Введение к работе
Актуальность темы исследования
Острые кишечные инфекции (ОКИ) были и остаются одной из важнейших проблем как отечественной, так и зарубежной педиатрии [В.Ф. Учайкин и соавт, 2005; Л.В. Феклисова, 2014; H. Szajewska, 2014]. Так, в 2015 году по сравнению с тем же периодом 2014 года отмечался рост заболеваемости острыми кишечными инфекциями установленной этиологии на 7,8%, при этом показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 168,14 человек, а для детей до 14 лет – 837,77 человек. В первом полугодии 2016 года данная тенденция продолжилась – отмечен рост на 4,3% суммарно для всех ОКИ. Дети первого года жизни составляют 46,7% среди госпитализированных с ОКИ в стационар и 30,1% – в отделение реанимации и интенсивной терапии [Г.Г. Онищенко, 2008; А.Я. Миндлина, 2010; «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», 2015, 2016].
Важным аспектом эпидемиологии ОКИ у детей является смена доминирующих возбудителей – в настоящее время лидирующие позиции занимают вирусы, среди которых наиболее значимыми являются ротавирусы и норовирусы [M. Kosek, 2003; Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году», 2015; Н.И. Брико, 2015; А.Т. Подколзин, 2015], при этом отмечается увеличение доли сочетанных форм [World Health Organization, 2011; А.Т. Подколзин, 2015, А.Ю. Попова, 2016]. Однако до настоящего времени не определено их место и спектр у пациентов разного возраста, не установлены отличительные клинические особенности и не оценены риски неблагоприятного течения по сравнению с моноэтиологичными ОКИ.
Следует подчеркнуть, что ОКИ в педиатрической практике характеризуются не только большим уровнем заболеваемости, но и более высокой летальностью [World Health Organization, 2011]. Однако в настоящее время не разработаны системы прогнозирования развития тяжелых форм ОКИ у детей. Так особую значимость приобретает тактика ведения пациентов с развитием синдрома обезвоживания. В тоже время имеющиеся в настоящее время методы диагностики эксикоза [Г.И. Диенко, 1984; М. Gorelick, 1997; В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1998; Н.В. Воротынцева, 2001; Р. Parkin, 2010; шкала VESIKARI, 2011] не всегда могут быть применены в педиатрии из-за возрастных особенностей динамики массы тела ребенка, в связи со сменой этиологической структуры ОКИ, а также по причине их невысокой чувствительности и специфичности 2007; К. 2011]. Также в настоящее время отсутствуют алгоритмы прогноза риска развития обезвоживания.
Особую значимость ротавирусная (РВИ) и норовирусная (НВИ) инфекции приобретают при развитии ОКИ, связанных с оказанием медицинской помощи (ОКИСМП). Так, в детских стационарах в 2010 году было зафиксировано 2518 случаев ИСМП, из которых 34,8% были ОКИ. При этом в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) были зарегистрированы вспышки ОКИ, в этиологической структуре которых 30% приходилось на долю РВИ и 31,6% – на долю НВИ [Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году», 2011], что диктует необходимость установления значимости ОКИ вирусной этиологии в этиологической структуре ОКИСМП для стационаров инфекционного профиля. Также остаются недостаточно изученными вопросы клинических особенностей, дифференциальной диагностики и прогноза неблагоприятного течения при ОКИСМП.
В настоящее время в клинической картине ОКИ у детей гастроэнтериты преобладают над формами с поражением толстого кишечника. Однако у некоторых пациентов с РВИ отмечается поражение толстого кишечника, проявляющиеся характерными болями в животе, преимущественно в левой подвздошной области, выраженными симптомами интоксикации, изменением характера стула (наличие патологических примесей) и увеличением числа лейкоцитов в копрофильтратах более 10 в поле зрения [R.P. S. Е.В. Михайлова, 2006; Л.С. Намазова-Баранова, 2013; Н.И. Брико, 2015; А.Т. Подколзин, 2015]. При этом часть авторов отрицает возможность развития колита при РВИ, некоторые относят данные ситуации к диагностическим ошибкам или недостаточной этиологической расшифровке сочетанных форм вирусно-бактериальных
ОКИ, что требует уточнения патогенетических аспектов поражения толстого кишечника при вирусных ОКИ установленной этиологии.
