Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелого течения острого вирусного гепатита 13
1.1. Эпидемиология тяжелого течения вирусного гепатита А 14
1.2. Патогенетические аспекты тяжелого течения острого вирусного гепатита А 15
1.3. Клиническая характеристика тяжёлого течения острого вирусного гепатита А 20
1.4. Диагностика тяжёлого течения острого вирусного гепатита А 26
1.5. Лечение тяжёлого течения острого вирусного гепатита А 29
Глава 2. Состояние связывающих центров сывороточного альбумина у инфекционных больных 36
Глава 3. Характеристика больных и методов обследования 48
3.1. Общая характеристика клинического материала 48
3.2. Критерии оценки печёночной энцефалопатии 51
3.3. Методы исследования гемостаза 52
3.4. Флуоресцентный метод исследования связывающей способности молекулы сывороточного альбумина 53
3.5. Применение препарата Гепа-Мерц 55
Глава 4. Характеристика больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А 57
4.1. Динамика заболеваемости острым вирусным гепатитом А с тяжёлым течением 57
4.2. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика тяжёлой формы вирусного гепатита А 58
Глава 5. Влияние различных методов лечения на изменение свойств связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжёлой формой вирусного гепатита А 74
5.1. Динамика показателей свойств связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжёлой формой вирусного гепатита А, получавших базисную, дегидратационную, реологическую и глюкокортикостероидную терапию 76
5.2. Оценка свойств связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжёлой формой вирусного гепатита А до лечения. 77
5.3. Анализ показателей свойств связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжёлой формой вирусного гепатита А, получавших в комплексной терапии препарат Гепа-Мерц 79
Глава 6. Клинико-лабораторная оценка влияния препарата гепа-мерц у больных тяжёлой формой острого вирусного гепатита А 81
Обсуждение результатов 99
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Патогенетические аспекты тяжелого течения острого вирусного гепатита А
- Состояние связывающих центров сывороточного альбумина у инфекционных больных
- Флуоресцентный метод исследования связывающей способности молекулы сывороточного альбумина
- Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика тяжёлой формы вирусного гепатита А
Введение к работе
Вирусный гепатит А является острым воспалительным заболеванием печени, развивающимся в результате инфицирования вирусом гепатита А (HAV). Вирус относится к группе пикорнавирусов и обычно передается энте-ральным путем, является причиной крупных вспышек и остается; в Российской Федерации серьезной медицинской и-социальной проблемой (Онищен-ко Г.Г.,2002)
Тяжелое течение вирусного гепатита А с острой» печеночной недостаточностью; обозначает быстро развивающуюся дисфункцию синтетической способности печени; сочетающейся с выраженной1 коагулопатией и с печеночной! энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени, раз-вившееся в пределах 8 недель после появления желтухи.
G учетом^ времени развития печеночной энцефалопатии-после появления желтухи выделяют:
сверхострая печеночная недостаточность (СПН) - менее 7 дней;
острая печеночная недостаточность (ОПН)- от 8 до 28 дней
подострая печеночная недостаточность (ППН)- от 4 до 12 нед. (Со-ринсон С.Н., 1998; Mas Ret al., 1997; Майер К.-П, 2001; Ивашкин В.Т., 2002).
Анализ возрастного состава больных этой инфекцией в Свердловской области свидетельствует о преобладании* среди них в последние годы 15-29 лет- 44,4 на 100 тыс.населения (Юровских А.И, 2003; Малышев В.В. и др., 2005; Романенко В.В. и др., 2005).В 2006г. в Свердловской области заболеваемость вирусным гепатитом А составила 8,99 на 100 тыс. населения.
Наиболее пораженными оказались лица: 20-24 лет (показатель заболеваемости 27,0 на 100 тыс.), 25-29'лет (показатель заболеваемости 24,0 на 100 тыс. населения). У 71,3% от общего количества заболевших — употребление сырой воды и у 29;7%- контакт с больными гепатитом А.
В 2006г. зарегистрирован водный характер вспышек вирусным гепатитом А с общим количеством пострадавших 1542 человека и две вспышки с
пищевым путем передачи с количеством пострадавших 583 человека. (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области за 2006г.)
В основе поражения гепатоцитов при инфицировании гепатотропным вирусом А лежит иммуноопосредованный цитолиз. В инициации иммунного ответа важную роль играет выброс активированными макрофагами цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а, которые опосредуют взаимодействие Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками в ответ на внедрение вирусов и инак-тивируют цитотоксические лимфоциты (Умбетова К.Т и др., 2000).
