Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Аллергенспецифическая иммунотерапия при аллергическом рините. Механизмы эффективности (современное состояние проблемы). 8
Глава II. Материалы и методы исследования 34
Глава III. Общая характеристика аллергического ринита у детей (по результатам ретроспективного анализа) 48
Глава IV. Клиническая эффективность АСИТ у детей с персистирующим аллергическим ринитом 58
Глава V. Состояние иммунной системы больных с персистирующим ринитом в процессе АСИТ 70
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Аллергенспецифическая иммунотерапия при аллергическом рините. Механизмы эффективности (современное состояние проблемы).
- Материалы и методы исследования
- Общая характеристика аллергического ринита у детей (по результатам ретроспективного анализа)
- Клиническая эффективность АСИТ у детей с персистирующим аллергическим ринитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкая распространенность аллергических заболеваний (более 20% населения планеты) является глобальной медико-социальной проблемой. Учитывая ежегодный рост патологии, регистрируемый повсеместно, можно говорить об эпидемии аллергии, которая охватила большинство стран мира в конце прошлого века и имеет тенденцию к росту в XXI веке.
Как показали исследования, проведённые за последние 30 лет, распространенность аллергических заболеваний удваивается каждые 10 лет, а особенностью последнего десятилетия явилась тенденция не только к росту заболеваемости, но и к формированию более тяжелых форм заболевания [158,88,101,30,32].
Актуальность проблемы аллергического ринита у детей обусловлена не только высокой распространенностью заболевания, но и частым сочетанием с другими аллергическими болезнями, несвоевременной диагностикой и недооценкой влияния аллергического ринита на качество жизни и риск развития бронхиальной астмы [101,40,168].
Одним из нерешенных до конца вопросов является действительная распространенность аллергического ринита у детей и подростков. Данные официальной медицинской статистики не всегда отражают истинную распространенность заболеваний и расходятся в несколько раз с результатами эпидемиологических исследований, проведенных по международным стандартизованным протоколам ISAAC ("International Study of Allergy and Asthma in children") [74,75,44,45,69,11].
Согласно данным эпидемиологических исследований в России реальная распространенность АР у детей колеблется от 15 до 28,7% [4].
Следует иметь в виду, что особенностью развития атопического процесса у детей старше 3-летнего возраста является не только расширение
спектра этиологически значимых аллергенов, но и вовлечение в процесс других органов и систем [168]. Известно, что АР является одним из факторов, увеличивающих риск развития БА у ребенка. Очевидно, наибольшая роль при этом отводится персистирующей форме АР, поскольку период экспозиции к аллергену достаточно продолжителен, а в большой части случаев постоянен. Вместе с тем, известно, что достижение контроля над симптомами АР снижает риск развития БА [176], хотя ни один из методов фармакотерапии не изменяет характера иммунологической реактивности больного, и протективное действие режима отменяется по мере прерывания/прекращения лечения. В тоже время АСИТ является единственным методом, способным изменить естественное течение атопического процесса путем модуляции, в том числе иммунологической реактивности больного [27,28,88,101,187].
Таким образом, представляет интерес изучение влияния АСИТ на риск формирования БА у детей с поливалентной сенсибилизацией, а также характеристика тонких механизмов, обеспечивающих эффективность метода как способа лечения АР, так и профилактики БА у детей групп риска.
Целью исследования была оценка эффективности АСИТ как метода лечения персистирующего аллергического ринита у детей с поливалентной сенсибилизацией, так и способа профилактики бронхиальной астмы у них, а также характеристика иммунологических механизмов эффективности метода.
Основные задачи исследования:
Изучить фенотипы формирования персистирующего аллергического ринита у детей.
Изучить особенности формирования бронхиальной астмы у детей, страдающих персистирующим аллергическим ринитом с поливалентной сенсибилизацией.
Изучить влияние АСИТ на течение персистирующего аллергического ринита у детей с поливалентной сенсибилизацией.
Изучить влияние АСИТ на формирование бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом.
Изучить иммунологические особенности течения АСИТ у детей с поливалентной сенсибилизацией в контексте эффективности лечения
Научная новизна:
Впервые изучены фенотипы формирования персистирующего аллергического ринита у детей.
Впервые изучены особенности формирования бронхиальной астмы у детей с персистирующим аллергическим ринитом.
Впервые показана превентивная эффективность АСИТ в отношении развития бронхиальной астмы у детей старше 5 лет с поливалентной сенсибилизацией.