Изменение этиологической структуры ОКИ у детей требует переосмысления терапевтических подходов к этиотропной и патогенетической терапии. Необходимо определение места препаратов, обладающих противовирусным и иммунотропным действием. Так, к настоящему времени из данной группы препаратов была доказана эффективность лишь умифеновира в терапии РВИ у детей старше 3 лет [В.Ф. Учайкин, 2012; Е.В. Михайлова, 2012], однако эффективность и безопасность в педиатрической практике релиз-активных препаратов и интерферонов до настоящего времени не определены.
Этиопатогенетическая необходимость, высокая эффективность и безопасность применения энтеросорбентов при ОКИ была неоднократно показана ранее [А.В. Горелов, 2003]. Однако расширение перечня используемых в настоящее время препаратов, обладающих сорбционным действием, требует проведение сравнительного анализа их эффективности и определения целесообразности их применения при вирусных ОКИ у детей в зависимости от их фармакокинетических свойств.
Современные подходы к терапии дегидратационного синдрома подразумевают использование низкоосмолярных растворов для оральной регидратации – 245 мосмоль/л и ниже [United Nations International Children's Emergency Fund, 2011]. Однако оценка в клинических исследованиях их эффективности и безопасности в литературе представлена единичными публикациями [N.H. Alam, 2006; А.В. Глазова, 2010; Л.Н. Мазанкова, 2013]. Также требуется определение места в интенсивной терапии дегидратационного синдрома при ОКИ у детей нового препарата Реамберин, содержащего меглюмина натрия сукцинат, который ранее показал свою эффективность и безопасность в купировании гипоксии, интоксикационного синдрома, нарушений окислительно-восстановительных процессов [А.Ю. Яковлев, 2005; В.В. Афанасьев, 2005; А.А. Николаев, 2009; О.В. Тихомирова, 2010].
ОКИ у детей являются одной из значимых причин развития нарушений микрофлоры
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что такие нарушения
отмечаются при дизентерии Зонне у 67,8 – 85,1% пациентов, при сальмонеллезе у 95,1%,
при иерсиниозе у 94,9%, при РВИ у 37,2 – 62,8 % больных [Л.И. Железнова, 2006;
Л.В. Крамарь, 2014; С.В. Бельмер, 2015]. Однако до настоящего времени не было
определено место пробиотиков в стартовой терапии ОКИ – до сих пор существует мнение,
что данная группа лекарственных средств должна использоваться только в периоде
реконвалесценции, как компонент реабилитационной терапии. Также остается открытым
вопрос эффективности применения комплексных препаратов, т.к. международные
рекомендации предполагают использование монокомпонентных пробиотических
лекарственных средств [ESPGHAN, 2014]. Отсутствие универсальных методов оценки состояния микрофлоры различных биотопов организма человека диктуют необходимость разработки новых подходов, в частности, системы интегративной оценки изменений микрофлоры ЖКТ, в том числе при ОКИ, для понимания патогенетических механизмов реакции микробиоценоза ЖКТ на стрессорное воздействие и направления коррекции данных изменений.
