Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные представления о роли лимфоцитов при тяжелых неонатальных инфекциях 11
1.1. Особенности количества и функционального состояния лимфоцитов у новорожденных детей различного гестационного возраста при физиологическом и осложненном течении неонатального периода 12
1.2. Изменения количества и функционального состояния лимфоцитов новорожденных детей различного гестационного возраста при инфекционных заболеваниях 23
1.3. Взаимосвязь уровней про- и противовоспалительных цитокинов и ростовых факторов в сыворотке крови со свойствами лимфоцитов у новорождённых детей в норме и при патологии 31
1.4. Влияние иммунокоррекции на количество и функциональные свойства лимфоцитов у новорожденных детей. Использование препарата рекомбинантного ИЛ-2 человека (Ронколейкин) при тяжелых инфекциях, сопровождающихся абсолютной лимфопенией, у взрослых 42
ГЛАВА 2. Объём и методы исследования 52
2.1. Объём клинических наблюдений и характеристика групп новорождённых детей 52
2.2. Методы обследования 55
2.2.1. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 55
2.2.2. Иммунологические методы исследования 56
2.3. Статистическая обработка результатов 59
ГЛАВА 3. Результаты ретроспективного анализа частоты лимфопении при различных патологических состояниях у новорожденных детей 60
3.1. Ретроспективный анализ частоты лимфопении при различных патологических состояниях периода новорожденности 61
3.2. Ретроспективный анализ частоты лимфопении у новорожденных детей различного гестационного возраста 65
3.3. Ретроспективный анализ частоты лимфопении у больных новорожденных детей различного постнатального возраста 66
3.4. Ретроспективный анализ частоты лимфопении у больных новорожденных детей при неблагоприятном исходе заболевания 70
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований частоты абсолютной лимфопении и взаимосвязи ее с видом и исходом заболевания, гестационным и постнатальным возрастом новорожденных детей, их клинико-лабораторными показателями 72
4.1. Анализ частоты абсолютной лимфопении при различных патологических состояниях периода новорожденности 73
4.2. Анализ частоты встречаемости абсолютной лимфопении у больных новорожденных детей при неблагоприятном исходе заболевания 76
4.3. Анализ частоты встречаемости абсолютной лимфопении у новорожденных детей, перенесших хирургические операции, и у детей, не имевших показаний к оперативному вмешательству 79
4.4. Анализ частоты абсолютной лимфопении у детей различного гестационного возраста 80
4.5. Сравнительный анализ частоты встречаемости абсолютной нейтропении и абсолютной лимфопении при раннем неонатальном сепсисе 83
4.6. Изучение взаимосвязи абсолютной лимфопении у новорожденных детей с результатами посевов крови на стерильность 86
4.7. Частота абсолютной лимфопении у больных новорожденных детей различного постнатального возраста 88
ГЛАВА 5: Результаты собственных исследований клнинико-лабораторньгх особенностей у новорожденных детей с осложненным течением нонатального периода, развивших абсолютную лимфопению 89
ГЛАВА 6. Оценка клинической эффективности препарата рекомбинантного интерлейкина-2 человека - ронколейкина в комплексной терапии неонатального сепсиса и тяжелых неонатальных инфекций, сопровождающихся абсолютной лимфопенией 101
6.1. Изучение показателя летальности в группах больных детей, получавших и не получавших Ронколейкин 115
6.2. Сравнение клинико-лабораторных показателей в динамике у детей с тяжелыми неонатальными инфекциями, получавших и не получавших Ронколейкин 119
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Особенности количества и функционального состояния лимфоцитов у новорожденных детей различного гестационного возраста при физиологическом и осложненном течении неонатального периода
- Ретроспективный анализ частоты лимфопении при различных патологических состояниях периода новорожденности
- Анализ частоты абсолютной лимфопении при различных патологических состояниях периода новорожденности
- Изучение показателя летальности в группах больных детей, получавших и не получавших Ронколейкин
Введение к работе
Актуальность работы
Сепсис и гнойно-воспалительные заболевания занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности детей, в том числе, новорожденных и недоношенных, как в России, так и за рубежом, поэтому проблема оптимизации лечения тяжёлых инфекций у новорожденных детей не теряет своей актуальности во всех странах мира. Показатели летальности от сепсиса остаются стабильно высокими в различных странах и составляют 30-40%. Самые высокие показатели летальности (до 68%) отмечаются среди глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) [26, 34, 36, 51, 57, 60, 182, 183].
