Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики рефлкжс нефропатии у детей (Обзор литературы ) 10
1.1. Этиология и механизмы развития рефлюкс-нефропатии у детей 10
1.2. Характеристика факторов формирования и про-грессирования рефлюкс-нефропатии у детей 17
1.3. Оценка функционального состояния почек и ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии у детей 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика обследованных детей 37
2.2. Объем и методы исследования 42
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 53
ГЛАВА 3 . Клинико-параклиническая характеристика детей с рефлюкс-нефропатией 55
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных с различными вариантами рефлюкс-нефропатии... 55
3.2. Сравнительная характеристика эхографических, рентгенологических и нефросцинтиграфических показателей почек при рефлюкс-нефропатии у детей 71
3.3 Клинико-лабораторные показатели на различных стадиях формирования рефлюкс-нефропатии у детей 77
ГЛАВА 4 . Характеристика внутрипочечнои гемодинамики и показателей функционального состояния почек при рефлюкс-нефропатии у детей 83
4.1. Оценка состояния функции почек у детей с реф-люкс-нефропатией и рефлюкс-уропатией 83
4.2. Характеристика функционального почечного резерва у детей с рефлюкс-нефропатией 87
4.3. Характеристика внутрипочечной гемодинамики при рефлюкс-нефропатии у детей по результатам доп-плеровского сканирования 93
4.4. Диагностическая оценка показателей динамической нефросцинтиграфии при рефлюкс-нефропатии у детей 101
4.5. Корреляционный анализ структурно-функциональных, гемодинамических и клинико-лабораторных показателей при рефлюкс-нефропатии у детей 109
ГЛАВА 5. Диагностика и прогнозирование рефлюкс-нефропатии у детей 114
5.1. Характеристика показателей ранней диагностики и прогнозирования рефлюкс-нефропатии у детей 114
5.2. Алгоритм ранней диагностики и прогнозирования рефлюкс-нефропатии у детей 117
Заключение ., 127
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Этиология и механизмы развития рефлюкс-нефропатии у детей
- Оценка функционального состояния почек и ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии у детей
- Объем и методы исследования
- Сравнительная характеристика эхографических, рентгенологических и нефросцинтиграфических показателей почек при рефлюкс-нефропатии у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рефлюкс-нефропатия (РН) у детей остается одной из актуальных проблем педиатрии, нефрологии и урологии в связи с прогрессирующим течением, ранним нарушением функции почек, а также нерешенными вопросами ранней диагностики этой патологии (М.С. Игнатова, 1989, А.В. Папаян, 2001).
Согласно современным представлениям, формирование нефросклероза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) обусловлено взаимодействием нескольких факторов, в том числе отрицательной гидродинамикой, повышением внутрилоханочного давления с образованием внутрипочечного рефлюкса, инфекцией мочевой системы (М. Barratt, Е. Avner, W. Harmon, 1999). В последние годы доказано, что одним из ведущих механизмов прогрессирования РН является нарушение пассажа мочи, функции почек и внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации (И.М. Кутырина, 2000, А.Н. Цыгин, 2001, С.С. Паунова, 2004). Поэтому раннее выявление нарушений функции почек позволяет не только оценить структурные изменения и своевременно диагностировать развитие нефросклероза, но и прогнозировать прогрессирование почечного процесса при рефлюкс-уропатии у детей (P.Ranslej, 1997, А.А. Вялкова, 2002).
В последние годы научно обоснована высокая информативность показателей ультразвуковой допплерографии для оценки состояния внутрипочечной гемодинамики у больных с РН (Е.Б. Ольхова, 2001, Е.И. Головачева, 2002, Ю.Б. Перевезенцева, 2003, Н.А. Хрущева, 2005). Доказано диагностическое значение функционального почечного резерва (В.А. Жук, 1999, М.В. Шестакова, И.И. Дедов, 2000, А.Б. Канатбаева, 2000) и показателей динамической нефросцинтигра-
фии для оценки функции почек и состояния почечного кровотока при нефропа-тиях у детей (И.Н. Захарова, 1993, А.В. Папаян, 1996, И.В. Находкина, 2001).
