Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.. Обзор литературы 12
1.1. Психосоматические аспекты вирусных гепатитов: современное состояние проблемы
1.2. Эволюция исследований психосоматического статуса при вирусных гепатитах
1.3. Психические нарушения непсихотического уровня при вирусных гепатитах
1.3.1. Астенический синдром при вирусных гепатитах 19
1.3.2. Депрессия при вирусных гепатитах 21
1.4. Отношение к болезни, комплайенс, социальная стигматизация, субъективная сторона при вирусных гепатитах
1.5. Качество жизни у больных вирусными гепатитами 29
1.6. Нарушения психоэмоциональной сферы связанные с проведением противовирусной терапии
1.7. Методы коррекции расстройств психоэмоциональной сферы при вирусных гепатитах
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика групп исследования 42
2.1.1. Общая характеристика группы больных острыми вирусными гепатитами 45
2.1.2. Общая характеристика группы больных хроническими вирусными гепатитами
2.1.3. Характеристика контрольной группы 46
2.2. Методы исследования 48
Глава 3. Соматический статус больных вирусными гепатитами
3.1. Клиническая характеристика больных острыми вирусными гепатитами
3.2. Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами
Глава 4. Аффективные расстройства у больных вирусными гепатитами
4.1. Оценка тревожности 69
4.2. Оценка выраженности депрессивных расстройств 77
4.3. Обсуждение результатов исследования аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами
Глава 5. Психологические особенности личности больных вирусными гепатитами
5.1. Анализ психологического профиля личности у больных вирусными гепатитами
5.1.1. Анализ психологического профиля личности у больных острыми вирусными гепатитами
5.1.2. Анализ психологического профиля личности у больных хроническими вирусными гепатитами
5.1.3. Факторный и кластерный анализ результатов тестирования ММИЛ
5.2. Исследование особенностей личностных черт у больных вирусными гепатитами
Глава 6. Тип отношения к болезни и качество жизни у больных вирусными гепатитами
6.1. Исследование типов отношения к болезни 135
6.2. Оценка качества жизни 144
Глава 7. Пути коррекции нарушений психосоматического статуса больных 152
Вирусными гепатитами заключение 157
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы
- Эволюция исследований психосоматического статуса при вирусных гепатитах
- Общая характеристика группы больных острыми вирусными гепатитами
- Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами
- Обсуждение результатов исследования аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами
Введение к работе
Актуальность исследования
Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С) являются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Несмотря на значительные достижения в области изучения вирусных гепатитов (этиология, иммуногенез, патоморфология, диагностика и специфическая профилактика) остается не решенным вопрос эффективной терапии больных острыми и хроническими парентеральными вирусными гепатитами (Шахгильдян И.В. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2006).
На современном этапе развития медицины все больше исследователей склоняются к признанию принципа неразрывного единства психического и соматического, что определяется самой сущностью человека как биопсихосоциальной системы (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1985; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004; Курпатов В.И., Титова В.В., 2007). Эффективное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий при соматической патологии требует учета особенностей психологического статуса больных (Николаева В.В., 1987; Лобзин Ю.В., Захаров В.И., 1994; Смулевич А.Б., 1999; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Михайлов Б.В. 2002). Такой подход имеет особое значение в связи с задачей оптимизации качества жизни соматических больных (Петрова Н.Н., 1998; Новик А.А. и соавт., 2000; Вассерман Л.И., Трифанова Е.А., 2006). В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих затруднениях у больных вирусными гепатитами в осознании факта своего заболевания и как следствие нарушения различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения (Gill M.L. et al., 2005; Constant A. et al., 2005; Niederau
7 С. et al., 2006, 2007; Zacks S. et al. 2006). Все острее звучит проблема снижения качества жизни пациентов с вирусными гепатитами (Тутова Л.В., 2006; Романчук И.С. и соавт., 2006; Жук Е.А. и соавт., 2007; Kramer L. et al., 2005; Gjeruldsen S. et al., 2006). Отмечены случаи стигматизации и дискриминации больных хроническим гепатитом, в том числе и со стороны медицинского персонала (Zickmund S. et al., 2003, 2004; Conrad S.et al., 2006). Наряду с этим в практической работе врача-инфекциониста, при лечении больных вирусными гепатитами, психологические факторы лечебной работы считаются несущественными. В то же время компетенцией психиатра-консультанта в инфекционной больнице традиционно являются лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов (Канищев А.В. 2001, 2002; Козько В.М. et al., 2001).
