Содержание к диссертации
Введение
1.1. Современное представление об этиологии и патогенезе 16 геморрагической лихорадки с почечным синдромом
1.2. Иммунопатогенетические механизмы развития геморрагической лихорадки с почечным синдромом
1.3. Современные представления о роли микроэлементов в организме человека
1.4. Иммунная система при заболеваниях почек и изменениях микроэлементного статуса организма .
1.5. Биотрансформация ксенобиотиков в организме человека 59
1.6. Полиморфизм генов биотрансформации ксенобиотиков 61
1.7. Современное представление о роли витаминов в организме человека
1.8. Взаимодействие микроэлементов и витаминов 83
1.9. Клинико-патогенетическое значение питания в развитии нарушения витаминного и микроэлементного баланса
1.10. Современные данные об этиотропной и иммунокорригирующей терапии геморрагической
лихорадки с почечным синдромом
Глава 2. Материалы и методы исследований 99
2.1. Методы исследования витаминов и микроэлементов в 99 сыворотке крови
2.2. Методика изучения фактического питания 101
2.3. Методы изучения показателей иммунитета 104
2.4. Методы молекулярно-генетического исследования 107
2.5. Статистические методы обработки результатов 108
исследований
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан
3.1. Особенности заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Республике Башкортостан и по городу Уфа
3.2. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Глава 4. Исследование полиморфизма генов ферментов детоксикации ксенобиотиков у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и серонегативных доноров в Республике Башкортостан
4.1. Молекулярно-генетический анализ ассоциации делеционного полиморфизма гена глутатион-S трансферазы класса ц (GSTM1) с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
4.2. Клинико-генетический анализ ассоциаций полиморфного локуса A313G гена глутатион-Б-трансферазы класса (GSTP1) у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом 4.3. Молекулярно-генетический анализ ассоциации 129
полиморфного локуса A2455G гена цитохрома Р-450 1А1
(CYP1A1) с геморрагической лихорадкой с почечным
синдромом
Глава 5. Микроэлементный статус у больных и перенёсших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом
5.1. Концентрация микроэлементов в плазме крови у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
5.2. Концентрация микроэлементов в плазме крови реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Глава 6. Содержание витаминов в крови больных и реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
6.1. Концентрация жирорастворимых витаминов в крови больных и реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
6.2. Содержание водорастворимых витаминов в крови больных и реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Глава 7. Взаимоотношение показателей иммунитета, микроэлементов и витаминов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в динамике заболевания
7.1. Емкость резерва функционально-метаболической активности лейкоцитов и её связь с концентрацией микроэлементов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
7.2. Циркулирующие цитокины у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
7.3. Корреляционные связи основных показателей клеточного иммунитета, цитокинов, витаминов и микроэлементов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом CLASS Глава 8. Применение витаминно-минерального комплекса и имунофана в комплексной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом CLASS
1. Клинико-иммунологическое обоснование применения имунофана в комплексной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом
2. Клинико-иммунологическое обоснование применения имунофана и витаминно-минерального комплекса в реабилитации больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Глава 9. Фактическое питание реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
1. Исследование фактического питания лиц молодого и среднего возраста города Уфы (контрольная группа)
2. Фактическое питание реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом молодого и среднего возраста
Глава 10. Образовательная программа для пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом Обсуждение 213
Выводы 258
Практические рекомендации 261
Библиографический список 2
- Иммунная система при заболеваниях почек и изменениях микроэлементного статуса организма
- Методы изучения показателей иммунитета
- Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
- Клинико-генетический анализ ассоциаций полиморфного локуса A313G гена глутатион-Б-трансферазы класса (GSTP1) у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Введение к работе
Актуальность исследования. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая хантавирусная природноочаговая инфекционная болезнь, широко распространенная в различных регионах России и мира (Магазов Р. Ш., 2006). В нашей стране ГЛПС занимает ведущее место среди природноочаговых болезней человека. На территории Республики Башкортостан (РБ) природные очаги ГЛПС являются самыми активными и крупными в России (Такаев P.M. и др., 2006).
В Уфе удельная заболеваемость ГЛПС наиболее высокая и составляет более 50% всей заболеваемости республики (Минин Г.Д. и др., 2006). Это можно объяснить высокой эпидемиологической активностью очагов инфекции, зарегистрированных в районе г.Уфы, тесными контактами населения с открытой природой, а также, воздействием неблагоприятных экологических факторов на здоровье населения. Известно, что техногенное загрязнение окружающей среды вызывает накопление токсичных микроэлементов в организме человека, а почки являются органом - мишенью для большинства металлов (Мамбеталин Е.С., 1992; Макарова Т.П. и др. 2002). Изучению обмена макроэлементов у больных ГЛПС посвящены работы Жарского С.А. (1991), Шапиро И.А. (1989), Фигурнова В.А. (1968, 1981). В то же время не изучено влияние токсичных микроэлементов и обеспеченности эссенциальными микроэлементами на течение и прогноз ГЛПС.