Однако до настоящего времени недостаточно комплексных исследований по изучению структурно-функционального состояния почек и характера внутри-почечной гемодинамики у детей на разных стадиях формирования односторонней и двусторонней рефлюкс-нефропатии, что необходимо для оптимизации диагностики РН у детей и послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования: усовершенствовать диагностику и прогнозирование рефлюкс-нефропатии у детей.
Задачи исследования:
Сопоставить параметры функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.
Определить клинико-параклинические особенности и функциональное состояние почек у детей с рефлюкс-нефропатией различной степени тяжести при односторонней и двусторонней рефлюкс-нефропатии.
Установить значимость изучаемых функциональных и гемодинамиче-ских показателей для ранней диагностики и прогнозирования рефлюкс-нефропатии у детей.
Научная новизна исследования. На основе сравнительной оценки комплекса клинических, структурно-функциональных и гемодинамических параметров у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией определены информативные критерии ранцей диагностики рефлюкс-нефропатии у детей: показатели нарушения внутрипочечной гемодинамики и гиперфильтрации, наличие артериальной гипертензии и микроальбуминурии.
Установлена связь состояния внутрипочечной гемодинамики с особенностями течения РН и функциональным состоянием почек.
Доказаны различия показателей функции почек и особенностей внутрипо-чечной гемодинамики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и РН на разных этапах ее формирования (РН А и В степени, РН С и D степени) как при односторонней, так и двусторонней РН.
Установлено, что снижение функционального почечного резерва при РН у детей определяется степенью поражения почечной паренхимы, нарушением внутрипочечной гемодинамики и наличием артериальной гипертензии.
Установлена корреляционная зависимость между показателями функции почек, клиническими проявлениями РН у детей с характеристиками внутрипочечной гемодинамики и структурных изменений почек, выявленными по эхогра-фическим данным, импульсной допплерографии, цветовому допплеровскому картированию и результатам динамической нефросцинтиграфии.
Научно обоснованы критерии развития и прогнозирования течения РН, разработана таблица ранней диагностики РН у детей с учетом комплекса структурно-функциональных и клинико-параклинических показателей.
Теоретическая и практическая значимость работы. Установленный характер нарушений функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики может быть использован в практике наряду с другими клинико-параклиническими показателями в качестве критериев диагностики РН у детей.
Полученные результаты сравнительной комплексной характеристики функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики у детей с ПМР и РН дают возможность прогнозировать течение ренального процесса и выявлять компенсированные нарушения почечного кровотока и функционального состояния почек.
Разработанная таблица диагностики и прогнозирования течения РН у детей позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по профилактике прогрессирования РН у детей.
Положения, выносимые на защиту:
При рефлюкс-нефропатии у детей наблюдается поэтапное (по мере развития нефросклероза) снижение почечных функций. Характер и степень нарушений функции почек зависят от структурных изменений почек и нарушений внут-рипочечной гемодинамики. Особенности течения и прогрессирование рефлюкс-нефропатии у детей тесно взаимосвязаны с наличием двусторонних структурных изменений почек, высокой степенью ПМР, ассоциирующих с развитием артериальной гипертензии.
Ранняя диагностика РН у детей основана на оценке показателей структурно-функционального состояния почек, своевременном определении нарушений функции почек и внутрипочечной гемодинамики, а также выявлении артериальной гипертонии и микроальбуминурии.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в работу детских лечебных учреждений г. Оренбурга (акт внедрения № 7/2 от 06.03.06 г.); Регионального детского нефроурологического центра: нефрологиче-ского отделения МГКБ № 6 г. Оренбурга (акт внедрения № от 7/3 от 06.03.06 г.) и МДГКБ (акт внедрения № 17/3 от 02.04.06 г.). Материалы диссертации используются в учебном процессе на педиатрическом факультете ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», включены в лекционный курс и цикл практических занятий для врачей-интернов, врачей-ординаторов и студентов по нефрологии детского возраста на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и здорового ребенка.
По результатам исследования в соавторстве разработано учебно-методическое пособие УМО «Современные технологии ранней диагностики и реабилитации больных с патологией почек» (Москва, 2005).