Несмотря на широкое применение антибактериальной терапии, в последние годы отмечается тенденция к росту числа детей, больных сепсисом. Это связано с рядом неблагоприятно воздействующих на иммунную систему факторов: экологических, психоэмоциональных, а также с широким внедрением инвазивных методов диагностики и лечения, с усовершенствованием медицинских технологий и появлением возможности выхаживания детей с малым гестационным возрастом и низкой массой тела при рождении.
Кроме того, к факторам риска развития раннего неонатального сепсиса новорожденных относятся гестационный возраст менее 32 недель, масса тела менее 1500 граммов, внутриутробное инфицирование, травматизация в родах, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, безводный период более 12 часов, лихорадка у матери в родах, развитие хорионамнионита или эндометрита у матери в раннем послеродовом периоде, тяжелая перинатальная гипоксия (лактат-ацидоз и снижение оценки по шкале Апгар менее 5 баллов). В то же время длительное пребывание в отделении
реанимации и интенсивной терапии, необходимость применения инвазивных методов лечения (ИВЛ, катетеризация кровеносных сосудов и мочевого пузыря, зондирование желудка) могут послужить причинами для развития позднего неонатального сепсиса [12, 26, 35, 37, 38, 51, 143].
В последние годы во всем мире пристальное внимание исследователей и практических врачей (акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров) уделяется комплексу проблем, связанных с изучением онтогенеза иммунной системы в норме и функционированием её при патологических состояниях, особенно при тяжелых бактериальных инфекциях в перинатальном периоде и в раннем детском возрасте [8, 9, 43, 59, 75, 94, 98, 107, 116, 138, 153, 154, 157]. По значимости для становления иммунной системы перинатальный период уникален и не сопоставим ни с одним другим возрастным периодом [9, 10, 79, 80, 129, 140]. Созревание, дифференцировка лимфоцитов и приобретение ими антигенраспознающего репертуара, формирование иммунного ответа, иммунной памяти, цитотоксичности, феномен иммунной толерантности, имеющий место у новорожденных детей, — вот далеко не полный перечень основных событий, происходящих в перинатальном периоде и раннем детском возрасте [26, 32, 43, 44, 51, 54].
Характер течения периода внутриутробного развития плода и периода новорожденности в значительной степени определяет будущее состояние здоровья и качество жизни человека. Иммунная система является интегрирующей и, наряду с центральной нервной системой и эндокринной системой, участвует в поддержании гомеостаза организма ребенка и установлении оптимального баланса во взаимоотношениях с окружающей средой. Иммунные механизмы участвуют в патогенезе основных заболеваний перинатального периода и во многом обуславливают возможность полноценной реабилитации заболевшего ребенка [4, 8, 9].
Кроме того, особый интерес представляет собой перспектива возможного изучения фенотипа лимфоцитов, маркеров их активации и
применение полученных данных в диагностике различных патологических состояний и прогнозировании исхода заболевания [55, 59, 62, 70, 73, 76, 77, 88,94,98,101,116,134,138].
В клинической практике одним из наиболее информативных методов, позволяющим подтвердить наличие бактериальной инфекции, является общий анализ крови. Известно, что маркерами воспалительной реакции являются лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез или нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм гранулоцитов. В то же время отсутствуют систематизированные факты статистического анализа клинических наблюдений, характеризующие роль лимфоцитов в иммунной защите новорожденных детей различного гестационного возраста при физиологическом и осложненном течении неонатального периода, изменение их количества в динамике при генерализованных и локализованных инфекциях, диагностическую и прогностическую роль лимфопенических состояний. При этом имеются доказательства неблагоприятной прогностической значимости лимфопении, как правило, сопровождающей гипоэргическое течение сепсиса и тяжелых инфекций [13, 50]
Изучение диагностической и прогностической роли абсолютной лимфопении становится особенно актуальным в связи с появлением в арсенале практических врачей новых препаратов, относящихся к медиаторам иммунной системы, являющихся факторами роста лимфоцитов и позволяющих корригировать абсолютную лимфопению. Так, в последние годы был разработан и внедрен в клиническую практику препарат рекомбинантного интерлейкина-2 человека (Ронколейкин ), который показал высокую клиническую эффективность при лечении хирургического сепсиса и тяжелых инфекционных заболеваний, сопровождающихся развитием «иммунопаралича» [27, 28]. Логично предположить, что Ронколейкин может явиться эффективным средством для коррекции абсолютной лимфопении и у новорожденных детей и тем самым улучшить прогноз при тяжелых
неонатальных инфекциях. Показания к назначению Ронколейкина новорожденным детям, а также схема его введения нуждаются в тщательной отработке.
