Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Материалы исследования 25
2.2. Методы исследования 26
Глава 3. Результаты собственных исследований 33
3.1. Распространенность предикторов репродуктивных расстройств у детей младшего школьного возраста 34
3.2. Распространенность предикторов репродуктивных расстройств у детей среднего школьного возраста 49
3.3. Распространенность предикторов репродуктивных расстройств у детей старшего школьного возраста 63
3.4. Зависимость структуры отдельных нозологических групп от состояния полового созревания 81
Глава 4. Оценка динамики частотных распределений предикторов нарушений репродуктивного здоровья в популяционной проекции 84
4.1. Группа заболеваний, связанных с аномалиями положения или количества яичек 84
4.2. Группа заболеваний, связанных с аномалиями облитерации и иными поражениями вагинального отростка брюшины 89
4.3. Группа заболеваний, связанных с аномалиями развития придатка яичка 95
4.4. Группа заболеваний, связанных с проявлениями воспалительной реакции в области яичка и/или придатка яичка 96
4.5. Группа заболеваний головки полового члена и крайней плоти 97
4.6. Группа заболеваний, связанных с нарушением трофики яичка 99
4.7. Группа заболеваний, связанных с аномалиями и пороками полового члена 100
4.8. Оценка динамики частотных распределений предикторов нарушения формирования репродуктивного здоровья в возрастной проекции 101
4.9. Группа редких поражений репродуктивной системы 116
Заключение 120
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список использованной литературы 128
- Распространенность предикторов репродуктивных расстройств у детей младшего школьного возраста
- Зависимость структуры отдельных нозологических групп от состояния полового созревания
- Группа заболеваний, связанных с аномалиями облитерации и иными поражениями вагинального отростка брюшины
- Оценка динамики частотных распределений предикторов нарушения формирования репродуктивного здоровья в возрастной проекции
Введение к работе
В настоящее время проблема оказания специализированной помощи детям мужского пола с кардинальным изменением взглядов на проблему профилактики репродуктивной недостаточности представляет собой едва ли не самую современную и самую актуальную проблему в практике педиатрической медицинской науки. Незначительное число исследований посвященных этой актуальнейшей проблеме, определяет значимость научного поиска.
Один из парадоксов детства заключается в следующем: несмотря на то, что репродукция, как биологическое свойство индивидуума, является принадлежностью "взрослой жизни", её адекватная реализация во многом формируется в детском и подростковом возрасте. По данным литературы примерно 60% патологических состояний, определяющих копулятивную (импотенция) и репродуктивную (бесплодие) несостоятельность мужчины, берёт свои корни в различных периодах детства, отрочества, юности [70; 28; 93; 116; 117 ].
То, с чем подросток сегодня приходит к возрасту 15 лет, есть уже сформированный репродуктивный потенциал и определившаяся сексуальность. Поэтому, потенциальная эффективность корригирующих мероприятий в этом и более старшем возрасте становится весьма относительной [70; 65; 66; 117].
До настоящего времени распространенность состояний и заболеваний, угрожающих мужской составляющей процесса репродукции поколений, не уточнена.
Традиционно репродуктивная функция человека всегда связывалась с женским организмом. Действительно, роль женщины в воспроизводстве
потомства значительно более заметна, сложна и пролонгирована во времени. С биологической точки зрения, мужчина является участником процесса воспроизводства только лишь на этапе оплодотворения, в то время как женщина, на протяжении беременности и родов составляет с организмом плода неразрывное целое.
Детерминированная распределением биологических ролей, направленность внимания медиков в отношении репродуктивных проблем всегда была приоритетно ориентирована на женщин [27; 28]. Медицина женской репродукции прошла свой путь развития от повивальной бабки до акушера-гинеколога. В настоящее время в мире существует развитая сеть специализированных учреждений, способных эффективно решать проблемы, возникающие на этапе зачатия, беременности и родов. В конце XX века приоритеты этой службы несколько сместились в сторону женского бесплодия. В те же сроки произошел колоссальный качественный скачок в его лечении - появились методы экстракорпорального оплодотворения, и 30% женского бесплодия ушло в прошлое.