Апробация диссертации. Основные результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекция мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001), II Российском Конгрессе «Современные методы
диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002), II Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Оренбург, 2004), VI съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2005), X съезде педиатров России (Москва, 2005), IV Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), II Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005), заседаниях региональной Ассоциации нефроурологов Урала (2003, 2004, 2005), расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росз-драва» (2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в центральных журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 216 источников, в том числе 104 публикации отечественных и 112 зарубежной литературы.
Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ С.А. Павловичев) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы (государственный регистрационный номер 01.20.00 13451).
Этиология и механизмы развития рефлюкс-нефропатии у детей
Проблема РН остается актуальной в педиатрической нефрологии в связи с многообразием причин ее развития, прогрессированием почечного процесса, особенностями диагностики, течения и функционального состояния почек при данном заболевании. В литературе широко обсуждается проблема взаимосвязи ПМР, РН, пиелонефрита и вторично-сморщенной почки. Вторичное сморщивание почек является одним из осложнений хронических воспалительных заболеваний почек и проявляется уменьшением количества функционирующей паренхимы. Наиболее частой причиной вторичного сморщивания почек у детей является пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (В.М. Державин, 1986, А.В. Папаян, 1997).
Связь между ПМР и «малой», вторично-сморщенной почкой, была выявлена С. Hodson и О. Edwards в 1960 г., а термин «рефлюкс-нефропатия» (РН) появился в нефрологии в 1979 г., когда R.R. Bailey объединил патогенетически обусловленные ПМР атрофический пиелонефрит, сегментарную почечную гипоплазию, фокальный сегментарный гломерулосклероз, вторично-сморщенную почку единым понятием «рефлюкс-нефропатия». РН - это заболевание, обусловленное ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря в почку и характеризующееся образованием фокального нефроск-лероза за счет возникновения интраренального рефлюкса (А.В. Папаян, Н.Д. Са 11 венкова, 1997). Клиническая картина заболевания характеризуется стойким нарушением тубулоинтерстициальных функций, снижением гломерулярной фильтрации, постоянной протеинурией, развитием артериальной гипертензии, гипоплазией почечной ткани, часто рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей (А.В. Папаян, 1996, С.Н. Зоркий, 2001). С.С. Паунова (1991, 2004), определяет рефлюкс-нефропатию как сморщивание почек, ассоциирующее с ПМР, имеющее в основе деформацию собирательной системы с соответствующим кортико-медуллярным склерозом.
Исследования последних лет посвящены изучению этиологии и патогенеза РН (D. Bredt, 1989, М. Dillon, 1998, С.С. Паунова, 2004). Однако многие аспекты проблемы ПМР и РН остаются противоречивыми. Одним из актуальных вопросов остается разработка прогностических критериев нефросклероза. Отдаленные результаты как консервативного, так и оперативного лечения ПМР свидетельствуют о наличии многовариантности развития почек с возрастом у таких детей. В ряде случаев, выполненная с положительным результатом антиреф-люксная операция не всегда гарантирует остановку или появление нефросклероза. С другой стороны, не во всех случаях при длительно существующем нарушении уродинамики и пиелонефрите, развивается нефросклероз. В.И. Вербицкий, О.Л. Чугунова (2000) в своих исследованиях показали, что у Ул больных с купировавшимся ПМР, НДМП при отсутствии инфекции мочевой системы прогрессировала РН, и нарастали признаки вторично-сморщенной почки. А.И. Клембов-ский (2000), при проведении анализа функции митохондрий у этих детей выявил снижение активности митохондриальных ферментов.
Многие авторы пришли к выводу, что на современном уровне диагностики нельзя прогнозировать течение послеоперационного периода после устранения ПМР, так как сопоставление клинико-рентгенологических данных и результатов гистологических исследований не выявило четкой корреляции между характером морфологических изменений и последующим ростом и развитием почки (B.SJ.Arant, 1991, S. Ota, 1996). Так, сравнительный анализ комплекса медиаторов воспаления, фиброгенеза, маркеров апоптоза и визуальных характеристик почек (эхографических, сцинтиграфических) показал, что нарушения гуморальных регуляторов воспаления, факторов роста и эффекторов апоптоза проявляются значительно раньше, чем становятся очевидными морфологические признаки поражения интерстиция (С.С. Паунова, 2004). Поэтому в настоящее время придают большое значение функциональным нарушениям и состоянию внутрипо-чечной гемодинамики при формировании РН.
