Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности развития болезней органов дыхания у подростков - современное состояние вопроса (обзор. литературы) 13
1.1 Состояние здоровья подростков. Функциональные особенности органов и систем в пубертатном периоде, их роль в развитии заболеваний дыхательных путей 13
1.2 Современные представления о факторах риска и причинах развития респираторной патологии 20
1.3 Биохимические и иммунологические аспекты формирования респираторной патологии. Современные методы диагностики болезней органов дыхания 28
1.4 Основы профилактики болезней органов дыхания у детей и подростков 43
Глава 2. Объём, материалы, методы исследования 47
2.1. Объём и материалы исследования. Общая клиническая характеристика юношей 47
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. Клиническая и иммунобиологическая характеристика групп подростков в зависимости от возраста и частоты респираторной патологии 62
3.1. Сравнительная характеристика физического развития юношей в зависимости от возраста и частоты болезней органов дыхания 62
3.2. Оценка функционального состояния дыхательной и сердечнососудистой систем с анализом данных электрокардиографии и кардиоинтервалографии подростков групп наблюдения 64
3.3. Результаты биохимического тестирования конденсата паров выдыхаемого воздуха у юношей в зависимости от возраста и частоты болезней органов дыхания 80
Глава 4. Прогнозирование развития респираторной патологии у юношей 101
4.1. Динамика показателей респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края 102
4.2. Анализ биологических и медико-социальных факторов риска респираторной патологии у подростков 107
4.3. Научное обоснование комплексной программы профилактики болезней респираторного тракта у юношей 15-20 лет... 130
Заключение 135
Выводы 147
Практрїческие рекомендации 150
Список литературы 152
Приложения 182
- Состояние здоровья подростков. Функциональные особенности органов и систем в пубертатном периоде, их роль в развитии заболеваний дыхательных путей
- Биохимические и иммунологические аспекты формирования респираторной патологии. Современные методы диагностики болезней органов дыхания
- Сравнительная характеристика физического развития юношей в зависимости от возраста и частоты болезней органов дыхания
- Динамика показателей респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края
Введение к работе
Актуальность вопроса. Болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место в структуре общей заболеваемости как детей, так и подростков. В Российской Федерации в 2005 году из общего числа больных респираторная патология составила 49,6% среди детей и 32,8% среди подростков (отчёт МИАЦ Приморского края, 2006).
В Дальневосточном Федеральном округе, в том числе и в Приморском крае, в структуре общей заболеваемости детского населения на первом месте также находятся респираторные заболевания, и происходит их неуклонный рост [69]. Так заболеваемость БОД'в 2006 году составила 51,9% среди детей и 33,2% среди подростков. Из них диагноз установлен впервые в 93,5% случаев среди детей и 93,5% - среди подростков.
Прирост болезней органов дыхания подростков Приморского края за последние 6 лет (2001-2006 гг.) в 2 раза превысил таковой по Российской Федерации. Респираторная заболеваемость юношей составляет около половины всех случаев болезней дыхательных путей подростков 15-17 лет, причём с 2001 по 2006 годы их доля выросла и составила 48,66% (в 200 Г году -40,28%).
Проблема здоровья лиц молодого возраста названа среди 14 основных направлений деятельности ВОЗ в XXI веке. Необходимость изучения особенностей функционального состояния различных органов и систем, разработки единых методологических подходов к оценке здоровья молодых людей допризывного возраста обусловлена и социальной значимостью. Из года в год снижается показатель годности и увеличивается число временно негодных и ограниченно годных к военной службе лиц призывного возраста [56, 149, 159, 163, 165].
В стране отсутствует целостная и последовательная система профилактики болезней органов дыхания - как среди здорового населения, так и в группах риска. В сентябре 2003 г. решением Коллегии Минздрава России ут-
7 верждена Концепция развития пульмонологической помощи населению Российской Федерации (2004 - 2008 гг.), одной из целей которой является разработка и реализация стратегии профилактики болезней органов дыхания.
