Введение к работе
Актуальность темы. Патология органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста продолжает оставаться серьезной проблемой в педиатрии (Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002; Маковецкая Г.А., 2003; Игнатова М.С., 2004). В результате развития неонатальной уронефрологии отмечается возрастание интереса к ренальным дисфункциям у детей раннего возраста, так как зачастую процесс, начавшись именно в раннем возрасте и не будучи ярко выражен клинически, постепенно прогрессирует и ведет к снижению почечных функций. В настоящее время многие женщины переносят беременность с различными осложнениями или на фоне хронических заболеваний, которые ведут к гипоксии плода и вследствие этого — к поражению почек, частота которого в этих случаях возрастает в 6 - 10 раз (Алиев А.Ф, Аушева Ф.Х., Летифов Г.М., 2007). Именно поэтому диагностика имеющейся у ребенка патологии почек важна на ранних этапах его жизни, чтобы в дальнейшем осуществлять динамическое наблюдение и своевременную коррекцию патологии. Выявление патологии возможно при внутриутробном ультразвуковом скрининге почек; патология в последующем подтверждается в 95% случаев. Большое внимание уделено поиску различных маркеров поражения почек у новорожденных и грудных детей. Известные признаки инфекции мочевой системы (ИМС) — бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия имеют свои особенности, зависящие от возраста больного и требуют, соответственно, дифференцированного подхода к их оценке (Вял-кова А.А., 2001, Швырев А.П., 2005). Кроме того, даже эти «базовые» признаки могут изменять свои характеристики со временем: например, бактериурия зависит и от возраста, и от региона, и изменяется эволюционно (Мальцев СВ., 2007, Сафина А.И., 2004); с возрастом меняется качественный состав лейкоцитурии, протеинурии. Течение ИМС имеет свои особенности даже у новорожденных детей по сравнению с грудными (Kanellopoulos Т.А. et al., 2006). Все вышеизложенное подтверждает актуальность динамического исследования ведущих признаков инфекционного поражения мочевой системы - бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии у детей раннего возраста с целью уточнения их диагностического и прогностического значения. Учитывая возрастающий интерес к проблеме апоптоза при различной патологии, в том числе у детей (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002), интересным было бы определение одного из маркеров апоптотической смерти клеток -
CD 95 антигена (АГ) у здоровых детей различного возраста и у больных с нефропатиями, особенно на фоне органических поражений почек.
Целью нашего исследования явилось определение диагностического и прогностического значения лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии («мочевого синдрома») и показателей апоптоза у детей раннего возраста с нефропатиями.
Были поставлены следующие задачи:
Выяснить частоту встречаемости и характеристики лейкоцитурии, бактериурии у детей первого года жизни с ИМС;
Установить частоту встречаемости протеинурии, количественную и качественную характеристику белка мочи при нефропатиях у детей с выявлением особенностей у пациентов раннего возраста;
Изучить показатели апоптоза при ИМС у детей первого года жизни посредством определения CD 95 АГ на лимфоцитах крови;
Определить прогностическое значение лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии у детей первого года с ИМС.
Научная новизна. В работе проведено сравнение детей раннего возраста с ИМС по наличию или отсутствию протеинурии, лейкоцитурии и ее виду (нейтрофильная или лимфоцитарная), виду бактериурии; выявлены определенные клинико-лабораторные различия. Проведено обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль» для уточнения прогностического значения протеинурии, лейкоцитурии, вида бактериурии с установлением неблагоприятного прогностического значения лимфоцитарной лейкоцитурии (ЛЛ) при ИМС у детей раннего возраста: определено, что дети с ЛЛ имели рецидивирование ИМС в течение первых 3-х лет жизни. При исследовании показателей уропротеинограммы (УПГ) у детей разного возраста с гломерулонефритом (ГН), ИМС и сахарным диабетом (СД) 1 типа установлены особенности для пациентов раннего возраста и младших детей (до 10 лет). Особенность УПГ детей раннего возраста с ГН заключалась в отсутствии тубулярного типа, с ИМС - в более частом присутствии смешанного типа УПГ и отсутствии изолированных "патологических" типов. Особенности состава белка мочи при СД 1 типа у младших детей состояли в более частом присутствии тубулярного типа и более редком гломерулярном типе УПГ.
Получены данные об изменении показателей апоптоза при ИМС у детей в виде увеличения количества лимфоцитов, экспрессирующих CD 95 АГ, данное увеличение коррелировало со степенью бактериурии. Установле-
но, что экспрессия CD 95 АГ у здоровых детей раннего возраста была достоверно меньшей, чем у здоровых детей подросткового возраста.