Впервые показано, что эффективность АСИТ ассоциируется со снижением экспрессии sIL-2R,IL-6, IL-4 на протяжении первых 90 дней лечения.
Впервые показано, что хороший и отличный эффект АСИТ по сравнению с удовлетворительным ассоциируется с более ранней активацией макрофагальной системы, что проявляется усилением экспрессии IL-12, соответственно, к 7 и 90 дню лечения.
Научно-практическая значимость:
Представлены практические рекомендации по профилактике бронхиальной астмы с помощью АСИТ у детей с поливалентной сенсибилизацией.
Представлены практические рекомендации по иммунологическому мониторингу эффективности АСИТ на ранних стадиях лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Фенотип формирования ПАР у детей влияет на процесс развития бронхиальной астмы.
АСИТ является эффективным методом лечения персистирующего аллергического ринита с поливалентной сенсибилизации у детей старше 5 лет.
АСИТ является методом первичной профилактики бронхиальной астмы у детей старше 5 лет, страдающих АР, с поливалентной сенсибилизацией (ОШ 0,34 [95% CI 0,14; 0,83]).
Эффективность АСИТ у детей старше 5 лет, страдающих АР, с поливалентной сенсибилизацией ассоциируется с прогрессивным снижением экспрессии sIL-2R,IL-6, IL-4, наблюдаемой в период с 7 по 90 дни исследования.
Хороший и отличный эффект АСИТ по сравнению с удовлетворительным ассоциируется с более ранней активацией макрофагальной системы, что проявляется усилением экспрессии IL-12, соответственно, к 7 и 90 дню лечения.
Аллергенспецифическая иммунотерапия при аллергическом рините. Механизмы эффективности (современное состояние проблемы).
1. Определение аллергического ринита Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанных с различными, ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни. АР является причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна, и в тяжелых случаях создает проблемы в обучении и профессиональной карьере больного [84].
Согласно определению, рекомендованному международными
согласительными документами [ARIA и др.] аллергическим ринитом называют заболевание слизистой оболочки полости носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринорреей, назальной блокадой (непроходимостью носовых ходов), зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией [48].
2. Эпидемиология аллергического ринита Аллергический ринит представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Данные Bostock и Elliotson свидетельствуют о том, что заболевание в XIX веке было достаточно редким (менее 1% населения) [158].
В современном мире во многих развитых странах аллергический ринит является широко распространенным заболеванием, от которого страдает 10-20% населения.
По данным медицинской статистики разных стран мира, распространение аллергических заболеваний значительно возрастает в течение последних десятилетий [30,32,88,101]. Как показали исследования за последние 30 лет, их распространенность повсеместно удваивается каждые 10 лет. По данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями [56,6].
Согласно данным эпидемиологических исследований, в разных регионах России распространенность аллергического ринита колеблется в пределах от 12,7 до 24% [4], в то время как по данным официальной статистики, эти цифры значительно меньше - до 1% [10]. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о повсеместной гиподиагностике аллергического ринита [33].
Так, по данным Министерства здравоохранения России, заболеваемость аллергическим ринитом, вызываемым пыльцой растений, у детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2002 г составляла 154,5 (в 1992 г - 63,1), а его распространенность — 393,2 (в 1992 г —131,1) случаев на 100 000 детского населения. У подростков в возрасте от 15до 18лет заболеваемость аллергическим ринитом в 2002 г была 174,2 (в 1992 г—86,5),а распространенность -501,8 (в 1992г-244.6) случаев на 100000 детского населения, причем регистрации подлежали только случаи сезонного (интермиттирующего) аллергического ринита и не учитывались данные о пациентах, страдающих круглогодичным (персистирующим) аллергическим ринитом.
Отсутствие данных по истинной распространенности аллергических заболеваний у детей в России делает необходимым более подробное изучение данного вопроса и совершенствовании диагностики этого заболевания, поскольку именно несвоевременная диагностика аллергического ринита является одной из причин формировании более тяжелых форм болезни, а отсутствие адекватного лечения увеличивает риск развития БА [168]. В целом, по данным литературы, манифестация аллергического ринита приходится на возраст до 20лет [64].
По данным Богомильского М.Р., симптомы аллергического ринита возникают у детей, в среднем в возрасте 10 лет [10]. У детей до 3 летнего возраста заболевание встречается редко [16]. В проспективном эпидемиологическом исследовании, проведённом в Аризоне (Tuscon Children s Respiratory Study), у 42% детей с аллергическим ринитом он был диагностирован врачом впервые 6 лет жизни; более того, у половины этих детей симптомы развились в течение первого года жизни [183].