Необходимым условием проявления действия ксенобиотиков является повышенная чувствительность организма, которая формируется при наличии определенного генетического фона. В этой связи представляется важным изучение особенностей генетических систем, контролирующих процессы детоксикации у больных ГЛПС и определение прогностической значимости генов детоксикации на течение болезни. Однако этот вопрос практически не изучен.
Среди нарушений метаболизма, возникающих при ГЛПС, значительное место занимают нарушения баланса витаминов (Константинов А.А., 1959; Концевая Н.Г. и др., 1970). Дефицит витаминов относится к факторам, способствующим развитию различной патологии и усугубляющим тяжесть течения многих заболеваний вследствие их патогенетической значимости в метаболических процессах. Проблеме обеспеченности витаминами при ГЛПС посвящено немного работ и датируются они 40-70 годами XX века, в которых рассматривалось содержание витамина С в крови и выделение витаминов С, Р, В6, и никотиновой кислоты с мочой (Константинов А.А., 1959; Концевая Н.Г. и др., 1970). Применение в терапии ГЛПС витаминов является эмпирическим. Основой правильного применения витаминов является знание витаминного статуса пациентов, который складывается из равновесия, создающегося в результате поступления витаминов из внешней среды и их метаболизма в зависимости от нозологической формы, стадии и фазы заболевания (Тутельян В.А., 2001). Таким образом, изучение витаминного статуса важно для обоснования коррекции выявленных нарушений у больных и реконвалесцентов ГЛПС.
Одно из ведущих мест в патогенезе ГЛПС занимают иммунные механизмы. Нарушения затрагивают как клеточные, так и гуморальные звенья иммунитета. Данные об изменениях в клеточном звене иммунитета при ГЛПС противоречивы. Владимирова Т.П. с соавт. (1982), так же как и Курятникова Г.А. с соавт. (1988) выявили депрессию Т-клеточного звена иммунитета и активацию В-клеточного звена иммунного ответа, независимо от степени тяжести во все периоды болезни. Huang С. et al. (1994) выявил повышение уровня CD3 , CD4 и CD56 субпопуляций лимфоцитов в острой фазе ГЛПС. Исследования особенностей взаимоотношений между иммунитетом и обеспеченностью микроэлементами и витаминами у больных ГЛПС и их коррекции не проводились.
В последние годы проводится активное изучение цитокинового статуса при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Среди цитокинов, играющих ведущую роль в иммунопатогенезе ГЛПС, ряд авторов выделяют TNF-a и IL-la. Результатов исследования других цитокинов у больных хантавирусной инфекцией мало и они часто носят противоречивый характер. Так, по данным Галиевой А.Т. (2004) повышение IL-2 выявлено в олигурическом периоде только при тяжелом течении ГЛПС с наличием осложнений. Однако, из результатов исследований, выполненных Иванис В.А. (2004), следует, что одним из прогностических признаков тяжелого и осложненного течения ГЛПС служит более низкий уровень IL-2 с 4 по 10 день болезни. Недостаточность и противоречивость данных, полученных при изучении цитокинового профиля у больных ГЛПС, выяснение патогенетического значения активности сывороточных цитокинов в развитии данного заболевания делают исследования в этом направлении актуальными.
Внедренные в практику образовательные программы для больных сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью с целью профилактики неблагоприятного течения заболевания показали свою эффективность (Крюкова А.Я., 2003; Перепечаева Т.А., 2005). Однако школ для больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не существует. В то же время назрела объективная необходимость в разработке такой программы для реконвалесцентов ГЛПС, так как восстановительный период может затягиваться до года и более. В связи с этим больные длительно нуждаются в рациональном питании, витаминотерапии и охранительном режиме. Учитывая вышеизложенное определены цели и задачи исследования.
Цель исследования:
Разработка патогенетической терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основании комплексного изучения актуальных аспектов иммунопатогенеза и влияния витаминного и микроэлементного баланса на течение и прогноз ГЛПС.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику содержания эссенциальных и токсичных микроэлементов в сыворотке крови больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.
Провести анализ связи полиморфных локусов генов детоксикации ксенобиотиков с предрасположенностью к тяжелому течению ГЛПС.
Исследовать динамику изменений уровней витаминов в сыворотке крови в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.
Провести анализ корреляционных связей, основных показателей клеточного иммунитета и циркулирующих цитокинов с концентрацией микроэлементов и витаминов у больных ГЛПС.
Оценить эффективность применения регуляторного пептида имунофана у больных и реконвалесцентов ГЛПС.