Практическая значимость. Установлено, что инфекция мочевой системы у детей первого года жизни часто (в 88,7% у новорожденных, в 44,4% - у детей старше месяца) выявлялась случайно при госпитализации по другим причинам, что свидетельствует о необходимости исследования анализов мочи уже в периоде новорожденности. При вьмвлении протеинурии диагностика ИМС происходила чаще и раньше, что свидетельствует о ее высокой диагностической значимости. Исследование УПГ у детей разного возраста с ГН, ИМС, СД 1 типа может помочь в определении степени вовлечения в патологический процесс структур нефрона. Выявлена прогностическая значимость исследования морфологического состава лейкоцитов мочи на момент диагностики ИМС: в случае выявления лимфоцитарной лейкоциту-рии можно предполагать рецидивирование заболевания в последующие 2-3 года. Установленные особенности состава бактериурии у детей раннего возраста, включая первый месяц жизни, полезны для программирования антибактериальной терапии. Исследование CD 95 АГ на лимфоцитах крови у детей раннего возраста может являться дифференциально-диагностическим критерием для ИМС с/без врожденных пороков мочевой системы (ВПМС) и ВПМС без признаков инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту.
При ИМС дети первого года жизни имеют клинико-лабораторные особенности в зависимости от наличия лейкоцитурии, протеинурии и вида бактериурии.
У детей раннего возраста с ГН, ИМС и младшей группы при СД 1 типа установлены особенности качественного состава белка мочи по сравнению со старшими детьми.
Показатель апоптоза (СД 95 АГ) на лимфоцитах крови детей первого года жизни имеет низкие значения по сравнению со старшими детьми, увеличиваясь при ИМС, и связан с бактериурией.
Выявление лейкоцитурии с лимфоцитами более 10% при первом эпизоде ИМС у детей первого года предрасполагает к рецидивам заболевания на 2 - 3 году жизни.
Внедрение в практику. Полученные результаты работы по определению диагностической и прогностической значимости бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии и показателей апоптоза при ИМС у детей раннего воз-
раста внедрены и используются в работе педиатрических отделений для детей раннего возраста Воронежской областной детской клинической больницы №1(«ВОДКБ№1»), в работе Республиканской детской больницы г. Минска (Беларусь), а также включены в учебную программу кафедры госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях практических врачей ГУЗ «ВОДКБ № 1», на обществе педиатров г. Воронежа, на конференциях практических врачей в детских поликлиниках г. Воронежа, на VI и VII Конгрессах детских нефрологов России (г.Москва, 2007,2008г.)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, одна из которых - в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей. Список литературы включает 208 источников, из них 112 отечественных и 96 зарубежных.
Основное содержание работы МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Т.Л.Настаушева) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Росздрава» (ректор — доктор медицинских наук, профессор И. Э. Есауленко), на базе отделения патологии новорожденных № 2 ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» (главный врач — доктор медицинских наук А.П. Швырев).
Пациенты и методы.
1. Для определения диагностического значения лейкоцитурии, про-теинурии и бактериурии у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы были использованы следующие пациенты и методы: под наблюдением находилось 107 детей в возрасте от 1-й недели до 3-х месяцев, лечившихся в стационаре ГУЗ «ВОДКБ № 1» в отделении патологии новорожденных №2 в период 2005-2007г.г. Мальчиков из них было 61 (57%), девочек -46 (43%). Детей в возрасте до 1-го месяца (новорожденных) было 71 (66,4%),
старше 1-го месяца- 36 (33,6%). Все дети имели диагноз «Инфекция мочевой системы» в качестве основного (18,7%) или сопутствующего (81,3%). Причиной госпитализации только в 20-ти случаях (18,7%) были клинико-лабораторные признаки инфекции мочевой системы, у 8 детей (7,5%) госпитализация была связана с наличием данных внутриутробного УЗ-исследования плода и выявлением при нем какой-либо патологии (уточнение диагноза); в остальных 79 (73,8%) случаях госпитализация была связана не с инфекцией мочевой системы, а с другой патологией, инфекция мочевой системы была выявлена в стационаре при плановом обследовании.
У 66 детей (61,7%) при госпитализации зафиксирована лейкоцитурия от 5,0 до 456,0*106/л, в среднем - 16,9*106/л (5,0; 50,3) [Me (25;75)]. Был осуществлен сравнительный анализ различных показателей у детей при наличии и при отсутствии лейкоцитурии и по виду лейкоцитурии (нейтрофильной или лимфоцитарной и смешанной).
Бактериурия отмечалась у всех 107 детей, что и послужило поводом для диагностики инфекции мочевой системы. Бактериурией считалось количество микробных тел, равное или более 100 000 в 1 мл мочи как минимум в двух или трех проведенных посевах. Чаще всего высевалась Е. coli (29,0%), в том числе в сочетании с другими микроорганизмами (17,8%), далее в порядке убывания высевались: Enterococcus faecalis (10,3%), Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecium (no 7,5%), Enterobacter cloacae (6,5%), микроорганизмы рода протея: Proteus mirabilis и Proteus vulgaris (3,7%), достаточно редко высевались Citrobacter freund, Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus (no 1,9%). Был осуществлен сравнительный анализ различных показателей у детей с высевом Е. coli или другой микрофлоры.