Особую проблему представляет несвоевременная диагностика АР. С одной стороны это ведёт к снижению качества жизни и повышению риска развития БА, а с другой стороны, необоснованному назначению антибиотиков и др.
В частности, в России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов аллергического ринита, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% - 3 года, а 10% пациентов страдает аллергическим ринитом до верификации этиологии аллергии 4 и более лет [29]. В течение этого времени многие из них используют сосудосуживающие капли, прибегают к хирургическим вмешательствам. По данным исследователей из Великобритании и Нидерландов до 20% необоснованных аденотомий (по причине не диагностированного АР) проводится детям, страдающим ПАР [135].
Наиболее высокая заболеваемость сезонным аллергическим ринитом в Российской Федерации отмечается в Северо-Кавказском и Поволжском регионах. Для них характерен длительный период вегетации растений, во время которого преобладает сухая, теплая, ветреная погода с частыми пылевыми бурями, что создает предпосылки для образования большого количества пыльцы в сезон цветения растений. С другой стороны, сухой воздух способствует атрофическим процессам в слизистой, что приводит к нарушению её защитных свойств и возрастанию вероятности иммунопатологической реакции.
Результаты многолетних наблюдений по Российской Федерации свидетельствуют о том, что более высокая заболеваемость аллергическим ринитом отмечается в экологически неблагоприятных регионах [18]. Однако доказательные данные о непосредственном влиянии техногенных факторов на заболеваемость АР отсутствуют. Вместе с тем, имеются данные о том, что проживание детей с аллергическим ринитом вблизи промышленных предприятий Волгограда ассоциируется с повышенным риском развития астмы, при этом заболеваемость в Краснооктябрьском и Дзержинском районах в 1,5 раза превышает показатель для Центрального, а в Красноармейском - в 2 раза [9]. Несмотря на отсутствие аналогичных данных в официальных документах, имеются сведения о том, что среднесуточная обращаемость населения в целом за экстренной медицинской помощью по поводу БА за период 1994-2002 г. в Центральном районе составила 1,4 случая на 100 тыс. населения, в Краснооктябрьском - 2,7, в Красноармейском - 4,6 [18,17]. Данное исследование позволяет предположить, что отмеченный рост заболеваемости БА связан с усилением экспрессия факторов риска при проживании вблизи промышленных предприятий [9].
Сезонные и погодные условия также влияют на течение ПАР. Если сезоном для обострения ПАР, обусловленного пыльцевой сенсибилизацией, является весеннее-летне-осенний период, то для больных с сенсибилизацией к аллергенам помещений наиболее актуально холодное время года.
В зимнее время пациенты больше времени проводят в закрытых помещениях, что увеличивает контакт с домашней пылью и приводит к обострению ринита. Учитывая климатические особенности Южного Федерального Округа, пациенты с персистирующим аллергическим ринитом в зимнее время чаще подвергаются воздействию неспецифических провоцирующих факторов (холодный воздух, вирусные заболевания), что также способствует ухудшению течения ПАР. В подобных условиях существует вероятность полипрогмазии, что повышает риск формирования медикаментозного ринита и утяжеление течения имеющейся патологии [64].
Материалы и методы исследования
В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И.Петров) и в МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №2» Волгограда (главный врач -к.м.н. Антонов Ю.В.) за период с 2003 по 2005 год.
Настоящая работа состоит из двух частей. Первая часть выполнена в дизайне ретроспективного аналитического фармакоэпидемиологического исследования. Вторая - в рамках когортного проспективного исследования. 1. Дизайн исследования С целью изучения особенностей формирования бронхиальной астмы у детей с ПАР и влияния АСИТ на этот процесс, нами были проанализированы амбулаторные карты 1397 детей с персистирующпм аллергическим ринитом (ПАР), из них 44 пациентов (3,2%) получили в разное время курс аллергенспецифической иммунотерапии (продолжительность 2,6+0,29 года). Критерии включения: ? ПАР среднетяжелого/тяжелого течения; ? возраст детей от 0 до 18 лет. Критерии исключения: наличие бронхиальной астмы ранее аллергического ринита.
При анализе амбулаторных карт регистрировался возраст диагностики ПАР и БА, а также наличие других сопутствующих заболеваний. Вторая часть исследования выполнена в дизайне когортного проспективного наблюдения детей со среднетяжелым ПАР (п=30, возраст 7-13 лет), получавших АСИТ (продолжительность 2,4+0,34 года). Больных наблюдали в течение трёх лет от начала лечения, после чего оценивали тяжесть ПАР и наличие/отсутствие БА.
