Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хламидийные поражения дыхательных путей (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность хламидийных поражений дыхательных путей 12
1.2. Клинико-лабораторные особенности хламидийных поражений респираторного тракта 18
1.2.1. Пневмонические формы орнитоза 19
1.2.2. Хламидийные поражения, вызываемые Chlamydophila pneumoniae 21
1.2.3. Хламидиоз дыхательных путей, обусловленный Chlamydia trachomatis 25
1.3. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции 28
1.4. Этиотропная терапия больных с хламидийными поражениями дыхательных путей 35
1.5. Состояние иммунной системы и возможности иммунотерапии при хламидийной инфекции 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 52
2.2. Материалы и методы исследования 54
2.2.1. Методы лабораторной диагностики респираторной хламидийной инфекции 57
2.2.2. Бактериологические и вирусологические исследования 69
2.2.3. Методы оценки морфофункционального состояния слизистых оболочек респираторного тракта, пораженных хламидиями 72
2.2.4. Методы оценки состояния иммунной системы 73
2.3. Статистический анализ результатов исследования 74
Глава 3. Результаты клинико-лабораторного обследования больных с хламидийной инфекцией, протекающей с преимущественным поражением респираторного тракта 75
3.1. Частота обнаружения хламидий и хламидофилл у больных с острыми респираторными заболеваниями и внебольничными пневмониями 76
3.2. Результаты серологических исследований в диагностике хламидийной инфекции дыхательных путей 81
3.3. Этиологическая значимость отдельных видов хламидий и хламидофилл при острых респираторных заболеваниях и внебольничных пневмониях 86
3.4. Структура микробных ассоциаций у больных с заболеваниями респираторного тракта, вызванных микст-инфекцией с участием хламидий и хламидофилл 87
3.5. Клинико-лабораторная характеристика острых респираторных заболеваний и внебольничной пневмонии, ассоциированных с хламидийной инфекцией 95
3.6. Морфофункциональное состояние слизистой оболочки ротоглотки, инфицированной C.pneumoniae 104
3.7. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с внебольничными пневмониями, вызванных C.pneumoniae 119
Глава 4. Этиотропное лечение и иммунотерапия пневмохламидиоза 133
4.1. Чувствительность хламидий и хламидофилл, вызывающих поражения респираторного тракта, к этиотропным препаратам 133
4.2. Сравнительная эффективность этиотропных средств при вне-больничной пневмонии, вызванной микст-инфекцией с участием С .pneumoniae 137
4.3. Эффективность иммунотерапии больных с внебольничными пневмониями, ассоциированными с С.pneumoniae 142
Обсуждение 151
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Литература 167
- Клинико-лабораторные особенности хламидийных поражений респираторного тракта
- Материалы и методы исследования
- Результаты серологических исследований в диагностике хламидийной инфекции дыхательных путей
- Сравнительная эффективность этиотропных средств при вне-больничной пневмонии, вызванной микст-инфекцией с участием С .pneumoniae
Клинико-лабораторные особенности хламидийных поражений респираторного тракта
Хламидийная инфекция может иметь многообразные клинические проявления с поражением различных органов и систем [7,62,113,114,117]. Хламидии занимают обособленное положение в микромире вследствие ряда факторов [12,35,102,144,145]: -"промежуточного" положения между бактериями и вирусами, обусловленного наличием свойственной бактериям клеточной организации, с одной стороны, и присущим вирусам внутриклеточным облигатным паразитизмом, с другой; -трехстадийного цикла развития, включающего стадии элементарного (ЭТ), ретикулярного (РТ) и переходного телец (ПТ); -способности к трансформированию под внешними воздействиями в L-форму и существованию в макроорганизме длительное время в перси-стентном состоянии; -слабой иммуногенности, обусловленной особенностями антигенного состава клеточной стенки и "доступностью" для факторов иммунитета лишь в стадии ЭТ, во внеклеточном пространстве;-незаметного начала и малосимптомного течения заболеваний в связи с медленным развитием воспалительной реакции (лейкоцитарная инфильтрация и тканевой отек) в зоне инокуляции возбудителя.
Все это определяет возможность различных вариантов течения инфекции и её проявлений. Однако сведения, касающиеся хламидийной инфекции дыхательных путей, в литературе представлены в недостаточном объеме, носят неоднозначный характер, не систематизированы, а иногда и противоречивы.