Для решения вышеуказанных проблем и было предпринято настоящее исследование.
Цель исследования:
Установить диагностическое и прогностическое значение абсолютной лимфопении в патогенезе неонатальных инфекций и оценить клиническую эффективность иммунотерапии препаратом рекомбинантного интерлейкина-2 человека (Ронколейкин).
Задачи исследования:
1.. Установить частоту встречаемости и клиническое значение лимфопении у новорожденных детей при различной патологии.
Установить прогностическое значение абсолютной лимфопении при неонатальных инфекционных заболеваниях.,
Оценить взаимосвязь между количеством лимфоцитов и другими лабораторными показателями у новорождённых детей различного гестационного возраста с осложненным течением неонатального периода.
Изучить особенности фенотипа лимфоцитов у новорожденных детей различного гестационного возраста при неонатальных инфекциях, сопровождающихся развитием лимфопении.
5. Обосновать клинико-лабораторные показания к проведению иммунокоррекции лимфопенических состояний и оценить клиническую эффективность терапии Ронколейкином при неонатальных инфекциях у детей различного гестационного возраста.
Особенности количества и функционального состояния лимфоцитов у новорожденных детей различного гестационного возраста при физиологическом и осложненном течении неонатального периода
Т-стволовые клетки образуются в костном мозге и во время развития плода перемещаются в тимус. Они могут экспрессировать на своей поверхности маркерную молекулу CD7. Попав в тимус, они проходят ряд этапов созревания, изученных еще не полностью. Сначала Т-стволовые клетки приобретают цитоплазматический CD3 рецептор (cCD3), а затем поверхностные CD1 и CD2. Наиболее ранние протимоциты - это клетки с фенотипом CD7+CDl+CD2+cCD3+CD4"CD8". В последующем сохраняются маркеры CD7 и CD2; маркер CD1 исчезает только после созревания клеток, а cCD3 экспрессируется теперь на поверхности клеток. Параллельно с этим у части клеток происходит перестройка цепи Т-клеточных рецепторов (ТКР); перестают экспрессироваться маркеры CD4 и CD8. В результате клоны, перестроившие цепи ТКР-у и -5, созревают окончательно и приобретают фенотип CD2+CD3+TKP-ySCD4 CD8\ Эти клоны мигрируют в периферические лимфоидные органы и составляют от 2 до 5% всех лимфоцитов периферической крови [33, 44, 45, 54].
Протимоциты, у которых не произошло реорганизации цепей ТКР-у5, включают механизм перестройки цепей ТКР-ар. В процессе созревания происходит постепенное нарастание плотности их экспрессии. Во время перестройки цепей ТКР-сф протимоциты приобретают маркеры CD4 и CD8, давая начало тимоцитам, большинство из которых относится к клеткам CD1+CD2+CD4+CD8+. Эти клетки, имеющие вначале фенотип cCD3+sCD3" ТКР", приобретают затем маркер sCD3, а некоторые экспрессируют низкую плотность ТКР-ар. Происходит селекция тимоцитов, они созревают и становятся клетками CD1"CD2+CD4+CD8" или CD1"CD2+CD4"CD8+, причем обе субпопуляции имеют маркеры sCD3+TKP-ap. Эти зрелые лимфоциты покидают тимус; они обнаруживаются в периферической крови и в лимфоидных органах. В норме на периферии не встречаются двойные позитивные клетки CD4+CD8+, и все зрелые Т-лимфоциты экспрессируют либо CD4 (Т-лимфоциты-хелперы), либо CD8 (Т-цитотоксические лимфоциты) [32, 33, 49, 54, 193].
