Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологическая и клинико-патогенетическая характеристика гепатита А на современном этапе 10
1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика и патогенез гепатита А 10
1.2. Процессы свободнорадикального окисления в норме 20
1.3. Процессы свободнорадикального окисления в патогенезе гепатитов различной этиологии 23
1.4. Свободнорадикальное окисление при острых вирусных гепатитах А, В, С 26
1.5. Применение даларгина в медицинской практике 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Сравнительная эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика легкой и среднетяжелой форм гепатита А 49
3.1. Сравнительная эпидемиологическая и клиническая характеристика легкой и среднетяжелой форм гепатита А 49
3.2. Сравнительная характеристика динамики показателей биохимической активности гепатита у больных с легкой и среднетяжелой формами гепатита А 58
3.3. Состояние процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и эритроцитарных мембранах у больных с легкой формой гепатита А 64
3.4. Динамика процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и эритроцитарных мембранах у больных среднетя-желой формы гепатита А 69
3.5. Сравнительная характеристика динамики процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и эритроцитарных мембранах у больных лёгкой и среднетяжелой формой гепатита А 79
Глава 4. Клинико-лабораторная оценка эффективности при менения даларгина у больных гепатитом А 87
4.1. Клиническая характеристика эффективности применения даларгина у больных гепатитом А 87
4.2. Оценка эффективности применения даларгина у больных гепатитом А по биохимическим показателям 90
4.3. Характеристика свободнорадикальных процессов в сыворотке крови и эритроцитарных мембранах у больных гепатитом А в оценке эффективности даларгина 98
Заключение 120
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Процессы свободнорадикального окисления в патогенезе гепатитов различной этиологии
- Свободнорадикальное окисление при острых вирусных гепатитах А, В, С
- Сравнительная характеристика динамики показателей биохимической активности гепатита у больных с легкой и среднетяжелой формами гепатита А
- Оценка эффективности применения даларгина у больных гепатитом А по биохимическим показателям
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии и являются важнейшей медико-социальной проблемой для здравоохранения Российской Федерации и здравоохранения всего мира в связи с широкой распространённостью этих заболеваний, влекущих за собой большие экономические потери. Проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации [Шахгильдян И.В., 2001; Каретный Ю.В. и соав., 2002; Беляева Н.М., 2004; Лобзин Ю.В. и соав., 2006; Рейзис А.Р. и соав., 2006; Шаханина И.Л. и соав., 2006; Онищенко Г.Г. и соав., 2007; Sarin S. et al., 2007].
Особенностью течения гепатита А на современном этапе следует отметить снижение интенсивности эпидемического процесса среди детей и сдвиг заболеваемости в сторону подростков, лиц молодого и зрелого возраста. В последние годы отмечено увеличение числа лиц, не имеющих в крови антител к этому вирусу [Змызгова А.В., 2002; Беляева Н.М., 2004; Онищенко Г.Г. и соав., 2007; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2007].
Отсутствие у значительной части населения иммунитета в сочетании с интенсивной циркуляцией вируса увеличивает риск заражения взрослого населения, вероятность развития тяжёлых форм заболевания и формирование вспышек ГА различной природы [Каира А.Н., 2002; Замятина Н.А. и соав., 2007; Онищенко и соав., 2007; Фольмер А.Я. и соав., 2007].
Наслоение гепатита А на предшествующие хронические формы вирусных гепатитов В и С, острую и хроническую алкогольную или наркотическую интоксикацию значительно меняет клиническую картину заболевания, увеличивает вероятность развития тяжёлых форм, ухудшает течение и исход заболевания. В последние годы прослеживается тенденция к возникновению затяжной реконвалесценции гепатита А с поздней нормализацией функционального состояния печени. Гепатит А привлекает к себе внимание практической медици-
ны в связи с возможным развитием фульминантного гепатита у не иммунных лиц [Соринсон С.Н., 1998; Бондаренко А.Л. и соав., 2003; Рейзис А.Р., 2005].
В настоящее время установлено, что ведущим в патогенезе гепатита А является развитие воспалительных и некробиотических процессов в перипорталь-ной зоне печеночных долек и портальных трактов [Подымова С.Д., 2005; Ющук Н.Д. и соав., 2007]. Эти изменения сопровождаются нарушением биогенеза активированных кислородных метаболитов (АКМ), истощением системы антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) и развитием системного оксидативного стресса [Соринсон С.Н., 1998; Скворцов В.В., 2003; Подымова С.Д., 2005].