Проведенный нами анализ публикаций по теме «вирусные гепатиты» за последние 10 лет (по данным международной медицинской поисковой системы MEDLINE), позволил установить, что количество работ с использованием психологических характеристик составляет лишь 1,1% от общего числа публикаций и большинство из них (87,2%) посвящены проблеме профилактики и лечения депрессии, как одного из нежелательных явлений при проведении противовирусной терапии. Мало изучены индивидуальные особенности личности больных вирусными гепатитами, их позиция по отношению к своему заболеванию, а также особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенсаторные возможности. Недостаточно изучена зависимость психологического статуса пациентов от социально-демографических показателей, клинических проявлений болезни.
Все вышеизложенное подчеркивает актуальность изучаемой проблемы, и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.
8 Цель работы Выявить особенности психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения.
Задачи исследования
Изучить психологические особенности личности ,и соматический статус больных вирусными гепатитами В и С находящихся, на' стационарном этапе лечения.
Оценить тип отношения к болезни и качество жизни у больных вирусными гепатитами В и С.
Исследовать зависимость психологического статуса от пола, возраста, образования, занятости пациентов и клинических проявлений заболевания.
Научно обосновать целесообразность и особенности лечебных мероприятий при нарушении психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С.
Научная новизна исследования
Впервые с использованием психодиагностических тестовых методик проведено динамическое исследование психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения. Установлено, что у больных вирусными гепатитами В и С имеются нарушения психологического статуса в виде выраженной тревожности ипохондрических проявлений, депрессивных расстройств' и проявлений^ аутизации.
Выявлено преобладание у пациентов с вирусными гепатитами В и С смешанного типа отношения к болезни, характеризующегося преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов. Установлено снижение уровня качества жизни у больных
9 вирусными гепатитами на стационарном этапе лечения, в сравнении с группой контроля, в основном за счет «физического компонента здоровья».
Определена зависимость психологического статуса пациентов от пола, возраста, уровня образования и занятости. Показано, что применение психокоррекционных мероприятий в комплексной терапии больных вирусными гепатитами В и С способствует как улучшению психологического статуса так и регрессу клинических симптомов болезни.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины вирусного гепатита В и С, требующих своевременной коррекции на стационарном этапе лечения.
Установлена целесообразность использования психодиагностических тестовых методик (шкала реактивной и личностной' тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии і Зунга, ТОБОЛ) для выявления нарушений психосоматического статуса пациентов поступивших в стационар.
Научно обоснована необходимость внедрения в комплекс лечения больных вирусными гепатитами психокоррекционных мероприятий с учетом индивидуальных психологических особенностей пациентов, что способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных программ.
Личное участие автора в получении результатов Автором лично выполнено исследование психологического статуса пациентов с применением стандартизированных методик. Диссертант принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, проведении коррекционных мероприятий у пациентов с нарушением психосоматического статуса. Автором лично сформирована база
':: :; . : "'ю ' '' ...'.' '''
данных и проведена статистическая обработка полученных результатов с обобщением полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Психосоматический статус больных вирусными гепатитамиШ и Є
на стационарном этапе лечения характеризуется повышенной
тревожностью, депрессивными расстройствами; ипохондрическими
проявлениями, снижением качества жизни, выраженными проявлениями
аутизацищ дезадаптивным типом отношения к болезни (тревожный;
СеНСИТИВНЫЙ); ' . ',
Структурные; составляющие психосоматического статуса больных вирусными гепатитами В. и Є - психологический* тип; индивидуального реагирования, личностные черты, уровень тревожности и депрессивных расстройств, уровень качества; жизни, тип отношения к болезни- зависят от пола; возраста, уровня образования и занятости. ,
Лечение больных вирусными гепатитами Ви С требует; комплексного подхода, включающего психокоррёкционные мероприятия; с применением рациональной психотерапии и фармакотерапии препаратами оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие.