Наблюдающиеся механизмы: парез сосудов, коагулопатия и нарушение микроциркуляции обусловлены повреждающим эффектом цитокинов, оксида азота и простагландиновв случаях избыточной! активации макрофагов. Нарушение микроциркуляции способствует развитию гипоксии тканей и полиорганной недостаточности, повышению кишечной проницаемости и чувствительности к инфекционньїмі агентам (Мамаев- С.Н., 2002). Возникновение и быстрое прогрессирование нарушения сознания служит основным критерием фульминантного варианта болезни (Соринсон С.Н., 1998; Буеров А.О, 2001)
Определяющим морфологическим признаком фульминантного гепати
та является массивный некроз печени. Значение имеет обширность пораже
ния печени и подавления механизмов регенерации гепатоцитов, определяю
щее прогрессирующий характер некроза (Minuk C.J, 1993; Mori К. et al,
1993). Массивный некроз печени при ФВГ сопровождается неуправляемым
некробиотическим процессом. Регенерация печеночной ткани не наступает
или развивается крайне медленно (Соринсон С.Н, 1998). v *
Вирусный гепатит А может протекать в тяжелой форме, острая энцефалопатия'развивается чаще у лиц с предшествующим поражением печени с наличием рецидивов заболевания; не переходит в хроническую форму, протекает с картиной холестаза и наличием летальных исходов (Landry P. Et al, 2001; De Juanes J. R et al., 2001; Willims S.V et al., 2003; Учайкин B.C., 1998; Змызгова A.B,2002; Катанахова Л.Л. и др., 2006).
Течение ВГА приводило к фульминантному течению по разным данным в 0,33% (Ющук Н.Д. и др., 2000)- 0,001-0,5% (Беляева Н.М., 2002), 0,1% (Ивашкин В.Т., 2002), 0,39% (Максимов С.Л. и др., 2003) от всех случаев. Для BFA СПЫ регистрируется у 51% больных, ОПН- у 27% и ППН - у 10% (Маммаев С.Н., 2002). Эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс являются основными» факторами синдрома, интоксикации, который приводит к развитию печеночной энцефалопатии (Буеров А.О., 200 l;v Васильев Ю.В., 2002; Ивашкин В.Т., 2002).
В работах Грызунова Ю.А. и др., 1994; Андреевой О.Л. с соавт, 1999; Макарочкина А.Г. с соавт, 1999; Цвиренко СВ. с соавт.,.2000 показано, что состояние молекулы альбумина, характеризующее ее связывающую способность, достоверно отражает течение синдрома эндогенной интоксикации. Нарушение белкового спектра и связывающей способности центров сывороточного альбумина былояюказано*наг( примере многих инфекционных заболеваний; сопровождающихся синдромом эндогенной- интоксикации: описторхоза (Осадчая.Н.А., 1999), сепсиса (Руднов В.А. и др., 1999), дифтерии \Шендрик А.В., 2003), рожи (Зеленый И.И. и др., 1997), менингита (Кузнецов Н.Н. и др., 1996); фульминантной формы вирусных гепатитов С, В, Д (П.Л. Кузнецов, 2005).
Сохраняющаяся летальность от ФВГ требует поиска новых методов в терапии больных данной категории (Шумаков В.И. и др., 1994; Антонова Т.В., 2000; Рахманова А.Г. идр., 2000; Ковеленов А.Ю.,2002; Сологуб Т.В. и др., 2004). Наличие у больных ФВГ синдрома эндогенной интоксикации на фоне печеночной недостаточности диктует необходимость мониторирования показателей связывающих центров сывороточного альбумина крови и оценки этих показателей для*определения.степени тяжести, эффективности.терапевтических методов лечения ипрогноза заболевания.
Последние годы находят широкое применение в лечение печеночной энцефалопатии препарат L-орнитин-Е-аспартат (Гепа-Мерц) оказывающий дезинтоксикационное, гипоаммоаниемическое и гепатопротективное дейст-
8 виє (Алексеева Г.В. и др.,2001; Надинская М.Ю. и др., 2001; Петрова Е.В., 2001; Ивашкин В.Т., 2002). В литературе имеются единичные описания применения Гепа-Мерца при, фульминантной форме ОВГ (Єпиридонова Э.А. и др., 2001). Вышеизложенное подтвердило целесообразность, проведения оценки применения Fena-Мерца у больных тяжелой формой ОВГ А.