В течение последних десятилетий организована и успешно работает служба профилактики и лечения патологии половой системы у девочек и девушек-подростков - служба детской и подростковой гинекологии [93].
В то же самое время, мальчики и юноши-подростки в отношении охраны репродуктивного потенциала, оказались лишенными законного внимания. Проблема усугубляется тем, что под наблюдение педиатров переданы подростки до 18 лет, а это влечёт за собой необходимость совершенствования педиатрической службы.
Состояние репродуктивного здоровья взрослого мужчины оценивается лишь по факту его обращения с жалобами к врачу - андрологу или урологу. Основными причинами, приводящими мужчину к врачу
сегодня являются боль, дискомфорт и выделения, вызывающие подозрения на носительство инфекции; нарушение потенции в ее критической степени выраженности; бесплодие. При этом, обращение в ранние сроки после начала заболевания - большая редкость в сравнении с поздним обращением на стадии осложнений. Профилактические обращения не просто редкость, а раритет [37; 38; 92; 117].
Между тем, в детском и подростковом возрасте основной особенностью заболеваний половой сферы - за небольшим исключением -является непреложный факт, что "эти болезни не болят". А, следовательно, не вызывают жалоб, не беспокоят родителей и самого подростка и, в конечном итоге, не приводит пациента к врачу. Вторым фактором является сочетание недостаточной грамотности родителей пациента с закономерной стеснительностью юноши (обуславливающей сокрытие "терпимых" жалоб даже при их наличии). Третий фактор - незнание педиатром четко обозначенного адреса обращения: к кому направить мальчика с патологией органов репродукции: хирургу, урологу, эндокринологу, психологу, сексологу, генетику?
Ответить на поставленные вопросы без учёта показателей распространённости основных андрологических состояний, влияющих на репродуктивное здоровье, невозможно. Существует явная незавершённость исследований по изучению факторов, сказывающихся на предикторах показателей репродуктивного здоровья. Междисциплинарных исследований, тем более в возрастном аспекте, явно не достаточно.
Цель научного исследования Повысить качество оказания профилактической медицинской помощи детям и подросткам мужского пола путём определения
распространённости, спектра и значения предикторов расстройств репродуктивного здоровья.
Задачи исследования
Выявить распространенность предикторов репродуктивного риска в различных возрастных группах детей и подростков.
Изучить нозологическую структуру андрологических заболеваний в зависимости от возраста и от стадии полового созревания.
Уточнить удельный вес врожденных и приобретенных состояний, угрожающих репродуктивной состоятельности.
4. Определить связь между экзогенно-конституциональным ожирением
и задержкой полового развития.
Научная новизна
Установлено, что оценка уровня репродуктивного здоровья мальчиков в популяции оптимальным является выявление заболеваний соответственно группам предикторов репродуктивных расстройств: аномалии положения или количества яичек, аномалии облитерации вагинального отростка брюшины, аномалии развития придатка яичка, воспалительные заболевания яичка и/или придатка яичка, патология крайней плоти, нарушения трофики яичка, аномалии и пороки полового члена, эндокринные заболевания и синдромальные поражения.
Впервые изучена динамика структуры и частоты встречаемости изменений предикторов репродуктивного риска по возрастным группам. Доказано, что частота и структура изменений предикторов репродуктивного здоровья определяются возрастом и стадией полового созревания: у детей младшей школьной группы преобладают изменения крайней плоти, в старшей школьной группе варикоцеле, кисты придатка яичка и воспалительные заболевания яичка и/или придатка яичка.
Впервые установлено, что ранние проявления нарушения трофики половых желез выявляются во всех возрастных группах и стадиях полового созревания, однако в младшей возрастной группе таковые чаще бывают идиопатическими, а в группе пубертатных подростков обуславливаются нарушением венозного кровообращения яичек, чаще левого. С началом периода раннего пубертата и в дальнейшем - в старшей школьной группе отмечается прогрессивный рост числа кистозных трансформаций. Определена связь и её временные рамки между экзогенно-конституциональным ожирением и задержкой полового развития.