Однако, данные литературы свидетельствуют о неоднозначности трактовки изменений свободнорадикального статуса в сыворотке крови и эритроцитах при вирусных гепатитах в зависимости от степени тяжести и периода болезни [Нагоев Б.С. и соав., 2003; Савченко И.В. и соав., 2003; Кузнецов В.И. и соав., 2004; Дудина А.В., 2008].
О недостаточной эффективности стандартной терапии свидетельствует развитие тяжёлых форм заболевания (1%), летальность до 0,1-0,8% [Ющук Н.Д. и соав., 2007], случаи затяжной реконвалесценции и обострения гепатита А [Ющук Н.Д. и соав., 2007].
Для устранения дисбаланса и воздействия на ведущее звено патогенеза необходимо назначение антиоксидантной терапии [Нагоев Б.С. и соав., 2003; Калинина Э.Н. и соав., 2005].
Учитывая значимость патогенетических факторов (гиперпродукция АКМ и истощение системы АОРЗ), нами решено было использовать в комплексной терапии гепатита А даларгин - синтетический аналог эндогенного опиоидного пептида лей-энкефалина (Tyr-D-Ala-Gly-Phe-D-Leu-Arg), являющийся смешанным агонистом 5- и ц.- опиодных рецепторов и обладающий антиоксидантным и антирадикальным действием на основе которого реализуются мембрано- и цитопротективный эффект этого препарата [Тимошин С.С. и соав., 1991; Реб-
рова Т.Ю. и соав., 2001; Лебедысо О.А. и соав., 2002; Львова СП. и соавт. 2002].
Стремление к повышению эффективности терапии, снижению развития тяжелых форм, летальности пациентов с острыми вирусными гепатитами и предопределило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: совершенствование терапии вирусного гепатита А на основе углубленного изучения показателей прооксидантно-антиоксидантного статуса.
Задачи исследования:
Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику гепатита А на современном этапе.
Изучить процессы свободнорадикального окисления в сыворотке крови и эритроцитарных мембранах у больных гепатитом А в динамике заболевания и в зависимости от тяжести течения заболевания.
Сопоставить биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, билирубин, сывороточное железо) с показателями процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и эритроцитарных мембранах в зависимости от степени тяжести для оценки функционального состояния печени при гепатите А.
Оценить эффективность применения даларгина в комплексной терапии больных гепатитом А.
Научная новизна:
Впервые с помощью хемилюминесцентного анализа при вирусном гепатите А выявлены особенности процессинга и деградации свободных радикалов в сыворотке крови и мембранах эритроцитов в динамике заболевания.
Впервые установлено, что при вирусном гепатите А степень свободноради-кальных нарушений более выражена в мембранах эритроцитов и положительно коррелирует с тяжестью течения заболевания.
Впервые выявлена взаимосвязь хемилюминесцентных параметров биогенеза свободных радикалов в сыворотке крови и мембранах эритроцитов с показателями цитолиза гепатоцитов.
Впервые при вирусном гепатите А доказана клинико-лабораторная эффективность даларгина, обладающего антиоксидантным антирадикальным действием на основе которого реализуются мембрано- и цитопротективный эффект этого препарата.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику.
Комплексная оценка свободнорадикального статуса может использоваться, как для оценки тяжести вирусного гепатита А, так и для прогнозирования течения заболевания.
Показано, что проведение стандартной базисной терапии вирусного гепатита А не восстанавливает нарушений параметров свободнорадикального статуса в периоде стационарного лечения.
Показано, что даларгин обладает выраженным корригирующим эффектом в отношении нарушений параметров прооксидантно-антиоксидантного статуса, обладает цитопротективным эффектом, нормализует пигментный обмен, приводит к быстрому обратному развитию клинических симптомов заболевания и сокращению сроков госпитализации при вирусном гепатите А.