Отсутствие описания состояния связывающей способности альбумина у больных фульминантной формой острого вирусного гепатита А послужило основанием для изучения параметров, характеризующих свойства связывающих центров сывороточного альбумина при использовании в лечении больных препарата Гепа-Мерц. Решение вышеуказанных вопросов определяет актуальность темы* и объясняет цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: определить показатели эндогенной интоксикации у больных тяжелой^ формой вирусного гепатита А и оценить терапевтическую эффективность препарата Гепа-Мерц:
Задачи исследования:' v'
Изучить особенности клинического течения, биохимические И'серологические показатели у больных тяжелой формой вирусного гепатита А.
Исследовать количественные показатели связывающей способности молекулы альбумина (ЭКА, ЭКА/ОКА и ИТ) у больных тяжелой формой вирусного гепатита А в динамике заболевания.
Определить влияние препарата Гепа-Мерца на коррекцию нарушений связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжелой формой вирусного гепатита А в динамике заболевания.
Оценить эффективность комплексной патогенетической терапии в сочетании с препаратом Гепа-Мерц у больных тяжелой формой вирусного гепатита А.
Теоретическая значимость и научная новизна исследования. Впервые изучены.показатели эндогенной интоксикации (ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА и ИТ)* у больных тяжелой формой вирусного гепатита А, показано значение
9 этих изменений в оценке тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и исхода заболевания.
Изучены особенности клинического течения и изменения лабораторных показателей (общеклинических, биохимических, серологических) у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А.
Установлено, что применение препарата Гепа-Мерц в инъекционной форме ускоряет нормализацию основных биохимических показателей, характеризующих синдром цитолиза, холестаза, диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания, гепаторенальный и снижает показатели эндогенной интоксикации у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А.
Наиболее эффективно применение препарата Гепа-Мерц в составе комплексной терапии, что способствует более быстрой нормализации пиг-ментного обмена, синдрома цитолиза, геморрагического синдрома, гепаторе-нального синдрома, снижению длительности^ острой' печеночной энцефалопатии, признаков некроза гепатоцитов, эндогенной^ интоксикации и способствует увеличению благоприятных исходов у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А. Обоснована целесообразность использования в комплексной этиопатогенетической терапии препарата Гепа-Мерц.
Практическая значимость работы. Изучены особенности клинического течения, общеклинические, биохимические и серологические показатели у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А с благоприят-ным и летальным исходом заболевания.
Исследованы количественные показатели связывающей способности молекулы альбумина (ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА, и ИТ) у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А в динамике заболевания.
Определено влияние препарата Гепа-Мерца на показатели эндогенного интоксикационного синдрома у данной группы больных в динамике процесса и в зависимости от исхода заболевания:
Оценена эффективность комплексной патогенетической терапии в сочетании с препаратом Гепа-Мерц у больных тяжелой формой острого вирус-
)
10 ного гепатита А с благоприятным течением и летальным исходом заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
Изучение симптомов клинического течения в комплексе с биохимическими и серологическими показателями у больных тяжелой формой вирусного гепатита А позволяет определить остроту, тяжесть течения и исходы заболевания.
Исследование количественных параметров связывающей способно-сти молекулы альбумина (ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА и ИТ) у больных тяжелой формой вирусного гепатита А может быть использовано в качестве показателя выраженности^эндогенноготоксикоза, особенностей течения и оценке эффективности лечения.
Определено положительное влияние препарата Гепа-Мерц на коррекцию- нарушений, связывающих центров сывороточного альбумина и* клинического течениятяжелой формы вирусного гепатита А.
Оценка эффективности комплексной патогенетической терапии в сочетании с препаратом Гепа-Мерц у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А по снижению > показателей эндогенной интоксикации, улучшению биохимических показателей, клинических проявлений, повышению детоксикационной, белоксинтетической функции печени позволяет рекомендовать Гепа-Мерц в лечении больных, что способствует сокращению сроков пребывания в стационаре, снижению летальности и увеличения благоприятных исходов заболевания.
Внедрение в практику. Основные результаты исследований внедрены в практику и применяются в клинике инфекционных болезней городской клинической больницы №40 г. Екатеринбурга, городской инфекционной больницы Нижнего Тагила: Новые данные, расширяющие представление о патогенезе, клинической картине тяжелого течения острого вирусного гепатита А позволяет обосновано назначить препарат Гепа-Мерц в комплексе патогенетической терапии заболевания.
