Введение к работе
і
, 'Актуальность исследования. Широкая распространенность ви-
^ёхр'йй гепатитов, нередко тяжелое течение с неблагоприятным исходом, формирование хронических вирусных опражений печени, часто встречающиеся смешанные вирусные гепатотрошше инфекции и связь hbv о развитием гепатоцеллюлярной карциномы и заболеваний, протекающих по типу системных поражений ( гломерулонефрит, узелковый периартериит и т.д.), а также отсутствие в настоящее время достаточно эффективной зтистропной терапии обусловливают необходимость в продолжении углубленного изучения эти-опатогенеза, вариантов клинического течения, лечения и исходов вирусных гепатитов ( Апросина З.Г.,І98І; Іданов В.Ы.,1986; Фар-бер Н.А.,1986; Фаворов М.0.,1989; Бугаева H.n.,I990;Glathe Н. et al.,I9S7 ).
Фундаментальные открытия в области этиологии вирусных гепатитов и спщфяческого взаимодействия HAV, HBV, НОТ с гепато-цитами позволили установить прямое цитопатическов действие HAV и нот и, отсутствие его для HBV Исследования вируса гепатита В, как в эксперименте, так и в различных клинических ситуациях выявили способность HBV вызызать цитопролиферативный эффект и интеграцию его ДНК с геномом клетки хозяина, а также определить наличие различных по клиническому течению заболеваний, связанных С HBV (Lai U.-T.et al.,1988; Popper H.efc al.,I988).
Полученные результаты исследований послужили основанием для введения в инфектологию такого понятия как hbv -инфекция, которая объединяет большой круг заболеваний, включая и системные, этиологически обусловленные HBV.
В последние годы интенсивно изучаются смешанные вирусные гепатотропные инфекции, среди которых важное место занимает дельта гепатит, ассоциированный с HBV . Доказана ведущая роль
-4-НБУ в развитии фулминантного течения заболевания и формировании тяжелых хронических поражений печени ( Кетиладзе Е.С. и соавт., 1988;Ильинокий Ю.А. и соавт.,1989 ).
В 1989 году в СССР вперыве описана клиническая картина вирусного гепатита не А не В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции ( Фаворов М.0.,1989). Автор выявил преобладание легких форм заболевания у лиц молодого возраста, однако у беременных женщин этот тип гепатита протекает очень тяжело и нередко заканчивается смертью.
Выявлены некоторые характерные клинические признаки в течении смепанных инфекций, вызываемых hav, HBV, HDV : ацикличность течения с длительным холестазом и гиперферментемией,"обострения и рецидивы" гепатита В, обусловленные присоединением HAV, HDV kHBV -инфекции ( Боаіпо ї.,198? ).
Однако, в литературе нет данных по изучению взаимосвязи различных вариантов клинического течения острых и хронических вирусных гепатитов, включая смешанные, с иммунологическими, биохимическими и морфологическими показателями в динамике заболевания и при диспансерном наблюдении до 7 лет. Малоизученной остается проблема эволюции HBV -инфекции в условиях присоединения других вирусных гепатотропных инфекций.
Несмотря на значительные успехи достигнутые в изучении иммунитета при гепатитах А и В в наетоящее время недостаточно сведений о связи неспецифических показателей клеточного и гуморального иммунитета с серологическими, биохимическими, а также морфологическими показателями печени между различными клиническими вариантами течения ГА, ОГВ и смешанными инфекциями HAV, KBV, НОТ - этиологии в зависимости от формы тяжести, периода заболевания, характера проводимой терапии и условий
-5-диспансерного наблюдения до 7 лет. Все вышеуказанное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИСОІЕД0ШИЯ: характеристика вариантов клинического течения HAV, HBV, HDV -инфекций, особенностей иммунопатогенеза, морфологических изменение печени, противовирусного лечения и установление их взаимосвязи с ближайшими и отдаленными исходами вирусных гепатитов А, В, дельта и смешанной гепатотропной инфекции в условиях диспансеризации до 7 лет.
Задачи исследования. I) Заявить с помощью специфических маркеров вирусных гепатитов группы больных cHAV,HBV hhdv-ин-фекцяями, а также верифицировать смешанную инфекция, вызываемую HAV, HEV И HDV .