Известно, что ПМР - одна из частых форм нарушения уродинамики у детей и одна из главных причин развития хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии (В.М. Державин, 1986, А.Л. Ческис, 1986, 1994, Н. Huland, 1982). В формировании ПМР значительную роль играют локализация, размер и форма устья мочеточника: чем латеральнее расположено устье мочеточника, тем интенсивнее рефлюкс и сморщивание почки (F. D. Stephens, 1983). Существует мнение о прямой зависимости между эктопией мочеточника и степенью ПМР (P.J. Ran-sley, 1985). Почечная дисплазия характеризуется атипичным расположением мочеточника, чаще встречается дисплазия верхнего полюса почек. Следует отметить, что радиологическая картина дисплазии идентична склерозированию (М.С.Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989).
Оценка функционального состояния почек и ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии у детей
Важнейшее значение для определения функции почек имеет оценка состояния клубочкового аппарата и почечных канальцев, а также их резервных возможностей (СИ. Рябов, Ю.В. Наточин, 1997). В нефрологической практике для оценки функционального состояния почек у детей используют определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на основании применения различных методов очищения крови от каких-либо веществ, последующего использования формул и расчетов (СИ. Рябов и соавт, 1997). При поражении почек снижение СКФ может быть обусловлено изменением кровотока в почках или вследствие уменьшения массы действующих нефронов. В первом случае идет речь о функциональном характере снижения СКФ при острых процессах. При хронических заболеваниях почек наступает постепенное снижение СКФ, носящее стойкий характер (А.В.Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997). Причиной пониженной фильтрации при нефросклерозе является уменьшение количества фильтрующих нефронов (И.М. Кутырина, И.Е. Тареева, М.В.Шестакова, 1994). При ряде патологических состояний может появляться повышение СКФ. Патофизиологической основой этого является увеличение давления и коэффициента ультрафильтрации, почечного кровотока, гипоонкия, артериальная гипертония. Эти факторы определяют механизм повышения СКФ на ранних стадиях диабетической нефропатии, вторичных нефропатий на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (И.М. Кутырина, И.Е. Тареева, М.В. Шестакова, 1994, О.В. Бугрова, 2001), имеют значение и при рефлюкс-нефропатии.
Показатель СКФ является наиболее надежным интегральным мерилом функционального состояния почек (Рекомендации группы экспертов американского нефрологического общества «Клинические практические рекомендации К/ДОКи 2000» по диагностике, классификации и оценке тяжести заболевания почек). У детей рекомендуется оценивать СКФ по формуле Шварца (1976): СКФ (мл/мин) = 0,55хрост(см)/креатинин сыворотки крови (мг%); Или по формуле Кунахана-Баррата: СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 0,43хрост/креатинин сыворотки Для диагностики РН в настоящее время используют данные экскреторной урографии и сцинтиграфии: степень нефросклероза оценивается по данным экскреторной урографии, а тип - при проведении радионуклидной сцинтиграфии (градация по J.M. Smellie, предложенная в 1984 г.: при проведении внутривенной урографии выраженность нефросклероза по степеням А, В, С, D, по результатам радиоизотопной сцинтиграфии - 1-4-ый типы). Современные методы визуальной диагностики: динамическая ангионеф-росцинтиграфия, цветовое допплеровское картирование, импульсная допплеро-графия при минимальной лучевой нагрузке имеют высокую разрешающую способность, что позволяет широко использовать их для раннего выявления ин-фильтративно-склеротических очагов в почечной паренхиме.