Существуют многочисленные исследования факторов риска формирования респираторной патологии у детей и подростков до 15 лет [44, 45, 54, 55, 64, 107, 121, 142, 222]. Кроме того, достаточно научных изысканий по профилактике БОД среди призывников и военнослужащих срочной службы [2, 53, 60, 95, 102, 150, 165]. Работы по изучению риска развития заболеваний органов дыхания среди допризывной молодёжи 15-17 лет в доступной литературе единичны [13, 21]. Выделение факторов риска и их прогностической значимости может быть ключевым при определении объёма мероприятий в системе профилактики болезней дыхательных путей. Не решён вопрос патогенетической роли некоторых иммунобиологических составляющих конденсата паров выдыхаемого воздуха в развитии бронхолёгочной патологии. Необходима программа профилактики респираторной заболеваемости юношей.-подростков.
Цель исследования. Разработать критерии формирования групп риска развития респираторной патологии у юношей-подростков на основании изучения анамнеза, некоторых иммунобиологических параметров конденсата паров выдыхаемого воздуха, характеризующих состояние нереспираторньгх функций лёгких, для обоснования объёма мер первичной профилактики болезней органов дыхания.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику респираторной заболеваемости подростков Приморско
го края за период с 2001 по 2006 гг. и определить прогноз на ближайшее де
сятилетие.
2. Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику групп
юношей в зависимости от возраста, частоты и тяжести респираторной пато
логии.
Определить значимость некоторых параметров конденсата паров выдыхаемого воздуха (КВВ) для оценки состояния здоровья подростков, их роль в развитии патологии респираторного тракта.
Выявить рисковые факторы по развитию респираторных заболеваний у подростков и разработать критерии для определения групп риска.
Научно обосновать программу доклинической диагностики и профилактики респираторной патологии у юношей 15-20 лет.
Научная новизна. Определён прогноз развития респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края на ближайшее десятилетие. Впервые дана оценка физического развития, основных функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, метаболической функции лёгких юношей 15-20 лет в зависимости от возраста, частоты и тяжести респираторной патологии. Выявлена выраженная разница функциональных показателей и иммунобиологических параметров конденсата паров выдыхаемого воздуха подростков в возрастных группах 15-17 и 18-20 лет. Определена патогенетическая значимость поверхностной и коллагеназной активности, молочной и мочевой кислот, s-IgA конденсата паров выдыхаемого воздуха в развитии болезней органов дыхания в группе юношей 15-20 лет, особенности их динамики в возрастном аспекте и при респираторной патологии. Доказана взаимосвязь функциональных характеристик дыхательной и сердечно-сосудистой систем с иммунобиологическими показателями КВВ. Выделены приоритетные факторы риска развития респираторной патологии юношей 15-20 лет. Разработана и научно обоснована комплексная программа (алгоритм) доклинической диагностики и профилактики респираторной патологии юношей-подростков.
Практическая значимость. Выявленные возрастные особенности функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем подростков 15-17 и 18-20 лет в зависимости от возраста и частоты болезней органов дыхания позволяют врачам осуществлять дифференцированную коррекцию нарушений здоровья юношей в указанном возрасте.
Разработан алгоритм выявления подростков, предрасположенных к развитию болезней дыхательных путей с использованием балльной и формализованной системы оценки степени прогностического риска.
Предложенная методика прогнозирования респираторной патологии даёт возможность доклинической диагностики и определения объёма эффективной профилактики заболеваний органов дыхания у подростков на амбулаторном этапе.
Полученные данные позволяют проводить дифференцированное наблюдение за юношами с повышенным риском развития болезней органов дыхания, планировать и осуществлять эффективную этапную первичную профилактику респираторной патологии.
Использование алгоритма диагностики и предложенной профилактической программы предполагает снижение респираторной заболеваемости подростков допризывного и призывного возраста.