Изучить фактическое питание реконвалесцентов ГЛПС с определением потребления основных пищевых веществ, в том числе витаминов и микроэлементов.
Разработать и внедрить образовательную программу для реконвалесцентов ГЛПС и оценить её эффективность.
Научная новизна работы.
Впервые изучен микроэлементный статус у больных и реконвалесцентов ГЛПС в зависимости от тяжести течения и периода заболевания.
Впервые показана патогенетическая и прогностическая значимость дисмикроэлементозов в развитии тяжелого течения заболевания.
Впервые установлены генотипы генов ферментов детоксикации ксенобиотиков позволяющие прогнозировать риск развития тяжелого течения ГЛПС.
Впервые изучен витаминный статус у больных и реконвалесцентов ГЛПС в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.
Одновременное изучение содержания в крови эссенциальных и токсичных микроэлементов, витаминов, уровня свободнорадикального окисления, функционально-метаболической активности лейкоцитов, субпопуляции лимфоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов в разные периоды заболевания, позволили установить их патогенетическую значимость и взаимозависимость между этими показателями и динамикой заболевания, а также выявить дополнительные критерии для определения степени тяжести и прогноза ГЛПС.
Научно обосновано применение и изучена эффективность регуляторного пептида имунофана в комплексной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Изучен характер фактического питания с определением калорийности, белкового, жирового, углеводного состава пищи и потребления витаминов и микроэлементов, что позволило научно обосновать рекомендации по коррекции алиментарного дисбаланса у реконвалесцентов ГЛПС.
Научно обоснована эффективность применения витаминно-минерального комплекса и имунофана для реконвалесцентов ГЛПС.
Практическая значимость работы:
- разработаны дополнительные критерии для прогноза и оценки степени тяжести ГЛПС.
- разработаны новые методы комплексной терапии и реабилитации ГЛПС
с применением регуляторного пептида имунофана.
- разработана образовательная программа для реконвалесцентов ГЛПС.
Внедрение результатов работы в практику.
Материалы работы использованы при:
- оформлении Патента на изобретение №2406450 «Способ
прогнозирования риска развития тяжёлой формы геморрагической лихорадки с
почечным синдромом (опубликован 20.12.2010 Бюлл. № 35);
- разработке 3-х методических рекомендаций для врачей «Современное
лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом с использованием
имунофана» (Уфа, 2011); «Современная комплексная реабилитация больных
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (Уфа, 2011);
«Образовательная программа для реконвалесцентов геморрагической лихорадки
с почечным синдромом» (Уфа, 2010);
издании 3-х монографий «Инновационные технологии социальной работы по профилактике заболеваний и их осложнений» (Уфа, 2007); «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. Современные аспекты патогенеза, клинического течения и реабилитации» (Уфа, 2011); «Комплексная реабилитация больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (Уфа, 2011).
издании учебного пособия с грифом УМО Минобрнауки России «Социально-медицинская работа в различных сферах жизнедеятельности» (Уфа, 2010);
- подготовке и проведении Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Социально-медицинская работа:
состояние, проблемы и перспективы развития в современном обществе» по
гранту РГНФ № 11-16-02502 (Уфа, 2011), (автор диссертации является
руководителем данного проекта);
- подготовке программы повышения квалификации научно-
педагогических работников Государственных образовательных учреждений
Высшего профессионального и дополнительного профессионального
образования, подведомственных Министерству образования и науки Российской
Федерации, выигравшей конкурс Минобрнауки России в 2011 году (Приказ
Минобрнауки России от 14.12.2010 №1759), (автор диссертации является
руководителем курса повышения квалификации при БашГУ, г. Уфа).
Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, внедрены в учебный и научный процессы кафедры инфекционных болезней с курсами дерматовенерологиии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.
Регуляторный пептид имунофан применяют в комплексном лечении больных и реконвалесцентов ГЛПС в лечебно-профилактических учреждениях г. Уфы и в городах республики Башкортостан, о чем получены акты внедрения.
Образовательная программа для реконвалесцентов ГЛПС внедрена в практику амбулаторно-поликлинических учреждений города Уфы и в городах республики Башкортостан, что подтверждено актами внедрения.
Апробация работы:
Основные положения диссертации представлены в виде докладов на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); на Международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006); на Всероссийской научной конференции с международным участием (Тверь, 2007); на Юбилейной XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); на Втором Санкт-Петербургском Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008); на Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность человека: проблемы и пути решения в современных условиях» (Уфа, 2009); на Съезде терапевтов юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2009); на XV Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней ДГМА (Махачкала, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Безопасность жизнедеятельности человека в среде обитания: проблемы, пути решения» (Уфа, 2011); на XVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-медицинская работа: состояние, проблемы и перспективы развития в современном обществе» (Уфа, 2011), на I, II и III ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010, 2011).