Издано и внедрено в практику здравоохранения методическое пособие для специалистов здравоохранения «Вирусный гепатит А диагностика и оптимизация лечения», утвержденное Министерством здравоохранения Хабаровского края (2009). Полученные данные используются в лечебно-диагностической работе инфекционного отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» управления здравоохранения администрации города Хабаровска; в инфекционном отделении Федерального государственного учреждения «301 окружной клинический военный госпиталь» Дальневосточного военного округа министерства обороны Российской Федерации; в инфекционном отделении стацио-
нара медико-санитарной части Управления Федеральной службы безопасности России по Хабаровскому краю, а также в учебной работе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Дальневосточного государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации.
Основные результаты диссертационной работы доложены на II международной Российско-китайской конференции «Актуальные вопросы здравоохранения», Биробиджан, ноябрь, 2007; на III региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке», Хабаровск, 27-29 мая 2008 г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона», Хабаровск, 10-11 июня 2008 г.
Положения, выносимые на защиту.
В сыворотке крови и мембранах эритроцитов больных с вирусным гепатитом А имеет место активация процессинга свободных радикалов на фоне угнетения антиоксидантной антирадикальной защиты; при этом в сравнении с орга-низменным уровнем изменения на уровне мембран более выражены.
Прямая корреляция исследуемых хемилюминесцентных параметров биогенеза свободных радикалов с показателями цитолиза, сопряженная с тяжестью течения заболевания, свидетельствует о взаимообусловленности этих процессов при вирусном гепатите А.
Использование даларгина в комплексном лечении больных вирусным гепатитом А в качестве корректора нарушений прооксидантно-антиоксидантного статуса ускоряет процессы нормализации свободнорадикального окисления и системы антиоксидантной антирадикальной защиты, приводит к более быстрому купированию цитолиза гепатоцитов и клинических проявлений болезни.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Процессы свободнорадикального окисления в патогенезе гепатитов различной этиологии
Свободнорадикальные реакции лежат в основе важнейших биологических процессов, таких как аккумуляция и трансформация энергии, регуляция метаболических процессов, иммунорегуляция, модуляция физико-химических свойств биомембран и многих других, поэтому могут представлять собой начальное неспецифическое звено патогенеза различных по этиологии заболеваний [Нагоев Б.С. и соав., 2004; Субботина Т.Н., 2004; Васильева Е.М. и соав., 2005; Матвеев СБ. и соав., 2005; Щербак В.А. и соав., 2005; Мицкевич Д.А. и соав., 2006], среди которых значительный удельный вес имеют вирусные и бактериальные агенты [Кузнецов В.И. и соав., 2003; Гуськова Н.К., 2004; Молочный В.П. и соав., 2006, 2007; Мартыненко А.Ю. и соав., 2008; Chang M.L., 2008].
Многочисленными экспериментами [Андреещева Е. М. и соав., 2004; Гор-ден М.В. и соав., 2006] и клиническими исследованиями было показано усиление процессов свободнорадикального окисления в печени при воздействии токсических и лекарственных веществ [Ивашкин В.Г., 2007; Алексеенко С.А. и соав., 2008; Kessova I. et al., 2003; Norris W. et al., 2008], аутоиммунном поражении печени [Vergani D. et al., 2008], хронических диффузных заболеваниях печени [Буеверов А.О., 2002], в том числе, имеющих вирусную этиологию [Савченко И.В. и соав., 2003; Скворцов В.В., 2003; Апросина З.Г. и соав., 2004].
Повреждение ткани печени при множестве этиологических факторов характеризуются системными, во многом однотипными, однонаправленными структурными изменениями [Павлов Ч.С. и соав., 2006; Gutierrez-Ruiz М.С. et al, 2007]. Bo-время острого и хронического поражения печени свободные радикалы в больших количествах генерируются в гепатоцитах клетками Купффера и нейтрофилами [Loguercio С, et al., 2003; Jaeschke Н. et al, 2002; 2003]. Главными источниками АКМ в гепатоцитах являются митохондрии и цитохром Р450. Продукция свободных радикалов может быть увеличена различными стимулами (ФНО-а, желчные кислоты, токсические вещества) [Waterhouse N. et al., 1999; Masubuchi Y. et al., 2007; Keitel V. et al., 2008].
Развитие оксидативного стресса нарушает функцию митохондрий, вызывает тотальное набухание последних, разрывы внешней мембраны, очаговый лизис матрикса. В гепатоцитах отмечается дегрануляция и расширение цистерн гранулярной эндоплазматической сети, развивается диффузный лизис гликогена с образованием секвестров, усиливаются процессы аутофагоцитоза [Молодых О.П. и соав., 2007; Brookes P.S., 2002; Jaeschke et al., 2002].