2) Изучить варианты клинического течения, характер осложнений и исходы ОГВ, ОГА и провести сраанительнь'й анализ со смешанной инфекцией HAV, HBV HHDV -этиологии.
3)0ценить характер изменений серологических, биохимических, иммунологических данных периферической крови, а также морфологических показателей печени у больных с длительным хо-лестатическим синдромом между ОГЗ, ОГА и HBV -инфекцией, су-перинфицированной HAV HHDV .
-
Исследовать серологичесние, иммунологические и морфологические показатели печени при ОГВ, ОГА и HBV-инфекшіи, суперинфицированной HAV и HDV в зависимости от формы тяжести, варианта течения, периода и исхода заболевания.
-
Оценить этиоструктуру, клиническое течение, иммунный статус и морфологические изменения печени в случаях тяжелого течения вирусных гепатитов с летальным исходом.
-
Дать характеристику клинической картины, иммунологическим показателям и структурно-клеточному состоянию печени
при хронической HBV инфекции в период обострения и ремиссии и провеоти сравнение с HBV инфекцией, суперинфицированной HAV и HDV.
?) Определить характер ближайших и отдаленных иоходов ОГВ и ОГА и сравнить с исходами H3V инфекции, суперинфицированной HAV И HDV .
8) Дать оценку методу лечения оетрого гепатита В и хронического активного гепатита В ферментным препаратом дезокоирнбо-нуклеазой.
Научная новиана. I) Выделены клинические варианты течения мвно- и вмешанных инфекций hav, hbv , HDV этиологии в зависимости от формы тяжести заболевания, определены характер и частота осложнений, охарактеризованы ближайшие и отдаленные исходы циклического и ациклического течения вирусных гепатитов. 2) Выявлены профили серологических маркеров HBV и проведен сравнительный анализ концентраций HBaAg периферической крови при моно- и смешанных ифнекциях ( HAV ,HBV , HW этиологии) в зависимости от формы тяжести, периода и варианта течения заболевания. 3) У больных ОГВ, ОГА и смешанной инфекшзй ( hav . HBV НЕУ этиологии) с длительным холестатическим синдромом впервые проведен сразнительный анализ между показателями фиб-ронектинемии, иммунного статуса и показателями размеров ядер, цитоплазмы и насыщенности дву- и многоядерными гепатоцитами в I и Ш зонах печеночного ацинуеа.
4) При моно- (ОГВ, ОГА) и сочетанной инфекции (hav ,HBV . HDV этиологии)изучены характерные изменения иммунопатологических показателей в периферической крови и ткани печени в зависимости от формы тяжести, варианта течения, периода заболевания и глюкокортикоидной терапии.
5) Установлены некоторые иммунологические и морфологичее-
кие показатели печени, свидетельствующие о переходе острого гепатита В в хронический персистирующий и активный гепатиты.
-
Впервые показано, что фиксированные на тромбоцитах и гепатоцитах иммуноглобулины класса & , а также неспецифические показатели клеточного и гуморального иммунитета взаимосвязаны с повреждением паренхиматозных клеток, в основе которых лежат иммунопатологические реакции, обуславливающие темп и глубину прогрессирования хронического поражения печени.
-
Впервые, при ОГВ и ХАГ В показана лечебная и биологическая эффективность дезоксирибонуклеазы.
Практическая значимость.I) Определены клинико-лаборатор-ные критерии циклического и ациклического течения HAV > HBV и HDV -инфекций, которые могут быть использованы в диагностике хронизации острого гепатита В и прогнозировании исхода хронического вирусного поражения печени. 2) Установлены группы риска больных острым гепатитом В, у которых сформировалось хроническое поражение печени. 3) В случаях тяжелого течения вирусных гепатитов выявлены группы риска в неблагоприятном исходе заболевания, включающих абсолютное большинство больных со смешанными инфекциями HBV, HDV, CMV -этиологии. 4) Разработанная методика диспансеризации способствовала выздоровлению наибольшего числа больных острым гепатитом В: хронизация гепатитта В зарегистрирована в 0,7$ случаев. Метод диспансеризации уменьшал риск в прогрессировании хронического поражения печени и позволял проводить эффективную реабилитацию хронического активного гепатита В без применения имыуносупрессивной терапии. 5) Разработаны клинико-патогенетические классификации желтушной формы острого гепатита В и HBV- инфекции, суперинфицирован-ной HAV и HEV , предусматривающие варианты и тяжесть течения, частоту осложнений и характер исходов заболевания, б) Метод ле-
-8-чения острого гепатита В дезоксирибонуклеазой позволил при внутривенном ее введении более чем в два раза сократить длительность печеночной интоксикации, гиперферментемии и в 1,5 раза сроки НБв и НВе -антигенемий. В случаях хронического активного гепатита В лечение дезоксирибонуклеазой приводило к формированию стойкой ремиссии и сероконверсии НВе на Anti НВе
Клиническая и прогностическая значимость разработанных методов диагностики и лечения сочетается с экономической эффективностью - уменьшаются длительность госпитализации и нетрудоспособности больных, меньше регистрируются лекарственные осложнения и сокращается использование медикаментов.