Кроме того, нами была изучена частота встречаемости и степень выраженности протеинурии у тех же 107 детей с ИМС до 3-х месяцев. Протеину-рия обнаружена у 21 больного из 107 (19,6%). Степень выраженности протеинурии была минимальной у 11 детей (0,033 — 0,099 г/л) и умеренной - у 10 детей (0,1- 0,99 г/л). Мы сравнили частоту встречаемости протеинурии у детей до 1-го месяца и старше 1-го месяца; у детей с протеинурией и без нее проанализированы возраст и пол, способы выявления ИМС, причины поступления детей в стационар, наличие врожденных аномалий мочевой системы, некоторые показатели анализов крови и мочи.
2. Для определения диагностического значения качественного состава протеинурии у детей были использованы следующие пациенты и методы: было обследовано три группы больных, включающих 107 детей с первичным
гломерулонефритом (ГН), 25 детей с ИМС и 186 детей с сахарным диабетом (СД) I типа. В качестве контроля анализ уропротеинограммы (УПГ) проведен у 10 здоровых детей. Возраст детей с ГН колебался от 1 года 3-х месяцев до 15 лет (в среднем 9,6±0,3 года). Среди них было 30 детей с нефротическим синдромом (НС), у остальных 77 ГН протекал без НС. У пациентов этой группы УПГ анализировалась в первые 3 года жизни (ранний возраст), от 3 до 10 лет и более старшего возраста (от 10 до 15 лет). Протеинурия определена у всех детей и колебалась от 0,066 до 9,9 г/л в той же порции мочи, которая направлялась для исследования УПГ. В младшей возрастной группе детей с ГН до 3-х лет обследовано 11с НС и 4 без нефротического, среди 40 детей в возрасте от 3 до 10 лет было 9 пациентов с НС и 31 без нефротического синдрома и в старшей возрастной группе (старше 15 лет) наблюдалось в периоде обострения 10 детей с НС, у остальных 42-х ГН был без НС. Уровень белка в различных возрастных группах значимо не различался: 1,7±0,4 г/л у детей первых 3-х лет жизни; 1,2±0,3 г/л у детей старше 3-х до 10 лет и 0,9±0,2 г/л у больных старше 10 лет. Группа 25 детей с ИМС имела возраст от нескольких дней до 15 лет, в среднем 6,5±0,3 года. В группе детей с ИМС сравнительный анализ УПГ проведен в первый год жизни (ранний возраст) и у более старших пациентов. У всех детей с ИМС в момент обследования имела место лейкоцитурия >2,0 х 106/л и бактериурия > 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. У 13 детей (52%) ИМС протекала на фоне нарушения уро-динамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефриточеская трансформация), у 2-х (8%) выявлено двусторонняя гипоплазия почек. Протеинурия в период обострения выявлена у 12 больных (48%) от 0,066 г/л до 1,32 г/л. Группу СД I типа составили 186 детей в возрасте от 4-х до 18 лет и стажем от впервые выявленного до 14,5 лет. Исследовано 293 УПГ в динамике у детей с СД I типа. Для сравнительного анализа состава белка мочи в различном возрастном аспекте группы детей с СД I типа были распределены следующим образом: до 10 лет, старше 10 лет до 15 лет и старше 15 до 18 лет. Протеинурия при СД выявлена у 63 детей в динамике заболевания и колебалась от 0,033 до 1,65 г/л. Младшая возрастная группа детей с СД имела стаж заболевания в среднем 2,98±2,03 года, средняя на 1 год больше - 3,96±2,86 года и старшая отличалась по стажу болезни в среднем на 3 года (6,11±3,54 лет).
Спектр протеинов мочи определялся на Phast-system, Farmacia, Sweden мегом автоматизированного гель-электрофореза. Расшифровка УПГ проведена по определенной программе с использованием сканера Sharp JX-330, а
также ЭВМ типа IBM PC/AT 486. Для исследования использовалась первая или вторая утренняя порция мочи. Белковые фракции определяли согласно их молекулярной массе (м.м.), исходя из литературных данных и собственных исследований. Были выведены и обозначены 5 функционально значимых классов уропротеинов, определяющих клубочковую или канальцевую про-теинурию. Среди всех УПГ экскреция одного класса протеинов наблюдалось редко, в основном определялось сочетание двух, трех, четырех и пяти классов протеинов. Выделено 4 типа УПГ: физиологический (нормальный), когда в составе белка мочи выявлен только альбумин до 30 мг/л или его сочетание с пре- и постальбуминами (м.м. 41-70 кДа); гломерулярный, когда в моче с альбумином определены среднемолекулярные протеины (м.м. 76-156 кДа) и высокомолекулярые протеины (м.м. >161 кДа); тубулярный — присутствие альбумина и микроглобулинов (м.м. 10,5-40 кДа); смешанный — где выявлялись белки, присущие гломерулярному и тубулярному типу УПГ.