Положения, выносимые на защиту:
Функциональная нестабильность дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем наиболее выражена у юношей в возрасте 15-17 лет с частыми респираторными заболеваниями в анамнезе, что определяет особенности профилактических и лечебных мероприятий в данной группе.
Приоритетными анамнестическими факторами риска развития респираторной патологии у юношей 15-20 лет с высокой достоверностью определены некоторые биологические и медико-социальные факторы (преждевременные роды и роды путём Кесарева сечения, патология ЛОР-органов, аллергические заболевания, возраст отца при рождении ребёнка).
Показатели уровня секреторного иммуноглобулина А, молочной кислоты, поверхностной и коллагеназной активности в конденсате паров выдыхаемого воздуха являются информативными диагностическими тестами для доклинической диагностики и формирования групп риска респираторной патологии подростков, индивидуализации мероприятий по предупреждению нарушений в состоянии здоровья юношей 15-20 лет.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), VI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), XLVIII межвузовской научно-технической конференции (Владивосток, 2005), XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, I учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005), VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006), Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006), IV Региональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Детской городской клинической больницы г.Владивостока (Владивосток, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2007). Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ (Владивосток, 2007).
По материалам научного исследования опубликована 21 научная работа в центральной и региональной печати, в том числе 3 статьи и 3 тезисов в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Детская городская клиническая больница №3», МУЗ «Детская поликлиника №7» г. Владивостока. Разработаны, оформлены и используются в работе ЛПУ г. Владивостока 2 рационализаторских предложения: «Способ определения поверхностной активности конденсата паров выдыхаемого воздуха (варианты)» (удостоверение, №2616 от 29 июня 2005 г.) и «Способ определения уровня средних молекул в моче (варианты)» (удостоверение, №2617 от 29 июня 2005 г.).
Получены положительные решения на выдачу патентов по заявкам: №2006103452/15 (003779) «Способ скринингового отбора подростков 10-20 лет в группу риска по развитию респираторной патологии», приоритет от 6.02.06 г. и №2006125291/15 (027419) «Способ мониторинга адаптационного процесса мигрантов призывного возраста», приоритет от 13.07.06 г.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс додипломного и последипломного образования на тематических и сертификационных циклах врачей-педиатров, интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, факультета военного обучения ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА».
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 183 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 255 источников, в том числе 197 отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 13 рисунками.
Работа выполнена в рамках НИР ВГМУ и Департамента Здравоохранения Администрации Приморского края «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально-демографические, эко-
12 логические и биоритмологические аспекты)», № госрегистрации 01.200105600 индивидуальный № госрегистрации 0120.0509834.
Состояние здоровья подростков. Функциональные особенности органов и систем в пубертатном периоде, их роль в развитии заболеваний дыхательных путей
ВОЗ рекомендует употреблять термин «молодые люди», «подростки», «молодёжь» для обозначения возрастного периода от 10 до 20 лет, выделяя в нём три подгруппы: 1) 10-14 лет; 2) 15-17 лет; 3) 18-20 лет. В России в соответствии с Федеральным законом «Об основных гарантиях прав ребёнка в РФ» подростком считается человек до 18 лет, т.е. до совершеннолетия.
Поэтапный перевод и организация непрерывного медицинского наблюдения за состоянием здоровья детей от рождения до 18 лет сформулированы в приказе МЗ РФ от 05.05.1999 г. №154 [149]. Медицинское наблюдение за подростками 18-20 лет осуществляет взрослая сеть ЛПУ, хотя в этом возрасте существуют важные для здоровья особенности, требующие индивидуального подхода, отличного от подхода к взрослому человеку, которые, к сожалению, не учитываются.