Реализация и внедрение полученных результатов работы Полученные результаты и практические; рекомендации внедрены и<: используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры инфекционных, болезней ГОУ ВПО АЕМУ Росздрава; лечебной! работе инфекционного отделениягЕородской больницы,№5 т. Барнаула:
Апробация и публикация материалов исследования Основные положения диссертации доложены, и обсуждены на научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (г. Барнаул, 2002, 2004; 2005), Российской: научно-практической конференции с международным
участием «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г. Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г. Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 110—летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на I и II международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 199 страницах, содержит 44 таблицы, 22 рисунка. Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 111 работ отечественных и 155 зарубежных авторов.
Эволюция исследований психосоматического статуса при вирусных гепатитах
Поскольку астения это одно из симптомообразующих проявлений депрессии и в ряде случаев выступает в качестве продрома аффективных расстройств (Елисеев Ю.Ю., 2003), исследователи уделяли особое внимание астеническому синдрому при вирусных гепатитах.
По данным A.M. Михайловой (1971) разнообразные астенические проявления занимают ведущее место в клинике преджелтушного периода заболевания, ярко выражены в его разгаре. Выделение различных вариантов преджелтушного периода (диспепсического, астено-вегетативного, гриппоподобного), по мнению Б.Л. Угрюмова., М.А. Андрейчина (1979), является условным, поскольку признаки астении наблюдаются при любом из них. Наиболее часто встречаются, по данным авторов (Горячев К.С., 1977; Ващенко М.А. и соавт., 1980) следующие симптомы: подавленное настроение, вялость, слабость, сонливость, снижение активности, раздражительность. Кроме того, астенический синдром является одним из наиболее частых остаточных явлений после выздоровления от вирусного гепатита (Иванов К.С. и соавт., 1989). Н.А. Никитина, А.В. Канищев (2003) также считают, что у больных вирусными гепатитами в периоде поздней реконвалесценции проявления астенического симптомокомплекса преобладают, причем сопутствующие диспепсические нарушения наблюдаются с меньшей регулярностью и не имеют тесной патогенетической связи с астеническими расстройствами. Это указывает на то, что, резидуальная астеническая симптоматика периода поздней реконвалесценции лишена соматической обусловленности. Кроме того, выраженность отдельных астенических проявлений (в отличие от диспепсических нарушений) отражает тяжесть перенесенного заболевания, а также по наличию расстройств астенического круга можно судить о тяжести течения собственно периода поздней реконвалесценции. В своих исследованиях GJ. Berelowitz и А.Р. Burgess (1995) отмечают, что у больных ОВГА и OBFB наблюдалась более выраженная астения, чем у пациентов с другими вирусными инфекциями.