Практическая значимость
Сведения о распространённости основных андрологических состояний позволяют оценивать и планировать работу общепедиатрической и специализированной медицинской службы. Полученные данные о заболеваниях, проявляющихся в течение полового созревания оказываются полезными с точки зрения концентрации внимания практического врача на конкретных сроках появления патологических состояний, таких, как патология придатка яичка и нарушения трофики яичка. Обнаруженная связь между экзогенно-конституциональным ожирением мальчиков и задержкой полового развития позволяет проводить своевременные корригирующие мероприятия.
Методические и методологические подходы, использованные в диссертационном исследовании, могут применяться для анализа эффективности других узкопрофильных видов медицинской помощи населению в условиях крупного мегаполиса.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы Центра детской и подростковой андрологии г. Москвы, Центра андрологии и репродуктивного здоровья г. Барнаула, Кабинета детского андролога детской городской больницы г. Горно-Алтайска, МУЗ Красногорская детская больница № 1, Центра диагностики и лечения им. Н.А. Семашко, Научно-практического центра детской андрологии.
Апробация работы. Результаты работы доложены на VII, VIII, IX конгрессах педиатров России, на V конгрессе «Человек и лекарство» и «Фармакотерапия в педиатрии», на конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», на межрегиональной конференции в г.Барнауле, на совещании детских урологов и нефрологов г.Москвы. Материалы работы включены в курс лекций по урологии-андрологии, циклов сертификации специалистов в НЦЗД и в РГМУ.
Распространенность предикторов репродуктивных расстройств у детей младшего школьного возраста
Ретроспективный анализ структуры приема. Помимо диспансерной работы, в структуре деятельности врача -детского андролога имеет место и ведение консультативного приема. Ряд родителей обращается к детскому андрологу, исходя из собственного беспокойства или беспокойства ребенка, а так же и без наличия каких-либо жалоб - то есть с профилактической целью. Проведение анализа статистической частоты обращаемости пациентов на прием к детскому андрологу с жалобами на боли и те или иные патологические изменения в строении или функционировании органов репродуктивной системы позволяет определить уровень и степень беспокойства родителей по тем или иным «бытовым» поводам, составляющим, по мнению родителей (так как они обращаются к специалисту в области репродуктивной патологии) суть репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Пациенты на приеме могут быть разделены на несколько групп: те, кто обратился самостоятельно, по направлению педиатров, и по направлению эндокринологов, урологов, детских хирургов. Так же имеются дети, у которых возраст не соответствует декретированным рамкам обязательного профилактического осмотра, но при проведении общехирургической консультации выявляется то или иное страдание органов репродуктивной системы. Проведение ретроспективного анализа обращаемости детей позволяет уточнить те основные нозологические единицы, которые составляют и структурируют андрологический прием.
Анкетирование родителей. Родители ребенка любого возраста определенным образом позиционируют своего сына в возрастной лестнице подрастающего мужчины. При этом, часто их представление о том, в каком возрасте какие проявления полового созревания свойственны мальчику, очевидно отличается от существующей действительности. Более того, детям часто приписываются свойства «взрослых» и, соответственно, некоторые «взрослые болезни». В то же время, ряд заболеваний оказывается вне родительского внимания. Предложенная нами анкета для родителей позволила выявить те особенности восприятия, которые нуждаются в коррекции путем усиления санитарно-профилактической работы.
Точно так же, как и их родители, подростки имеют весьма смутное представление о том, что такое личная гигиена юноши, на что следует обращать внимание при анализе состояния своего здоровья с точки зрения настороженности в отношении заболеваний органов репродуктивной системы и.т.д. Нами была разработана анкета, позволяющая определить степень подготовленности подростка к восприятию той или иной информации, связанной с расстройствами репродуктивной сферы.
В основу настоящей работы положено исследование «репродуктивного здоровья» организованного контингента мальчиков и юношей подростков западного административного округа г. Москвы, подвергшихся профилактическому осмотру врачей детских андрологов из Московского центра детской и подростковой андрологии.
Как было указано выше, осмотру подвергнуты дети и подростки в возрасте от 6 до 17 лет. Из них, дети в возрасте 6 лет- 1313, 7 лет- 1673, 8 лет - 2986, 9 лет - 66 человек, 10 лет - 3052 ребенка, 11 лет - 4659, 12 лет - 1648, 13 лет - 323 ребенка, 14 лет - 1700, 15 лет - 1159, 16-17 лет - 226 человек.