Материалы, полученные в диссертационной работе, используются в процессе преподавания на кафедре инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии студентам и врачам инфекционистам факультета последипломного образования.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на межвузовских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2005, 2006, 2007); на заседаниях общества врачей-инфекционистов г. Екатеринбурга Свердловской об-ласти и кафедры инфекционных болезней УГМА (Екатеринбург, 2005, 2006, 2007); научно-практических конференциях ГКБ №40 г .Екатеринбурга (2005, 2006); отражены в материалах VI Белорусского1 симпозиума гепатологии* и первой Европейской»гепатологической.школы (Минск, 2004); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных, риккетси-озных и боррелиозных инфекций* на современном- этапе» (Иркутск, 2004); российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); региональной научно-практической конференции «Интеграция образования, науки и практики в укрепление здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения 25-26 октября 2007 года).
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных в ВАК
Личный вклад автора. Конкретное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Выбор научной проблемы, формулирование темы, цели и задач исследования, подбор методов исследования, проведение лабораторных анализов, обработка и интерпретация полученных данных полностью выполнены диссертантом.
Автором лично обрабатывался клинико-диагностический мониторинг 128 больных тяжелой формой вирусного гепатита А у которых определяли показатели эндогенной интоксикации, обладает методами биохимических
12 исследований: ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА и ИТ для определения степени выраженности интоксикационного синдрома. Обрабатывалась схема обследования и терапевтическая тактика ведения больных, выполнено формирование базы данных и ее статистическая обработка и обобщение полученных клини-ко-лабораторных данных.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 211 наименовании работ, в том числе 144 отечественных и 67 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 35таблицами, приведено 3 клинических примера.
Патогенетические аспекты тяжелого течения острого вирусного гепатита А
Фульминантная печеночная недостаточность полиэтиологична. Основной причиной, регистрируемой в 60-70% от всех причин, являются вирусные гепатиты: А, Е, В, С, Д, G (Fingerote RJ. et al., 1993; Подымова .Д., 1993; Соринсон С.Н., 1998; Mas A. et al., 1997; Майер К.-Л., 2001; Васильев Ю.В., 2002; Маммаев С.Н., 2002; Ishikawa К. et al., 2002).
В некоторых исследованиях было отмечено, что ФВГА развивался только у больных с сопутствующими болезнями печени: хронической HCV-инфекцией и алкогольной болезнью, ВИЧ-инфекцией и здоровой интактнои печенью (Майер К.-Л., 2001; Максимов С.Л. и др., 2003; Шкляр Г.М. и др., 2003).
Развитие фульминантного течения ОВГ позволяет считать зависимость от индивидуальных особенностей ответной реакции организма на инфекцию и гуморального звена иммунной системы (Dusheiko G., 1996; Соринсон С.Н., 1998; Шерлок Ш. и др., 1999; Igaki N. et al., 2003). Определяющим морфологическим признаком фульминантного гепати-та является массивный некроз печени. Значение имеет обширность поражения печени и подавление механизмов регенерации гепатоцитов, определяющее прогрессирующий характер некроза (Minuk C.J., 1993; Mori К. et al., 1993). Массивный некроз печени при ФВГ сопровождается неуправляемым некробиотическим процессом. Регенерация печеночной ткани не наступает или развивается крайне медленно (Соринсон С.Н., 1998). При этом процессе выявляются цитотоксические агенты, которые поддерживают активный аутолиз гепатоцитов и подавляют процессы регенера-ции печени ОпгшгшН- et al., 1993; Pham B.N. et al., 1995). Полностью отсутствует стимулирующее влияние фактора роста печени на её регенерацию (Tomiva Т. et al., 1994). Отмечается дефицит купферовских клеток (Mas A. et al., 1997). В основе поражения гепатоцитов при инфицировании гепатотропным вирусом А лежит иммуноопосредованный цитолиз. В инициации иммунного ответа важную роль играет выброс активированными макрофагами цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ФНО-а, которые опосредуют взаимодействие Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками в ответ на внедрение вирусов и инак-тивируют цитотоксические лимфоциты (Умбетова К.Т. и др., 2000)v На фоне возникающей эндотоксинемии при печеночной недостаточно сти происходит активация моноцитов/макрофагов, гиперпродукция ими про воспалительных цитокинов, особенно ФНО-а и ИЛ-1 и ИЛ-6. Наблюдаю щиеся механизмы: парез сосудов, коагулопатия и нарушения микроциркуля ции обусловлены повреждающими эффектами цитокинов; оксида азота и простагландинов в случаях избыточной активации макрофагов.