Пневмонические формы орнитоза Заболевания, вызываемые Chlamydophila psittaci - орнитоз, характеризуются общей интоксикацией, поражением легких и другими системными поражениями. Инкубационный период при орнитозе колеблется от 5 до 30 дней (чаще 10-12 дней). А.П. Казанцев в 1973 году в клинике инфекционных болезней Воєнно-медицинской академии обобщил 10-ти летний опыт изучения орнитоза и разработал клиническую классификацию заболевания, в которой выделил типичные (пневмонические), атипичные (менингопневмония, менингит, орнитоз без поражения легких, гепатит, эндокардит) и инапарантную формы болезни [50]. В клинической картине орнитоза ведущее место принадлежит пневмонии [49,161,182,217]. Чаще имеет место острое начало болезни с ознобом и появлением симптомов общей интоксикации. В первые дни болезни практически отсутствуют признаки поражения дыхательных путей, а также легких и плевры. На 3-4-й день болезни на фоне сохраняющихся признаков общей интоксикации появляется умеренный кашель, при этом он чаще сухой или с отделением вязкой слизистой мокроты. Больных начинают беспокоить боли в груди, обычно колющего характера, связанные с актом дыхания. В это же время появляются и физикальные признаки пневмонии, которая чаще локализуется в нижних долях. К концу 1-й недели у большинства больных (70%) появляется гепатоспленомегалия, при этом практически никогда не встречается желтуха. Напряженная интоксикация сохраняется до 7-10 дня болезни, хотя изменения со стороны внутренних органов еще остаются. Температура снижается чаще в виде короткого лизиса, а после ее нормализации самочувствие больных еще долго остается плохим. В период ранней реконвалесценции (при отсутствии адекватной этиотропной терапии) у 15-20% больных наступает рецидив заболевания с новой волной лихорадки и обострением имеющихся или появлением новых воспалительных очагов в легких. Реконвалесценция при среднетяжелых и, особенно, при тяжелых формах орнитоза происходит медленно и полное восстановление происходит лишь через 2-2,5 месяцев [50]. При отсутствии адекватной терапии в 10-15% случаев заболевания может переходить в хроническую форму с вялым, длительным течением, сменой обострений и ремиссий, сопровождаясь симптомами бронхоспазма. Характерны субфебрилитет, интоксикация, астенизация.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования являлись: соскобный материал со слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, мазки периферической крови; сыворотка крови больных; смывы из задней стенки глотки, бронхов, гайморовых пазух, мокрота.
При проведении исследований были использованы музейные штаммы хламидий и хламидофилл из коллекции ГНИИЦ МБЗ НИИ ВМ МО РФ. Хламидиями музейных штаммов заражали 2-3 сут культуры клеток (КК) перевиваемых линий. Зараженные хламидиями монослойные КК служили тест-объектами для серологических исследований. Использованные нами лабораторные и инструментальные методы исследований представлены в таблице 2.2.
Нами был применен комплексный подход к обследованию больных острыми респираторными заболеваниями. Наряду с общепринятым клиническим обследованием пациентов, которое включало оценку выраженности основных общеклинических синдромов (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, а также синдром уплотнения легочной ткани), проводилась клинико-лабораторная оценка состояния иммунной системы. Особое внимание уделялось диагностике хламидийной инфекции. Для клинико-лабораторной диагностики поражений дыхательных путей была разработана специальная диагностическая схема, которую мы использовали при выполнении данного исследования (рис. 2.1).
Исследование клинических материалов (сыворотки крови, со-скобные материалы со слизистых оболочек ротоглотки, мокрота, смывы из задней стенки глотки) от больных и практически здоровых лиц, включа в-шее серологический и микробиологический анализ, проводили согласно методическим рекомендациям [60,65,83,84]. При помощи иммунофлюо-ресцентных методов исследовали на наличие хламидийных AF соскобные материалы со слизистых миндалин и задней стенки глотки, а также AT в сыворотке крови всех без исключения лиц, госпитализированных в период наблюдения в инфекционные и терапевтические отделения с диагнозом ОРЗ, внебольничная пневмония. Дальнейшее лабораторное обследование проводили в отношении серопозитивных лиц и при положительных результатах ПИФ, применяя ПЦР и культуральный метод. А также определ я-ли в сыворотках крови с помощью НРИФ титры хламидийных иммуногл о-булинов классов A (IgA), М (IgM) и G (IgG).
Соскобные материалы со слизистой миндалин, задней стенки глотки, конъюнктивы забирали разовым универсальным зондом «Acellon Multi» (Medscand, Швеция). Отобранные таким образом материалы использовали для приготовления мазков, тщательно распределяя их равномерным тонким слоем по поверхности предметного стекла, предварительно обезжиренного погружением на 1 сутки в смесь Никифорова. Мазки для проведения морфологического исследования высушивали при комнатной температуре, затем погружали для фиксации в ацетон, охлажденный до 4-6С. Готовые мазки хранили до момента исследования ПИФ при температуре при 2-6С в течение 2 недель.