По приведенной выше рабочей классификации дети - были объединены в 3 группы по возрасту и 3 группы по степени полового развития. В 1-младшую школьную группу вошли 9090 мальчиков, в возрасте от 6 до 10 лет; П-среднюю школьную группу составили 6630 мальчиков, в возрасте от 10 до 14 лет; Ш-старшая школьная группа состояла из 3085 юношей-подростков, в возрасте от 14 до 17 лет.
В препубертатную группу детей были объединены мальчики в возрасте от 6 до 11 лет, эта группа осмотренных оказалась наиболее многочисленной и составила 13749. В группу детей с первичными проявлениями полового созревания были объединены 1971 подростков, в возрасте с 11 до 13 лет. В группе юношей - подростков в возрасте от 13 до 17 лет с развернутой формой пубертата насчитывалось 3085 мальчиков.
В совокупности, было осмотрено 18805 детей и подростков. 3.1. Распространенность предикторов репродуктивных расстройств у детей младшего школьного возраста. Из числа 1313 детей в возрасте от 6 до 7 лет - учащихся первого класса общеобразовательной школы, частота заболеваний ОРС составила 55,8%, то есть та или иная нозологическая форма была зарегистрирована у 733 детей. В целом, в популяции детей этой возрастной группы, лидирующее положение занимает патология крайней плоти, составляющая 85,3% от всех выявленных нозологических форм, в целом определяясь в популяции с частотой 47,6%. Следующей по частоте является группа заболеваний, связанная с нарушением облитерации вагинального отростка брюшины. Распространенность составляет 3,2% от всех выявленных заболеваний и 5,7% от всей возрастной группы детей. Далее следует нарушение процесса опускания яичка, уровень распространенности которого соответствует 2,4% во всей популяции, составляя 4,4% от выявленной нозологии. Нарушения кровообращения яичка, проявляющиеся варикозным расширением вен гроздевидного сплетения, либо идиопатической гипоплазией/гипотрофией яичка на стороне поражения, выявляется в целом в возрастной группе с частотой 1% и составляя 1,8% в группе патологических состояний. Воспалительные заболевания яичка и его придатка, как и их кистозные трансформации, представлены в этой возрастной группе с частотой 0,2-0,3%, а гипоспадия, как единственное заболевание, попадающее в группу скринируемых болезней, с частотой 0,3% в целом по возрастной группе, составляет 0,5% от всех выявленных патологических состояний.
Зависимость структуры отдельных нозологических групп от состояния полового созревания
В нашем исследовании анализировались четыре группы состояний, которые были объединены в силу своей родственности в единую «нозологическую группу». Это односторонний и двусторонний крипторхизм, синдром гипермобильного яичка или ложный крипторхизм и, наконец, монорхизм, часто являющийся одним из следствий несвоевременно или неправильно организованной попытки излечить крипторхизм хирургическим путем. Всего в данной группе анализируется динамика по 11 возрастным группам для 387 пациентов с данными нозологическими формами. От общего числа осмотренных детей эта группа заболеваний составила 2,02%. Иными словами, в интервале от 6 до 17 лет, с частотой 2:100 детей выявляется та или иная патология положения яичек.