&едрение основных результатов научных: исследований. Результаты работы вошли в материалы прказа МЗ СССР № 408 от 12.06.89 г., а также в лечебную практику инфекционных больниц городов Москвы, Тамбова, Курска, Калуги и Перми. Материалы исследования по маркерам вирусных гепатитов были использованы в динамике заболевания острых и хронических вирусных поражений печени, включая формы HBV-инфекции, суперинфидарованные hav и HDV и внедрены в практику научных исследований на кафедре инфекционных и тропических болезней с курсом эпидемиологии 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, сектора " Биологических регуляторов регенерации" Временного Молодежного Творческого Коллектива МЛК 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова и кафедры инфекционных болезней Института Повышения Квалификации МЗ СССР.
Результаты исследований используются при дифференциальной диагностике вирусных и невирусных поражений печени в лечебных отделениях 3 ГИБ г. Москвы. Материалы работы включены в лекции по курсу инфекционных болезней и практические занятия, семинары для студентов 4, 5, б курсов, ординаторов, интернов, слушателей ФПК на кафедре инфекционных и тропических болезней с
курсом эпидемиологии 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, на кафедрах инфекционных болезней Курского и Пермского медицинских институтов и Института Повышения Квалификации МЗ СССР.
Результаты диссертационной работы отражены в форме рационализаторских предложений отраслевого значения: " Способ диагностики HBsig негативного вирусного гепатита В" ( № 1514 от 27.02.81 г. ), "Споёоб дифферннциальной .диагностики вирусных гепатитов и желтух неэирусной этиологии ( № 01982 от 22,04.83г.) и изобретения " Способ лечения острого гепатита В дезоксирибо-нуклеазой" ( Авт.свидетельство № 1623659 от 01.10.90 г. ).
Разработаны методические рекомендации по лечению острого гепатита В дезоксирибонуклеаэой, утвержденные МЗ СССР, в соответствии с которыми новый метод лечения ОГВ широко внедрен в практическую деятельность инфекционных больниц.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуядены на заседаниях научного общества инфекционистов г. Москвы ( апрель 1986 г., май 1989 г. ), на научном обществе инфекционистов ( Пермь, март 1989 г., Курск, июнь 1989 г. ), проблемной комиссии МЗ РСФСР по инфекционным болезням взрослых ( май, 1986 г. ), Пленуме правления Всесоюзного общества инфекционистов МЗ СССР ( май, 198? г. ), на расширенном заседании проблемной комиссии по "Вирусным гепатитам" ( июнь, 1984г.), Проблемной комиссии по инфекционным болезням 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова ( май, 1989 г. ), 2-ом Всесоюзном съезде инфекционистов ( Ташкент, октябрь 1985 г. ), 2-ом Всероссийском съезде инфекционистов ( Смоленск, октябрь 1989 г. ), Проблемной встрече специалистов по теме "Клинико-иммунологические аспекты хронических гепатитов" ( Москва, март 1989 г.), научно-практи-конференциях кафедры инфекционных и тропических болезней с
-10-курсом эпидемиологии 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова совместно с сотрудниками 3 ГИБ г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из одного тома и содержит введение, 7 глав собственных материалов с обзором литературы, заключение, практические рекомендации и выводы. Работа изложена на 344 страницах машинописи, содержит 60 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель, включающий в себя 312 источников, в том числе 115 отечественную и 197 зарубежных работ.
![Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс]](/i/i/4325/184065.png "Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс] Кузнецов Павел Леонидович")
