Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из ведущих направлений в педиатрии является первичная профилактика заболеваний и отклонений в состоянии здоровья, которая должна начинаться еще до рождения ребенка. В связи с этим практически важным представляется прогнозирование риска развития различных видов патологии, особенно в раннем возрасте, что в значительной степени определяется состоянием ребенка при рождении. Существующие методы оценки состояния здоровья новорожденного, которые позволяют пронозировать дальнейшее его развитие, в основном, изучаются у недоношенных и маловесных детей. По отношению к ним научно обоснованы и используются в практике рекомендации по выхаживанию, реабилитации, профилактике характерной для них патологии (Л.А.Гомес, 1979; Г.М.Дементьева, 1984; А.И.Хаза-нов, 1987; В.В.Гаврюшов, К.А.Сотникова, 1985). Новорожденным, имеющим большую или избыточную массу тела, уделяется гораздо меньше внимания.
Между тем, большая частота рождения детей с массой тела 4 кг и более (от 9 до 17%, по данным разных авторов), высокий родовой травматизм, повышенная заболеваемость, растущее число детей с избыточной массой тела в различные возрастные периоды, в том числе и в раннем детстве, диктуют необходимость более углубленного изучения этой группы детей (Н.Е.Верескова, 1977; А.Ю.Ратнер, Н.Я.Егорова, 1982, 1986; С.М.Степанова, 1985; Г.А.Лукашевич с соавт., 1989; Л.В.Баль, 1989; А.У.Эренберг, Э.А.Кал-лас, 1989; Т.К.Шевченко, Н.И.Кан,1991; Я.В.Вайнштейн, А.И.Осипов, А.И.Круч, 1992).
Практические наблюдения и научные исследования специалистов различных областей медицины свидетельствуют о том, что большая масса тела ребенка при рождении в каждом конкретном случае требует индивидуальной оценки как в диагностическом, так и в прогностическом плане. В одних случаях "макросе-мия" является просто одним из вариантов нормы, проявлением конституциональной или генетической обусловленности, а в других - свидетельствует о внутриутробных нарушениях обмена веществ плода, которые могут способствовать развитию самых разнообразных отклонений в состоянии здоровья ребенка в последующем, особенно в раннем возрасте (Н.Е.Верескова,1977; Г.Н.Куярова, Е.И.Мерзляк,1980; Т.К.Набухотный, Н.В.Бразнец, 1981; С.М.Степанова, 1983; Т.И.Стуколова,1984; Е.Б.Кравец с соавт., 1984, 1988, 1992; Е.Г.Дворникова, 1986; А.И.Круч, 1988).
Явная неоднородность группы детей, родившихся крупными, делает особенно актуальным поиск научно обоснованных и достаточно информативных критериев оценки состояния ребенка при рождении, позволяющих составлять индивидуальный прогноз его дальнейшего развития.
В последние годы внимание исследователей и клиницистов различных специальностей привлекает HLA система в качестве одного из высокоинформативных прогностических маркеров генетически детерминированной предрасположенности к различным патологическим состояниям (А.Т.Тананов, 1982; Л.П.Алексеев, 1985, 1989; Ю.М.Зарецкая, В.Ю.Абрамов, 1986; В.Н.Шабалин, Л.Д.Серова, 1988; А.А.Джумагазиев,1992; Dausset J,1977; Zipsky Р.Е.,1991; Beuel et al,1992). Есть основания полагать, что и круп-ноплодие может иметь генетическую обусловленность. Однако специального изучения HLA - системы у ДРК не проводилось.
Другим важным источником прогноза состояния здоровья ребенка является течение периода адаптации к условиям, внеут-робного существования, которое находится в прямой зависимости от степени функциональной зрелости новорожденного ребенка. К наиболее информативным маркерам зрелости относят так называемые эмбриоспецифические белки: довольно широко используемый в клинической практике альфа-фетопротеин, который характеризует функциональное состояние печени новорожденного (Ю.С.Татаринов, 1965,1968; Н.Н.Силищева,1971,1978;В.А. Таболин с соавт.,1978; Л.А.Гомес,1979; Л.А.Бахмутова,1990), и менее изученный бета-2-микроглобулин, являющийся показателем- морфо-функционального состояния почечной ткани (И.П.Ларичева с со-авт.,1992; М.В.Буданова с соавт.,1996; Г.А.Самсыгина с соавт., 1996; Е.А.Усачева с соавт.,1996). Иммунохимическое изучение этих белков у недоношенных и маловесных детей показало их высокую диагностическую и прогностическую ценность. У ДРК, функциональная зрелость которых при рождении также может быть различной, эти показатели не изучались.
Представляет несомненный интерес и оценка при рождении активности внутриклеточных энзимов - сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, которые образно называют "смотровым окном" во внутреннюю среду организма, позволяющим судить об особенностях адаптационно-метаболических реакций новорожденного ребенка (Р.П.Нарциссов, 1970,1978,1989; Н.Б.Качергене, 1973,1986; И.А.Комиссарова 1983; Е.И.Степанова, 1986; А.А.Гайтинова,1994).