Итак, ниже приведенная таблица отражает распространенность этих состояний в возрастном интервале от 6 до 17 лет:
Селективная частота выявления синдрома гипермобильного яичка (СГЯ) с одной или с двух сторон значимо превышает суммарную частоту органических аномалий положения яичка, которая в совокупности по двустороннему, одностороннему крипторхизму и монорхизму составляет 129 случаев. Частота «функциональных» отклонений (СГЯ) в пересчете на весь обследованный контингент составляет 1,35%, а органические поражения составляют соответственно 0,67%. Как показывают наши наблюдения, исходом СГЯ является высокое стояние яичка в корне мошонки и достоверное повышение тонуса. Принципиально, эти данные согласуются с представленными в литературном обзоре исследованиями, свидетельствующими о частоте крипторхизма у детей - 0,5%. Однако, по нашим данным, эта величина оказывается больше на 0,17%. Трудно сказать, за счет того ли, что в нашей работе - исходя из общности патогенеза и патоморфологии крипторхизм и монорхизм объединены в единую группу или из-за того, что ранее не учитывался контингент детей с 14 до 17 лет, но тем не менее нельзя исключать и предположение о количественном росте данной патологии в популяции. Разница в частоте двустороннего и одностороннего крипторхизма составляет ровно 10 раз. В процентном исчислении по отношению к популяции детей 6-17 лет в целом, частота встречаемости двустороннего крипторхизма оказывается на уровне 0,047%, а одностороннего 0,47% соответственно. Частота монорхизма в целом в популяции современных мальчиков оказывается на уровне 0,16%.
Рассматривая возрастную динамику изменений частоты встречаемости данной группы состояний, получаем нижеследующий график:Как видно из графика, в целом до 12 лет отмечается тенденция к нарастанию числа детей, имеющих эти нарушения. Нивелируя ранее оговоренный нерепрезентативный результат у учащихся 4 -го класса, получаем несколько иной вид данного графика:
После ревизии репрезентации отмечаем существующий прогрессивный рост числа выявленных больных от 6 до 12 лет с последующим падением частоты. В 6 и в 12 лет частота оказывается эквивалентной а далее снижается.
Разделяя между собой «условно органические» (двусторонний крипторхизм, односторонний крипторхизм и монорхизм) и «условно функциональные» (СГЯ) причины этих нарушений, получаем следующую графическую информацию для анализа:
График наглядно иллюстрирует, что основная роль в изменениях частоты встречаемости этой группы нарушений в популяции принадлежит функциональным нарушениям. Именно они и обуславливают тенденцию к нарастанию частоты выявления этой группы нозологии до 12 лет. Если признать артефактным нулевое значение органических причин нарушений в возрасте трех лет, от 6 до 12 лет частота крипторхизма оказывается на стабильно высоком уровне и снижается только к 7-му классу общеобразовательной школы. Данный факт демонстрирует очевидную дефектность системы оказания помощи детям с патологией органов репродуктивной системы в целом: заболевание, которое по стандартным хирургическим канонам должно быть «санировано» до 2 лет, и, уж по крайней мере к поступлению ребенка в школу, сохраняется на стабильно высоком уровне до 13 летнего возраста. 4.2. Группа заболеваний, связанных с аномалиями облитерации и иными поражениями вагинального отростка брюшины. Исходя из ранее обозначенного нами принципа комплиментарности заболеваний, мы рассматриваем поражения вагинального отростка брюшины, как единую нозологическую группу. В нее мы включаем так же 4 отдельных, клинически очерченных и выделенных в самостоятельные нозологические формы заболевания: гидроцеле врожденное, гидроцеле воспалительное, гидроцеле неуточненное и кисту семенного канатика, а так же паховую и пахово-мошоночную грыжу. Суть этих заболеваний -интранаталыюе нарушение облитерации вагинального отростка, наступающее в различных его участках и на различной протяженности с точками начала и окончания облитерации в различных анатомических локусах. В исследованном срезе детей с этой нозологией выявлено 736 человек. Суммарная частота распространенности этой группы патологических состояний составила 3,84%. При этом, частота врожденного гидроцеле в целом невелика и составляет 0,14%. Для воспалительного гидроцеле этот процент оказывается несколько выше и составляет 0,33%. Гидроцеле с неуточненным генезом возникновения составило 1,11%. Лидирующее место заняла паховая и пахово-мошоночная грыжа - частота выявления этого заболевания в популяции в целом составила 2,05%. И, наконец, киста семенного канатика была выявлена 0,21%. По ранее предложенной схеме анализа, оцениваем распространенность этой группы заболеваний и патологических состояний в популяции мальчиков и юношей-подростков 6-17 лет.
