Введение к работе
Актуальность проблемы. Грипп и другие острые респираторные іболевания (ОРЗ) по своей социальной значимости, огромному ущербу, аносимому здоровью населения и экономике страны, находятся на первом есте среди всех болезней человека.
Заболеваемость гриппом и ОРЗ превышает суммарную іболеваемость всеми остальными инфекциями. В эпидемии гриппа на их элю приходится 10-50% временной нетрудоспособности населения. В стальные годы грипп и ОРЗ составляют до 40% всех заболеваний зрослых, зарегистрированных в поликлиниках, более 80% всей нфекционной патологии и более 60% заболеваний среди детей Іокровский В.И., 1994;Смородошцев А.А., 3984).
Вирусы гриппа, поражая различные органы и системы, в среднем у Vo больных вызывают тяжелые гипертоксические формы. Летальность при риппе среди госпитализированных больных, несмотря на определенные спехи интенсивной терапии, остается достаточно высокой (от 0,6 до 2,5%). [аиболее часто течение гриппа и ОРЗ осложняет острая пневмония, оторая регистрируется у 2-17% всех больных гриппом и у 15-46,3% среди эспитализированных больных. Острые пневмонии отягощают и удлиняют гчение гриппа и являются основной причиной инвалидизации и смерти ри этих заболеваниях.
Показано, что эпидемии гриппа сопровождаются повышением эеднего уровня заболеваемости и смертности от соматических болезней, оторая составляет 30 случаев на 1 млн. населения, причем около 50% збыточной смертности приходится на сердечно-сосудистые заболевания и 5-20% - на болезни легких и злокачественные новообразования (Жуков ..О., 1987; Иванников Ю.Г. с соавт., 1994).
Таким образом, ежегодные эпидемии гриппа, широкое аспространение других ОРЗ, осложнения в виде пневмоний, нередко меющих склонность к затяжному течению, наличие стойких остаточных зменений после перенесенной пневмонии - все это обусловливает гобходимость разработки принципов диспансерного наблюдения и роведения реабилитации данной группы больных.
Необходимо подчеркнуть, что грипп справедливо считается одним из іжньїх факторов, влияющих на здоровье населения (Александрова Г.И., лимов А.И., 1994; Иванников Ю.Г. с соавт., 1994; Чучалин А.Г., 1995).
В то же время недостаточно изучены клинико-патогенетические :обенности поражения легких и нервной системы при тяжелых формах эиппа, а также роль клеток моноцитарно-фагоцитарной системы в азвитии гриппозной инфекции. Требуют совершенствования методы
терапии тяжелых форм гриппа, не разработаны вопросы диспансеризации и реабилитации лиц, перенесших грипп, осложненный пневмонией.
Все вышеизложенное определило актуальность и своевременность настоящего исследования.
Цель работы. На основании результатов многолетних клинико-патогенетических исследований больных неосложненным и осложненным острой пневмонией гриппом усовершенствовать методы их терапии, разработать способы реабилитации и диспансерного наблюдения данных групп пациентов.
Основные задачи исследования.
-
Изучить значение перекисного окисления липидов (ПОЛ), состояние антитриптической и протеолитической активности сыворотки крови в генезе тяжелых форм экспериментальной гриппозной инфекции.
-
Исследовать с помощью метода лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) характер иммунопатологических реакций, происходящих в сыворотке крови и ликворе при тяжелых формах гриппа.
-
Изучить характер изменений содержания металлопротеидов (церулоплазмина, трансферрина, лактоферрина и супероксиддисмутазы) и отдельных показателей иммунобиологической реактивности организма у больных тяжелыми формами гриппа с учетом периода болезни и проводимой терапии.
-
Представить основные клинико-лабораторные особенности тяжелых форм гриппа у взрослых больных, госпитализированных в городскую инфекционную больницу в период 1975-1994 гг.
-
Изучить эффективность включения в комплексную терапию больных тяжелым гриппом препаратов с антипротеазной, антиоксидантной активностью и фотогемотерапии.
-
Провести катамнестическое наблюдение за реконвалесцентами с тяжелыми формами гриппа, осложненного пневмонией, и разработать схемы реабилитации и диспансеризации как заключительного звена системы этапного лечения (стационар - реабилитационное отделение -поликлиника).