При ХВГС астения прослеживается у 51-56% пациентов, являясь самым частым внепеченочным проявлением гепатита С (Poynard Т. et al., 2002). Особенность астении при HCV инфекции - ее длительный, упорный характер даже на фоне уменьшения физических нагрузок (Obhrai J. et al., 2001). По данным С.А. Петуховой и соавт. (2006) астения наблюдается у 90% больных ХВГС, являясь наиболее постоянным клиническим проявлением ХВГС и зачастую единственным клиническим признаком данного заболевания на долгие годы. В свою очередь длительно прогрессирующая астения, по мнению этих авторов, у больных ХВГС приводит к развитию более тяжелых депрессивных и психоорганических расстройств, резко снижая качество жизни (КЖ) пациентов. Ряд зарубежных авторов провели исследования с целью выяснения причины развития астении. По данным Т. Poynard et al. (2002) развитие астении связано с полом пациентов (преобладает у женщин), возрастом (преобладает у пациентов старше 50 лет), наличием депрессии и пурпуры. Не было найдено никакой существенной связи между астенией и следующими характеристиками: вирусной нагрузкой, генотипом вируса гепатита С, злоупотреблением алкоголя в анамнезе, нарушением функции щитовидной железы и уровнем криоглобулинемии. J. McDonald et al. (2002) выявили слабую корреляцию астении со степенью фиброза печени и высокую корреляцию со всеми психологическими проявлениями депрессии, беспокойством, нарушением межличностных контактов и враждебностью. Важными предвестниками развития астении могут быть снижение социальной активности и как следствие снижение физической активности, а также появление депрессивных тенденций (Hilsabeck R.C. et al., 2005).
Однако, по мнению S. Wessely и С. Pariante (2002) в настоящее время нет никакого эпидемиологического свидетельства того, что именно HCV инфекция связана с развитием астении или депрессии. А те же самые факторы риска, которые приводят к астении и депрессии при других соматических болезнях (метаболические нарушения, изменения настроения и др.) безусловно, существуют и при ХВГС.
Депрессия при вирусных гепатитах Проблема депрессии в последние годы трансформировалась из психиатрической в общемедицинскую. Согласно результатам проведенного в России крупномасштабного многоцентрового эпидемиологического исследования КОМПАС (2002-2003 г.г.), у 45,9% пациентов общемедицинской сети выявлены расстройства депрессивного спектра, а у 23,8% больных - выраженная депрессия. В связи с этим, рекомендовано широкое внедрение процедуры скрининга депрессивных расстройств в работу учреждений общемедицинской сети здравоохранения (Оганов Р.Г. и соавт., 2004).
Общая характеристика группы больных острыми вирусными гепатитами
Для проведения медико-психологического обследования выбирались психологические тесты, которые позволили бы всесторонне оценить психологический статус больных вирусными гепатитами, их фиксированность на своих соматических функциях, определить психологический тип индивидуального реагирования, характер отношения к болезни, а также прогнозировать поведение больных в максимально широком спектре возможных ситуаций. Выбранные методики, наиболее отвечают предъявляемым требованиям, широко применяются в нашей стране и за рубежом.
Психологический статус больных ОВГ и ХВГ, а также респондентов контрольной группы исследовался с помощью стандартизированных методик: методики многостороннего исследования личности (ММИЛ), шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина, самооценочной шкалы депрессии Зунга, 16—факторного личностного опросника Кэттелла (16-ФЛО), методики определения типа отношения к болезни (ТОБОЛ), методики оценки качества жизни SF-36. Ниже мы приводим описание использованных в данной работе методик.
1. Методика многостороннего исследования личности (Березин Ф.Б., 1976). Методика многостороннего исследования личности адаптированный и стандартизированный вариант Миннесотского многофакторного личностного опросника - ММРІ (Hathaway S., Mackinley J., 1970). С помощью ММИЛ определялся: психологический тип индивидуального реагирования, особенности мотивационной сферы, межличностный стиль поведения, уровень самооценки, некоторые эмоционально—динамические оттенки интеллектуальной деятельности, тип реакций в стрессе, адаптивные и компенсаторные возможности испытуемых.
Методика содержит 377 утверждений и обеспечивает оценку психологического статуса обследуемого по 13 шкалам, из которых первые три шкалы являются оценочными, остальные десять — клинические. Краткая характеристика шкал приводится ниже.
Оценочные шкалы.
Шкала неискренности (L) свидетельствует о тенденции испытуемого представить себя в наиболее благоприятном свете в соответствии с общепринятыми социальными нормами.