Работа апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней с курсами дерматовенерологиии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсопразвития РФ и на апробационной комиссии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 77 научных работ, в том числе 3 монографии, 15 статей в российских журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ. Получен патент на изобретение №2406450.
Объём и структура диссертации:
Работа изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 576 наименований, из них 216 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
Дисбаланс микроэлементов при ГЛПС (повышение концентрации токсичных микроэлементов и снижение уровня эссенпиальных микроэлементов - цинка и селена) имеет прогностическое значение в течение заболевания.
Генетическими маркерами повышенного риска тяжёлого течения ГЛПС является комбинация генотипов в виде 1A2C/AG генов полиморфного локуса A2455G гена цитохрома Р-450 1А1 (CYP1A1) и полиморфного локуса A313G гена глутатион-8-трансферазы класса к (GSTP1).
Снижение концентрации ретинола, каротиноидов, токоферола, тиамина и пиридоксина у больных соответствует тяжести течения и динамики болезни, и требует проведения корригирующей терапии.
Динамика клинико-иммунологических показателей подтверждает эффективность имунофана и целесообразность включения его в комплекс терапии больных среднетяжёлой и тяжёлой формы ГЛПС.
Дисбаланс питания реконвалесцентов ГЛПС, проявившийся в виде увеличения доли продуктов животного происхождения в суточном рационе, избыточного потребления жиров, в основном за счёт насыщенных жирных кислот, недостаточного содержания полиненасыщенных жирных кислот, дефицита потребления водорастворимых витаминов, цинка и селена обосновывает необходимость длительной коррекции питания и применения витаминно-минерального комплекса. Для реализации этого положения эффективна образовательная программа для реконвалесцентов ГЛПС.
Иммунная система при заболеваниях почек и изменениях микроэлементного статуса организма
Сегодня доказано, что заболеваемость ГЛПС, регистрируемая на четырех континентах, нозологически едина и вызывается арбавирусом семейства Bunyaviridae, рода Hantaviruses [40, 50].
Род Hantaviruses включает серологически и генетически отличающиеся друг от друга хантавирусы: Hantaan, Seoul, Puumala, Prospect Hill, Dobrava/Belgrade, Thailand, Tottapalayam, Sin Nombre, New York I Bayon, Black Creek Canal, Rio Mamore, Rio Segundo, El Мого Canyon, Tula. В Европе заболевание вызывается вирусами: Hantaan, Seoul, Puumala, Dobrava/Belgrade, Liky [440].
В Республике Башкортостан вирус, вызывающий заболевание ГЛПС, впервые был обнаружен Е.А. Ткаченко и соавт. в 1983 г. Штамм CG-1820/Уфа-83 был выделен из тканей рыжей полевки (Clethrionomys glareolus) и относился к серотипу Puumala [484]. В конце 90-х годов у некоторых больных в Республике Башкортостан были обнаружены антитела к серотипу Dobrava/Belgrade [66]. Каждый серотип хантавируса переносится определенным видом грызунов. Зная видовой состав мышевидных грызунов, обитающих в Республике Башкортостан, можно прогнозировать циркуляцию в Башкирии серотипов Puumala, Dobrava/Belgrade, Seoul и, возможно, сглаженных форм Hantaan, а также других, еще не изученных серотипов, что косвенно подтверждается разным течением болезни у больных ГЛПС в РБ [225].
Вирусные частицы имеют сферическую форму диаметром 85-110 нм. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК, разделенной на 3 сегмента: L, М и S. Средний по размеру М-сегмент кодирует гликопротеины вирусной оболочки G1 и G2, которые ответственны за проникновение вируса в клетку. Меньший S-сегмент кодирует нуклеокапсидный белок N. Большой L-сегмент кодирует вирусную РНК - зависимую РНК-полимеразу и осуществляет транскрипцию и репликацию вирусного генома [318, 363, 394, 406, 457]. Установлено, что различия в количестве и локализации антигенных детерминант гликопротеинов определяют степень тяжести ГЛПС [135].
Заражение человека происходит чаще всего через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт [22, 236, 448]. После внедрения в организм человека вирус проникает в клетки макрофагально-лейкоцитарной системы и клетки эндотелия сосудов [18, 236]. Тропизм вируса к этим клеткам, по-видимому, связан с тем, что гликопротеины вирусной оболочки G1 и G2 имеют конформационное сходство с определенными специфическими рецепторами на поверхности именно этих клеток [225]. Исследования последних десятилетий показали, что хантавирус обладает уникальным свойством реплицироваться в клетках, не повреждая их [482, 490, 506]. При этом для ранних стадий хантавирусной инфекции характерно выраженное нарушение сосудисто-тканевой проницаемости эндотелия при практическом отсутствии цитопатического эффекта с наличием внутриклеточно реплицирующегося вируса [364, 431, 462, 475, 490]. После репродукции и накопления вируса в пораженных клетках в лимфатических узлах, макрофагах, эндотелиальных клетках, тромбоцитах развивается вирусемия [91, 94, 405]. Вирусемия определяется в течение 1-2 недели болезни [350]. Распространение вируса происходит гематогенным путём не только в свободном виде, но и в составе макрофагов с последующим инфицированием новых клеток макрофагально-лейкоцитарной системы и клеток эндотелия сосудов.