Можно выделить четыре наиболее вероятные мишени окислительной цито-токсической атаки АКМ: индукция процессов ПОЛ в биомембранах, повреждение мембрансвязанных белков, инактивация ферментов и повреждение ДНК клеток [Владимиров Ю.В. и соав., 1991].
В условиях окислительного стресса супероксидный анион-радикал (Ог), гидроксильный радикал (ОН ), перекисный радикал (R02"), перекись водорода (Н202), синглентный кислород ( 02) активно участвуют в развитии некротического повреждения гепатоцитов [Менщикова Е.Б. и соав., 2006; Broun G.C. et al., 2002].
Супероксидный анион-радикал и его производные - 02, Н202, ОН - кроме прямого гено- и цитопатического действия, инициируют ПОЛ в мембранах гепатоцитов [Зенков Н.К. и соав., 2001; Менщикова Е.Б. и соав., 2006]. 02" приводит к разрушению эритроцитов, выходу лизосомальных ферментов, образованию цитотоксинов и гидроперекисного радикала [Менщикова Е.Б. и со-ав., 2006]. ОН- радикал является наиболее реакционным, с его образованием связывается цитотоксическое и мутагенное действие АКМ [Меньшикова Е.Б. и соав., 2006].
В условиях окислительного стресса в клеточных мембранах разрушаются фосфолипиды, жирные кислоты с образованием АКМ и высокотоксичной перекиси водорода [Bradford B.U., 2007].
Перекись водорода вызывает разрывы ДНК, стимулирует образование Купфферовыми клетками провоспалительных цитокинов (интерлейкина-8) и фактор некроза опухоли-а [Граник В.Г. и срав., 2002; Скворцов В.В., 2003], является источником возникновения высокореакционного гидроксильного радикала, повреждает медь-цинковую супероксиддисмутазу (Си,2п-С0Д), ослабляет антиоксидантную защиту гепатоцитов и делает их уязвимыми к действию АКМ [Менщикова Е.Б. и соав., 2006].
Биологический эффект перекисного радикала (RXV) реализуется как непосредственно, через их повреждающее действие на белки, ферменты, нуклеиновые кислоты, так и через продукты ПОЛ — гидроперекиси, органические перекиси, альдегиды которые высокотоксичны для клеток печени [Cadenas Е. et al., 2000].
Малоновый диальдегид существенно влияет на функциональную активность фагоцитирующих клеток: ингибирует развитие дыхательного «взрыва» и продукцию супероксидного анион-радикала нейтрофилами, фагоцитоз в моноцитах и нейтрофилах [Менщикова Е.Б. и соав., 2006].
В условия окислительного стресса оксид азота и пероксинитрит, проявляют цитотоксическую и цитостатическую активность [Ванин А.Ф., 2000; Fedeli D. etal.,2003]. Накопление АКМ повреждает эндотелиальные клетки, гепатоциты, холан-гиоциты, повышается экспрессия клетками Купффера противовоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-1 р и интерферона-у [Ивашкин В.Г., 2007; Дудник Л.Б. и соав., 2008; Jaeschke Н et al., 2002; MuUer С, 2006]. Генерация АКМ индуцирует деструкцию ферментов, протеинов, ДНК и может спровоцировать клеточные мутации, усиливает активность и пролиферацию звёздчатых клеток Ито [Алятин Ю.С. и соавт., 2003]. Свободнорадикальное окисление активирует фиброгенез [Siegmun S.V. et al., 2005], в ДНК усиливает хромосомные аберрации, вызывает мутацию клеточных генов и может запускать механизмы онкогенеза [Jinah С. et al., 2006], что приводит к развитию гепатоцеллюлярной карциномы [Machida К. et al., 2004].
Свободнорадикальное окисление при острых вирусных гепатитах А, В, С
В патогенезе острых и хронических вирусных гепатитов определяющую роль играет усиление процессов свободнорадикального окисления и снижение активности системы антиоксидантной антирадикальной защиты организма [Пак С.Г. и соав., 1991; Девяткина Т.А. и соав., 2003; Нагоев Б.С., 2003; Скворцов В.В., 2003; Рейзис А.Р. и соав., 2006; Tardif K.D. et al., 2005].