Здоровье подростков характеризуется не только неблагоприятными показателями, но и их отрицательной динамикой. Данные комплексной оцен ки состояния здоровья детей старшего подросткового возраста подтвердили известные ранее неблагоприятные тенденции [24, 46, 56, 69, 80, 84, 192]. За период с 15 до 17 лет число юношей I группы здоровья уменьшается почти вдвое (12,3% - в 15 лет и 7,7% - в 17). Общая заболеваемость среди 15-17-летних выросла за последние 10 лет более чем в 2,5 раза. В возрастной структуре смертности в 2001г. доля 15-19- летних стала втрое превышать число смертей среди 10-14 летних, число смертей среди юношей 10-19 лет превышает число умерших девушек более чем в 3 раза. Среди подростков всех возрастов увеличиваются показатели смертности от пневмонии (1,8 на ЮОтыс. 15-19 летних). В течение 90-х годов распространённость курения среди 15-17-летних увеличилась на 32,0%. В настоящее время курит более 60% детей 15-17 лет. Средний возраст приобщения к курению снизился на 4 года и 4 месяца и составляет 10 лет и 1 месяц. Очень высока интенсивность курения среди детей 15-17 лет - 17,7 сигарет в день. За последние годы снижение уровня годности юношей подросткового возраста к военной службе составило 9,4%. Число годных к службе в вооружённых силах уменьшилось на 4,2% [56]. Серьёзную проблему представляет внебольничная пневмония в воинских коллективах, особенно среди военнослужащих по призыву первого года службы [2, 165].
При обследовании юношей призывного возраста с бронхиальной астмой лёгкого течения в 77,8 % случаев выявлена сопутствующая патология, чаще всего это: скелетопатии (57,6% - сколиозы и кифосколиозы, 6,8% - деформации грудной клетки, 10,2% - плоскостопие), у 65,3% - вегето-сосудистая дистония, 26,3% - феномен ранней реполяризации желудочков, заболевания желудочно-кишечного тракта [62, 63].
В работах различных авторов обсуждается тот факт, что подростковый период является сложным, критическим этапом онтогенеза. Именно в этом возрасте происходит резкое изменение гормонального фона, функциональная неустойчивость сочетается в этот период с психологической. Неудовлетворительное состояние здоровья детей подросткового возраста является причиной ограничений для получения профессионального образования, начала трудовой деятельности и службы в армии. Предполагают, что акселерация имеет гетерозиготную природу, молекулярным механизмом негативного влияния которого являются, по-видимому, свободно-радикальные продукты. Несомненно, этот вопрос подлежит дальнейшему тщательному изучению [3, 9, 24, 47, 69, 80, 87, 98, 128].
Показатели физического развития подростков используются в числе прочих для изучения влияния различных факторов окружающей среды, оценки эффективности профилактических мероприятий. В последние годы реже регистрируется нормальное соотношение роста и массы тела. Наряду с уменьшением параметров физического развития отмечается снижение функциональных возможностей органов и систем в период пубертата. Оценка физического развития вводится в качестве одного из критериев отклонений в здоровье в протоколе индикаторов состояний, используемых для расчета патологического груза болезней населения мира [90, 123, 147, 148, 189].
Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом свидетельствуют данные самооценки здоровья 15-летних подростков. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии - 93%, в Швеции - 72%, во Франции - 55%, в Германии - 40%, в России - 28% подростков [128]. Кроме этого предполагается постепенное снижение численности подростков вплоть до 2013 года [20].
Негативные тенденции физического развития юношей 16-17 лет, ретардация основных его показателей отмечены при обследовании школьников различных регионов России [26,46, 139, 144, 154, 161, 179].
При изучении функционального состояния дыхательной системы подростков Приморья выявлена тенденция к более низким показателям лёгочных объёмов жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха (ОФВі). В сравнении с показателями по Российской Федерации, была определена высокая частота отклонений указанных величин от средней точной нормы. В 17 лет каждый третий мальчик имел повышенные значения форсированной ЖЕЛ и ОФВь что свидетельствует о гетерохронии в формировании дыхательной системы. Показатели механических свойств аппарата вентиляции, отражающие бронхиальную проводимость, суммарную проходимость воздухоносных путей, эластические свойства лёгких и грудной клетки (ФЖЕЛ и ОФВі) были снижены во всех возрастных группах подростков. Отклонение от средней точной нормы в сторону снижения форсированной ЖЕЛ встречалось в возрасте 15-16 лет у юношей в 2 раза чаще. В 15-16 лет максимален риск нарушения функционального состоянии сердечно-сосудистой системы у мальчиков. Нарушения костно-мышечной системы и гиподинамия ведут к нарушению в работе органов дыхания. Снижение форсированной ЖЕЛ и ОФВ] является признаком скрытой обструкции [80, 82]. Однако, некоторые авторы отмечают тенденцию к увеличению функциональных возможностей дыхательной системы современных подростков [3].