Шкала надежности (F) позволяет учитывать случайное или намеренное искажение результатов исследования обусловленное рядом причин: небрежность при регистрации ответов,, тенденция к драматизации сложившихся обстоятельств, попытка изобразить другое, выдуманное лицо, чрезмерная взволнованность в момент обследования и др.
Шкала коррекции (К) служит для выявления тенденции испытуемого скрыть.или приуменьшить присущие ему психопатологические явления или, наоборот, выявляет его чрезмерную откровенность.
Клинические шкалы.
1. «Ипохондрия» (соматизация тревоги; сверхконтроль; Hs). Шкала содержит утверждения, оценивающие степень фиксированности обследуемого на своих соматических функциях. Подъем профиля иак шкале возникает, если тревога относится субъектом за счет состояния своего физического здоровья.
2. «Депрессия» (тревога и депрессивные тенденции; пессимистичность; D). Шкала свидетельствует о преобладании депрессивного фона настроения, пессимизма и, неудовлетворенности. Составляющие шкалу утверждения! касаются таких явлений как внутренняя напряженность, тревога, снижение настроения; пониженная самооценка, пессимистическая оценка перспективы.
3. «Эмоциональная лабильность» (вытеснение факторов, вызывающих тревогу; истерия; Ну). Высокие показатели по этой шкале характерны для истероидных личностей, склонных к механизмам психологической защиты по типу вытеснения.
4. «Импульсивность» (реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении; психопатия; Pd). Измеряет схожесть испытуемого с социопатическим вариантом развития личности. Шкала включает в себя утверждения, которые в основном связаны с неудовлетворенностью жизнью, принадлежностью к определенной группе или своим положением в этой группе, ощущением собственной неприспособленности, переживанием несправедливости и непонимания со стороны окружающих.
5. «Мужественность - женственность» (Mf). Шкала содержит утверждения, отражающие степень идентификации с традиционной-культурной и социальной ролью мужчины и женщины.
6. «Ригидность» (ригидность аффекта; паранойя; Ра). Измеряет степень близости испытуемого к паранойяльному типу личности. Шкала состоит из утверждений, выявляющих сочетание сенситивности и обидчивости с жалобами на недостатки окружающих, их враждебные действия, утверждение-моральных, устоев, отрицание подозрительности и склонность к идеаторной разработке ситуации.
7. «Тревожность» (фиксация тревоги и ограничительное поведение; психастения; Pt). Шкала включает в себя; утверждения, отражающие склонность к реакциям тревоги и страх, пониженную самооценку, неуверенность в себе и в компетентности окружающих.
8. «Аутизация» (индивидуалистичность; шизофрения; Sc). Шкала направлена на выявление шизоидных черт личности, отгороженности от окружающего. Шкала состоит из утверждений, учитываемая реакция на которые отражает такие особенности, как изоляцию в результате- нарушения, социальных контактов и слабости семейных связей, отсутствие- глубоких интересов, внутреннюю напряженность и неудовлетворенность ситуацией, своеобразное восприятие.
Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами
Высокий уровень реактивной тревожности (табл. 12) чаще наблюдался у больных ОВГ при поступлении в стационар и у больных ХВГ во все периоды исследования. В период выздоровления у пациентов с ОВГ преобладала реактивная тревожность среднего уровня, что было также характерно и для здоровых респондентов.
Выявлены отчетливые различия проявления тревожности у пациентов в группах исследования, в зависимости от пола (табл. 13). Установлено, что при поступлении в стационар реактивная тревожность у женщин с ОВГ была значительно выше, чем у мужчин (р 0,01), при этом показатели личностной тревожности статистически значимо не отличались. При выписке достоверных различий реактивной тревожности у мужчин и женщин с ОВГ не выявлено. При ХВГ показатели личностной и реактивной тревожности у женщин на всех этапах исследования статистически значимо превышали таковые у мужчин (р 0,001). Таблица 13
Примечание: Статистическая значимость различия показателей тревожности у женщин и мужчин с ОВГ обозначена — р 0,01; у женщин и мужчин с ХВГ обозначена - р 0,001.
