Введение к работе
Актуальность проблемы. Анальная инконтиненция не угрожает жизни больного, однако является серьезной проблемой для детей и их родителей, затрудняет развитие личности и ограничивает контакты пациента с внешним миром в значительно большей степени,чем другие болезни (Ленюшкин А.И., Атагелъдыев Т.А., 1984; Гачечилад-зе Т.В., 1987; Holle J.Freiliger G., 1980; Schneider W. 1987, Suzanne E. et al. 1989; Knigts B. , Pandey S., 1990).
Недержание кала встречается значительно чаще, чем принято считать, по данным C.Schaefter (1979); J.Christian et al. (1990) l%-5% детей страдают этим заболеванием.
Levine М. (1982) выделил "потенциальные факторы" недержания, подавляющее большинство из которых приводит к функциональным нарушениям. В современной литературе имеется значительное количество работ, посвященных диагностике и лечению функциональной инконтиненции у детей (Авалиани Л.В., Гачечиладзе Т.В., 1987; Ленюшкин А.И., (990; Салов П.П..1990, 1993; Amanos., 1980; Fritz G., Armbrust J., 1982; Sarahan T. et all, 1982; Fracio С et all.,1988).
Однако проблема диагностики и терапии функционального недержания кала остается актуальной до настоящего времени, так как неполностью решены некоторые вопросы патогенеза и выбора способа лечения. Недостаточно широко, особенно в нашей стране, используются современные технологии - метод адаптационного биоуправ-ления,компьютерньте системы.
В настоящее время значительно сократилась летальность после хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей, в тоже время количество функциональных отклонений в виде запоров или недержания кала наблюдается в 2%-30% случаев (Ленюшкин А.И., 1974, 1984; Дженалаев С.К., 1981; Баиров Г.А. с соавт., 1991; Асадов Я.М., 1992; Harrison М. et al., 1986).
Часть авторов основным моментом в патогенезе недержания считают неадекватность колоректального анастомоза,другие — недостаточность сфинктеров (Долецкий С.Я. с соавт., 1972; Степанова М.Н. с соавт., 1973; Баиров Г.А. с соавт., 1974; Сварич В.Г., 1991; Смирнов А.Н., 1990; Асадов Я.М.,1992)в современной литературе имеются лишь фрагментарные сведения о состоянии запирательного
аппарата прямой кишки после операции по поводу болезни Гир-шнрунга. Не обсуждается вопрос о показаниях к консервативному или оперативному лечению, патогенетически обоснованном выборе метода повторного вмешательства.
Анальная инконтиненция после коррекции аио-ректальных пороков является основной причиной, которая препятствует социальной адаптации и полноценной жизни этих пациентов. Она возникает в 10%-85% случаев (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1972; Басилайшвили Ю.В.,1990; Смирнов А.Н., 1990; Scoott J., Swenson О., 1959, Taylor J. et al., 1973; Holschneder A., 1983; Nagasaki A. et al., 1984 и др.).
Проблемам диагностики и лечения ! недержания кала, совершенствованию оперативных методов в современной литературе уделяется большое внимание (Гачечиладзе Т.В., 1987; Смирнов А.Н., 1990; Ленюшкин А.И. с соавт., 1992; Баранов К.Н. с соавт., 1993; Nielsen М. et al., 1993; Kelvin F. et al. 1994). В тоже время, несмотря на положительные сдвиги, проблема далека от разрешения.
Неполностью известен механизм инконтиненции и связь его с деформациями ано-ректальной области. При выборе оперативных вмешательств не учитывается весь комплекс повреждений удерживающего аппарата. Результаты функционального исследования часто противоречивы.не всегда отражают тяжесть недержания и глубину повреждения сфинктеров. Имеется ограниченное количество данных о состоянии мышечных структур тазового дна,полученных методами компьютерной томографии и эндосонографии. Не решена проблема выбора лечения - консервативного или оперативного, неполностью разработан вопрос о показаниях к различным видам оперативной коррекции.
В последние годы возросло количество детей с недержанием в результате травм ано-ректальной области, особенно тяжелых повреждений после половых преступлений (Finkel М.А., 1989; Ashcraft K.W., Holder I., 1993). Периодическая печать крайне бедна сообщениями на эту тему. Только отдельные авторы приводят анализ наблюдений с учетом механизма и локализации повреждений сфинктеров прямой кишки. (Ленюшкин А.И., Атагельдыев Т.А., 1984; Умань Н.В., 1990; Trunkey D. et al., 1973). Имеется небольшое количество сообщений о результатах функционального и рентгенологического обследований запирательного аппарата (Смирнов А.Н., 1990; Ленюшкин
А.И. и соавт. 1992; Motson R.W., 1993). Нет данных эндоректальной сонографии. Остаются открытыми вопросы о связи степени недержания и тяжести повреждения тазового дна.оптималыюм способе ле-чеігая, выборе метода операции.
Нейрогенные расстройства функции удерживающего аппарата у детей с патологией дистального отдела позвоночника приводят к тяжелым формам недержания кала. По данным G.Brocklehurst (1976),Elwood J.H.,Elwood J.M. (1980), V.Loening-Baucke et al. (1988), 90% пациентов с мепингоцеле страдают анальной недостаточностью. В литературе нет единого мнения о способе лечения нейро-генной инконтиненции. Часть авторов считает, что этим больным показано оперативное вмешательство (Parks A.G.,1975; Peveretos P. et al.,1987; Sonnino R.E.,1991 et all.). По мнению других, эта патология вообще не поддается хирургическому лечению (Brandesky G.,1984, Narasimhan K.L.,1993). Неполностью решен вопрос о выборе оптимального метода консервативной терапии.