Биохимические и иммунологические аспекты формирования респираторной патологии. Современные методы диагностики болезней органов дыхания
Вопросы патогенеза респираторной патологии, местного иммунитета, неспецифической защиты, лечения и профилактики заболеваний дыхательных путей у детей и подростков изучаются многими исследователями [5, 7, 16, 17, 42, 67, 112,114, 122, 247, 248].
Различают верхние (нос, глотка), средние (гортань, трахея, бронхи) и нижние (бронхиолы и альвеолы) отделы дыхательных путей. Своеобразие иммунологической реактивности детей и подростков (более низкая барьерная функция слизистых оболочек, в том числе и стенки дыхательных путей, относительно меньшая способность к синтезу гуморальных антител, особенно секреторного иммуноглобулина А, особенности воспалительной реакции, фагоцитоза, Т-лимфоидной системы, синтеза цитокинов) обусловливают большую лёгкость проникновения и распространения инфекции, меньшие возможности для её быстрого уничтожения в организме [52, 196]. Лёгкие пред-ставляют собой самую большую мембрану в организме человека (60-80 м ), которая контактирует с внешней средой. Нарушение динамического равнове сия между факторами внешней среды и защитными системами организма приводит к различным заболеваниям лёгких, в том числе пневмонии [128].
Структурно-функциональной единицей респираторного отдела лёгкого является ацинус, представленный системой альвеол, расположенных в стенках респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков. Альвеолы разделены тонкими соединительно-тканными перегородками. Внутренняя поверхность их выстлана двумя основными видами клеток: респираторными альвеолоцитами (клетки 1-го типа) и секреторными альвеолоцитами (клетки 2-го типа). Альвеолоциты 2-го типа принимают участие в образовании сур-фактантно-альвеолярного комплекса (САК), который включает в себя три компонента: мембранный компонент, гипофазу (жидкий компонент) и резервный сурфактант - миелиноподобные структуры [29].
Сурфактантную систему лёгких (ССЛ) рассматривают как многокомпонентную, сложноорганизованную систему. В понятие ССЛ входят САК и клетки, участвующие в синтезе, хранении, секреции, утилизации, обновлении и регуляции состава и количества его компонентов. ССЛ представлена неклеточными и клеточными компонентами. Неклеточный компонент состоит из САК, который включает межфазный сурфактант, резервный сурфактант, а также жидкую гипофазу [19]. Комплекс клеток сурфактантной системы лёгких (ССЛ) человека объединяет альвеолоциты 1-го и 2-го типов, секреторные клетки респираторных бронхиол (клетки Клара) и альвеолярные макрофаги. Клетки Клара, занимая стратегически важное место у начала альвеолярной зоны, обеспечивают детоксикационные процессы в лёгких, участвуя в метаболизме токсинов, канцерогенных веществ при помощи активации цито-плазматических цитохром-450Р-зависимых оксидаз [29].
Поверхностно-активные вещества САК предотвращают спадение альвеол при выдохе, предохраняют их от проникновения микроорганизмов и транссудации жидкости из капилляров межальвеолярных перегородок. Снаружи к базальной мембране альвеолоцитов прилежит сеть эластических волокон, оплетающих альвеолы, а так же сеть тонких коллагеновых волокон, фибробласты, тучные клетки [29]. Физиологическая роль лёгочного сурфактанта, который способен значительно снижать поверхностное натяжение в бронхиолах и альвеолах, выражается в повышении растяжимости лёгких и уменьшении работы, совершаемой во время вдоха, а также в обеспечении стабильности альвеол.