В ответ на внедрение вируса в клетки эндотелия и макрофагов в них развивается цепь неспецифических реакций, в том числе свободно-радикальное окисление, с образованием внутриклеточного пула активных форм кислорода. Образующиеся продукты липопероксидации оказывают повреждающее действие на структурную и функциональную полноценность биологических мембран, как цитоплазматических, так и органоидов клетки [52]. Усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оказывает выраженное влияние на метаболизм и функции эритроцитов и тромбоцитов, существенно повышает проницаемость сосудов [59, 182, 396].
Доказательством усиления интенсивности процессов липопероксидации при ГЛПС является накопление в сыворотке крови первичных и вторичных продуктов ПОЛ (диеновых коньюгатов, сопряженных триенов, кетодиенов и конечных ТБК-реагирующих продуктов) на фоне ослабления антиоксидантнои защиты (снижения активности каталазы и общей антиокислительной активности плазмы крови) [98, 157].
По данным А.А. Исламовой (1999) и Г.Х. Мирсаевой (2000), степень выраженности этих изменений коррелирует с тяжестью течения болезни [98, 157]. У больных лёгкой формой ГЛПС некоторое избыточное образование продуктов ПОЛ в начальный период было компенсировано напряжением адаптационных возможностей антиоксидантнои системы организма. У больных тяжёлой формой ГЛПС выявляется самый высокий уровень продуктов ПОЛ уже в начальный период, максимальное их накопление отмечается в олигурическом периоде и сохраняется на всём протяжении болезни, вплоть до выписки. Среднетяжёлое течение ГЛПС характеризуется меньшим уровнем накопления продуктов липопероксидации, но даже при наличии тенденции к нормализации, показатели интенсивности ПОЛ к моменту выписки больных из стационара были достоверно выше нормальных величин [98].
При осложненном течении ГЛПС липопероксидация характеризуется «всплеском» накопления в крови продуктов ПОЛ и крайне выраженным угнетением антиоксидантнои защиты, вследствие срыва её компенсаторных возможностей [157]. Формируется «порочный круг»: уменьшение тормозящего влияния со стороны антиоксидантнои защиты ведет к неконтролируемому усилению свободнорадикальных процессов, что в ещё большей степени подавляет активность антиоксидантнои системы.
Методы изучения показателей иммунитета
Альфа-токоферол оказывает действие на процесс свёртывания крови, поскольку он является мощным биологическим антагонистом витамина К. Анализ тромбоэластограмм показал, что токоферол обладает гепариноподобной активностью [283]. Витамин Е снижает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловлено тем, что витамин Е препятствует адгезии тромбоцитов, играющих значительную роль в коронарной патологии. Кроме того, витамин Е оказывает профилактическое действие при ишемической болезни сердца, уменьшая воздействие белка киназы С. Это способствует поддержанию нормального сосудистого гомеостаза. Антикиназный эффект альфа-токоферола был подтвержден также экспериментальными исследованиями [65, 339, 468, 486].
Имеющиеся в литературе данные указывают на то, что витамин Е обладает выраженным иммуностимулирующим и иммунокорригирующим свойствами [203].
Дополнительное введение а-токоферола повышает активность естественных киллеров [200], тормозит развитие некоторых аутоиммунных реакций [39, 201], стимулирует секрецию Т-лимфоцитами цитокина IL-2, активирующего пролиферацию как Т-, так и В-лимфоцитов.
При воздействии на иммунную систему возможно как прямое действие витамина Е на лимфоциты, так и опосредованное, поскольку известно, что витамин Е тормозит продукцию обладающего иммуносупрессивными свойствами простогландина Ег. Токоферол подавляет липооксигеназный и циклооксигеназный пути окисления арахидоновой кислоты и тем самым тормозит синтез простагландинов и лейкотриенов [213].
К.Д. Плецитый и др. (1995) показали иммунокорригирующий эффект витамина Е у больных бронхиальной астмой [202]. При назначении витамина Е в суточной дозе 300 ME в течение 6-7 дней на фоне общепринятой комплексной терапии, было отмечено увеличение общего содержания лейкоцитов периферической крови и уровня лимфоцитов. Причём витамин Е не только нормализовал сниженную численность Т-лимфоцитов, но и повышал их функциональную активность. В то же время витамин Е уменьшал повышенную активность лизоцима, комплимента и повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина G. Витамин Е увеличивал содержание зрелых В-лимфоцитов, тогда как численность юных В-клеток, напротив снижалась, это показывало, что витамин Е влияет на процесс клеточного созревания. Кроме того, витамин Е существенно стимулировал фагоцитарную активность гранулоцитов, при этом возрастало как фагоцитарное число, так и фагоцитарный индекс [202].