Воздействие вируса на гепатоциты усиливает продукцию АКМ, повышает уровень цитокинов - интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-1[3 (ИЛ-1(3), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-а), у-интерферон (у-ИНФ) (рис. 1). При контакте с вирусом Т-лимфоциты и естественные киллеры (NK- киллеры) стимулируют выработку у-интерферона [Ратникова Л.И. и соав., 2002; Bourdi М. et al., 2007]. Цитокины активируют индуцибильную оксид азот синтазу (i-NOS) в ге-патоцитах, что приводит к повышению концентрации нитроксид-радикала, повреждению ДНК гепатоцитов, подавлению белкового синтеза [Adamson G.M. et al., 1993; Machida К. et al., 2004].
Повышение уровня ФНО-а и цитохрома Р450 [Gochee Р.А. et al., 2003], накопление железа в ткани печени усиливает генерацию свободных радикалов [Jinah С. et al., 2006]. ФНО-а и ИЛ-1 активируют тканевые протеазы, эндотелиальные клетки, тем самым усиливают сосудистую проницаемость и способствуют перемещению лейкоцитов в очаг воспаления, запускают цитокиновыи каскад разными типами клеток, стимулируют активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, выработку АКМ, что может усиливать тканевое повреждение, стимулировать гепатоцитами синтез белков острой фазы воспаления [Кетлинский С.А. и соав., 1995]. ФНО-а угнетает захват гепатоцитами желчных кислот и нарушает их секрецию, что может привести к развитию холестаза [Сесеге А. et al., 2004; Lickteig A.J. et al., 2007].
Избыточная продукция АКМ и цитокинов индуцируют накопление в зоне воспаления избытка перекиси водорода, снижает активность каталазы перок-сисом в гепатоцитах, угнетает реакцию нейтрализации перекиси водорода [Kaibori Metal., 2006].
Гиперпродукция NO-радикала при вирусном поражении печени прямо ин-гибирует жизненно важные ферменты в гепатоцитах и участвует в деградации ДНК-лигазы, неоходимой для восстановления целостности генома гепатоцита, тем самым вызывает их гибель. Из-за снижения экспрессии Мп- и Cu,Zn- СОД снижается способность гепатоцитов противостоять окислительному стрессу [Ратникова Л.И. и соав., 2002].
Дефицит NO способствует размножению возбудителей в ткани и внутри фагоцитирующих клеток, что сопровождается утяжелением инфекционного процесса и его хронизацией. Гиперпродукция NO способствует тяжёлому течению инфекционного процесса [Бондаренко В.М. и соав., 1999].
Цитотоксичный пероксинитрит (ONOO") приводит к образованию ещё более токсичного гидроксильного радикала (ОН"), последний усиливает процессы ПОЛ в мембранах. В присутствии пероксинитрита образуются тиильные радикалы глутатиона, в результате чего последний из антиоксиданта превращается в прооксидант. ONOO" стимулирует апоптоз посредством митохондри-альной дисфункции и активации каспазы [Beckman J. et al., 1996; Clemens M., 1999].
В ответ на воспалительный стимул (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) происходит активация нейтрофилов, быстрое перераспределение в повреждённые ткани [Маян-ский А.Н. и соав., 1989; Кудин А.П., 1999]. Нейтрофилы способны убивать вирусы с помощью респираторного взрыва [Невматуллин А.Л. и соав., 1985; Вагнер В.К. и соав., 1989; Герасимов И.Г. и соав., 2000]. Главным ферментом которого является никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФН-оксидаза), последняя находится в фаголизосоме в активированном состоянии и преобразует молекулярный кислород в супероксидный анион-радикал [Меньшикова Е.Б. и соав., 2006; Dhakshivamoorthy S. et al., 2000; Anwar A. et al., 2003].