Значение САК для газообмена ограничивается лишь ролью «накопите ля» Ог непосредственно у плазматической мембраны альвеолярного эпителия воздушно-кровяного барьера. При чрезмерно повышенной функ циональной нагрузке на альвеолоциты 2-го типа, что имеет место в условиях лёгочной патологии, наблюдается галокриновый тип секреции сурфактанта.
Значительные масштабы секреторной активности альвеолоцитов 2-го типа, являющихся источником ПАВ и белка, позволяют заключить, что респираторный отдел лёгких человека представляет собой «активно секрети-рующую железу». Это свидетельствует об участии лёгких в негазообменных функциях, в частности в липидном и фосфолипидном обмене. В регуляции -секреции сурфактанта участвуют различные факторы: холинергические и ад-ренергические стимулы, режим вентиляции, гормоны, простогландины [14, 19,136, 156].
Кроме того, сурфактант лёгких (СЛ) предохраняет поверхность раздела фаз от высыхания и оказывает противо отёчное действие. В ряде исследований показано, что состав жирных кислот и нейтральных липидов лёгочного сурфактанта отражает его функциональное состояние. Наличие элементов СЛ в выдыхаемом воздухе позволило ввести понятие о транспортной функции СЛ и говорить о третьем пути его выделения, помимо обратного всасывания в кровь и фагоцитоза альвеолярными макрофагами. Изменения уровня фосфолипидов в КВВ и сыворотке крови имеют одинаковую направленность, что подтверждает взаимосвязь липидного обмена в крови и лёгких [145, 164, 232].
Сравнительная характеристика физического развития юношей в зависимости от возраста и частоты болезней органов дыхания
Оценка параметров физического развития является одним из основных характеристик состояния здоровья. Проанализированы основные антропометрические показатели обследованных юношей в зависимости от частоты болезней дыхательных путей (табл. 6). Данные длины, массы тела и окружности грудной клетки всех обследованных находятся в пределах средних значений [72, 128].
По возрастным группам в зависимости от частоты болезней органов дыхания определены следующие тенденции. У здоровых юношей 15-17 лет масса и длина тела ниже, чем в подгруппах часто болеющих и больных, отмечена тенденция к минимальной окружности грудной клетки у больных по сравнению со здоровыми и часто болеющими в обеих возрастных группах (в 15-17 лет - 87,10 ± 1,32 см против 87,12 ± 1,22 см и 87,61 ± 1,14 см соответственно, р=0,77 и р=0,99, в 18-20 лет - 90,58 ± 1,36 см против 92,78 ± 0,79 см и 93,10 ± 0,72 см соответственно, р=0,86 и р=1,14). Но крепость телосложения (КТ) выше, несмотря на то, что характеризуется как «слабое».
Можно предположить, что подростки 15-17 лет более склонны к болезням дыхательных путей в период ростового скачка и следующего за ним увеличения массы тела, когда наиболее выражена гетерохрония роста и развития и возрастает напряжённость всех адаптационных механизмов.
Этот факт подтверждается меньшей вариабельностью выше указанных показателей в зависимости от респираторных заболеваний среди 18-20 летних юношей.
Худшие значения показателя крепости телосложения отмечены среди больных юношей по сравнению со здоровыми и часто болеющими юношами 18-20 лет (КТ больных - 19,74 ±1,99, здоровых - 18,23 ±1,16 и часто болеющих - 16,40 ±2,43). В среднем по группе, «хорошее » телосложение отмечено лишь у здоровых (КТ - 20,51 ±1,12), тогда как среди часто болеющих и больных юношей телосложение расценено как «среднее » (КТ - 23,85 ±1,96 и 22,14 ±1,75 соответственно). Таким образом, полученные результаты подтверждают факт прямой зависимости резистентности от уровня и гармоничности физического развития.