Нарушение микроциркуляции способствует развитию гипоксии, тканей и полиорганной недостаточности, повышению кишечной проницаемости и чувствительности к инфекционным агентам (Маммаев С.Н., 2002). v Возникновение и быстрое прогрессирование нарушения сознания служит основным критерием фульминантного варианта болезни (Соринсон С.Н., 1998). Ароматические аминокислоты проходят через гематоэнцефалический барьер и образуют высокотоксичные производные - октопамин и р-фенилэтаноламин, их накопление приводит к нарушению процессов нервной передачи в синапсах, что определяет их комагенный эффект (Water Е., 1994). Эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс ведут к отёку и функциональным нарушениям астроглии, приводят к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменению активности ионных каналов, нарушению процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов мак-роэргическими соединениями (Васильев Ю В., 2002). В качестве непосредственной причины- печеночной комы определяющее значение придают угнетению процессов окислительного фосфорилиро-вания-с резким снижением синтеза макроэргических фосфорных соединений и падением биоэнергетического потенциала церебральных клеток (Ferency Р., 1997). Экзогенная печеночная кома по механизму развития связана с всасыванием кишечных аутотоксинов, которые образуются в процессе ферментативного расщепления пищевых белков, накапливаются в кишечнике и поступают в портальную кровь. Эти процессы реализуются в печеночных клетках благодаря химическим реакциям: гидроксилирование парных соединений. При функциональной недостаточности печени токсические вещества поступают в системный кровоток и вызывают интоксикацию (Васильев Ю.В., 2002). К любым токсинам особенно чувствительна нервная ткань, особенно нейроциты коры головного мозга, и выявляется церебротоксической эффект, который" приводит к нарушению сознания и развитию комы (Соринсон G.H., 1998). Нейротоксический эффект аммиака проявляется снижением синтеза АТФ, стимуляцией транспорта ароматических аминокислот, увеличением аффинности постсинаптических 5-НТгсеротониновых рецепторов, нейро-токсический эффект меркаптанов основывается на торможении Na/K-АТФазы в мембранах нервных клеток. Данный механизм комы объясняет ге-нез шунтовой (портосистемной, азотемической, обходной) печеночной комы. Образующиеся портоковальные анастомозы определяют развитие прогрессирующей гипераммониемии, приобретающей роль ведущего комагенного фактора (Соринсон С.Н., 1998; Васильев Ю.В., 2002). При ФВГ развивается эндогенная (печеночно-клеточная, некротическая, деструктивная) кома, обусловленная массивным некрозом печени. Це-ребротоксические вещества образуются в процессе аутолиза гепатоцитов (Учайкин В.Ф. и др., 1994; Соринсон С.Н., 1998).
Состояние связывающих центров сывороточного альбумина у инфекционных больных
Альбумин составляет более половины массы белков плазмы и выполняет в организме важные функции: поддержание осмотического давления, связывание амфифильных низкомолекулярных веществ - жирных кислот, билирубина, токсинов и ксенобиотиков.и перенос их кюрганам детексикации и утилизации, является весьма значимым в обеспечении гомеостаза в условиях нормы и особенно при патологии, что является существенным составляющим синдрома эндогенной?интоксикации. В связи с этим ценным показателем в оценке состояния больных является» определение количества альбумина и большинство клиник используют его в практике (Торбинский A.Mi, 1990; Грызунов Ю.А. и др., 1994; Рябов Г.А., 1994; Андреева О.Л. и др., 1995; Цвиренко СВ. и др., 2000; Dobretsov G.E., 1995, 1996; Dobretsov G.E. et al., 1998; Андреева О.Л. и др., 2003; Андреева О.Л.г, 2003).
Вместе с тем способность альбумина связывать различные метаболиты в настоящее время в широкой клинической практике не оценивается (Андреева О.Л., 2003).
Необходима одновременная оценка свойств связывающих центров сывороточного альбумина. Особенно это относится к заболеваниям, в патогенезе которых эндотоксикоз играет ведущую роль, зачастую определяя их клиническую картину и исход (Poole G.V. et al., 1993; Цвиренко СВ. и др., 2000; Андреева О.Л., 2003).