Группа заболеваний, связанных с аномалиями облитерации и иными поражениями вагинального отростка брюшины
Этот раздел в нашем исследовании не носит характера подробного статистического анализа, но является крайне важным с практической точки зрения, так как позволяет врачу обратить внимание на эту группу заболеваний. К ним относятся: 4 пациента с микроорхидией, 6 пациентов с микропенисом, 12 пациентов с синдромом Клайнфельтера, один пациент с синдромом Прадера-Вилли и один пациент с ольфакторной недостаточностью и гипогонадизмом (синдром Каллмена). Ситуации иллюстрируются клиническими примерами:
Пациент М. 15 лет, учащийся 9 класса. Жалобы на нарушение обоняния (пшосмию) и слуха (тугоухость). При профилактическом осмотре выявлено: рост 167 см, вес 75 кг. Евнухоидные пропорции тела (сглаженная талия, узкие плечи, широкие таз, отложение жировой ткани по женскому типу), повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы без отклонений. Органы брюшной полости без патологии. Нарушений микции и дефекации нет. В анамнезе оперативная коррекция расщелины верхней губы по Во-Терновскому, в возрасте 3 месяцев жизни. Андрологический статус: наружные половые органы развиты по мужскому типу. Отмечается недоразвитие полового члена, он утоплен в надлобковой жировой подушке. Головка не выводится за пределы препуциального мешка, регистрируется функциональное сужение крайней плоти, в сочетании с наличием синехий крайней плоти и воспалением. Мошонка с обеих сторон заполнены жировой тканью. Гонады расположены в мошонке, размеры их малы, объем визуально и по Прадеру не превышает 0,8 - 0.9 см. куб., ткань гонад плотная, эластичность снижена, определяется орхопатия справа. В анамнезе - операция по низведению и фиксации яичка справа, в 3-х летнем возрасте. Придатки яичек пшопластичны, мягкие, не эластичные. Вторичные половые признаки не развиты, скудное оволосение лобка (единичные волосы вокруг пениса), отсутствует аксиллярное оволосение, отсутствует рост усов и бороды. Со слов пациента спонтанная эрекция отмечается 1-2 раза в сутки. Опыта мастурбации нет, поллюций не отмечает. Половой жизнью не живет. Эротического интереса к противоположному или своему полу не проявляет. По характеру - замкнут, средне-негативноконтактен, выражает обеспокоенность по поводу избыточной массы тела и маленьких размеров половых органов. Ведет активный образ жизни, регулярно занимается спортом. До настоящего осмотра обращался к хирургу, патологии не выявлено. При УЗИ и УЗДГ органов МПС - гонады в мошонке, объем яичек в сумме 1,7 см.куб, суммарный объем придатков яичек - 0,4 см.куб. Максимальная скорость артериальной перфузии снижена с обеих сторон до 2,038-2,101 см/с, индексы резистентности и пульсации в пределах нормы. В гормональном профиле ЛГ 2 Ед/л; ФСГ I Ед/л; тестостерон 0,7 нмоль/л. При кариотипировании -46, ХУ. Диагноз: Гипогонадотропный гипогонадизм. Синдром Каллмена Пациент С, 17 лет, учащийся 11 класса. При профилактическом осмотре выявлено: рост 182 см, вес 68 кг. Астенического телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Жировая ткань не развита, избытка нет. Лимфатические узлы не увеличены. По органам дыхательной и сердечно-сосудистой системы без отклонении. Органы брюшной полости без патологии. Нарушений микции и дефекации нет. Андрологический статус: наружные половые органы развиты по мужскому типу. Пенис удлинен, диспропорционален за счет преимущественного развития кавернозных тел в длину. Головка свободно выводится за пределы препуциального мешка, без признаков синехий крайней плоти и воспаления. Уздечка полового члена укорочена. Гонады расположены в мошонке, размеры их малы, объем визуально и по Прадеру не превышает 1,2 см. куб., ткань гонад плотная, эластичность снижена. Придатки яичек гипопластичны, мягкие, не эластичные. Вторичные половые признаки развиты достаточно, оволосение на уровне Tanner-a Ш, имеется аксиллярное оволосение до I, рост усов и бороды отсутствует. Со слов пациента половое созревание своевременное, начало в 13 лет, частота спонтанных эрекций 2-3 раза в сутки. Эякуляция при мастурбации с 15 лет, с частотой 1-2 раза в месяц. Поллюций не отмечает. Половой жизнью не живет. Эротического интереса к противоположному или своему полу не проявляет. По характеру - замкнут, средне-негативноконтактен, на проблемах половой системы не акцентуирован. Считает себя здоровым. Обращал внимание на недостаточный размер яичек. До настоящего осмотра обращался к хирургу, патологии не выявлено. При УЗИ и УЗДГ органов МПС - гонады в мошонке, объем яичек в сумме 3,9 см.