Иммунокорригирующий эффект витамина Е был показан при иммобилизационном стрессе [176] и экспериментальном хроническом алкоголизме [61]. Антиоксидантное и иммуномодулирующее действие витаминов А и Е было показано при воздушном и иммерсионном охлаждении [268, 489].
М. Kamimura (1974) исследовал влияние витамина Е на микроциркуляторные нарушения [404]. При этом было установлено, что препарат ос-токоферола оказывал заметный эффект на систему микроциркуляции: стимулировал кровообращение в системе мелких и средних сосудов, расширяя капилляры, укреплял их стенки, улучшал рекапилляризацию. Токоферол регулирует коагулирующие свойства крови, являясь явным антитромботическим фактором, повышает устойчивость эритроцитов к гемолизу [154, 307], улучшает потребление кислорода тканями, создает мономолекулярную плёнку на внутренней оболочке артерий, стимулирует рост новых капилляров [211].
Гиповитаминоз токоферола проявляется медленно нарастающей общей слабостью, мышечными болями, нарушением половой функции. Взрослые люди, у которых развился гемолиз эритроцитов, обычно употребляли в пищу избыток ненасыщенных жирных кислот, способствующих расходованию токоферола (как антиоксиданта), содержащегося в тканях организма, следствием чего является его относительный дефицит [134]. Дефицит витамина Е в организме может проявляться периферической нейропатией и атаксией. Часто причиной его недостатка бывает синдром мальабсорбции при патологии тонкого кишечника. Для наиболее полного всасывания витамина Е в кишечнике необходимо присутствие желчи и секрета поджелудочной железы. При нарушении оттока желчи всасывание витамина Е замедляется [213].
Биоусвояемость витамина Е уменьшается при одновременном приёме трёхвалентного железа и меди. Проявлению недостаточности токоферола в организме может способствовать дефицит цинка [265]. Относительная недостаточность витамина Е может возникнуть вследствие приёма повышенных доз высоконенасыщенных жирных кислот. Это создаёт напряжение в антиоксидантных системах, среди которых антиоксидантные свойства токоферола имеют большое значение [183].
Вместе с тем увеличение содержания витамина Е в сыворотке крови выше оптимального уровня приводит к интенсификации перекисного окисления липидных компонентов клеточных мембран и к изменению специфических функций клеток [358, 390].
Витамин А. Витамин А включает ряд близких по структуре соединений: ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретинолевая кислота, эфиры этих веществ и их пространственные изомеры [213].
Ретинол и каротин первоначально эмульгируются желчью, включаются в мицеллы, после чего гидролизуются на поверхности эпителиоцитов слизистой оболочки тонкой кишки ферментом ретинилэфиргидралазой. Образовавшаяся алкогольная форма витамина А абсорбируется внутрь кишечного эпителиоцита, реэстерифицируется, после чего поступает в лимфу и кровь. Для диспергирования и абсорбции витамина необходимы желчные кислоты [213].
Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Коагулограмма: протромбиновое время - 26,7 сек., АЧТВ - 61,3 сек., фибриноген - 3,6 г/л, тромбиновое время - 29,1 сек.
ЭКГ - синусовая тахикардия, 104 удара в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение метаболических процессов в миокарде, гипоксия передней стенки левого желудочка. УЗИ - почки увеличены с обеих сторон, контуры ровные, деформация чашечно-лоханочной системы и расширение зоны паренхимы - двусторонний нефрозо-нефрит.
Молекулярно-генетический анализ полиморфных локусов генов CYP1A1 и GSTP1 показал, что больной С. является носителем генотипа AG гена GSTP1, и генотипа 1А2С гена CYP1A1, то есть отмечалась предрасположенность к тяжёлому течению ГЛПС.
Больной находился в палате интенсивной терапии и принимал лечение, соответствующее тяжёлой форме ГЛПС. Он получал интенсивную патогенетическую терапию, включающую внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, ингибиторов протеаз, десенсибилизирующую, жаропонижающую терапию. В МФА с антигеном вируса ГЛПС титр антител от 11.11.- отр., от 19.11 -1:256. Окончательный диагоноз: ГЛПС, тяжёлая форма, осложнённая ОПН, ДВС-синдромом. Больной Ф., 22 года, медицинская карта №10568, находился на лечении в Городской клинической инфекционной больнице №4 г. Уфы с 17.08.2007 по 04.09.2007. Поступил в стационар на 5-й день болезни с жалобами на слабость, головную боль, повышение температуры до 39С, боли в поясничной области, животе, уменьшение мочи.