Прогнозирование состояния здоровья крупных при рождении детей позволит в каждом конкретном случае разрабатывать дифференцированную программу выхаживания и диспансерного наблюдения, направленную на первичную профилактику прогнозируемой патологии.
Цель исследования. Установить диагностическую и прогностическую значимость некоторых клинических и лабораторных показателей у крупных при рождении детей.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Оценить прогностическую значимость основных антенатальных факторов риска формирования крупного плода для разработки первичной профилактики крупноплодия.
-
Установить особенности иммуногенетического (HLA) статуса у детей, родившихся крупными (ДРК).
-
Изучить активность гликолитических ферментов лимфоцитов - сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатде-гидрогеназы (альфа-ГФДГ) в сопоставлении с иммуногенетиче-ским статусом и клинико-анамнестическими данными у ДРК. v.
-
Выявить диагностическую и прогностическую значимость определения в пуповинной крови эмбриональных белков - альфа -фетопротеина (АФП) и бета-2-микроглобулина (Б-2МГ) в качестве возможных критериев зрелости новорожденных детей с большой массой тела.
-
Разработать алгоритмы прогнозирования состояния здоровья ДРК в раннем возрасте с использованием клинико-анамне-стических данных и изучаемых лабораторных показателей.
Научная новизна работы.
Впервые на основе комплексного подхода к изучению причин формирования крупного плода установлена прогностическая значимость различных генетических, биологических и социальных факторов, выраженная в виде конкретных цифровых прогностических коэффициентов.
Впервые выявлены особенности иммуногенетического статуса и активности гликолитических ферментов лимфоцитов (СДГ и альфа-ГФДГ) у ДРК при рождении и их связь с состоянием здоровья ребенка в постнатальном периоде.
Показано, что определение эмбриоспецифических белков -АФП и Б-2МГ в сыворотке пуповинной крови крупных новорожденных может быть использовано в качестве маркеров функциональной зрелости ДРК при рождении, позволяющих прогнозировать течение периода ранней неонатальной адаптации и последующее развитие детей.
Впервые рассчитана и представлена в виде таблиц прогностическая значимость анамнестических и фенотипических признаков при рождении, что позволило создать алгоритмы прогноза формирования крупноплодия и постнатального развития ДРК.
Практическая значимость работы. Создан и внедрен в практику здравоохранения алгоритм прогноза формирования крупного плода и состояния здоровья в раннем детстве ДРК с использованием иммуногенетического статуса, энзимных показателей, эмбриоспецифических белков сыворотки пуповинной крови, клинических и анамнестических данных при рождении.
Результаты индивидуального прогноза позволяют проводить целенаправленную профилактику основных видов патологии у ДРК.
Для первичного звена детского здравоохранения разработаны прогностические таблицы по риску развития крупноплодия и по риску отклонений в развитии ДРК в раннем детстве, которые используются в детских поликлиниках г. Астрахани.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Установлены особенности иммуногенетического статуса у ДРК. Обнаружены ассоциативные связи между крупноплодием и антигенами HLA - системы - А19, А32, В27, В35 и Cw6, которые могут использоваться в качестве его маркеров.
-
Вероятность рождения ребенка с большой массой тела можно прогнозировать по сумме прогностических коэффициентов, представленных в специально разработанной таблице.
-
Концентрации эмбриоспецифических белков: АФП и Б-2МГ- в пуповинной крови зависит от степени функциональной зрелости новорожденных ДРК.
-
Активность гликолитических ферментов СДГ и альфа-ГФДГ в лимфоцитах пуповинной крови связана с иммуногенети-ческим статусом и особенностями течния перинатального периода и позволяет оценивать напряженность адаптационных реакций у ДРК.
-
Иммуногенетический статус ДРК, фенотипические признаки, изученные факторы перинатального периода являются прогностически информативными по риску развития отклонений в состоянии здоровья в раннем детстве. Использование разработанных прогностических таблиц позволяет определить вероятность патологии для осуществления индивидуальной первичной профилактики прогнозируемых состояний.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции детских врачей (Каунас, 1987), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики в раннем детстве" (Астрахань, 1988), на областных научно-практических конференциях сотрудников Астраханского медицинского института и врачей Астраханской области (1989-1996), на 1 Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1992), на заседании научного общества детских врачей Астраханской области (1993), на IV Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Москва, 1995), на III Национальном конгрессе по валеологии и профилактической медицине (С.Петербург, 1996), на Международной научной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Проблемы экологии в медицине" (Астрахань, 1996), на совместном заседании кафедр педиатрического профиля педиатрического, лечебного факультетов и ФУВ Астраханской государственной медицинской академии (197).
По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав о результатах собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 371 источник, в том числе 270 отечественных и 101 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 23 рисунками.
![Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4433/185119.png "Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста [Электронный ресурс] Королева Ольга Ильгизовна")