Половое развитие при оценке по Таннеру Дж. М. у всех обследованных соответствовало возрасту.
При сравнении основных функциональных показателей дыхательной системы в группах наблюдения (табл. 7) по основным параметрам отмечены общие закономерности: минимальные значения дыхательных объёмов (ЖЕЛ, ДЖЕЛ, ОФВі) в обеих возрастных группах определены среди часто болеющих юношей. Значительно выше значения ДЖЕЛ и ОФВі среди здоровых подростков по сравнению с юношами, часто болеющими респираторными заболеваниями в общем по группе и составляют: ДЖЕЛ - 4,03 ±0,09 л и 3,69 ±0,11л, р=0,033, ОФВ, - 3,90 ±0,09 л и 3,46 ±0,11 л, р = 0,006 соответственно).
Значения экскурсии грудной клетки и частоты дыхания у подростков 15-17 лет не имеют существенных различий в зависимости от патологии дыхательных путей. В группе 18-20-летнх юношей минимальная экскурсия отмечена среди часто болеющих, максимальная - у здоровых (5,88 ±0,65 см против 6,59 ±0,26 см, р=0,26).
Полученные результаты закономерны, подтверждают литературные данные и отражают особенности функционирования органов дыхания при респираторной патологии: неблагоприятные изменения указанных параметров сохраняются после выздоровления после частых болезней респираторного тракта.
Изучая динамику одного из анализируемых интегральных показателей - жизненного индекса (ЖИ), отражающего функциональное состояние дыхательной системы (см. табл. 7, рис. 1), в зависимости от патологии дыхательных путей, можно отметить, что минимальные значения ЖИ в общем по группе были среди часто болеющих юношей - 43,52 ±1,99 мл/кг. Отличные тенденции у подростков 15-17 лет, у которых значения жизненного индекса максимальны среди часто болеющих. Ни в одной из исследованных групп данный показатель не достигал уровня здоровых взрослых. Лишь у отдельно взятых юношей ЖИ имел характерные для взрослых значения: максимальные цифры отмечены у 16-летнего подростка - 72,41 мл/кг, у четверых молодых людей 18-20 лет значения ЖИ составили 60-65 мл/кг. То есть, даже при достижении уровня антропометрических показателей, характерных для взрослых, подросток в 18-20 лет не является функционально зрелым. В частности, это можно утверждать для системы органов дыхания.
Что касается возрастных различий, более зрелые и адекватные реакции формируются у юношей в 18-20 лет, до этого возраста в связи с напряжением работы органов и систем в процессе роста и развития нет достаточной функциональной зрелости системы органов дыхания, способности адекватного ответа на воздействие патогенного фактора. Большая выраженность гетерохронии развития в 15-17 лет по сравнению с 18-20-летними подростками ставит организм 15-17-летнего юноши в более сложные условия при возникновении респираторного заболевания.
Для проведения оценки функционального состояния системы кровообращения (табл. 8) были проанализированы значения артериального давления (АД), рассчитан коэффициент экономизации кровообращения (КЭК) в зависимости от болезней дыхательных путей. Средние показатели АД во всех группах находились в рамках допустимых норм для различных соматических типов [72].
Динамика показателей респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края
Проведён анализ респираторной заболеваемости детей (0-14 лет включительно) и подростков (15-17 лет включительно) Приморского края за период 2001-2006 гг. (табл. 18).
Проанализировать заболеваемость болезнями органов дыхания 18-20 летних юношей не представляется возможным, так как данная возрастная группа не выделена в отдельную, соответственно заболеваемость по отчётным документам в России оценивается, в общем, среди взрослых.
