Введение к работе
Актуальность проблемы
Дифтерия - заболевание, характеризующееся развитием осложнений, которые зачастую приводят к гибели больного. Поражения миокарда, нервной системы, почек развиваются настолько часто, что некоторые авторы считают их не осложнениями, а клиническими проявлениями этого заболевания (Дуда А.К. и соавт., 1997; Покровский В.И. и соавт., 2000). По данным М.А. Скворцова (1960) и В.В. Ивановой (2000), поражения почек встречаются в 100% случаев смертельных исходов от дифтерии. Частота и длительность осложнений со стороны почек при дифтерии увеличиваются по мере нарастания степени тяжести болезни и составляют при токсической форме Н-Ш степеней у взрослых и детей 80-100% (Титова А. И. и соавт., 1967; Фаворова Л. А., 1988; Сергеев Н.А., 1999; Иванова В.В., 2000; Краснов В.В., 2001). Не существует единого мнения о типовой форме патологии почек при дифтерии. Так, поражения почек разными авторами расцениваются как нефропатия (Покровский В.И. и соавт., 2000, 2004); инфекционно-токсический нефроз (Корженкова М.П. и соавт., 1981; Родионова О.В., 1997; Кадырова С.Н. 1998; Учайкин В.Ф., 1998; Иванова В.В. и соавт., 2000; Шувалова Е.П., 2001); интерстициальный нефрит (Рахманова А.Г., 1996); тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) (Лукушкина Е.Ф. и соавт., 1996); нефрит (Павлович Д. А., 1996); нефрозо-нефрит (Дуда А.К., 1997); нефротический синдром (Красавцев Е.Л., 1997; Савенкова Н.Д. и соавт. 1995; Учайкин В.Ф., 1998) без или с развитием острой почечной недостаточности при тяжёлом течении болезни.
Учитывая полиорганный (сердечная мышца, почки, нервная система и т.д.) и пролонгированный характер поражения при тяжёлых формах дифтерийной инфекции (Фаворова Л.А., 1988; Учайкин В.Ф. и соавт., 1998; Иванова В.В. и соавт., 2000), нельзя исключить возможности сохранения патологических изменений со стороны отдельных органов и систем в отдалённом катамнезе. Так, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе
мы не обнаружили сведений о характере поражения почек у пациентов в различные сроки после перенесенной дифтерии ротоглотки (ДР) с применением лабораторных и визуализирующих методов исследования -нефросонографии, фармакоэхографии (ФЭГ) и допплерографии сосудов почек.
Таким образом, необходимость изучения состояния верхнего отдела мочевыделительной системы у пациентов, перенесших различные формы ДР, в отдаленном катамнезе и обоснование оптимальных сроков диспансеризации у таких пациентов, не вызывают сомнений.
Цель: Оптимизация диагностики поражения почек и диспансерного наблюдения у пациентов, переболевших дифтерией ротоглотки, на основе комплексного клинико-лабораторного и ультразвукового обследования.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинико-лабораторные и эхографические признаки
поражения почек в остром периоде ДР.
2. Изучить клинико-лабораторные и допплер-эхографические признаки
поражения почек у пациентов с различными формами перенесенной ДР
в интервале 1-3 года, 4-7 лет и 7-10 лет после выписки из стационара.
Выявить взаимосвязи показателей лабораторных методов исследования и нефросонографии у пациентов в остром периоде и катамнезе ДР с учетом формы перенесенного заболевания и длительности катам нестического периода.
Изучить особенности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи у переболевших ДР с применением ФЭГ.
Повысить эффективность и определить оптимальные сроки диспансерного наблюдения за лицами, переболевшими дифтерией ротоглотки.
Научная новизна
Впервые осуществлена комплексная оценка результатов клинико-
лабораторного и эхографического исследований больных в остром периоде
дифтерии. Установлено, что частота, интенсивность и разнообразие
клинических проявлений, указывающих на тубулоинтерстициальное
поражение почек, четко зависят от тяжести заболевания.
Нефросонографические признаки соответствуют синдрому
интерстициального отека почечной паренхимы, который наиболее выражен при тяжелой форме заболевания. Степень отека медуллярного слоя почек нарастает с уровнем сывороточного креатинина.