Как известно, состояние клеточных и гуморальных факторов иммунного реагирования у здоровых доношенных новорожденных детей в пуповинной крови отлично от взрослых, является биологически целесообразным, способствует поддержанию гомеостаза в резко изменяющихся условиях окружающей среды и позволяет адаптироваться ребенку при переходе от стерильных условий внутриутробного развития в среду, богатую экзогенными антигенами.
О гуморальном звене у новорожденных известно, что антитела класса IgG способны активировать связывание комплемента по классическому пути и обладают свойством проникать через маточно-плацентарный барьер во внутриутробном периоде благодаря невысокой молекулярной массе и наличию рецепторов к IgG на трофобласте плаценты. Антитела класса IgM составляют около 6% от общего содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. IgM эффективно агглютинирует антигены; синтезируется на ранних стадиях иммунного ответа - образует первую линию обороны при бактериемии и антигенемии. IgM эффективно запускает активацию комплемента по классическому пути, но в силу своего высокого молекулярного веса не проникает через плаценту в периоде внутриутробного развития. Концентрация IgM в сыворотке крови человека обычно в 8-10 раз ниже, чем IgG. Период полураспада молекулы IgG в 4 раза длиннее, чем у молекулы IgM, имеющей значительно большую молекулярную массу [8, 26, 33,44,45,54].
Плод способен синтезировать собственные антитела, которые являются преимущественно полиреактивными IgM независимо от природы антигенной стимуляции. Их продуцируют, главным образом, В-1 лимфоциты, составляющие основную часть В-клеточного репертуара плода и новорожденного ребенка и, возможно, играющие основную роль в развитии и функционировании В-клеточного иммунитета у человека [32, 54].
У новорожденного ребенка преобладают незрелые В-лимфоциты. Для их фенотипа характерен высокий уровень экспрессии поверхностной молекулы slgM и отсутствие slgD, в то время как на большинстве В-лимфоцитов взрослых преобладают slgD и есть лишь незначительное количество slgM. У новорожденных детей связывание антигена с поверхностным slgM ведет к апоптозу незрелых В-лимфоцитов, поскольку оно не сопряжено с инозитол-фосфолипидным путем трансдукции сигнала внутри клетки.
В-лимфоциты новорожденного с фенотипом CD5+ способны в небольшой степени к синтезу субклассов IgGi и IgG3, но не IgG2 или IgG4, к которым принадлежат антитела к капсулярному полисахариду бактерий. Основное количество IgG ребенок получает от матери трансплацентарно, начиная с 35-ой недели гестации. При этом IgG2 плохо проникают через плацентарный барьер [8, 9, 33, 44, 57, 60].
Ретроспективный анализ частоты лимфопении при различных патологических состояниях периода новорожденности
В 20 (7%) случаях из 279 проанализированных историй болезни основным клиническим диагнозом был неонатальный сепсис. У 17 (85%) из 20 детей с сепсисом были отмечены эпизоды абсолютной лимфопении по общему анализу крови, и лишь у 3 (15%) детей неонатальный сепсис протекал без лимфопении.
В процессе анализа из 279 проанализированных историй болезни было выявлено 78 (28%) случаев с локализованными формами бактериальной инфекции (пневмония, трахеобронхит, энтероколит, омфалит, конъюнктивит). При этом у 53 из 78 детей (68%) с локализованными инфекциями было отмечено снижение абсолютного количества лимфоцитов по общему анализу крови как минимум один раз, а у 25 (32%) детей количество лимфоцитов оставалось в пределах возрастной нормы на протяжении всего наблюдения.
Основным диагнозом у 34 из 279 (12%) детей было тяжелое перинатальное поражение ЦНС (пороки развития ЦНС, органическое поражение ЦНС, травматическое поражение ЦНС, гидроцефалия, церебральная ишемия 3 степени). При этом у 22 детей из 34 (65%) по общему анализу крови были отмечены эпизоды лимфопении, а у 12 детей (35%) таких эпизодов не было выявлено. Однако следует отметить, что все дети данной группы находились на ИВ Л, и у 30 из 34 детей (88%) сопутствующими заболеваниями были поствентиляционная пневмония и постинтубационный трахеобронхит, у всех 34 детей были отмечены положительные посевы аспирата из трахеи. То есть, можно предположить, что развитие абсолютной лимфопении в этих случаях было связано не с перинатальной гипоксией как таковой, а с локализованным инфекционно-воспалительным процессом, что дало нам основания присоединить детей с перинатальным поражением ЦНС, сопровождающимся пневмонией и/или постинтубационным трахеобронхитом (30 из 34), к группе детей с локализованными бактериальными инфекциями.