Степень разработанности темы исследования
Основанием для проведения диссертационного исследования послужила
актуальность для педиатрической практики ОКИ, которые являются вторыми по значимости в общей структуре инфекционной патологии у детей. В следствие чего было проведено большое число исследований, направленных на изучение ОКИ у детей. Существенный вклад в изучение проблем этиологии, диагностики, клиники и терапии ОКИ у детей внесли В.А. Анохин, Р.К. Бабик, А.Г. Боковой, Н.И. Брико, А.В. Горелов, И.Н. Захарова, О.А. Каншина, Е.В. Михайлова, В.Л. Мельников, Ю.В. Лобзин, А.А. Новокшонов, С.Г. Пак, А.Т. Подколзин, Л.В. Титова, О.В. Тихомирова, В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева, Г.А. Шипулин, Л.В. Феклисова, Н.Д. Ющук, R. Gautam, S. Hayakawa, U.D. Parashar и другие. В работах этих ученых показано изменение этиологической структуры ОКИ у детей, заключающееся в возникновении доминирования вирусных агентов, однако значимость сочетанных вирусных ОКИ и особенности их клинических проявлений в данных трудах не рассматриваются. Особое значение вирусные ОКИ приобретают в случае развития ИСМП,
что было продемонстрировано в исследованиях таких авторов, как В.Г. Акимкин, М.И. Никовская, А.Т. Подколзин, В.В. Яний, PH. Dennehy, ТК Fischer. При этом распространенность РВИСМП, НВИСМП и их сочетанных форм в России до настоящего времени не установлена, требуют уточнения такие аспекты ИСМП, как возрастные особенности, зависимость клинических проявлений от разных сроков инфицирования. В последние годы к проблеме курации пациентов с тяжелыми формами ОКИ, особенно связанных с развитием обезвоживания, как наиболее частой причины развития неотложных состояниях при вирусных ОКИ у детей, уделяли пристальное внимание в своих работах Н.В. Воротынцева, Г.И. Диенко, В.В. Малеев, В.И. Покровский, М. Gorelick, Р. Parkin. Дальнейшее развитие основополагающих исследований Н.В. Воротынцевой, В.В. Малеева, В.И. Покровского по оценке степени выраженности обезвоживания требует разработки новых научных подходов к объективизации оценки эксикозов разной степени выраженности у детей. Проблемам повышения эффективности терапии ОКИ посвящены труды авторов СВ. Бельмер, А.В. Горелов, А.В. Глазова, И.Н. Захарова, Л.Н. Мазанкова, Е.В. Михайлова, Ю.В. Лобзин, В.Ф. Учайкин, A. Allegrini, N.H. Alam, М. Meloni и др. Их работы в значительной мере способствовали оптимизации терапевтической тактики, однако изменение этиологической структуры ОКИ у детей в настоящее время требует пересмотра подходов к комплексному лечению с учетом патогенетических особенностей вирусных ОКИ.
В связи с этим, учитывая результаты многолетних предыдущих исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, разработка новых подходов к диагностике и терапии вирусных ОКИ у детей приобретает большое значение.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и терапии острых кишечных инфекций вирусной этиологии у детей на основании изучения эпидемиологических, клинических и лабораторных особенностей, патогенетических механизмов и объективизации критериев оценки тяжести течения заболевания.
Задачи исследования
-
Определить распространенность, эпидемиологические, клинические и клинико-лабораторные особенности моноэтиологичных и сочетанных форм вирусных острых кишечных инфекций при первичном инфицировании и ИСМП.
-
Выявить патогенетические механизмы поражения кишечника при вирусных ОКИ. Обосновать показания к цитомукопротективной терапии и коррекции микробиоценоза.
-
Определить клинико-лабораторные особенности тяжёлых форм вирусных острых кишечных инфекций у детей разного возраста, установить критерии оценки тяжести и прогноза неблагоприятного их течения.
-
Сравнить клинико-лабораторную эффективность различных терапевтических подходов при острых вирусных диареях у детей (базисная терапия, иммунотропная терапия, диетотерапия). Установить показания к назначению иммунотропной терапии у детей, больных острыми кишечными инфекциями вирусной этиологии.
-
Создать на основе анализа эпидемиологических, клинических и клинико-лабораторных особенностей вирусных ОКИ математически обоснованные алгоритмы диагностики, прогнозирования неблагоприятного исхода, выбора схем комплексной терапии.
Научная новизна исследования
Установлены неизвестные ранее эпидемиологические, клинические и лабораторные особенности моноэтиологичных и сочетанных форм вирусных ОКИ при первичном инфицировании и ИСМП. Разработаны методы прогноза этиологии ОКИ и оценки вероятности развития сочетанных форм и ИСМП.
Сформулирована и научно обоснована новая научная концепция зависимости между путями передачи инфекции, вариантом дебюта клинических проявлений и формой тяжести ОКИ вирусной этиологии.
Впервые выделена респираторная форма ротавирусной инфекции, характеризующаяся изолированным поражением верхних дыхательных путей с развитием умеренных ринита, ларинготрахеита и гиперемии слизистых оболочек ротоглотки.