Для диагностики хламидийной инфекции применялись следующие методы: метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами СП "Ниармедик" и поликлональными антителами "Хлами-Диф" производства ЗАО "Диамед", ПЦР и метод выделения хламидии на перевиваемой культуре клеток LLC+MK2+L929+BHK-21C с искусственно сниженной преднизолоном резистентностью (использовался как для по д-тверждения диагноза, так и для определения чувствительности хламидии к антибиотикам, а также для контроля за бактериологической санацией слизистых оболочек от хламидии).
Видовая идентификация возбудителя осуществлялась непрямым иммунофлюоресцентным методом (НРИФ) по отношению к антигенам С.trachomatis, C.psittaci и C.pneumoniae. Диагностически значимыми считали титры хламидийных антител в диапазоне 1:8 - 1:128 и более. Для подтверждения генерализации инфекционного процесса у всех больных проводили диагностику хламидийно-микоплазменно-бактероидных ассоциаций в мазках периферической крови и ее лейкоконцентратах с помощью прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), ПЦР и культур ального метода. С помощью гистохимических методов проводилось исследование морфологических особенностей изменений слизистой оболочки верхних дыхател ь-ных путей при хламидийной инфекции. Для этих целей использовались со-скобные материалы из задней стенки глотки. Всего изучалось 86 препаратов от больных пневмониями, у которых были диагностированы хламидии с помощью ПИФ, ПЦР и культурального метода, а также обнаруживались повышенные титры в сыворотке крови хламидийных антител. Кроме того, дополнительно для диагностики возбудителя применялась электронная микроскопия с использованием методики негативного контрастирования. Исследованы 52 образца смывов из задней стенки глотки больных пневм о-нией.
Результаты серологических исследований в диагностике хламидийной инфекции дыхательных путей
С целью доказательства возможной этиопатогенетической роли различных видов хламидии и хламидофилл в развитии заболеваний респираторного тракта, а также определения стадии заболеваний нами наряду с диагностикой хламидии в мокроте и соскобных материалах из ротоглотки проводились серологические исследования (определение различных классов хламидийных антител) с помощью НРИФ в динамике изучаемых заболеваний. Сероположительными считали результаты, когда титр антител был 1/8 и выше. Результаты серологических исследований представлены в таблице 3.4 и рисунке 3.1.
Из представленных данных видно, что у здоровых лиц (контрольная группа) хламидийные антитела не обнаруживались. У обследованных больных определялись хламидийные антитела к различным видам хлами-дий и хламидофилл как при; острых респираторных заболеваниях, так и при внебольничных пневмониях примерно с одинаковой частотой. Серопо-зитивные результаты у больных ОРЗ были получены к C.pneumoniae в, 34,2%, к C.tracHomatis в 28,6%, а к С. psittaci - в 24% случаев. У больных с внебольничной пневмонией достоверно чаще определялись антитела к C.pneumoniae - 45,5%, а к C.psittaci и к C.trachomatis они диагностировались достоверно реже - 26,4% и 25,8% соответственно. Кроме того, необходимо отметить, что у обследованных больных как с ОРЗ, так и с ВП, и н-фицированных C.pneumoniae, увеличивалась частота положительных титров хламидийных антител, а также сама величина титра. При определении уровней антител в динамике заболевания (через 12-16 суток после первичного обследования) наблюдалась положительная сероконверсия (снижение титров антител в 2-3 раза), что убедительно свидетельствовало об активном участии хламидий в качестве этиологически значимых микрооргани з-мов в развитии инфекционных заболеваний респираторного тракта, а та к-же подтверждало эффективность проводимой терапии.
На более поздних этапах развития инфекционного процесса методы лабораторной диагностики острых респираторных заболеваний и внебольничных пневмоний заключались в выявлении специфических иммуноглобулинов различных классов в сыворотках крови пациентов. Определение специфических хламидийных антител различных классов (IgM, IgA, IgG) позволило избежать ложноотрицательных результатов серологической д и-агностики и в ряде случаев определить стадию и характер течения заболевания. Результаты определения хламидийных антител различных классов (IgM, IgA, IgG) у обследованных лиц представлены в таблице 3.5.
Представленные в таблице 3.5 данные свидетельствуют о том, что у пациентов с острыми респираторными заболеваниями и внебольничными пневмониями специфические Ig М-антитела к C.pneumoniae определялись достоверно чаще, чем к C.trachomatis и C.psittaci, что убедительно подтверждало значимость именно этого вида хламидофилл при данной патологии. Обнаружение специфических иммуноглобулинов класса Ig М свидетельствовало о начале инфекционного процесса у обследуемых лиц. Антитела Ig М к C.trachomatis при внебольничной пневмонии не выявлялись. Хламидийные иммуноглобулины Ig G-класса, являющиеся маркерами ин-фицированности и остающиеся иногда пожизненно, определялись у обследованных пациентов достоверно реже.