При повреждении митохондрий в электронно-транспортной цепи, цитоплазме, эндоплазматическом ретикулуме образуются АКМ - анионы супероксида, гидроксильные, метильные, нитрогруппы, гидроперекись водорода, последние кроме прямого гено- и цитотоксического действия инициируют пере-кисное окисление липидов в мембранах [Зенков Н.К. и соав., 2001]. Индукция провоспалительных цитокинов определяет выраженность агрессии АКМ в отношении печёночной клетки [Ратникова Л.И. и соав., 2002]. АКМ образуются в гепатоцитах, эндотелиальных клетках синусоидов, при стимуляции клеток Купффера и нейтрофилов [Герасимов И.Г. и соав., 2001]. Повреждения печени могут быть обусловлены как прямым токсическим действием АКМ на белки, ДНК, липиды, так и непрямым - через активацию провоспалительных генов, индукцию апоптоза [Ходосовский М.Н. и соав., 2003; Владимирская Е.Б., 2004; Рейзис А.Р. и соав., 2006]. Усиление процессов СРО приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Перекись водорода и альдегиды способны активировать звёздчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, вызывать перекрёстное связывание цитокератинов с формированием телец Маллори и стимулировать хемотаксис нейтрофилов, инфильтрирующих печеночную ткань и обуславливающих её повреждение [Jaeschke et al., 2002]. Помимо синтеза первичных медиаторов воспаления происходит высвобождение вазоконстриктора (эндотелии-1), что приводит к нарушению микроциркуляции, гипоксии, ишемии печени [Kuriyama N. et al., 2008]. Интенсивность свободнорадикальных процессов имеет прямое отношение к степени цитотоксического эффекта [Пигаревский В.Е., 1978; Маянский А.Н. и соав., 1989]. Большинство авторов высказывают мнение об участии вируса гепатита С в разрушении антиоксидантной внутриклеточной системы в гепатоците, что, по-видимому, приводит клетку на путь некроза и апоптоза [Kaplowitz N., 2000; Mahmood S. et al., 2004], деградации и окислению восстановленной формы глутатиона в цитоплазме, истощению запасов внутриклеточного глутатиона и гибели гепатоцитов [Сафонов А.Д., 1999]. Другие учёные связывают прямое цитопатогенное действие на гепатоциты с усилением экспрессии провоспали-тельных цитокинов, ФНО-а, ИЛ-1(3 [Ратникова Л.И. и соав., 2002]. Экспрессия core протеина при HCV-инфекции приводит к снижению внутриклеточного и митохондриального глутатиона, усиливает окисление тиоре-доксина, активирует механизмы антиоксидантной защиты [Abdalla M.Y. et al., 2005; KorenagaM. et al., 2005; Jinah С et al, 2006]. Неструктурный протеин NS5A повышает уровень свободных радикалов в эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях [Tardif K.D. et al., 2005]. Генерация свободных радикалов в митохондриях повышает содержание Са2+ в цитозоле и нарушает функцию эндоплазматического ретикулума [Tardif K.D. et al, 2005]. Репликация вируса гепатита С повышает активность Mn-СОД, каталазы, глутатиона в качестве усиления адаптивного ответа [Abdalla M.Y., 2005]. АКМ способны подавлять репликацию HCV РНК, разрывая связь реплика-тивного комплекса HCV РНК с мембранами Гольджи [Choi J. et al., 2004]. Эта оксидативная супрессия репликации HCV сопровождается повышением Са2+ [Waris G. et al., 2005]. АКМ окисляют соседние биологические макромолекулы, что приводит к острому повреждению клеток и нарушению важных функций. Свободные радикалы нарушают передачу сигналов в электронтранспортной цепи, модулируют генную экспрессию, нарушают адгезию клеток, клеточный метаболизм, что в конечном итоге приводит к гибели гепатоцитов и таким образом участвуют в патогенезе [Jaeschke Н. et al., 2002; Jiah С. et al., 2006].
Сравнительная характеристика динамики показателей биохимической активности гепатита у больных с легкой и среднетяжелой формами гепатита А
Проведён сравнительный анализ биохимических показателей у больных в исследуемых группах в динамике заболевания, с учётом формы тяжести и в сравнении с контролем. Биохимическая характеристика гепатита А в сравниваемых группах представлена в таблицах 3.2.1 и 3.2.2. В начале исследования повышенные биохимические показатели были выявлены у всех больных в исследуемых группах относительно контроля, и установлена достоверная разница по этим же показателям в первых исследованиях между лёгкой и среднетяжёлой формой гепатита А. Повышенные показатели трансаминаз (АлАТ, АсАТ) наблюдались у всех больных гепатитом А в разгаре заболевания, независимо от формы тяжести и достоверно отличались от нормы (р 0,001).