Сывороточный альбумин является важным звеном биохимической пе-рестройки организма в условиях патологических ситуаций, благодаря своей функции переносчика разнообразных эндогенных и экзогенных соединений. При патологии этот белок претерпевает изменения и приобретает новые, не свойственные нативному белку физико-химические свойства (Грызунов Ю.А. и др., 1994, 1998; Рухтин А.Н. и др., 1998; Цвиренко G.B. и др., 1999; Андреева О.Л:, 2003).
V Альбумин играет центральную роль в этом процессе, так как обладает уникальной способностью к связыванию большого числа лигандов, отличающихся по своей структуре, в том числе эндогенных метаболитов, гормонов и лекарственных препаратов (Андреева О.Л. и др., 1998; Арутюнов Г.П. и др., 1998; Родоман Г.В. и др., 1999; Рослый И.М. и др., 1999; Савилов ШЪ, 2003).
Сывороточный альбумин, кроме транспорта широкого класса органических веществ, участвует в поддержании и регуляции» осмотического давле-ния; обмене оксидов азота, обладает антиоксидантными свойствами (Степуро И.И., 1998).
Важным механизмом компенсации увеличения концентрации продуктов метаболизма, характерного для. интоксикаций является4 образование комплексов различных соединений с белками плазмы крови. Уникальной способностью к комплексообразованикг обладает сывороточный альбумин -белок, выполняющий,транспортные функции: При тяжелом эндотоксикозе в организме создаются условия для образования форм, альбумина с изменёнными физико-химическими характеристиками, модифицированного лиган-дами, что препятствует обмену между тканями и сосудистым руслом, переносу токсинов к органам детоксикации - биотрансформации (Hoffman J. et al., 1992; Андреева О.Л. и др., 1999; Андреева О.Л. и др., 2003).
В основе функций альбумина лежит его уникальная способность связываться с разнообразными веществами от катионов металлов до крупных гидрофобных и амфифильных соединений. Выраженная связь динамики плазменного альбумина с проницаемостью сосудистой стенки делает закономерными изменения его концентрации в крови при многих патологических процессах. Относительно, высокая скорость обновления пула альбумина обуславливает зависимость его содержания от сбалансированности обменных процессов в организме и функционального состояния печени (Грызунов Ю.А. и др., 1994; Цвиренко и др., 1999).
Свою функцию альбумин выполняет за счет нековалентного связывания веществ крови. Поэтому связывающая способность, т.е. предельное количество молекул, которое альбумин может связать в крови, является важным параметром, характеризующим функциональные возможности альбумина и уровень интоксикации. Появление модифицированных форм сывороточного альбумина с пониженной связывающей способностью отмечено при широком круге заболеваний, сопровождающихся недостаточной функцией печени и почек (Миллер Ю.И., 1993; Грызунов Ю.А. и др., 1994; Андреева О.Л. и др., 1999; Цвиренко СВ. и др., 2000).
Обмен липидов непосредственно связан с выполнением альбумином транспортной» функции: при мобилизации липидов, в том числе из- липопро-теинов. Освобождающиеся1 жирные кислоты переносятся» именно альбумином (Андреева 0:Л. и др. , 1994; Сергеева М.П. и др., 1999).
При многих воспалительных, гнойно-септических заболеваниях с наличием эндогенной интоксикации; с целью оценкиг эффективности терапии важное значение имеет определение концентрации альбумина - белка, связывающего низкомолекулярные вещества, продукты распада и токсины (Долгов В.В. и др., 1997; Андреева О.Л. и др., 1999). В крови часто происходит изменение количества, химической структуры полипептидной цепи белка (Дубовая Т.К. и др., 1998; Нагоев Б.С. и др., 1999; Лопухин Ю.М. и"др., 1999).
Эндогенную интоксикацию (ЭИ) рассматривают как один из универсальных механизмов патогенеза различных заболеваний, который включает выход в кровь из патологического очага токсических продуктов, их распространение по организму с током крови и воздействие на другие органы и ткани (Грызунов Ю.А. и др., 1994; Степанов В.М., 1996; Андреева О.Л. и др., 1998; Шендрик А.В., 2002, 2003).