Радионуклидная ренография - единственный метод исследования, позволяющий оценить функцию каждой почки раздельно. Косвенным признаком заболевания на ренограмме считается появление ступенчатого или обструктивного типа ренографической кривой, свидетельствующей о дискинетических расстройствах в верхних мочевыводящих путях. Особенно ценным является сочетанное применение динамических и статических исследований, дающих взаимодополняющую информацию о функции почек. Дополнительными преимуществами являются малая инвазивность, хорошая переносимость даже при отягощенном ал-лергоанамнезе, в 10 раз меньше лучевая нагрузка, чем при рентгеновском исследовании (СП. Миронов, Ю.Н. Касаткин, 1993).
Для диагностики РН информативна статическая реносцинтиграфия. Оценивают количество и величину очагов нефункционирующей ткани, степень снижения накопления РФП в очаге. Статическая реносцинтиграфия в 2,5 раза чаще выявляет очаги измененной паренхимы почек (достоверно более высокая диагностическая ценность по сравнению с рентгенологическими исследованиями). Динамическая ангионефросцинтиграфия позволяет судить не только о степени снижения функционирующей паренхимы, но и о характере, размере и топике очагов нефросклероза (H.G. Rushton, 1992, И.Н. Захарова, 1993). В методике используется радиофармакологический препарат 99-м DMSA, который является кортикальным маркером и отражает функциональные и анатомические особенности почек. Сканирование DMSA более чем в 96% случаев выявляет очаговые рубцовые изменения в почках при пиелонефритических поражениях. Данный метод более чувствителен, чем ультрасонография и компьютерная томография (М.Р. Lavocat, 1997). Динамическая сцинтиграфия на сегодняшний день является интегральным методом оценки состояния почек и позволяет оценить каналь-цевую секрецию, клубочковую фильтрацию, уродинамику, количество функционирующей паренхимы, а также топографию всего органа и отдельных его сегментов. Выявление очаговых изменений затруднено с использованием этого метода (Г.Б. Проскурина, А.И. Громов, 2002).
При использовании радионуклидных методов повышается выявление РН до 10% у детей 1-го года жизни, до 47% у больных старше 8 лет (MJ. Dillon, 1998). И.В. Находкина, Н.Д. Савенкова (2001), проводили динамическую нефрос-цинтиграфию с гломерулотропным препаратом Технеций 99М ДТПА и с нагрузкой капотеном. Исследовали Т шах до и после приема капотена. Если значение Ттах увеличивается в 2 раза и более, то это свидетельствует о нарушении регуляции гломерулярного кровотока в ответ на блокаду ангиотензина I капотеном. Если Ттах оставалось прежним или снижалось - достаточные компенсаторные возможности.
Объем и методы исследования
В ходе подготовки к первому этапу исследования разработана карта индивидуального наблюдения за ребенком, включающая паспортные, генеалогические, клинико-анамнестические данные, результаты объективного осмотра и параклинических обследований. Общеклинические методы включали данные клинического обследования детей, которое проводилось в соответствии с общепринятыми в педиатрии и детской нефрологии методами, в том числе клинические лабораторные анализы крови и мочи, пробы по Нечипоренко, мочевой скрининг, ультразвуковые, рентгено-урологические исследования, биохимические показатели крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, (3-липопротеиды, креатинин, мочевина, калий, натрий, щелочная фосфатаза). Все дети консультированы урологом, детским гинекологом, оториноларингологом, стоматологом, окулистом, по показаниям эндокринологом, гастроэнтерологом. Комплекс клинико-лабораторных исследований также включал: определение микроальбуминурии, суточной протеинурии, биохимических показателей мочи на содержание оксалатов по методу Г.А. Сивориновского (1969) и уратов методом Eihgorn (1995). Анализ мочи на кальцифилаксию, антикристаллобра-зующую способность мочи к оксалатам, фосфатам, трипельфосфатам в моче проведен по методу Э.