Раскрыты неизвестные ранее аспекты патогенеза вирусных ОКИ, заключающиеся в дестабилизации иерархической структуры микробиоценоза, снижении протективных свойств муцинового слоя и адаптационного потенциала макроорганизма.
Предложена оригинальная научная гипотеза этиопатогенеза поражения толстого кишечника при ротавирусной инфекции, обусловленного сочетанным течением с антибиотикоассоциированной диареей.
Определена значимость клинических симптомов, лабораторных и инструментальных данных в диагностике и прогнозе развития тяжелых форм вирусных ОКИ. Доказана перспективность использования новой идеи применения интегративных подходов к оценке форм тяжести ОКИ, а также методов математического моделирования для объективизации критериев оценки прогноза неблагоприятного течения заболевания у детей.
Разработан новый алгоритм определения степени выраженности эксикоза у больных ОКИ вирусной этиологии на основании определения диагностической значимости клинических (увеличение времени капиллярной реперфузии, сухость слизистых оболочек), анамнестических (выраженность диареи и рвоты), инструментальных (оценка влажности кожных покровов) и лабораторных (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данных.
Разработана новая концепция системного подхода к оценке микробиоценоза ЖКТ, показаны универсальность стрессорной реакции микрофлоры ЖКТ при ОКИ вирусной этиологии и ее способность к самовосстановлению при устранении фактора агрессии, значительно возрастающая при использовании в комплексной терапии пробиотиков.
Впервые дано патогенетическое обоснование, в том числе с использованием биологических моделей, и проведена сравнительная оценка эффективности различных новых терапевтических подходов (терапия релиз-активными препаратами, иммунотропная, сорбционная и цитомукопротективная, регидратация и пробиотическая терапия) и разработан оригинальный ступенчатый подход к диетотерапии при вирусных ОКИ у детей.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Разработанные в ходе исследования алгоритм прогноза вероятной этиологии ОКИ в зависимости от возраста ребенка и сезона года, индекс сочетанных форм и метод оценки вероятности развития ИСМП, интегрированные в оригинальную компьютерную программу, позволяют на основе автоматического анализа данных пациента предположить этиологию заболевания и рассчитать риски развития сочетанных форм и ИСМП.
Внедрение концепции зависимости между путями передачи инфекции, вариантом дебюта клинических проявлений и формой тяжести ОКИ в практическое здравоохранение позволит оценить риск развития тяжелых форм.
Научно обоснованный комплекс мероприятий в очагах РВИ у пациентов с изолированным поражением верхних дыхательных путей, подразумевающий необходимость проведения диагностических мероприятий, включающих определение ротавирусов методом ИФА или ПЦР в биологических образцах (анализ кала, смыв со слизистых оболочек ротоглотки), дает возможность выявления больных с респираторной формой ротавирусной инфекции.
Доказанная при РВИ взаимосвязь между поражением толстого кишечника и антибиотикоассоциированной диареей обосновывает необходимость уточнения анамнеза (установление факта приема антибактериальных средств в течение 8 недель до настоящего заболевания), повторение клинического анализа крови (на наличие лейкоцитоза), копрограммы (выявление повышения уровня фекальных лейкоцитов), а также проведение анализа кала на скрытую кровь, выявление токсинов C. Difficile, определение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.
Разработанная и внедренная новая система практических рекомендаций по объективизации диагностики тяжелых форм ОКИ и эксикоза разной степени выраженности, позволяет своевременно и адекватно оценивать состояние пациента, а также выявлять больных, находящихся в зоне риска неблагоприятного исхода, что дает возможность оптимизировать терапию.
Модель эффективного применения системного интегративного подхода к оценке состояния микробиоценоза ЖКТ позволяет комплексно оценивать изменения в данном биотопе и оптимизировать подходы к пробиотической терапии.
На основании полученных экспериментальных и клинических данных об
эффективности современных подходов к этиотропной, сорбционной,
цитомукопротективной, регидратационной, пробиотической, иммунотропной и диетической терапии научно обоснован с позиций доказательной медицины и внедрен в практику новый алгоритм комплексной терапии вирусных ОКИ.