Основные положения, выносимые на защиту. Образование повышенных концентраций свободно-радикальных форм кислорода и активация процессов перекисного окисления липидов при гриппе, нарушение равновесия в системе протеолитического контроля способствуют тяжелому течению инфекции, а также играют важную роль в деструкции легочной ткани и развитии пневмоний.
Нарушения в системе "оксидазная активность - антиоксидантная защита" и изменения показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в различные периоды болезни могут служить прогностическими критериями оценки тяжести течения и развития осложнений у больных гриппом.
Иммуногенетическим маркером тяжелого течения гриппа был антиген А (II), резистентность к гриппозной инфекции коррелировала с антигеном HLA-B40, а антиген HLA-B8 чаще встречался среди лиц, ежегодно болеющих гриппом.
Углубленное изучение патогенеза гриппа позволило включить в комплексную терапию тяжелых форм инфекции препаратов с различным механизмом действия (антипротеазной и антиоксидантной активностью, фотогемотерапию) с учетом тяжести течения, периода заболевания и характера сопутствующей патологии. Интенсивная терапия тяжелых форм гриппа должна носить упреждающий характер и проводиться в полном объеме.
Выявление при выписке из стационара у 86% больных гриппом и ОРЗ, осложненными острой пневмонией, различных остаточных явлений, а также склонность к затяжному течению пневмоний у этих больных, обосновывают необходимость последующей реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов данной группы.
Раннее выделение ведущего (или ведущих) клинического синдрома тяжелого гриппа, рациональное применение этиотропных и патогенетических средств, а также последующая реабилитация и диспансеризация больных существенно повышают эффективность лечения, значительно снижают риск развития осложнений и неблагоприятных исходов.
Научная новизна. Впервые показано, что нарушение равновесия в системе протеолитического контроля и повышение концентраций активных форм кислорода при гриппе, избыточное накопление продуктов ПОЛ, являются во многом взаимосвязанными процессами. При этом синергизм вышеуказанных компонентов приводит к развитию патологического процесса, являясь основным пусковым механизмом в патогенезе тяжелых форм гриппозной инфекции. Это положение позволило обосновать необходимость применения препаратов с антипротеазной активностью в комплексной терапии тяжелого гриппа.
Выявлена прямая коррелятивная связь между частотой встречаемости антигена HLA-B8 и повышенной чувствительностью людей к вирусу гриппа А. Напротив, фенотип HLA-B40 коррелирует с относительной резистентностью к инфекции, вызванной вирусами гриппа А.
Морфологическое и электронно-микроскопическое исследование бронхо-альвеолярных смывов впервые позволило уточнить механизмы ингибиции местной воспалительной реакции у больных тяжелыми формами гриппа с учетом фазы заболевания.
Впервые показана возможность использования метода лазерной корреляционной спектроскопии с математической процедурой
регуляризации для изучения характера иммунопатологических реакций у больных тяжелыми формами гриппозной инфекции.
Обоснована целесообразность применения антиоксидантов в комплексной терапии тяжелых форм гриппа. Впервые показано, что назначение отечественного препарата олифена больным гриппом вызывает повышение антиоксидантного потенциала сыворотки крови. Впервые предложено сочетанное использование антиоксидантов и фотогемотерапии в комплексном лечении тяжелого гриппа с учетом фазы заболевания.
Предложен новый способ выделения супероксиддисмутазы (СОД) из плазмы человека и изучены свойства полученной СОД.
Изучение механизмов поражения центральной нервной системы при гриппозной инфекции впервые позволило установить, что серозные менингиты и менингоэнцефалиты сопровождаются появлением в сыворотке крови больных противомозговых аутоантител, а в ликворе -циркулирующих иммунных комплексов.
Практическая ценность работы. Многолетние клинические исследования позволили выделить ведущие синдромы, определяющие тяжесть течения гриппозной инфекции: вирусно-бактериальный токсикоз, гипертермия, геморрагический синдром с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, которые могут привести к отеку и набуханию головного мозга или к отеку легких и оказывать неблагоприятное влияние на исходы гриппозной инфекции.