куб, суммарный объем придатков яичек - 0,8 см.куб. Максимальная скорость артериальной перфузии снижена с обеих сторон до 2,128-3,01 см/с, индексы резистентности и пульсации с пределах нормы. В гормональном профиле ЛГ 6,2 Ед/л; ФСГ 64 Ед/л; тестостерон 6,8 нмоль/л. В эякуляте, изученном с использованием центрифугирования и выделения незрелых половых клеток по методике Л.Ф. Курило - половых клеток и их предшественников не обнаружено. При кариотипировании - 47 ХХУ. Диагноз: Инкурабельная репродуктивная недостаточность. Синдром Клайнфельтера. По данным проведенных профилактических осмотров совокупная популяционная частота этого синдрома - 0,02%.
Оценка динамики частотных распределений предикторов нарушения формирования репродуктивного здоровья в возрастной проекции
В рамках данной работы, проведенный врачами Центра детской андролопш г. Москвы, специализированный андрологический осмотр детей, в детских садах и общеобразовательных учреждениях, отдельно взятого Южного административного округа г. Москвы, как крупнейшего мегаполиса страны, показал, что частота выявления репродуктивно значимой патологии колеблется от 36,6% до 57,2% среди общего числа осмотренных. Этот факт свидетельствует о том, что почти каждый второй ребенок мужского пола, имеет репродуктивно угрожаемое состояние и может в перспективе нуждаться в консультации и лечении у специалиста -детского уролога-андролога.
По результатам исследования отмечено, что структура андрологических заболеваний и состояний угрожаемых репродуктивному здоровью кореллирует с возрастом исследуемых.
Как уже ранее отмечалось рядом авторов (Долецкий С.Я., 1984, Окулов А.Б., 1990, Тарусин Д.И.,2000), огромнейшее значение для успешной реабилитации имеет индивидуальный подход к больному с учетом его возраста. Так еще Долецкий С.Я. выделяет 4 возрастные группы: новорожденные, грудные дети, дошкольники (от 2 до 5 лет) и младшие школьники. Позже, Окулов А.Б. и др.(1990), добавляют еще группу больных подросткового возраста. И уже в 2000 году Тарусин Д.И. предлагает разделить группу больных подросткового возраста на группы больных допубертатного, пубертатного и постпубертатного возраста.
И так, по данным проведенных нами осмотров в структуре андрологических заболеваний младшей возрастной группы превалирует патология крайней плоти и составляет 83,94% от всей выявленной патологии, что составляет 42,94% от общего числа осмотренных. В средней возрастной группе патология крайней плоти вновь сохраняет свои лидирующие позиции. В этой группе не происходит существенных изменений в структуре андрологических заболеваний по сравнению с первой возрастной группой, что свидетельствует о недостаточной санации данной патологии за этот промежуток времени.
В группе детей пубертатного и постпубертатного возраста отмечается резкое изменение структуры андрологических заболеваний. Так, в группе детей пубертатного возраста, наряду с сохраняющей свои лидирующие позиции патологией крайней плоти, отмечается рост нарушений трофики яичка. А в группе детей старшего школьного возраста нарушения трофики яичка и патология его венозного кровообращения выходит на первое место среди выявляемой андрологической патологии. Начинает активно проявлять себя воспалительная патология. На примере уже только этих нозологических групп заболеваний репродуктивной системы можно определить репродуктивную настороженность в различных возрастных группах, в зависимости от структуры выявляемых андрологических заболеваний.