Внутриутробные инфекции, вызванные вирусами цитомегалии или простого герпеса 1-2 типа, были документированы в 11 из 279 случаев (4%), при этом у 6 детей (55%) отмечалась абсолютная лимфопения, а у 5 детей (45%) количество лимфоцитов было нормальным. детей (49% от общего числа проанализированных историй болезни) составили дети, страдающие различной соматической патологией неинфекционного генеза (РДС, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, не требующие экстренного хирургического вмешательства, диабетическая фетопатия, геморрагическая болезнь новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных, церебральная ишемия 1-2 ст. и т.д.). Эпизоды абсолютной лимфопении наблюдались у 70 из 136 детей (52%), без снижения количества лимфоцитов болезнь протекала у 66 новорожденных детей (48%). В эту же группу мы ввели детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС (4 из 34), не осложнившихся локализованными инфекциями.
Таким образом, как при генерализованных, так и при локализованных инфекционных заболеваниях абсолютная лимфопения встречалась статистически значимо чаще, чем при неинфекционной патологии. При сепсисе абсолютная лимфопения развивалась чаще, чем при локализованных бактериальных инфекциях или врожденных герпесвирусных инфекциях, однако различия не достигали величин статистической значимости.
При изучении структуры диагнозов в общей группе детей, развивших абсолютную лимфопению (168 архивных историй болезни), были установлены следующие факты. Основным клиническим диагнозом у 17 детей с лимфопенией (10%) был неонатальный сепсис, у 6 детей (4%) -внутриутробные герпесвирусные инфекции, у 53 детей (32%) -локализованные формы бактериальной инфекции (пневмония, трахеобронхит, энтероколит, омфалит, флебит пупочной вены).
Анализ частоты абсолютной лимфопении при различных патологических состояниях периода новорожденности
Нами была изучена структура диагнозов 138 детей, находившихся под нашим непосредственным наблюдением. У 31 ребенка (23% ) основным диагнозом являлся неоиатальный сепсис. При этом у 30 детей (97%) отмечалась абсолютная лимфопения по общему анализу крови хотя бы один раз, и лишь у одного ребенка (3%) таких эпизодов отмечено не было.
56 (41%) новорожденных составили группу детей с локализованными формами бактериальной инфекции (пневмония, трахеобронхит, энтероколит, омфалит, конъюнктивит). При этом у 39 из 56 детей (70%) с локализованными инфекциями было отмечено снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 2x10% по общему анализу крови как минимум один раз, а у 17 (30%) детей количество лимфоцитов оставалось в пределах возрастной нормы на протяжении всего наблюдения.
У 15 из 138 детей (11%) основным диагнозом было тяжелое перинатальное поражение ЦНС (пороки развития ЦНС, органическое поражение ЦНС, травматическое поражение ЦНС, гидроцефалия, церебральная ишемия 3 степени). У 12 детей из этой группы (80%) основное заболевание осложнилось развитием бактериальных осложнений (пневмония, постинтубационный трахеобронхит, постинъекционные некрозы). При этом у 11 детей из 12 (92%) по общему анализу крови были отмечены эпизоды лимфопении, а у одного ребенка (8%) таких эпизодов не было выявлено.
Как и при ретроспективном анализе, мы можем предположить, что развитие абсолютной лимфопении в этих случаях было связано не с перинатальной гипоксией как таковой, а с локализованным инфекционно-воспалительным заболеванием, поэтому мы присоединили этих детей с перинатальным поражением ЦНС, сопровождающимся пневмонией и/или постинтубационным трахеобронхитом (12 из 15), к группе детей с локализованными бактериальными инфекциями.