Анамнез заболевания: болезнь началась остро, с повышения t до 39С, озноба, головной боли, на 3-й день появились боли в поясничной области, животе, сухость во рту, с 5-го дня уменьшение суточного количества мочи, тошнота, «туман» перед глазами. Принимал жаропонижающие средства, отвары трав. Обратился к участковому врачу 17.08. и экстренно госпитализирован с подозрением на ГЛПС.
Эпидемиологический анамнез: за 2 недели до заболевания выезжал в сад в Уфимском районе, убирал мусор на участке и в сарае. Из перенесённых заболеваний - ОРВИ.
При поступлении в стационар состояние оценивалось как тяжёлое. Сознание ясное. Вялый. Температура тела - 38,6С. Лицо гиперемировано, пастозно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. Стенки зева гиперемированы, на мягком нёбе энантема. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот при пальпации умеренно болезнен в эпигастрии и в проекции почек. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, 92 удара в минуту, артериальное давление - 100/60 мм. рт. ст. Симптом поколачивания по поясничной области положителен с обеих сторон. Стул оформленный, мочи за сутки выделил 900 мл.
Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Молекулярно-генетический анализ полиморфных локусов генов CYP1A1 и GSTP1 показал, что больной Ф. являлся носителем генотипа АА гена GSTP1 и генотипа 1А1А гена CYP1A1, то есть отмечалась предрасположенность к среднетяжёлому течению ГЛПС.
В дальнейшем состояние ухудшалось. Усилилились боли в поясничной области и головная боль. Лабораторные показатели: 5 день болезни: общий анализ крови - эритроциты 4,02 х1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 4,6x109/л, тромбоциты 105 х109/л, СОЭ 17 мм/ч. Общий анализ мочи -относительная плотность 1013, белок 0,66%о, эритроциты 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови - мочевина 9,6 ммоль/л, креатинин 151,6 мкмоль/л.
На 6 день болезни: общий анализ крови - эритроциты 3,57 х1012/л, гемоглобин 111 г/л, лейкоциты 7,0x109/л, тромбоциты 133 х109/л, СОЭ 28 мм/ч. Общий анализ мочи - относительная плотность 1007, белок 0,33%о, эритроциты 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови - мочевина 15,0 ммоль/л, креатинин 288,5 мкмоль/л. Диурез 500 мл.
На 10 день болезни уменьшились боли в поясничной области, появилась полиурия до 3500 мл. Биохимический анализ крови - мочевина 13,0 ммоль/л, креатинин 272,6 мкмоль/л. ЭКГ - синусовый ритм 76 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Нарушение метаболических процессов в миокарде. УЗИ - почки: контуры ровные, размеры не увеличены, небольшая дилятация пирамид с обеих сторон. В МФА с антигеном вируса ГЛПС титр антител от 17.08. - 1:16, от 26.08-1:256. Окончательный диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, средней тяжести.
Таким образом, приведенные выше клинические случаи наглядно подтверждают наличие обоснованной ассоциации комбинации генотипов в виде 1A2C/AG генов полиморфного локуса A2455G гена цитохрома Р-450 1А1 (CYP1A1) и полиморфного локуса A313G гена глутатион-8-трансферазы класса п (GSTP1) с тяжёлой формой ГЛПС.
Клинико-генетический анализ ассоциаций полиморфного локуса A313G гена глутатион-Б-трансферазы класса (GSTP1) у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Обследовано 154 больных ГЛПС (81 - среднетяжёлой, 73 - тяжёлой формой) и 136 реконвалесцентов ГЛПС (72 - среднетяжёлой и 64 - тяжёлой формой) в возрасте 18-59 лет. В контрольную группу были включены 64 практически здоровых лица соответствующего возраста (в основном врачи, преподаватели школ и ВУЗов, а также студенты).
Исследования показали, что концентрация тиамина в сыворотке крови в лихорадочном периоде ниже, чем в контрольной группе, как в летне-осенний, так и в зимний сезон года, причём у больных тяжёлой формы ГЛПС содержание витамина В! ниже, чем у больных среднетяжёлой формы заболевания (табл. 18). Содержание тиамина в сыворотке крови больных ГЛПС минимально в олигурическом периоде. Концентрация тиамина в олигурическом периоде при средней тяжести заболевания в 4,1 раза меньше, чем в контрольной группе в летне-осенний сезон года, и в 4,5 раза меньше в зимний сезон. При тяжёлой форме ГЛПС концентрация тиамина в олигурическом периоде в 5,5 раза меньше, чем в контрольной группе в летне-осенний сезон года, и в 5,8 раза меньше в зимний сезон.