При исследовании активности печёночных ферментов у больных среднетяжёлой формой гепатита А уровни АлАТ и АсАТ были достоверно выше в сравнении с лёгкой формой заболевания (р 0,001) и (р 0,05), соответственно. При анализе средних значений общего билирубина, которые также достоверно отличались от нормы в обеих группах (р 0,001), была выявлена достоверная разница по этим показателям при сравнении лёгкой и среднетяжелои формы гепатита (р 0,001). Достоверно большее отклонение от нормы выявлено у больных среднетяжелои формой заболевания. При исследовании в начале наблюдения средние значения изменённых показателей сывороточного железа также достоверно отличались от нормы в обеих сравниваемых группах, как у больных среднетяжелои формой (р 0,001), так и у больных лёгкой формой (р 0,05). Разница показателей сывороточного железа между группами сравнения была статистически достоверной (р 0,001). Сравнительный анализ средних значений изменённых показателей тимоловой пробы в группах сравнения относительно контроля показал достоверность различий (р 0,001).
Анализ этого же показателя выявил и достоверную разницу (р 0,05) между группами лёгкой и среднетяжелои формой гепатита. Сравнительный анализ средних значений изученных биохимических показателей в периоде реконвалесценции выявил тенденцию к снижению и нормализации по отдельным показателям (табл. 3.2.2). Изучение динамики активности трансаминаз в исследуемых группах выявило, что они оставались достоверно повышенными относительно контроля (р 0,001) к моменту выписки из стационара. При этом разница показателей активности АлАТ между группами была также статистически достоверной (р 0,001). Показатели АсАТ при выписке имели тенденцию к нормализации у пациентов лёгкой формы гепатита А (р 0,05), оставаясь достоверно повышенными у больных среднетяжелои формой относительно контроля (р 0,001). При этом разница показателей активности АсАТ между группами сравнения была также статистически недостоверной. Неоднозначными были изменения показателя пигментного обмена в зависимости от формы тяжести заболевания. К концу госпитального периода у больных лёгкой формой нормализовался показатель пигментного обмена, а у больных среднетяжелои формой имел выраженную тенденцию к нормализации. Достоверной оставалась разница изменённых показателей общего билирубина в сравниваемых группах (р 0,01).
Оценка эффективности применения даларгина у больных гепатитом А по биохимическим показателям
Наряду с клиническими критериями, эффективность даларгина оценивалась и по биохимическим показателям. Сравнительная характеристика биохимических показателей сыворотки крови больных среднетяжёлой формы гепатита А на фоне базисной терапии и в сочетании с даларгином представлена в таблице 4.2.1. Результаты исследования свидетельствуют, что в сыворотке крови у пациентов 1-ой (базисная терапия) и 2-ой (с даларгином) групп при поступлении в стационар имело место достоверное повышение биохимических показателей относительно контроля. В обеих группах повышалась активность цитолитических ферментов - АлАТ в 10,76 и 11,51 раза, АсАТ в 6,05 и 6,19 раза по сравнению с контролем, соответственно (р 0,001). Достоверной разницы показателей в группах сравнения не выявлено (р 0,05). При поступлении для всех пациентов была характерна гипербилирубинемия. В обеих группах общий билирубин был выше контроля в 7,59 и 8,67 раза, соответственно (р 0,001). Достоверной разницы показателя в группах сравнения не выявлено (р 0,05). Одновременно в сыворотке крови больных 1-ой и 2-ой групп повышался уровень сывороточного железа в 2,07 и 1,92 раза, соответственно (р 0,001). Достоверной разницы показателя в группах сравнения не выявлено (р 0,05). При поступлении у пациентов обеих групп выявлено повышение показателя тимоловой пробы в 8,13 и 9,16 раза, соответственно (р 0,001). Достоверной разницы значения по этому показателю в группах сравнения не выявлено (р 0,05). После семидневного лечения даларгином и на 10-й день госпитализации у пациентов 1-ой и 2-ой групп отмечено достоверное по сравнению с первым исследованием снижение активности ферментов АлАТ в 1,33 (р 0,001) и 1,72 (р 05001) раза, АсАТ в 1,45 (р 0,001) и 2,03 (р 0,001) раза соответственно.