В результате сравнительного анализа показателей тревожности полученных у женщин с ОВГ и ХВГ (табл. 13) установлено, что при поступлении в стационар для женщин независимо от формы заболевания (острое или хроническое) были свойственны значительные тревожные переживания в виде беспокойства, эмоционального напряжения, озабоченности, неопределенного волнения и раздражительности. При повторном исследовании (при выписке) данные проявления у женщин с ОВГ в основном значительно уменьшились (р 0,001), в отличие от женщин с ХВГ у которых показатель реактивной тревожности оставался на прежнем уровне. Однако следует отметить, что и предрасположенность к возникновению реакций тревоги (личностная тревожность) у женщин с ХВГ была выше (р 0,05). У мужчин с ОВГ и ХВГ, в отличие от лиц женского пола, показатели личностной тревожности в зависимости от формы заболевания не отличались. Наряду с этим тревога, как реакция на сложившуюся ситуацию, у мужчин с ОВГ была более выраженная (р 0,05). При выписке у мужчин с ОВГ реактивная тревожность значительно уменьшилась (р 0,01), достигнув уровня диагностированного у мужчин с ХВГ.
При оценке особенностей проявления тревожности в зависимости от возраста выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между возрастом пациентов и показателями личностной (г=0,30, р 0,05 при ОВГ; г=0,34, р 0,001 при ХВГ) и реактивной (г=0,63, р 0,05 при ОВГ; г=0,46, р 0,01 при ХВГ) тревожности. Наибольшие значения реактивной тревожности были диагностированы у больных вирусными гепатитами в возрасте старше 25 лет (50,42±42 балла при ОВГ, 50,22±1,52 балла при ХВГ). Выявлено статистически значимое различие показателей субшкалы реактивной тревожности у пациентов с ОВГ и с ХВГ моложе 20 лет при поступлении (49,5 9± 1,3 9 балла при ОВГ и 42,96±1,97 балла при ХВГ, р 0,001). При этом показатели субшкалы личностной тревожности, в данной возрастной группе, были практически одинаковыми (43,32±1,16 балла при ОВГ и 41,08±1,80 балла при ХВГ, р 0,05).
Средние значения по шкалам тревожности Спилбергера-Ханина у больных ОВГ и ХВГ при поступлении в стационар, в зависимости от уровня образования, баллы (М±т) Группы исследования Тревожность Образование среднее среднее специальное высшее или неокончен -ное высшее Больные ОВГ при поступлении личностная 45,66±1,34 43,30±1,05 44,64±0,95 реактивная 49,09±1,53 47,78±1,36 50,74±1,26 Больные ХВГ при поступлении личностная 44,58±1,39 46,44±1,08 43,07±1,40 реактивная 46,32±1,60 48,13±1,27 44,47±1,86 Примечание: Статистическая значимость различия со значением реактивной тревожности у больных ОВГ обозначена — р 0,05. У пациентов с ХВГ имеющих высшее образование, как видно из табл. 14, показатель реактивной тревожности в среднем был самый низкий и достоверно отличался от соответствующего показателя больных ОВГ с высшим образованием (р 0,001). При тестировании перед выпиской в целом оценки по субшкале реактивной тревожности у больных ОВГ снизились до средних значений методики, но статистически значимое изменение отмечено только у пациентов с высшем и средним специальным образованием (р 0,001). Достоверной динамики показателей субшкал реактивной и личностной тревожности в зависимости от уровня образования у больных ХВГ выявлено не было.