В течение 90 дней со дня начала исследования мониторировали показатели иммунного статуса (раздел 3) (0,7,30,90 дни), после чего оценивали их динамику в сопоставлении с результатами лечения. Особенности иммунного статуса на момент начала исследования оценивали путём сравнения с показателями условно здоровых детей (п=25).
Критерии включения: ? возраст 7-13 лет(9,5±1,81 лет); ? длительность обострений ПАР в предыдущие годы была не менее 50 дней; ? клиническая ремиссия заболевания на момент включения в исследование; ? отсутствие морфофункциональных изменений со стороны слизистой носа; ? подтверждённая сенсибилизация к пыльцевым и(или) бытовым аллергенам (волдырь 4 мм при кожном тестировании, позитивная интраназальная провокационная проба). Критерии исключения: ? наличие противопоказаний для АСИТ; ? ранее проводилась АСИТ; ? иммуномодулирующая терапия в течение последних 6 месяцев; наличие атрофического ринита, синусита, полипов носа. В случае невыполнения рекомендаций по регулярному выполнению схемы СИТ, а также при нежелании больного продолжать лечение, он исключался из исследования. Три ребёнка выбыло из исследования по социальным причинам (удалённость от поликлиники). 2. Методы клинической диагностики персистирующего аллергического ринита 1. Диагностику аллергического ринита осуществляли в соответствии с рекомендациями ARIA (Allergis Rhinitis and its Impact on Asthma) [115,30]. 2. Для оценки динамики симптомов изучалась интенсивность следующих жалоб: -степень ринорреи -заложенности носа -зуда в полости носа -чихания -зуда глаз -слезотечения -кашеля.
Интенсивность симптомов ринита оценивалась (в баллах) до и после лечения: ? 0 баллов-симптомов нет ? 1 балл - слабо выраженные (имеют место, но не нарушают работоспособность) ? 2 балла - умеренно выраженные (незначительно снижают работоспособность и/или нарушение сна) 3 балла - сильно выраженные (резкое снижение работоспособности и/или нарушение сна) [42]. 3. Диагностика Бронхиальной астмы осуществлялась в соответствии с рекомендациями GINA 2002 г. [14]. Всем больным выполнены общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография придаточных пазух носа, исследование функции внешнего дыхания. По показаниям проводилась консультация пульмонолога, невролога.
Общая характеристика аллергического ринита у детей (по результатам ретроспективного анализа)
По данным Департамента здравоохранения Волгограда, заболеваемость аллергическим ринитом (АР) среди детского населения г. Волгограда в 2005г. составила 1141,5, среди подростков - 1121,2 на 100 тыс. населения [54].
Респираторные формы аллергических заболеваний (АР и БА) относятся к группе патологии, для которой характерно расширение симптоматики и спектра значимых аллергенов с течением времени [4].
Несмотря на успехи, достигнутые в области фармакотерапии данных заболеваний, АСИТ остается единственным методом, способным изменить естественное течение атопического процесса. Согласно существующим данным доказательной медицины, АР является одним из заболеваний, при котором показано лечение с помощью АСИТ [4,84].
Нами проведен ретроспективный анализ 1397 амбулаторных карт детей от 0 до 18 лет, страдающих среднетяжелым персистирующим аллергическим ринитом и состоящих на учете у врача-аллерголога МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №2» Волгограда. Рассматривались карты детей, которые впервые обратились в КДП №2 по поводу АР, среди них девочек - 533 (38,2%), мальчиков -864 (61,8%), в том числе 3,1% больных (44/1397) в разные периоды получили полный курс АСИТ.
Данные распределения больных по полу и возрасту представлены на рисунке 1. Преобладание мальчиков среди больных персистирующим аллергическим ринитом отмечается во всех возрастных группах. В возрасте с 7 до 10 лет и от 15 до 18 - 62,6% и 52,0% соответственно. В младенческом возрасте количество мальчиков было в 1,6 раза больше, в дошкольном возрасте превышало в 1,5раза. В группе от 10 до 15 лет количество мальчиков и девочек было сопоставимо (148 и 132 детей).
Второй пик заболеваемости АР приходится на возраст 9,7+2,79(0,24) лет. Данный фенотип не ассоциируется с предшествующим наличием аллергических заболеваний и характеризуется преимущественной сенсибилизацией к ингалируемым аллергенам (рис. 4).