При этом разница средних значений показателей активности АлАТ и АсАТ между группами была статистически достоверной и составляла (р 0,05) и (р 0,01) соответственно. У пациентов обеих групп к 10-му дню по сравнению с первым исследованием уровень общего билирубина снизился в 2,33 (р 0,001) и 3,22 (р 0,001) раза, соответственно. Разница средних значений показателя была статистически достоверной (р 0,05). У пациентов обеих групп в сыворотке крови снижался уровень сывороточного железа в 1,22 (р 0,01) и 1,23 (р 0,001) раза соответственно. Достоверной разницы средних значений показателя в группах сравнения не выявлено (р 0,05). На 10-й день базисной терапии у пациентов 1-ой группы показатель тимоловой пробы повышался в 1,17 раза (р 0,05), а у больных пролеченных даларгином практически не менялся в 1,04 (р 0,05) раза. Достоверной разницы этого показателя в группах сравнения не выявлено (р 0,05). У пациентов 1-ой группы на 21-й день госпитализации относительно показателей при поступлении отмечалось снижение активности ферментов АлАТ в 2,0 (р 0,001) раза, АсАТ в 1,8 (р 0,001у) раза, общего билирубина в 6,0 (р 0,001) раза. Стандартная базисная терапия у пациентов 1-ой группы к 21-му дню госпитализации способствовала снижению активности цитолитических ферментов и уровню показателей пигментного обмена, но последние по-прежнему оставались достоверно выше контрольного уровня - АлАТ в 5,38 (р 0,001) раза, АсАТ в 3,29 (р 0,001) раза, общий билирубин в 1,26 (р 0,01) раза (табл. 4.2.2). К 21 дню в этой группе больных отмечалось снижение уровня сывороточного железа в 1,35 (р 0,001) раза и тенденция снижения тимоловой пробы в 1,02 (р 0,05) раза относительно показателей при поступлении.
При этом сохранялось повышение уровня сывороточного железа в 1,25 (р 0,05) раза и показателя тимоловой пробы в 7,94 (р 0,001) раза относительно контроля. У пациентов 2-ой группы на этом сроке отмечалось более выраженное снижение активности ферментов - АлАТ в 3,52 (р 0,001) раза, АсАТ в 3,14 (р 0,001) раза относительно показателей при поступлении. Уровень общего билирубина снизились в 8,37 (р 0,001) раза. При этом показатели АлАТ и АсАТ оставались выше нормы в 3,27 (р 0,001) и в 1,97 (р 0,001) раза, соответственно, а показатель пигментного обмена практически снижался допоказателя контроля. Средние значения АлАТ и АсАТ у больных, пролеченных даларгином, были достоверно ниже аналогичных показателей в группе сравнения в 1,64 (р 0,001) и 1,67 (р 0,001) раза соответственно. Показатели средних значений общего билирубина были ниже аналогичных в группе с базисной терапией в 1,16 (р 0,05) раза соответственно. К 21 дню у пациентов, пролеченных даларгином, отмечалось снижение уровня сывороточного железа в 1,81 (р 0,001) раза относительно аналогичного при. поступлении, достигая показателя контроля. Показатель тимоловой пробы снизился в 1,37 (р 0,05) раза относительно аналогичного при поступлении. При этом сохранялось повышение в 6,67 (р 0,001) раза относительно контроля. Установлена достоверная разница средних значений показателя в группах сравнения в 1,19 раза (р 0,05). Изучение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в обеих исследуемых группах показало, что они оставались достоверно выше контрольного уровня контроля (р 0,001) к моменту выписки из стационара, но при этом были достоверно ниже у больных, пролеченных даларгином (р 0,001), чем в группе сравнения. Неоднозначными были изменения показателей пигментного обмена в зависимости от лечения заболевания. В периоде реконвалесценции у больных с базисной терапией показатели пигментного обмена стремились к нормализации, не достигая контрольного уровня (р 0,01), а у больных, пролеченных даларгином, эти показатели снизились до нормы.Показатели сывороточного железа в периоде реконвалесценции у больных обеих групп стремились к нормализации, но по-прежнему оставались достоверно выше контрольного уровня (р 0,05). В периоде реконвалесценции показатель тимоловой пробы оставался значительно выше контрольного уровня в обеих группах (р 0,001). Однако у больных пролеченных даларгином тимоловая проба была достоверно ниже, чем у пролеченных только базисной терапией (р 0,05).