Флуоресцентный метод исследования связывающей способности молекулы сывороточного альбумина
Для оценки тяжести течения заболевания; интоксикационного синдрома, воспалительного и деструктивного процесса, метаболических процессов в органах и системах проведено исследование свойств связывающих центров сывороточного альбумина. Образцы сыворотки венозной крови исследовали на анализаторе АКЛ-01 с помощью- набора реактивов «Зонд-альбумин» (НИМВЦ «Зонд», Россия) в соответствии с прилагаемой инструкцией (Грызунов Ю.А., 1994; Цвиренко СВ. и др., 2000). Интенсивность флуоресценции К-35 в-сыворотке крови изучали при двух условиях: а) При рН 4,0 и в присутствии неионного детергента интенсивность флуоресценции К-35 зависит практически только от количества молекул аль бумина в пробе. б) При физиологическом рН интенсивность флуоресценции К-35 в сы воротке зависит не только от его концентрации, но и от физико-химического состояния альбуминовой глобулы: присутствия лигандов (метаболитов, ток синов), ковалентной и нековалентной модификации аминокислотных остат ков, конформации — то есть факторов, изменяющихся в зависимости от со стояния организма. На основании интенсивности флуоресценции зонда К-35 определяли следующие параметры: 1. Общую концентрацию альбумина (ОКА), представляющую собой интенсивность флуоресценции К-35 при р№4,0 в присутствии неионного детергента. Величина ОКА зависит только от количества молекул альбумина в пробе. 2. Эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), представляющую интенсивность флуоресценции зонда К-35 при физиологическом рН и отра жающую функциональную способность молекулы альбумина связывать ток сические метаболиты.
Значения ОКА и ЭКА приведены в г/л. 3. Расчетный интегральный показатель, названный индексомутоксично-сти (ИТ), равный ОКА/ЭКА-1. 4. Параметр, представляющий собой отношение ЭКА/ОКА, выраженный в процентах. Индекс ЭКА/ОКА (резерв связывания альбумина) не зависит от числа молекул альбумина в пробе и характеризует только физико-химические свойства его молекулы (Миллер Ю.И., 1993; Грызунов Ю.А. и др., 1994; Dobretsov G.E., 1995, 1996). Концентрация альбумина в сыворотке (ОКА) является показателем, измерение которого в клинике считается обязательным. Однако, эти измерения не очень полезны врачу, потому что ОКА довольно консервативна, и находясь в пределах нормы (35-55 г/л) в большинстве случаев не только при острых, но и даже при длительных хронических заболеваниях. В отличие от ОКА, новый показатель - ЭКА - оказался чрезвычайно чувствителен к развитию различных патологических процессов. ЭКА зависит не только от концентрации альбумина (ОКА), но и от состояния его молекулы. Три причины способны изменить ЭКА: 1. Потеря альбумина (снижение ОКА); 2. Загрузка альбумина метаболитами (билирубином, токсинами и другими ароматическими метаболитами); v 3. Изменение конформации молекулы альбумина.
В результате ЭКА чувствительна к патологическому процессу даже тогда, когда концентрация альбумина остается совершенно нормальной. Отношение ЭКА/ОКА не зависит от концентрации альбумина и характеризует только состояние его молекулы. Если ЭКА снижалась в результате конкурентного вытеснения флуоресцентного зонда метаболитами (токсинами и др.), можно ввести показатель, который пропорционален концентрации таких метаболитов в тканях. Этот показатель был назван «индексом токсичности»: ИТ = (ОКА/ЭКА)-1, чем выше индекс токсичности, тем больше остаётся в тканях метаболитов, которые в норме альбумин» должен был бы связать и унести оттуда (Лопухин Ю.М. и др., 1999).
Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика тяжёлой формы вирусного гепатита А
Характеристика возрастной и половой структуры 128 больных тяжёлой формой вирусного гепатита А представлена в таблице 4.2.1. Доминирующая возрастная структура - от 16 до 40 лет. Выше заболеваемость мужчин — 61,2 % и женщин - 3 8,8%.
Среди 128 больных тяжёлой формой ОВГА А преобладали мужчины 72 чел. (56,2%) и женщины - 56 чел. (43,8%). v Среди заболевших тяжёлой формой острого вирусного гепатита А преобладали лица трудоспособности возраста: от 16 до 20 лет - 36,7%, 21-30 лет - 42,2%, 31-40 лет-21,1% (таблица 4.2.1.).
В социальных группах заболевание регистрировалось: у рабочих - 49 чел. (38,4%), служащих - 34 чел. (26,6%), учащихся и студентов — 26 чел. (20,0%), не работающих- 19 чел. (15%).