В связи с вышеизложенным в настоящее время выдвинута задача комплексного решения проблемы диагностики и лечения недержания кала у детей. Недостаточное количество обобщающих работ в этой области и их противоречивость определяют актуальность настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Цель работы - улучшение результатов лечеігая анальной инконтиненции и снижение инвалидиза-ции детей на основе оптимизации диагностики и патогенетических методов консервативной терапии и хирургического вмешательства. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
На основе современного обследования изучить механизм недержания кала различного происхождения.
-
Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения.
-
Разработать программу консервативной терапии анальной инконтиненции с использованием современных технологий.
-
Разработать патогенетически обоснованные варианты реконструкции удерживающего аппарата прямой кишки.
-
Изучить результаты лечения.
Научная новизна. Получены новые данные о состоянии запи-рателыюго аппарата и изучен механизм анальной инконтиненции различной этиологии у детей на основе функционального и рентгенологического исследований,компыотерной томографии малого таза, эндоректальной сонографии.
Впервые определены эндосонографическне показатели
сфннктерного аппарата детей в норме и патологии.
Установлено, что наиболее тяжелые случаи недержания кала возникают при недостаточности пубо-ректальной петли.
Впервые разработана патогенетически обоснованная, адаптированная для детей программа консервативной терапии недержания кала с использованием метода биореабилитации.
Впервые разработаны показания к различным методам реконструкции сфннктерного аппарата, учитывающие патогенез ин-континенции, в том числе.к свободной трансплантации предварительно денервированной мышцы и сосудисто-нервного торако-дорсального лоскута.
Разработана и обоснована необходимость одномоментного исправления деформации ано-ректалыюй области и восстановления всех поврежденных элементов удерживающего аппарата.
Впервые определены причины тяжелых случаев недержания кала у детей после оперативного лечения болезни Гиршпрунга и с нейро-генными расстройствами тазового дна. Предложены способы их хирургической коррекции.
Практическая ценность. Разработана рабочая схема недержания кала у детей, учитывающая этиологию, патогенез, степень инкон-тиненцин и необходимую терапию.
В клиническую практику внедрены методы эндоректалыюй со-нографии и комішютерной томографии для обследовании детей с анальной недостаточностью.
Усовершенствованы методы консервативного и хирургического лечсния,которые позволили значительно улучшить результаты.
Внедрен видеокомпьютерный комплекс коррекции тазового дна для консервативного лечения детей с недержанием кала.
Внедрено два вида операций: свободная пересадка предварительно денервированной мышцы и свободная пересадка сосудисто-нервного торако-дорсалыюго лоскута. Внедрен метод одномоментной коррекции деформации ано-ректальной области и всех пораженных структур сфннктерного аппарата. Апробирован способ замещения пубо-ректальной петли лавсановой лентой и доказана его несостоятельность.
Основные положения диссертации,выносимые на защиту.
1). Возникновение функциональной анальной инконтиненщга у детей связано с нарушением координации работы разных отделов запирательного аппарата и его регуляции со стороны коры головного мозга, что обусловленно внешними воздействиями и морфо-
функциональной незрелостью. Лечение этих расстройств должно быть в большей степени направлено на восстановление нарушенных связей,чем на механические тренировки сфинктеров. 2). Независимо от причи-ны,органическая анальная инкоптиненция обусловлена несколькими факторами:тяжестью поражения сфинктерного аппарата и тазового дна,деформациями аио-ректалыюй об ласти, выстоянием слизистой прямой кишки. Недостаточность внутреннего сфинктера и дистальных отделов наружного может вызывать частичное и полное недержание, несостоятельность пубо-ректальной мышцы во всех случаях приводит к полному недержанию кала с отсутствием акта дефекации. 3). Выбор метода лечения (оперативное,консервативное) органической анальной инконтиненции при несостоятельности внутреннего сфинктера заднего прохода и дистальных отделов наружного определятся не только состоянием запирательного аппарата, но и наличием или отсутствием деформаций анального канала,выстоянием слизистой. Недержаїгае кала при повреждении пубо-ректальной петли не может быть коррегировано консервативными способами. 4). Оперативное лечение органической анальной инконтиненции должно предусматривать одномоментное исправление деформации и реконструкцию всех поврежденных элементов удерживающего аппарата, включая нубо-ректальную петлю. 5). Патогенез и тяжесть нейроген-ной инконтиненции в значительной степени обусловлены, состоянием пубо-ректальной петли и величиной ано-ректального угла,исправление которого может быть проведено оперативным путем. 6). Свободная пересадка предварительно денервированной мышцы, с целью имитации пубо-ректалыюй петли и коррекции ано-ректального угла,является эффективным и технически доступным методом.
Внедрение результатов работы в практику. Рекомендованные методы лечеігая анальной инконтиненции применяются в хирургических клиниках Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Кафедрой детской хирургии СПбГПМА на базе больницы N 22 г. Санкт-Петербурга создан городской центр колоно-проктологии и патологии тазового дна у детей.
Результаты работы обобщены в ряде опубликованных статей в
периодической медицинской печати в нашей стране и за рубежом. До
ложены на конференциях, в хирургическом обществе
им.Н. И. Пирогова.
Предложено и внедрено 2 рационализаторских предло-жения,имеется 1 патент на изобретение. Составлены и изданы методические рекомендации по диагностике и лечению недержания кала.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов СПбГПМА.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из вве-
дения.УШ глав .заключения ,выводов,практических рекомендаций и ука
зателя литературы. Текст изложен на 303 стра-
ниах,иллюстрирован 64 таблицами, 3'/ рисунками. Библиогра
фический указатель включает 381 работу, из них 115 отечествен
ных, 266 зарубежных авторов.