У 3 из 15 детей (20%) без бактериальных осложнений в двух случаях (67%) на протяжении всего наблюдения абсолютная лимфопения не отмечалась, а у одного ребенка (33%) течение болезни осложнилось развитием абсолютной лимфопении.
Внутриутробные инфекции, вызванные вирусами цитомегалии или простого герпеса 1-2 типа, были документированы в 6 из 138 случаев (4%), при этом в 100% случаев (у всех 6 детей) отмечалась абсолютная лимфопения по общему анализу крови.
30 детей (21% от общего числа детей, находившихся под нашим наблюдением) страдали различной соматической патологией неинфекционного генеза (РДС, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, не требующие экстренного хирургического вмешательства, диабетическая фетопатия, геморрагическая болезнь новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных, церебральная ишемия 1-2 ст. и т.д.). Эпизоды абсолютной лимфопении наблюдались у 19 из 30 детей (63%), без снижения количества лимфоцитов болезнь протекала у 11 новорожденных детей (37%). В эту же группу мы ввели детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС (3 из 15), не сопровождавшихся локализованными инфекциями. По результатам наших собственных наблюдений мы пришли к выводу, что абсолютная лимфопения по общему анализу крови встречается статистически значимо чаще при развитии у ребенка инфекционной патологии, чем при неинфекционных заболеваниях (р=0,02, ТКФ). При этом, чем тяжелее протекает инфекция у ребенка, тем выше частота встречаемости абсолютной лимфопении по общему анализу крови. Так, при бактериальном сепсисе абсолютная лимфопения регистрируется достоверно чаще, чем при локализованных бактериальных инфекциях (р=0,002, ТКФ) и неинфекционной патологии (р=0,001, ТКФ). Как ретроспективный анализ, так и наши собственные наблюдения не выявили различий по частоте абсолютной лимфопении при бактериальном сепсисе и герпесвирусных инфекциях. при неблагоприятном исходе заболевания. При анализе полученных данных мы выявили, что все дети, у которых не было отмечено ни одного эпизода абсолютной лимфопении ни в одном общем анализе крови за время наблюдения (33 ребенка), выжили и в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара. Из 138 детей у 105 детей (76%) регистрировались эпизоды абсолютной лимфопении один или несколько раз. Из этих 105 детей с лимфопенией у 18 детей (17%) констатирована смерть. У всех умерших детей за период наблюдения отмечались эпизоды лимфопении по общему анализу крови. У 11 умерших детей (61%) основным диагнозом был неонатальный сепсис. Причиной смерти 5 детей с сепсисом послужила острая сердечнососудистая недостаточность, трех детей - септикопиемия и гнойная интоксикация. У одного ребенка сопутствующим заболеванием было тяжелое перинатальное поражение ЦНС, и причиной смерти послужили дистрофические изменения в головном мозге, а у двух детей сопутствующим заболеванием было ВЖК 4 степени, их смерть детей наступила от гемотампонады ликворных путей.
Изучение показателя летальности в группах больных детей, получавших и не получавших Ронколейкин
При ретроспективном анализе 279 архивных историй болезни новорожденных детей, находившихся на лечении в неонатальном центре и отделении патологии новорожденных Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова, нами было установлено, что как при генерализованных, так и при локализованных инфекционных заболеваниях неонатального периода абсолютная лимфопения встречалась статистически значимо чаще, чем при неинфекционной патологии. При сепсисе абсолютная лимфопения развивалась чаще, чем при локализованных бактериальных инфекциях.
Абсолютная лимфопения была зарегистрирована у больных новорожденных детей различного гестационного возраста, включая не только доношенных, но и глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении. При анализе частоты абсолютной лимфопении у больных новорожденных детей в зависимости от постнатального возраста нами было выявлено, что на 1-ой неделе жизни абсолютная лимфопения регистрировалась чаще, чем на 2-ой и 3-ей неделях жизни детей.
Нами было установлено, что в большинстве случаев абсолютная лимфопения в неонатальном периоде является однократной. Такая транзиторная лимфопения не всегда требует специфической коррекции и в ряде случаев самопроизвольно купируется на фоне комплексной этиотропной и патогенетической базисной терапии.
Клиническую и прогностическую значимость представляют случаи стойкой и повторяющейся в динамике абсолютной лимфопении. Развитие стойкой абсолютной лимфопении не зависит от гестационного и постнатального возраста детей, а связано с тяжестью состояния.