Максимальная частота заболеваний отмечена среди детей 6-7 лет (55,83%). Наименьшим же этот показатель оказался в группе детей 15-16 лет(36,6%). Но в целом распространенность андрологических заболеваний и состояний угрожаемых репродуктивной системе во всех возрастных группах остается очень высокой (в среднем 46,2%). Столь высокая частота распространенности андрологических заболеваний, сохраняющаяся на протяжении всей лонгитудинальной возрастной проекции, свидетельствует о недостаточной профилактической работе и несвоевременности санации различного рода предикторов нарушений формирования репродуктивного здоровья среди детей мужского пола.
В основном в спектре андрологических состояний и заболеваний превалируют приобретённые и пограничные состояния. Врождённые, грубые деформации встречаются редко. К этой группе заболеваний мы относим в основном, различные формы гипоспадии. Случаи эписпадии в силу грубости порока, как правило, оказываются санированными к моменту поступления в школу, а случаи эректильных девиацией полового члена выявляются, в основном, на основании жалоб пациента, которые крайне редки при проведении массовых профилактических осмотров. В нашем исследовании число детей с гипоспадией достаточно невелико - 49 человек (0,25%). Однако обращает на себя внимание, что указанная патология, наряду, например, с аномалиями положения яичка, обнаруживается сравнительно поздно.
Особое место занимает экзогенно-конституционалыюе ожирение. Обычно пухлые мальчики на определённом этапе вызывают умиление, затем - насмешку одноклассников. Много внимания уделяется психологическим проблемам. Вопросы возникающего гипогонадизма и сроки его диагностики освещены недостаточно. Мы рассматриваем экзогенно-конституционалыюе ожирение как предиктор репродуктивного риска. По нашему мнению оно достаточно тесно примыкает к гипоталамическому синдрому пубертатного периода и проявлению гипофункции яичек с подозрением на формирование гипогонадизма.
Мы специально, даже в ожидании возможных возражений оппонентов, не разделили между собой в отношении частотного анализа гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) и экзогенно-конституционалыюе ожирение (ЭКО). Есть мнение, что природа этих изменений в приложении к предикторам репродуктивного риска близка. Один из основных патогенетических механизмов развития гонадально-зависимого ожирения - депонирование тестостерона в жировой ткани и эстерификация тестостерона в эстрадиол. Такая ситуация способствует развитию части интерсексуальных проявлений как в случае ЭКО, так и в случае ГСПП. Нами выявлено, что до 12 лет диагноз вида задержки полового развития не выставляется. Хотя диагноз экзогенно-конституционального ожирения, прямого предиктора задержки полового развития, выставляется во всех возрастных группах. Синхронизм между этими двумя патологическими состояниями является не случайной ассоциацией в группе независимых заболеваний, а, напротив определяет их клинический и параклинический параллелизм.
Таким образом, высокая частота распространенности андрологических заболеваний, сохраняющаяся на протяжении всей лонгитудинальной возрастной проекции, свидетельствует о недостаточной профилактической работе и несвоевременности санации различного рода предикторов нарушений формирования репродуктивного здоровья среди детей мужского пола. 1. По итогам массовых специализированных осмотров андрологические состояния и/или заболевания, определяющие или сказывающиеся в будущем на репродуктивном здоровье, обнаружены у 46,9% детей и подростков. 2. Распространённость этих состояний и их спектр во многом определяются возрастом мальчика. В младшем школьном возрасте преобладают заболевания крайней плоти (42,9%). У подростков на первое место выдвигаются нарушения трофики яичка (36,8%), воспалительные заболевания (3,1%). 3. Установлено, что приобретённая патология преобладает над врождённой. Так тяжёлые врождённые заболевания: микропенис, микроорхидия, синдромы Кляйнфельтера, Прадера-Вилли, Калмана, встречаются с частотой 0,1%. Случаи гипоспадии выявляются в 0,3%. 4. Установлена прямая зависимость развития и прогрессии ряда приобретенных андрологических заболеваний от периодов полового созревания. Преубертатному периоду соответствует нарушение кровообращения яичка в виде гипотрофии/гипоплазии яичка (1,3%), а в период раннего пубертата - выявляется варикоцеле (1,5%), которое в дальнейшем значительно прогрессирует в период развернутого пубертата(17,1%).