Выделение ведущего (или ведущих) клинического синдрома на ранних сроках болезни при тяжелом течении гриппа во многом определяет правильную тактику ведения больного, эффективность и своевременность проводимой терапии на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
Предложен комплекс показателей (уровень церулоплазмина, трансферрина, лактоферрина и супероксиддисмутазы сыворотки крови) для характеристики состояния антиоксидазной защиты организма при гриппе, который может быть использован и для оценки эффективности проводимой антиоксидантной терапии.
Знание рентгеноскиалогических изменений в легких при гриппе позволит врачу широко использовать различные средства патогенетической терапии, ограничив применение антибактериальных средств.
Впервые показано, что реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на внутрикожное введение трехвалентной гриппозной вакцины может быть использована для прогнозирования тяжести течения гриппа.
Получены новые данные о выделении антигенов вируса гриппа А из носоглоточных смывов больных гриппом в течение 14-ти дней, а из лимфоцитов крови - до 3,5 месяцев, что, вероятно, свидетельствует о более длительной эпидемиологической опасности больного - до 14-го дня болезни. Это требует проведения более продолжительной санации организма и назначения этиотропных средств на поздних сроках болезни (5-Ю дни).
Обосновано сочетанное использование препаратов с антипротеазной и антиоксидантной активностью, а также применение различных способов фотогемотерапии с учетом периода болезни, тяжести течения и наличия сопутствующей патологии и осложнений у больного. Своевременная рациональная терапия тяжелых форм гриппа является серьезной основой последующей реабилитации и диспансеризации данной группы больных.
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение России комплекс мер по реабилитации и диспансеризации реконвалесцентов, что дает возможность эффективно проводить восстановительную терапию и существенно снижает риск развития осложнений и неблагоприятных исходов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
заседаниях Третьего советско-французского симпозиума
"Вакцинопрофилактика и иммунология гриппа" (Ленинград, 1979), 8-го Международного конгресса по химиотерапии (Афины, Греция, 1992), 1-й Международной конференции по иммунореабилитации (Сочи, Дагомыс, 1992), 4-й Международной конференции по химиотерапии инфекционных и онкологических заболеваний (Прага, Чехословакия, 1992), Международного симпозиума "100 лет вирусологии" (Санкт-Петербург, 1992), Съезда врачей-инфекционистов (Суздаль, 1992), 3-го и 5-го Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1995), научно-практической конференции, посвященной 70-летию Института им. Пастера (Санкт-Петербург, 1993), пленума Проблемной комиссии РАМН на тему "Профилактика и терапия гриппа и других ОРЗ в целях снижения заболеваемости и смертности населения России" (Санкт-Петербург, 1993), 1-го Международного конгресса по иммунореабилитации (Сочи, Дагомыс, 1994), научного симпозиума "Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов" (Санкт-Петербург, 1994), научной конференции ВМА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), 5-го Конгресса международного общества по использованию лазеров в стоматологии (Иерусалим, Израиль, 1996), Санкт-Петербургского отделения научного общества инфекционистов (1990-1994 гг.).
По теме диссертации опубликовано 55 работ в международных и отечественных журналах и сборниках научных трудов.
Практическая реализация работы. Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение России (Приказ МЗиМП и ГКСЭН РФ № 101/46 от 19.04.95 г. "О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний", приложения № 5 и № 6). Комплексная терапия взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРЗ с использованием препаратов с антипротеазной и антиоксидантной активностью, фотогемотерапии, а также диспансерное наблюдение и реабилитация этих пациентов широко используются в инфекционных стационарах северо-западного региона России (гг. Санкт-Петербург, Мурманск, Архангельск, Петрозаводск, Сыктывкар, Псков, Новгород, Великие Луки). Результаты исследования обобщены в трех методических рекомендациях для врачей и одном информационно-методическом письме. По материалам работы оформлено семь рационализаторских предложений.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Санкт-Петербургской МАПО, Медицинской педиатрической академии, Медицинской академии и Военно-медицинской академии, Петрозаводского государственного университета.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на Д$? страницах машинописи, из них -оФ&сгртпц основного текста, содержит 3 J- таблиц, /6 рисунков, снабжена указателем литературы -ДДисточника, из них /%? отечественных и /5~Л> иностранных.