Обсуждение результатов исследования аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами
Из табл. 26 видно; что; показатели большинства клинических шкал (кроме т.н. «психологических») шо лученные при поступлении и; при выписке из стационара у мужчин с. XBF значительно превышали средние значения; соответствующих шкал ММИЛ в группе контроля. Усредненный личностный профиль у мужчин с ХВГ имел пики по 8-ой и 1-ой шкалам превышающие 70 Т-баллов (при поступлении и при выписке). Такой профиль сопровождается в клинике снижением настроения, подавленностью, внутренней напряженностью, отчужденностью, плохой социальной приспособляемостью, озабоченностью состоянием своего физического здоровья (ипохондричность), склонностью к уходу в болезнь. Усредненный профиль в данной группе пациентов отражает тенденцию к соматизации тревоги (повышение уровня профиля на 1-ой шкале над уровнем 2-ой) и появлению стойких, ориентированных на внутренние критерии стереотипов поведения, способствующих уменьшению тревожности (уровень профиля на 8-ой шкале выше, чем на 7-ой). Необычный характер у мужчин с ХВГ приобретают описание соматических ощущений («печень разваливается», и т.д.). Пик профиля на 8-ой шкале при снижении его на 0-ой шкале отражает своеобразие подхода к межличностным отношениям у мужчин с ХВГ, которые выражаются в обширных, но плохо организованных и лишенных адекватной эмоциональной окраски контактах.
Таким образом, вышеизложенные данные позволяют сделать заключение о наличии в целом у больных ХВГ признаков нарушения социальной адаптации, обусловленных характерными изменениями в структуре личности, достоверно отличающимися от параметров здоровых лиц. При этом выявленные психопатологические изменения в структуре личности больных ХВГ характеризовались устойчивостью (как у мужчин, так и у женщин) и статистически значимо не уменьшались за время пребывания пациентов в стационаре. Следует отметить, что, у мужчин и женщин с ХВГ определялся смешанный тип реагирования, при котором высокая потребность самореализации сочетается со склонностью строить свое поведение исходя из внутренних критериев и со столь же высоким самоконтролем и тенденцией к сдерживанию поведенческих реакций. В этом случае оказываются «перекрытыми» каналы как невротического, так и поведенческого реагирования, что проявляется соматизацией внутреннего конфликта, т.е. психосоматическим вариантом дезадаптации. Выявленные изменения личности у больных в данной группе исследования, по нашему мнению, обусловленных не столько воздействием самой соматической вредности (что также имеет место), сколько опасностью, с которой ассоциируется у пациентов диагноз ХВГ. Иными словами, основную роль в формировании описанных реакций играет значимость нозологического диагноза, выступающая в качестве носителя специфического «психосоциального стресса». Также, на наш взгляд, немаловажную роль в основе изменения личностных черт у больных ХВГ имеет так называемый механизм «замкнутого круга» (Николаева В.В., 1987). Сущность этого механизма заключается в том, что возможно незначительное нарушение, возникающее первоначально, скажем, в соматической сфере (но, возможно, и в психической), вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так у пациентов в нашей группе исследования часто отмечались ситуации, когда на фоне удовлетворительного состояния, узнав о выявленных изменениях биохимических проб печени (слабая гиперферментемия), резко ухудшалось самочувствие с предъявлением ряда, характерных для ХВГ, жалоб (тяжесть в правом подреберье, слабость, недомогание и др.).
Проведенное сравнение профилей ММИЛ женщин и мужчин с ХВГ выявило статистически значимое превышение личностного профиля мужчин по 1-ой и 8-ой шкалам (рис. 11). Полученные данные указывают на то, что у мужчин значительно сильнее были выражены ипохондрические тенденции, обеспокоенность сложившейся ситуацией, проявления аутизации (уход во внутренний мир, глубокие личностные переживание), которые могли быть скрыты от окружающих за повышенной внешней активностью (высокий показатель 9-ой шкалы). При этом степень нарушения социальной адаптации у женщин с ХВГ была ниже (профиль в средненормативных границах).