А. Юрьевой (1979). Микробиологическое исследование мочи на определение характера и степени бактериурии проводилось всем детям клас 4 сическим бактериологическим методом, основанным на посеве исследуемого материала в соответствующую питательную среду. Всем детям проведена оценка функционального состояния почек по результатам клиренса эндогенного креатинина, пробы Зимницкого, уровню креатинина в сыворотке крови и моче (метод Джаффе), мочевины, калия, натрия в сыворотке крови, титруемых кислот, аммиака мочи, гипераминоацидурии, глюко-зурии, фосфатурии. При постановке диагноза РН использована классификация, в основу которой положена выраженность нефросклероза, установленная на основе данных внутривенной урографии: 1. А - умеренное склерозирование, не более 2 очагов нефросклероза; 2. В - выраженный нефросклероз (более 2 очагов), но с сохранением между ними неизмененной паренхимы; 3. С - Backpressure тип, характеризуется диффузным истончением почечной паренхимы, дилатацией полостной системы, уменьшением почки в размерах; 4. D - гипопластическая или диспластическая почка, отсутствие или выраженное ограничение функции почки. ИУили по результатам радиоизотопной сцинтиграфии: 1-ый тип: наличие не более 2 очагов нефросклероза; 2-ой тип: выявление более 2 очагов нефросклероза с сохранением участков неизмененной паренхимы; 3-ий тип: генерализованные изменения почечной паренхимы, уменьшение почки в размерах; 4-ый тип: конечная стадия сморщивания почки, с сохранением менее 10% функционирующей паренхимы. ПМР классифицировали по степени заброса рентгеноконтрастного вещества и дилатации полостной системы: I степень — заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник; II степень - заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов; III степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами; IV степень - умеренная дилатация мочеточника, его извилистость; умеренная деформация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается. V степень - выраженная дилатация и извилистость мочеточника. Выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается.
При проведении внутривенной урографии оценивались размеры и контуры почек, состояние полостной системы, ее соотношение с почечной паренхимой, функциональная способность почек. Для оценки размеров, роста почек и степени истончения почечной паренхимы использовался рентгенологический метод с определением номограммы, определяющей стандартные девиации в отношении формы почек и толщины паренхимы. Также проводилась рентгенопланиметриче-ская оценка площади почек в соотношении к индивидуальному нормативу, определение депурационнои способности почек путем расчета клиренса контрастного вещества по соотношению к стандартной поверхности тела, изучение функциональной емкости паренхимы путем расчета показателя относительной фильтрационной способности (В.Ю. Босин, 1988).
Микционная цистоуретрография проводилась всем детям с целью уточнения высоты ПМР. При оценке данных цистографии обращали внимание на контуры мочевого пузыря, его форму, размеры, наличие и высоту ПМР, форму и диаметр мочеиспускательного канала. По показаниям больным выполнялась цистоскопия, позволяющая оценить состояние устьев мочеточника, длину туннеля, трабекулярность, признаки воспаления слизистой мочевого пузыря. Ультразвуковая диагностика в серошкальном - В-режиме проводилась на аппарате фирмы «Гетвей». Обследование проводилось в положении пациента лежа на спине, левом и правом боку и на животе. При этом выполнялись продольные, поперечные и корональные срезы. На первом срезе измерялись длина и толщина почки, на втором - ширина; корональныи срез позволяет видеть почку во фронтальной плоскости так, как она видна на урограммах. Определение размеров почек проводилось с учетом роста ребенка.
При первичном ультразвуковом осмотре в В-режиме оценивались линейные размеры, толщина, эхогенность и равномерность паренхиматозного слоя, состояние чашечно-лоханочной системы, подвижность и структуру почек, а также форму, размер, состояние стенок и сократительной функции мочевого пузыря (И.В. Дворяковский, 1994, М.В. Эрман, О.И. Марцулевич, 2000).