Высокий процент стойкой лимфопении среди больных детей старше 28 суток жизни можно объяснить преобладанием в этой группе тяжело больных и подчас мало курабельных детей, нуждающихся в длительной ИВЛ и/или парентеральном питании, вследствие органического поражения ЦНС, инфицирования нозокомеальной микрофлорой и развития позднего неонатального сепсиса, в том числе у детей, перенесших хирургические операции.
При ретроспективном анализе историй болезни было выявлено, что при летальном исходе абсолютная лимфопения развивалась в 100% случаев [95% ДИ; 72%-100%], причем она являлась стойкой и регистрировалась по общему анализу крови два и более раз. У всех умерших детей, развивших абсолютную лимфопению, отмечалась основная тяжелая инфекционная патология (сепсис) или тяжелые инфекционные осложнения послеоперационного периода (двухсторонняя крупноочаговая пневмония, генерализованный кандидоз).
Частота развития абсолютной лимфопении при летальном исходе составила 11 из 11 случаев (100%), а при благоприятном исходе заболевания абсолютная лимфопения регистрировалась в 157 из 268 случаев (58,6%), различия частот были статистически значимыми (р=0,004; ТКФ). Таким образом, развитие абсолютной лимфопении является прогностически неблагоприятным признаком, как при хирургической, так и при терапевтической патологии неонатального периода.
Под нашим непосредственным наблюдением находилось 138 детей, лечившихся в неонатальном центре, отделении хирургической реанимации, отделении хирургии новорожденных и отделении патологии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова в период с октября 2005 по декабрь 2007 года.
Нами было установлено, что при неонатальном сепсисе абсолютная лимфопения регистрировалась в 96,8% случаев, при локализованных бактериальных инфекциях - в 69,6% случаев.
По результатам наших собственных наблюдений мы пришли к выводу, что абсолютная лимфопения по общему анализу крови встречается статистически значимо чаще при развитии у ребенка инфекционной патологии, чем при неинфекционных заболеваниях (р=0,02; ТКФ). При этом, чем тяжелее протекает инфекция у ребенка, тем выше частота встречаемости абсолютной лимфопении по общему анализу крови. Так, при бактериальном сепсисе абсолютная лимфопения регистрируется достоверно чаще, чем при локализованных бактериальных инфекциях (р=0,002; ТКФ) и неинфекционной патологии (р=0,001; ТКФ). Как ретроспективный анализ, так и наши собственные наблюдения не выявили различий по частоте абсолютной лимфопении в зависимости от природы возбудителя при сравнении частот лимфопении при бактериальном сепсисе и герпесвирусных инфекциях.
При сравнительном анализе показателя летальности нами было установлено, что летальность в группе детей с абсолютной лимфопенией статистически значимо выше, чем в группе детей без лимфопении (р=0,007; ТКФ).
При этом статистическая значимость различий показателей летальности у детей со стойкой абсолютной лимфопенией по сравнению с детьми без лимфопении была более высокой (р 0,001; ТКФ). У всех 18 умерших детей за период наблюдения отмечались эпизоды лимфопении по общему анализу крови.
Установлены статистически значимые различия показателей летальности при сравнении групп детей с однократной и стойкой абсолютной лимфопенией между собой (р=0,02; ТКФ). А при сравнении групп детей с однократной абсолютной лимфопенией и детей без лимфопении по общему анализу крови различий отмечено не было (р=0,09; ТКФ).
Нами отмечено, что показатель летальности увеличивается по мере уменьшения абсолютного количества лимфоцитов. Показатель летальности в группе детей с «хирургическим» сепсисом был достоверно выше, чем в группе детей с «терапевтическим» сепсисом (р=0,007; ТКФ).
Таким образом, среди наблюдаемых нами новорожденных детей без эпизодов абсолютной лимфопении летальных исходов не было. Среди детей с абсолютной лимфопенией отмечались летальные исходы, и показатель летальности был тем выше, чем более стойкой была абсолютная лимфопения и чем ниже падало абсолютное количество лимфоцитов. При летальных исходах абсолютная лимфопения развивалась в 100% [95% ДИ; 81%-100%] случаев.