Таким образом, для обследования пациентов с инфекциями дыхательных путей целесообразно использовать комплекс методов, включающий определение антигена возбудителя, а также специфических иммуноглобулинов различных классов, что обеспечивает раннюю диагностику респираторной хламидийной инфекции с определением стадии заболевания, что позволяет своевременно назначать этиотропную терапию.
Сравнительная эффективность этиотропных средств при вне-больничной пневмонии, вызванной микст-инфекцией с участием С .pneumoniae
Сравнительная эффективность этиотропных средств при внебольничной пневмонии, вызванной микст-инфекцией с участием C.pneumoniae Особый интерес для клиницистов представляет лечение внебольнич-ных пневмоний, вызванных микст-инфекцией с участием хламидий. Обусловлено это тем, что схемы этиотропной терапии таких больных не всегда эффективны, противоречивы и не всегда обеспечивают полную санацию организма от возбудителя. Это и является причиной обострений и рецидивов заболевания [28,85]. В связи с этим мы сочли целесообразным сравнить эффективность некоторых схем этиотропной терапии внебольничных пневм о-ний, вызванных микст-инфекцией с участием С. pneumoniae. Для изучения сравнительной эффективности различных схем этиотропной терапии больных внебольничными пневмониями было обследовано в динамике 129 больных мужчин в возрасте 18-23 лет с данной патологией. Возбудителями пневмоний наряду с С. pneumoniae являлись S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus и М. pneumoniae. Все больные были разделены на 5 опытных групп: 1-я группа (п=14) получала доксициклин; 2-я группа (п=16), принимала офлокса-цин; 3-я группа (п=12), получала спарфлоксацин; 4-я (п=26), получала рок-ситромицин, 5-я группа (п=24) - джозамицин больным;6-ой-группы (п=12) назначалась комбинация джозамицина и нифурателя (макмирора). Контрольную группу составили больные внебольничной пневмонией (п=25), которым проводилась традиционая эмпирическая этиотропная терапия (пенициллин по 1млн. ЕД 6 раз в сутки). Все больные лечились 18-20 суток, курс терапии проводился непрерывно. Кроме этого, все пациенты получали патогенетическую (эуфиллин, бромгексин, поливитамины), одинаковую физиотерапию (ингаляции, индуктотермию). В качестве оценки результатов сравнительных исследований использовали показатели клинической и бактериологической эффективности лечения, которые оценивались непосредственно после окончания лечения, а бактериологическую эффективность лечения также оценивали через 1 и 3 мес после его завершения. Полученные результаты представлены в таблице 4.3.
Из представленных в таблице 4.3 данных видно, что применение э м-пирической антибактериальной терапии не обеспечивало полную санацию слизистой верхних дыхательных путей от возбудителей (в том числе хлами-дофилл), хотя клиническая эффективность лечения достигалась в большинстве случаев. Исследования, проведенные через 1 и 3 месяца после окончания лечения, показали, что у пациентов часто сохраняется персистирующая фо р-ма хламидийной инфекции из-за присутствия в эпителиальных клетках слизистой верхних отделов дыхательных путей внутриклеточных (ретикуля р-ных) форм хламидофилл. При этом бактериологические исследования клинических материалов из дыхательных путей на другие возбудители (пневмококки, стафилококки, микоплазмы и др.) были отрицательными. Сравнивая показатели бактериологической эффективности применения различных антибиотиков можно отметить, что наиболее эффективными из них были ДЖО замицин и спарфлоксацин. Такой антибиотик как доксициклин и фторхино-лоновый препарат офлоксацин не обладали высокой антихламидийной активностью. Самые низкие показатели БЭ (48%) были получены у лиц ко н-трольной группы (получали традиционную эмпирическую антибиотикотер а-пию). С целью обоснования применения культуральных исследований для предварительного определения антибиотикочувствительности хламидий, а также для разработки схем рациональной этиотропной терапии нами дополнительно было обследовано 37 больных с внебольничной пневмонией. Всем больным проводилась рациональная этиотропная терапия (РЭТ), основанная на данных определения антибиотикочувствительности как хламидий, так и всех микробов-ассоциантов. Учитывая полученные предварительные данные экспериментальных культуральных исследований о способности химиопре-парата нифуратель (макмирор) усиливать антихламидийную и антимико-плазменную активность таких антибиотиков, как джозамицин, данная комбинация химиопрепаратов использовалась нами для лечения больных 5 опытной группы. Результаты исследований представлены в таблице 4.3.