Сравнительная характеристика эхографических, рентгенологических и нефросцинтиграфических показателей почек при рефлюкс-нефропатии у детей
С целью изучения структурных особенностей почек и определения степени тяжести ренального поражения нами сопоставлены результаты эхографических показателей по данным УЗИ почек с результатами внутривенной экскреторной урографии и нефросцинтиграфии у больных с РН и ПМР. Для выявления наиболее информативных эхо-признаков, нами проведен анализ частоты встречаемости каждого из них у детей с неосложненным течением ПМР и РН с учетом степени тяжести как при одно- , так и двусторонней РН. Нами выявлены наиболее характерные эхографические признаки рефлюкс-нефропатии: неравномерное уменьшение толщины паренхимы почек, преимущественно в области полюсов почки и в средней ее части (77,7%, п=70), уменьшение как длины, так и площади почки (72,2%, п=65), повышение эхогенности паренхимы и нарушение кортико-медуллярной дифференцировки (74,4%, п=67) (табл. 7). А-/? 0,05,лл-р 0,07,ллл- р 0,001 - различия достоверны между группами РН А и В ст. uCuD степени; -р 0,001 - различия достоверны между РН и ПМР Сопоставление результатов ультразвукового исследования почек у детей с РН сравниваемых подгрупп показало, что для ранней стадии РН (А и В степени) наиболее характерной эхокартиной было уменьшение толщины паренхимы пораженной почки (66,6%, п=20); для РН С и D степени - уменьшение длины и площади почки более чем на 10% от нормы (96,6%, п=29), нарушение дифференцировки коркового и мозгового слоев (93,3%, п=28), уменьшение толщины паренхимы пораженной почки (90%, п=27). Для двустороннего процесса — уменьшение толщины паренхимы (76,6%, п=23), уменьшение длины и площади почки (73,3%, п=22), нарушение соотношения и дифференцировки коркового и мозгового слоев (73,3%), п=22).
Наиболее характерными эхографическими показателями у больных с РН А и В степени (в порядке убывания) были: изменения почечной паренхимы в виде уменьшения толщины паренхимы в области полюсов и в средней части (66,6%); изменение соотношения, дифференцировки, плотности коркового и мозгового слоев (56,6%); уменьшение длины и площади почки на 10% и более (46,6%); неровность, бугристость контуров, наличие участков уплотнения по наружному контуру (36,6%).
У больных с РН С и D степени по сравнению с РН А и В степени достоверно чаще было выявлено: уменьшение длины и площади почки - 96,6% (р 0,001), нарушение соотношения коркового и мозгового слоев - 93,3% (р 0,01), уменьшение толщины паренхимы в области полюсов - 90% (р 0,05), неровность, бугристость контуров - 66,6% (р 0,05).
Выявлены достоверные различия показателей эхографии между больными с РН и ПМР по всем признакам - уменьшение длины и площади почки на 10% и более; уменьшение толщины паренхимы; неровность, бугристость контуров; изменение соотношения коркового и мозгового слоев; показатель увеличения контра-латеральной почки(р 0,001). Выявленные изменения в виде нарушения структуры центрального эхосигнала характеризуют степень пузырно-мочеточникового реф-люкса и тяжесть РН и выражены как при неосложненном ПМР, так и при РН (Р 0,05).
У больных с односторонней РН по сравнению с двусторонней достоверно чаще отмечалось увеличение контралатеральной почки (р 0,05). Ультразвуковая картина почек в виде неизмененной эхограммы имела место у 35% детей с ПМР без РН (п=21), и у 14,3% детей с РН (п=13), преимущественно у больных РН А и В степени тяжести (20%, п=6). По результатам экскреторной урографии признаки вторично-сморщенной почки с одной стороны выявлены у 43,3% (п=39) больных с РН детей; деформации почечного синуса у 31,1% (п=28); изолированная аномалия органов мочевой системы у 20% (п=18); признаки двухстороннего нефросклероза у 2 детей (2,2%). Низкая выявляемость 2-стороннего процесса по данным экскреторной урографии связана с тем, что выраженные проявления нефросклероза с одной стороны чаще всего сочетаются с начальными проявлениями с другой. Дергачев Д.А. (2002) высказал предположение о том, что грубая патология запирательного механизма мочеточника с одной стороны способна индуцировать поражение другой даже при изначально нормальном ее строении. Только у четырех больных с РН (4,4%) не выявлено органической патологии почек. У 46,6% больных с РН А и В степени не найдены рентгенологические признаки по данным урографии, тогда как для 93,3% больных с РН С и D степени характерны рентгенологические признаки в виде изменения размеров и контуров почки, уменьшение площади почки на 20% и более от возрастной нормы, увеличение ренокортикального индекса в 1,5-2 раза по сравнению с визуально сохранной почкой, деформация собирательной системы, «грибовидная» деформация чашечек (симптом «вянущего цветка»).