3. Для определения диагностического значения апоптоза у детей раннего возраста с наиболее частыми нефропатиями: инфекцией мочевой системы и врожденными аномалиями было обследовано 32 ребенка в возрасте первого года жизни, среди которых преобладали мальчики - 23; девочек было более чем в 2 раза меньше - 9. Все дети раннего возраста были разделены на 3 группы, согласно диагнозу. Была выделена контрольная группа из 9 детей без каких-либо клинических и лабораторных признаков нефропатии. У всех детей контрольной группы при проведении УЗ-исследования почек и мочевого пузыря не обнаружено патологии. Дети этой группы находились в отделении патологии новорожденных №2 ГУЗ «ВОДКБ №1» в связи с перинатальным повреждением центральной нервной системы легкой степени. Группы больных с нефропатиями составили дети с инфекцией мочевой системы (18) и с аномалиями развития в виде пузырно - мочеточникового реф-люкса и гидронефроза или в виде гидронефроза со стриктурой мочеточников без признаков инфекции мочевой системы (ИМС) (5). Дополнительно, для выявления возрастных особенностей, нами определены показатели апоптоза у 6 детей подросткового возраста от 12 до 15 лет, среди которых было 4 мальчика и 2 девочки. Подростки находились в кардиоревматологическом отделении ГУЗ «ВОДКБ №1» с диагнозом «Дисфункция вегетативной нервной системы, безкризовое течение». Также как и в контрольной группе детей раннего возраста, у них после обследования с включением УЗ-исследования почек, мочевого пузыря, анализов мочи и крови не выявлено признаков нефропатии. Исследование апоптоза проводилось посредством определения экс-
прессии СД 95 (Fas/APO - 1) антигена на лимфоцитах периферической крови. Для этого применялся метод окрашивания клеток в иммунофлуоресцент-ном тесте. Исследование выполнено в лаборатории «Новые медицинские технологии», которая сертифицирована (лицензия № 36-01-000417 от 17 августа 2007 года).
4. Для определения прогностического значения лейкоцитурии и ее вида, бактериурии, протеинурии и ее вида, апоптоза при ИМС у детей раннего возраста использован проспективный метод динамического наблюдения за детьми, перенесшими ИМС в возрасте до 3-х месяцев. Наблюдение удалось осуществить за 85 детьми в течение 2-3-х лет после эпизода ИМС. Результаты катамнестического наблюдения расценивались либо как благоприятные -если за время наблюдения не фиксировалось рецидивов ИМС, либо как неблагоприятные - если за время наблюдения фиксировался хотя бы один рецидив ИМС. Неблагоприятный катамнез выявлен у 17 детей. Далее были отобраны 34 ребенка с благоприятным катамнезом по принципу «пар» и сравнены исходные данные этих детей (с благоприятным и неблагоприятным катамнезом) по наличию и виду лейкоцитурии, протеинурии, бактериурии и данным апоптоза, то есть проведено аналитическое обсервационное исследование «случай-контроль». Пациенты двух групп с различным катамнезом соответствовали друг другу по полу и возрасту.
Статистические методы исследования. Полученные результаты были подвергнуты вариационному анализу с вычислением среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (а) и ошибки средней арифметической (т) для каждой группы детей. Различия средних величин оценивались с помощью критерия Стьюдента (t). Кроме того, проводилась статистическая обработка материала в программе SPSS 13, 0 for Windows. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При распределении признаков, отличном от нормального, использовались непараметрические критерии (Манна-Уитни для количественных признаков, хи-квадрат для качественных признаков), и количественные данные представлялись в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25%; 75%). Для изучения корреляционных взаимоотношений использован непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. С целью установления статистической и клинической значимости выводов, сделанных в результате обсервационного аналитического исследования типа «случай-контроль», определялся относительный показатель — отношение шансов (ОШ), расчет которого с учетом 95% довери-
тельного интервала (ДИ) осуществлялся в программе SPSS 13,0 for Windows. При получении результата ОШ с учетом 95% ДИ ниже единицы делался вывод о снижении риска изучаемого исхода. При получении результата ОШ с учетом 95% ДИ выше единицы делался вывод о повышении риска изучаемого исхода. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости определялось при р-значении менее 0,05.
![Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4433/185119.png "Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста [Электронный ресурс] Королева Ольга Ильгизовна")