В первом случае (326/1397) АР ассоциируется с пищевой сенсибилизацией (255/326; 78,2%) и атопическим дерматитом (206/326; 63,2%). При обследовании этих пациентов сенсибилизация к аэроаллергенам определена у всех пациентов: у 273/326 (83,7%) - к бытовым, у 49/326 (15,0%) -к пыльцевым, у 4/326 (1,3%) - к бытовым и пыльцевым аллергенам. Эти данные согласуются с существующими данными о том, что, развитие АР у детей раннего возраста чаще является результатом «атопического марша» («Multicentre allergy study-90» (MAS-90)) [149].
Во второй группе (1071/1397;76,6%) пищевая сенсибилизация имела место у 46/471(9,8%) больных; атопический дерматит или крапивницу в анамнезе имели 102/1109(9,2%) больных, на момент обращения - 45/1109 (4,1%). Остальные пациенты имели сенсибилизацию к бытовым (546/1071) 51,0% аллергенам, к пыльцевым - 374/1071 (34,9%), смешанный тип сенсибилизации к аэроаллергенам имели 151/1071 (14,1%) больных.
К развитию персистирующего аллергического ринита чаще всего приводит поливалентная сенсибилизация к бытовым аллергенам и к пыльце растений нескольких групп.
В нашем исследовании (рис. 5) набольшее число больных имели повышенную чувствительность к аллергенам домашней пыли и клещу домашней пыли (82,0% и 79,0%). Также имеет место высокая сенсибилизация к аллергенам сорных трав (полынь 70,0%, циклохена 68,0%, лебеда 60,0%). Среди злаковых трав наиболее частой причиной развития ПАР являются пыльца тимофеевки -51,0%, ежи сборной -49,0% и овсяницы -45,0%. Берёза
Спектр сенсибилизации у пациентов с персистирующим ринитом Помимо этого отмечается высокая сенсибилизация к пыльце деревьев: клен и берёза-по 35,0%.
Наличие аллергических реакций и заболеваний среди родственников в семейном анамнезе выявлено у 81% больных. Отягощенная аллергологическая наследственность зарегистрирована: - страдают оба родителя - 40%, - по материнской линии у 30% детей, - по отцовской линии - у 20%. - аллергическими заболеваниями страдают и более дальние родственники (бабушки, дедушки, тёти и дяди) - у 41% пациентов.
Наиболее частым проявлением аллергии у родственников является аллергический ринит (57,4%). Несколько реже встречается бронхиальная астма (22,3%) и атопический дерматит (20,3%).
Таким образом, в процессе ретроспективного анализа амбулаторных карт было выявлено два пика заболеваемости АР у детей ((2,8+0,87(0,15) и 9,7+2,79(0,24) лет). Наибольший вклад в развитие заболевания вносит сенсибилизация к ингалируемым аллергенам, среди которых доминируют бытовые и/или эпидермальные и поливалентная чувствительность к пыльце растений нескольких групп.
С целью изучения особенностей иммунного статуса детей с ПАР, нами определялись субпопуляционный состав лимфоцитов, гуморальное звено в крови больных ПАР.
Клиническая эффективность АСИТ у детей с персистирующим аллергическим ринитом
Данные о клинической эффективности АСИТ получены нами при проспективном наблюдении пациентов, получавших АСИТ (30 человек), а также при ретроспективном анализе амбулаторных карт аналогичной группы больных (44 больных, получавших АСИТ, из 1397пациентов).
Группы, в которых проводилось исследование, были сопоставимы по возрасту и спектру имеющейся патологии. Средний возраст составил 9,5+1,81 лет и 10,1+2,10 лет соответственно (р 0,05). У всех больных АР квалифицировался как персистирующий аллергический ринит средиетяжелого течения.
Спектр аллергенов, которыми проводилось лечение: при анализе амбулаторных карт - бытовыми - 14 детей (31,8%) - пыльцевыми - 10 детей (22,2%) - смешанными - 20 детей (44,4%); в проспективном исследовании - бытовыми - 10 детей (33,3%) - пыльцевыми - 7 детей (23,3%) - смешанными- 13детей (43,3%).
В обоих случаях продолжительность лечения была сопоставимой, (2,6+0,29 и 2,4+0,34 лет (р 0,05) соответственно, для ретроспективного и проспективного вариантов).