Методология и методы исследования
Методологическая основа диссертационной работы спланирована согласно поставленной цели исследования и включает последовательное применение методов научного познания с целью решения поставленных задач.
Исследование эпидемиологических и клинических особенностей моноэтиологичных и сочетанных вирусных ОКИ выполнено по принципу сплошного скрининга, дизайн клинических исследований представляет собой сравнительный открытый рандомизированный характер с использованием эпидемиологических, клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту
На основе оценки этиологической структуры ОКИ у детей доказана доминирующая роль ротавирусной инфекции при первичном инфицировании, ИСМП и в сочетанных формах, при этом спектр сочетанных форм в значительной мере определяется этиологической структурой первичных ОКИ.
Риск развития сочетанных форм вирусных ОКИ наиболее высок для норовирусной, астровирусной и аденовирусной инфекций (индекс сочетанных форм от 0,9 до 1,8) и определяется возрастом пациентов (при первичной инфекции возрастает для пациентов первых трех лет жизни и снижается для детей старше 3 лет; при ИСМП является максимальным для детей первого года жизни и исчезает у пациентов старше 3 лет).
Зависимость между путями передачи возбудителя инфекции, вариантом дебюта клинических проявлений и формой тяжести вирусных ОКИ носит универсальный характер, позволяет прогнозировать риски неблагоприятного течения заболевания, говорить о возможности передачи ротавирусной инфекции в том числе и воздушно-капельным путем, наличии ее респираторной формы.
В патогенезе поражений ЖКТ при вирусных ОКИ ключевыми факторами являются снижение протективных свойств муцинового слоя и адаптационного потенциала макроорганизма, а также дестабилизация иерархической структуры микробиоценоза.
Основные проявления сочетанных ротавирусной и норовирусных инфекций характеризуются доминированием клинико-эпидемиологических характеристик ротавирусной инфекции.
Динамика выраженности клинических проявлений как при первичных инфекциях (ротавирусной и норовирусной), так и при ИСМП разных сроков инфицирования носит универсальный характер, не зависит от вида первичной инфекции и характеризуется снижением степени выраженности клинических проявлений при повторном инфицировании.
Риск развития тяжелых форм вирусных ОКИ выше при ротавирусной инфекции, в том числе при сочетанном течении с норовирусной инфекцией; у больных с отягощенным преморбидным фоном (паратрофия, аллергические заболевания), а также при первой встрече с возбудителем ОКИ. Значимыми факторами, повышающими риск развития тяжелых форм вирусных ОКИ у детей являются наличие наискусственного вскармливания с рождения (вне зависимости от возраста пациента), дебют заболевания с одновременного появления рвоты и диареи, назначение в остром периоде вирусной ОКИ антибактериальных лекарственных средств и ферментных препаратов, наличие у пациента лимфо- и моноцитопении.
В комплексной клинико-лабораторной диагностике эксикоза при вирусных ОКИ у детей наиболее диагностически значимыми являются уровень влажности кожных покровов,
определяемый инструментально, частота диареи и рвоты, увеличение времени капиллярной реперфузии, дефицит буферных оснований (моль/л). Стартовая терапия ОКИ вирусной этиологии с позиций доказательной медицины должна базироваться на полном отказе от использования антибактериальных средств, быть комплексной, включать в себя раннее назначение низкоосмоляных растворов для оральной регидратации (при неэффективности оральной регидратации или при наличии показаний для парентеральной регидратации препаратом выбора является Реамберин), энтеросорбентов с цитомукопротективными свойствами, пробиотиков, иммунотропных препаратов (по показаниям) и ступенчатой диетотерапии.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его критериям доказательной медицины, репрезентативностью выборок обследованных пациентов, достаточным объёмом поведенных наблюдений и использованием современных аналитических методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Результаты исследования оформлены в виде 4 Патентов РФ на изобретение (Горелов А.В., Плоскирева А.А. // Патент РФ на изобретение RUS 2381504, 2008; Горелов А.В., Плоскирева А.А. // Патент РФ на изобретение RUS 2419422, 2009; Горелов А.В., Кирилличева Г.Б., Плоскирева А.А. Способ оценки энтропии лейкоцитарной формулы человека // Патент РФ на изобретение RUS 2466402, 2011; Горелов А.