Больные тяжёлой формой вирусного гепатита Л поступали в стационар на 6.5±0.6 день болезни и на 3,2±0,5 день желтухи, из них у 100 пациентов не было нарушений сознания (78,1%) и больные госпитализировались в гепатитные отделения стационара. Из приёмных отделений экстренно переводились в отделения реанимации и интенсивной терапии 28 человек (21,9%) с диагнозом: Вирусный гепатит А, тяжёлое течение. Степень нарушения сознания при поступлении в стационар у больных с тяжёлой формой ВГА представлена в таблице 4.2.2.
Основанием для перевода в отделения реанимации и интенсивной терапии при поступлении в стационар служило наличие у больных нервно-психических нарушений - 28 чел. (100%), из которых преобладали: дезориентация во времени, месте или личности - 18 чел. (64,3%), забывчивость при сборе анамнеза - 10 чел. (35,7%), головокружение - 9 чел. (32,1%), нали чиє эйфоричности - 11 чел. (39,3%), сонливость — 8 чел.(28,6%), апатия и быстрое истощение внимания при разговоре -10 чел. (35,7%), появление симптома «хлопающего тремора» -12 чел. (42,8%), что отражено в таблице 4.2.3.
Продолжительность преджелтушного периода, в данной группе пациентов составила, в среднем, 3,6±0,6 дня. У больных тяжёлой формой острого вирусного гепатита А наблюдались гриппоподобный (47,5%), смешанный (21,3%), диспепсический (20,0%) и астеновегетативный (11,2%) варианты преджелтушного периода. У 19 чел. выявлены расчёсы кожного покрова в области груди, живота, бёдер и плечевого пояса.
После развития явлений ОПЭ в желтушный период существуют объективные причины мало- и неинформативности активного сбора жалоб больного.
В клинической картине желтушного периода тяжёлого течения ВГА до развития симптомов печёночной энцефалопатии у больных наблюдалось развитие симптомов.общей интоксикации (100%): повышенная утомляемость (61,0%), диффузная (40,0%) или локализованная (28,0%) головная боль, нарушение ритма сна (29,0%), выраженная сонливость (35,0%). Из диспепсических жалоб преобладали: снижение аппетита (45,0%), тошнота периодического (22,0%) и постоянного характера (45,0%), рвота (21,0%), горечь во рту (23,0%), кашицеобразный стул до двух-трёх раз (17,0%), запоры (19,0%)). Болевой синдром в правом подреберье или эпигастрии (26,0%), тяжесть и дискомфорт в областях живота (42,0%), кожный зуд (22,0%), проявления геморрагического синдрома (20,0%), суставные и мышечные боли (29,0%). Общее количество больных с клиническими признаками холестаза поступавших в стационар (67 чел.) и в РАО (19 чел.) составило 86 чел. (67,2%). Желтушный синдром и холурия зарегистрированы у всех пациентов (100%), ахолия (79,0%), что подтверждено клиническими проявлениями и лабораторными методами исследования. При осмотре больных выявлялись гепатомегалия (100%) и спленомегалия (35,0%) (таблица 4.2.4.).
Печёночная недостаточность на фоне массивного некроза печени в желтушный период тяжёлой формы ВГА протекала как сверхострая у 21 больного (21,0%) и как ОПН - у 79 больных (79,0%). В процессе динамического наблюдения и лечения в гепатитных отделениях у 100 человек в течение 8,4±0,7 дней наступило ухудшение общего состояния - присоединились нервно-психические нарушения: дезориентация во времени, месте и личности - 45 чел. (45,0%), сонливость - 36 чел. (36,0%), апатия - 29 чел. (29,0%), ошибки при выполнении простых умственных задач - 32 чел. (32,0%), преходящее обморочное состояние - 19 чел. (28,0%), проти воречивость в деталях анамнеза при расспросе - 28 мел. (28,0%), психомо торное возбуждение - 17 чел. (17,0%), беспокойство - 24 чел. (24,0%), нару шение координации мелких движений - 24 чел. (21,0%), эйфоричность - 13 чел. (33,0%) головокружение — 41 чел. (41,0%), инверсия сна с наличием кошмарных сновидений - 29 чел. (29,0%)- мелькание «мушек» перед глазами - 19 чел. (19,0%), появление симптома «хлопающего тремора» -28 чел. (28,0%). зрительные галлюцинации - 37 чел. (37,0%), появление длительной икоты - 14 чел. (14,0%) постоянная зевота - 13 чел. (13,0%), что послужило основанием для перевода больных в отделения реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: Вирусный гепатит А, тяжёлое течение, прекома 1-Й (таблица 4.2.5.).
![Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс]](/i/i/4325/184065.png "Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс] Кузнецов Павел Леонидович")