При проспективном наблюдении тридцати больных, получающих АСИТ, было установлено, что через 3 года в 100% случаев лечение было результативным (табл. 5). По степени эффективности терапии пациенты были разделены на две группы: хороший / отличный эффект и удовлетворительный (табл. 4).
Эффективность терапии оценивалась по клиническим данным, по результатам анализа показателя общей клинической тяжести (ОКТ) ринита, а также по заболеваемости БА на момент окончания исследования.
При оценке показателя общей клинической тяжести (ОКТ) ринита достоверные изменения выявлены в первой группе пациентов через год терапии, показатель ОКТ ринита уменьшился с 17,3+1,31 баллов до 10,3+0,71 баллов (р 0,05)(табл. 5). После окончания 3-х летнего наблюдения показатель ОКТ достоверно снизился в обеих группах.
Более чем в половине случаев к моменту окончания исследования у больных отсутствовали симптомы заболевания вообще или была пересмотрена тяжесть заболевания в сторону более легкого варианта. У 43,3% больных оснований для пересмотра тяжести заболевания получено не было, однако имела место возможность сокращения объема необходимой фармакотерапии.
Вторым возможным аспектом клинической эффективности АСИТ является профилактика развития БА.
Роль АР как самостоятельного фактора риска развития БА у детей в настоящее время не доказана, и варьирует в зависимости от исходного состояния ребенка [182,226,114]. Вместе с тем развитие астмы у детей с АР несколько отличается от такового при АтД, когда аллергическое воспаление в бронхах формируется как результат системной атопической реактивности организма, и идет, очевидно, по пути «один тракт - одна болезнь» [102].
Так, при изучении Arshad S.H влияния АСИТ на формирование БА у взрослых, страдающих АР, показано протективное действие АСИТ (OR 0,53) [87], в исследовании Woodcock А. проведение лечения больных БА приводило, по крайней мере, к замедлению развития АР (OR 7,8) [244]. Кроме того, известны результаты исследования PAT-study («Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis»), в ходе которого показано, что проведение специфической терапии детям с сезонным риноконъюнктивитом приводит к снижению заболеваемости БА [187].
К сожалению, мы не смогли по результатам проспективного исследования дать количественную оценку превентивному эффекту АСИТ в отношении БА, поскольку ни у одного больного за время лечения заболевания не развилось.
Для решения поставленной задачи при ретроспективном анализе амбулаторных карт мы сравнили, с одной стороны, распространённость БА в
группе детей, страдающих АР в целом, а с другой - среди аналогичной группы пациентов на фоне или после окончания полного курса АСИТ.
В результате проведения ретроспективного анализа 1397 амбулаторных карт детей, страдающих среднетяжелым персистирующим аллергическим ринитом, было выявлено, что существует два фенотипа развития заболевания. (рис.2).
Возможно, меньшая «агрессивность» атопического процесса у данной группы больных приводит к тому, что АР развивается в более позднем возрасте, чем в первом случае и период от его диагностики до развития БА оказывается более длительным (соответственно, 2,0+1,22(0,06) и 3,7+2,12(0,06) лет, р 0,05)). Очевидно, при наличии достаточного количества факторов риска астмы у таких больных вовлечение в процесс нижних отделов респираторного тракта происходит менее активно.
Таким образом, формирование БА на фоне предшествующего АР и АтД и/или пищевой аллергии представляется наиболее агрессивным вариантом развития заболевания. По мнению Silvermann, данный путь скорее представляет собой самостоятельный фенотип развития астмы [226]. Не исключено, что он связан с более сильным атопическим/астматическим генотипом, поскольку по данным литературы, семейный астматический анамнез в таких случаях регистрируется в 2 раза чаще, чем при монопроявлениях атопии в виде АтД или АР [9].
Учитывая возрастные характеристики данного фенотипа, в дальнейшем исследовании описанная группа больных нами не учитывалась.
Рассматривая динамику формирования БА у детей старше 5 лет с АР, необходимо отметить, что возраст и частота возникновения астмы зависят как от спектра сенсибилизации пациентов, так и метода лечения поливалентной аллергии у них.
Так, в старшей группе детей возраст диагностики АР составил 10,4+3,36(0,09) лет вне зависимости от спектра сенсибилизации, однако динамика формирования БА на этом фоне имела некоторые особенности.
![Клинико-генетическое обоснование эффективности первичной профилактики бронхиальной астмы в группе детей, больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс]](/i/i/4305/180140.png "Клинико-генетическое обоснование эффективности первичной профилактики бронхиальной астмы в группе детей, больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс] Федорова Ольга Сергеевна")