В., Плоскирева А.А. с соавт. Способ оценки степени тяжести острых кишечных инфекций у детей // Патент РФ на изобретение RUS № 2525050, 2014), 1 авторского свидетельства (№013-003049 Плоскирева А.А., Горелов А.В. Ступенчатая диетотерапия острых кишечных инфекций у детей, 2013) использованы при написании 3 пособий для врачей («Кисломолочные продукты в питании детей первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями» (Москва, 2004); «Интерфероны в лечении вирусных кишечных инфекций у детей» (Москва, 2012), «Острые кишечные инфекции в таблицах и схемах» (Москва, 2014)), внедрены в вебинары, лекции и практические занятия на курсах повышения квалификации и первичной подготовки специалистов на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой д.м.н., профессор Л.А. Харитонова), а так же в системе непрерывного медицинского образования на базе учебного центра Российского научного медицинского общества терапевтов (Президент академик РАН А.И. Мартынов). Разработанные рекомендации были внедрены в лечебно-диагностический процесс Детской инфекционной больницы № 5 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач Е.В. Власов), в практику работы инфекционных отделений Государственного автономного учреждения здравоохранения Химкинская Центральная клиническая больница (главный врач А.В. Власов) и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Мытищинская городская клиническая больница» (ГБУЗ МО «МГКБ») (главный врач В.А. Янин).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 34 конгрессах и научно-практических конференциях, в том числе на 4 - за рубежом: на I-VIII Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням с международным участием (Москва, 2009 - 2016 г.г.); II-VI Всероссийских научно-практических конференциях «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Казань, 2011; Астрахань, 2012; Саратов, Рязань, 2014; Обнинск, 2015); VI, VIII, X, ХI Конгрессах детских инфекционистов «Педиатрия и инфекция» (Москва, 5-7 декабря 2007 г.; Москва, 16-18 декабря 2009 г.; Москва, 7-9 декабря 2011 г.; Москва, 5-7 декабря 2012 г.); XI-XVI Ежегодных Конгрессах диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (30 ноября-2 декабря 2009 г., Москва; 29 ноября-1 декабря 2010 г., Москва; 5-7 декабря 2011 г., Москва; 3-5 декабря 2012 г., Москва; 13-15 декабря 2013 г., Москва; 4-6
декабря 2014 г., Москва); Ежегодных Всероссийских Конгрессах «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (17-18 октября 2012 г., Санкт-Петербург; 8-9 октября 2013 г., Санкт-Петербург); XII и XVII Конгрессах педиатров (Москва, 20-22 февраля 2008 г.; Москва, 14-17 февраля 2013 г.); VI Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» 29-30 ноября 2010 г., Москва; Internation Scientific conference “Public health and education”, Trkmen dwlet neiryat gullugy, Agabat, 2012; 31st Annual Meeting of the European Society for Paediatric and Infectious Diseases, Milan, Italy, 30.05.2013; Научной конференции «Исследования в области прикладных наук» 17 декабря 2013 г., Арад, Израиль; Конференции Израильской Академии развития наук 19 марта 2014 г., Ашдод, Израиль; The 3rd Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child Health, to be held in Bangkok, Thailand on February 13-16, 2014; II съезде инфекционистов Узбекистана (Ташкент, 2015); Межрегиональной конференции РНМОТ, Ростов-на-Дону, 2016; ХIХ Конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2016).
Публикации
Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 70 печатных работах, в том числе 36 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций, 11 в зарубежных изданиях, оформлены 4 патента РФ на изобретение, 3 пособия для врачей.
Личное участие автора в получении результатов
Автором осуществлено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, динамическое наблюдение за пациентами, анализ данных клинического обследования, проведение УЗ-диагностики, назначение и контроль терапии, забор биологического материала для исследования, осуществление экспериментального исследования. Разработаны схемы и алгоритмы оценки прогноза этиологии ОКИ, риска развития ИСМП, тяжелых форм, дифференцированного установления степеней тяжести эксикоза, дифференцированного подхода к терапии. Подготовлены материалы для публикаций, в том числе в англоязычной литературе. Проведены обобщение, анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы, практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