Была выявлена обратная сильная корреляционная связь между концентрацией витамина В і и уровнем креатинина в сыворотке крови г=-0,71, р 0,05 при среднетяжёлой форме, а при тяжёлой форме г=-0,84, р 0,05.
В полиурическом периоде концентрация тиамина достоверно повышается, но не достигает нормальных величин вне зависимости от сезона года, и достоверно ниже, чем в контрольной группе. Например, уровень тиамина в летне-осенний период при тяжёлой форме заболевания в полиурический период составил 13,2±0,9 мкг/л, а при среднетяжёлой форме 149 17,1 ±1,4 мкг/л, что ниже, чем в контрольной группе (62,2±6,1 мкг/л), р 0,05. Количество лиц, выписанных из стационара с гиповитаминозом витамина В] при тяжёлой форме заболевания, составило 87,4%, а при заболевании средней тяжести 56,4%.
Концентрация пиридоксина в сыворотке крови больных ГЛПС, так же как и тиамина, снижается в олигурическом периоде. Наименьшая концентрация витамина В6 выявлена у больных тяжёлой формы ГЛПС.
Уровень пиридоксина в олигурическом периоде при среднетяжёлой форме ГЛПС в 2,7-2,8 раза меньше, чем в контрольной группе в летне-осенний и в зимний сезон года. При тяжёлой форме ГЛПС концентрация тиамина в олигурическом периоде в 3,6-3,8 раза меньше, чем в контрольной группе в летне-осенний и зимний сезон.
Выявлена обратная сильная корреляционная связь между концентрацией витамина Вб и уровнем креатинина в сыворотке крови г=-0,73, р 0,05 при среднетяжёлой форме, и г=-0,78, р 0,05 при тяжёлой форме ГЛПС. В полиурическом периоде концентрация пиридоксина повышалась (р 0,05), но оставалась достоверно ниже, чем в контрольной группе. Различие по сезонам года в содержании пиридоксина у больных ГЛПС статистически не достоверно при тяжёлой форме во все периоды заболевания, а при среднетяжёлой форме в лихорадочный и олигурический период. В периоде полиурии среднетяжёлой формы отмечается достоверное различие в зависимости от сезона года. Показатели концентрации витамина Вб у больных тяжёлой и среднетяжёлой формами ГЛПС в зимний период при выписке из стационара не достигали нормальных величин. Количество реконвалесцентов ГЛПС с гиповитаминозом витамина Вб при тяжёлой форме заболевания составило 72,5%, а при заболевании средней тяжести 49,2%.
Концентрация аскорбиновой кислоты в сыворотке крови больных со среднетяжёлой и тяжёлой формами ГЛПС в лихорадочном периоде ниже, чем в контрольной группе, р 0,05. В олигурическом периоде гиповитаминоз аскорбиновой кислоты нарастал, особенно резко при тяжёлом течении болезни. Концентрация витамина С в олигурическом периоде при средней тяжести заболевания в 1,8-1,9 раза меньше, чем в контрольной группе в летне-осенний и в зимний сезон. При тяжёлой форме ГЛПС концентрация витамина С в олигурическом периоде в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе в летне-осенний, и в 3,0 раза меньше в зимний сезон года.
Исследования, проведённые в 50-70 годах XX века, свидетельствуют о значительном снижении аскорбиновой кислоты в крови больных ГЛПС, наиболее выраженном при тяжёлых формах болезни [116, 117]. Наши данные согласуются с данными этих исследований.
В периоде полиурии отмечается повышение уровня аскорбиновой кислоты (р 0,05) при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания, но остаётся достоверно ниже, чем в контрольной группе. Различие по сезонам года в полиурическом периоде достоверно, р 0,05. Количество реконвалесцентов ГЛПС с гиповитаминозом витамина С при тяжёлой форме заболевания составило 54,7% в летне-осенний период и 64,5% в зимний период. При заболевании средней тяжести случаев гиповитаминоза у реконвалесцентов ГЛПС выявлено 44,2% в зимний период и 39,7% в летний период.
Все больные получали витаминотерапию. Аскорбиновая кислота назначалась при тяжёлой форме по 5 мл в/в 2 раза в день в течение 10 дней, при среднетяжёлой форме по 5 мл в/в в течение 7 дней. Тиамин назначался в виде кокарбоксилазы при тяжёлой и среднетяжёлой форме по 100 мг в/в 1 раз в сутки в течение 10 дней. Пиридоксин назначался по 2 мл в/м при тяжёлой и среднетяжёлой форме по 10 дней. Таким образом, проводимая общепринятая витаминотерапия у больных среднетяжёлой и тяжёлой формы ГЛПС не приводила к ликвидации развивающихся в течение заболевания гиповитаминозов аскорбиновой кислоты, ретинола, токоферола, тиамина и пиридоксина, что требует дальнейшего их применения в периоде реконвалесценции.