При анализе респираторной заболеваемости отмечены отрицательные тенденции. Согласно сводным годовым отчётам ДЗАПК краевого медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) заболеваемость БОД составляет половину общей заболеваемости детей и подростков. В 2006 г. эта цифра составила 53,0% (397154 из 748783 человек), среди заболевших впервые доля БОД ещё выше - 59,5% (371243 из 624033 человек). Данные показатели имеют тенденцию к росту, несмотря на проводимые организационные и лечебно-профилактические мероприятия. Показатели общей респираторной заболеваемости максимальны в 2006, причем прирост по сравнению с 2001 годом составил 16,4%. Примерно половина всех подростков, больных респираторными заболеваниями, составляют юноши. Во всех группах преобладают дети и подростки «с диагнозом, установленным впервые». Основные тенденции соответствуют общероссийским и мировым.
Более подробно проведён анализ респираторной заболеваемости подростков за период 2001-2006 гг. (рис. 5). Отчётливо видны пики как общей, так и первичной респираторной заболеваемости в 2003 и 2005 гг. Общая заболеваемость БОД составила 59189 и 58095 человек соответственно, из них подавляющее большинство - первичная (52292 и 52318 человек соответственно). Заболеваемость юношей имеет сходные тенденции и ежегодно занимает около половины случаев БОД 15-17-летних.
Учитывая негативные демографические тенденции в России и Приморском крае, в частности, в том числе и в подростковой популяции - количество детей подросткового возраста (15-17 лет) в Приморском крае за период 2001-2005 гг. уменьшилось почти на 9 тыс. - рост респираторной патологии ещё более выражен (рис. 6). Очевидно увеличение количества детей и подростков с указанной патологией более чем на четверть за период с 2001 по 2005 гг.
При сохраняющихся прежних социальных условиях и организации медицинской помощи, данные негативные тенденции сохранятся на ближайшее десятилетие, что подтверждено рассчитанными данными степенных трендов (рис. 7). С высокой точностью прогноза (R2 = 0,96 и 0,88) можно свидетельствовать о выраженном росте респираторной заболеваемости: почти в 2 раза среди детей и на 1/3 - подростков.
Далее представлено количество подростков, находящихся под диспансерным наблюдением с БОД 2001-2006 гг. (рис. 8). В 2003 отчётном году на диспансерном учёте состояло 4794 человека, из них 2161 - юноши против 3201 в 2001 г. и 1612 в 2002 г. (минимальные показатели), то есть количество подростков, состоящих на диспансерном учёте в 2003 году, выросло на 1/3 (33,2%), юношей на четверть (25,4%). После 2003 года анализируемые показатели несколько снизились, но сохраняются высокими и не достигают уровня 2001 года. Тенденция к их увеличению сохраняется.
Таким образом, при анализе заболеваемости детей и подростков Приморского края за период с 2001 по 2006 гг. выявлены отчётливые негативные тенденции: рост респираторной заболеваемости с наиболее резкими скачками среди подростков в 2003 и 2005 гг.
При анализе линий тренда методом степенного сглаживания отмечена тенденция к росту общей и первичной заболеваемости БОД как среди детей, так и подростков. Подобные негативные тенденции отмечены и среди юношей 15-17 лет.
Наряду с выявлением общих тенденций, проведён анализ данных анамнеза с целью выявления биологических и медико-социальных факторов риска развития респираторной патологии у подростков.
При изучении анамнеза в обеих возрастных группах получены идентичные результаты, в связи с чем анамнестические рисковые факторы будут рассматриваться далее в общем по группе 15-20 лет в зависимости от частоты респираторной патологии (подгруппа А - здоровые, подгруппа Б - часто болеющие).
Несмотря на то, что проведено анкетирование и анализ медицинской документации всех 354 подростков, часть анкет были недостаточно информативны и использовались для анализа рисковых факторов частично. Необходимо учитывать также тот факт, что в некоторых анкетах участники не пожелали или не смогли указать все анализируемые характеристики, а для статистической обработки необходимо учитывать лишь число лиц с изученным признаком. Поэтому общее количество человек будет различным при изучении каждого из признаков.
Проведён анализ генеалогического анамнеза обследованных подростков (табл. 19). Отягощенная наследственность выявлена практически у половины обследованных юношей в обеих подгруппах (57,1% у здоровых и 50,1% у часто болеющих).