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и допплер-нефросонографическое исследование у переболевших ДР. В катамнезе заболевания установлено, что частота, интенсивность и разнообразие признаков поражения почек связаны с формой тяжести перенесенной ДР и сопровождаются формированием нефросклероза и нефрокальциноза. Доказано, что степень выраженности нефросклеротических изменений, снижение скорости клубочковой фильтрации, концентрационной и депурационной функций почек зависят от формы перенесенной дифтерии и глубины поражения почек в остром периоде.
Впервые проведенная ФЭГ с фуросемидом позволила выявить наличие скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи по длительности объемной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), которая прогрессирует в зависимости от ранее перенесенной формы заболевания.
Впервые для выявления нарушения сократительной способности элементов ЧЛС после введения диуретика применяли показатель средней продолжительности дилатации ЧЛС, который максимально увеличивается после перенесенной ДР тяжелой формы.
Впервые доказано, что частота формирования кист почечного синуса (КПС) в катамнезе зависит от тяжести заболевания и степени поражения почек в остром периоде.
Впервые с учетом клинико-лабораторных и эхографических данных разработаны рациональные подходы к диспансерному наблюдению за переболевшими ДР.
Практическая значимость
У пациентов в остром периоде ДР формирование патологического процесса сопровождается высокой частотой развития ТИН (11,8, 26,6 и 86% в зависимости от формы), что необходимо учитывать при назначении комплекса лечебно-диагностических мероприятий с привлечением врача нефролога и включением УЗИ почек в стандарт обследования у данного контингента больных.
У 47,6% пациентов в катамнезе дифтерии сохраняются клинико-лабораторные и эхографические признаки поражения почек, что целесообразно учитывать при проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Пациенты, переболевшие ДР различной формы тяжести, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с привлечением врача -нефролога, что позволит повысить социально-трудовую адаптацию, улучшить качество жизни данной категории лиц.
В комплексе диагностических мероприятий при проведении диспансеризации у пациентов, переболевших ДР с клинико-лабораторными признаками поражениями почек, следует проводить нефросонографию с ФЭГ и допплерографией сосудов почек.
Положения, выносимые на защиту
1. Частота формирования ТИН в остром периоде ДР четко зависит от формы тяжести заболевания и подтверждается клинико-лабораторньши и эхографическими признаками поражения почек. Нефросонографический синдром отека паренхимы почек сопровождается нарушением их
депурационной функции и максимально проявляется у больных с тяжелой формой ДР,
2. В катамнестическом периоде частота, разнообразие и выраженность
клинико-лабораторных и эхографических признаков поражения почек
зависят от формы перенесенной ДР в остром периоде с формированием
нефросклероза, нефрокальциноза и КПС в катамнезе заболевания. Имеется
зависимость между показателями УЗИ, характеризующими синдром
интерстициального отека паренхимы в остром периоде ДР и синдром
нефросклеротических изменений в катамнезе заболевания.
3. ФЭГ с фуросемидом позволяет выявить наличие скрытой
недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень
нарушения пассажа мочи при отсутствии признаков нарушения уродинамики
в виде калико-пиелоэктазии до введения диуретика. Увеличение
продолжительности дилатации ЧЛС зависит от формы тяжести перенесенной
ДР в остром периоде и связано с дисфункцией верхних мочевых путей.
4. Лица с клинико-лабораторными и эхографическими признаками
тубулоинтерстициального поражения почек нуждаются в проведении
длительной диспансеризации.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «5-я детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова. Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней, инфекционных болезней, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на II, IV и VII конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2003, 2005, 2008); VII Российском съезде врачей-инфекционистов (Н. Новгород, 2006); научно-практической конференции с
международным участием (Харьков, 2009); 1-м Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК. Оформлено одно рационализаторское предложение («Способ выявления скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценки степени нарушения пассажа мочи», № 2759 от 28.04.08).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 81 таблицей. Состоит из введения, обзора литературы, объектов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Указатель литературы содержит 294 источника, из них - 199 отечественных и 95 зарубежных.
