Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиологические и клинические аспекты, лабораторная диагностика брюшного тифа 10
1.2. Этиотропная терапия брюшного тифа и устойчивость сальмонеллы тифа к антибактериальным препаратам 26
1.3. Применение цефтриаксона и фторхинолоновых препаратов для лечения брюшного тифа 31
1.4. Состояние иммунной системы и применение иммунных препаратов для лечения брюшного тифа 33
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования
2.2.1. Лабораторные методы исследования 44
2.2.2. Патологоанатомический метод 50
2.3. Применяемые схемы терапии 51
Глава 3. Клинические особенности брюшного тифа 54
3.1. Легкая форма брюшного тифа 55
3.2. Среднетяжелая форма брюшного тифа 59
3.3. Тяжелая форма брюшного тифа 63
3.4. Общие закономерности в клиническом течении брюшного тифа в
наблюдаемой группе больных 69
Глава 4. Осложнения брюшного тифа 75
4.1. Структура осложнений брюшного тифа 75
4.2. Перфорация кишечника з
4.3. Кишечное кровотечение 79
4.4 Инфекционно-токсический психоз 80
4.5. Миокардит и миокардиодистрофия 81
4.6. Пневмония у больных брюшным тифом 85
4.7. Инфекционно-токсический шок , 87
4.8. Летальный исход брюшного тифа 87
Глава 5. Результаты определения чувствительности возбудителя брюшного тифа к антибактериальным препаратам 92
Глава 6. Сравнительная эффективность антибактериальных средств при брюшном тифе 95
6.1. Применение левомицетина для этиотропной терапии брюшного тифа 95
6.2. Этиотропная терапия брюшного тифа ципрофлоксацином 96
6.3. Антимикробная терапия брюшного тифа цефтриаксоном 98
Глава 7. Результаты применения рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении брюшного тифа 102
7.1. Состояние клеточного звена иммунитета у больных брюшным тифом 102
7.2. Этиотропная (ципрофлоксацин) и комбинированная этиопатогенетическая терапия больных брюшным тифом ципрофлоксацином в сочетании с
рекомбинантным интерлейкином-2 106
Заключение 117
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Этиотропная терапия брюшного тифа и устойчивость сальмонеллы тифа к антибактериальным препаратам
- Лабораторные методы исследования
- Тяжелая форма брюшного тифа
- Миокардит и миокардиодистрофия
Введение к работе
Актуальность исследования. Брюшной тиф остается острой проблемой в инфекционной патологии. Несмотря на значительные достижения в борьбе с брюшным тифом, уровень заболеваемости остается высоким в большинстве стран Средней Азии, Индийского полуострова и Юго-Восточной Азии. В последние годы в мире регистрируется 12-33 млн. больных брюшным тифом (ВОЗ, 2003; Crump J.A.,et al., 2004; Huang D.B. et. a!., 2005), из которых 600-800 тыс. человек умирает (Покровский В.И. и соавт., 1999; Ворр С.А. et. al., 2003).
Распространенность брюшного тифа в эндемичных регионах, в том числе в Средней Азии, преобладание в последние годы среднетяжелых и тяжелых форм с затяжным течением, серьезными в прогностическом отношении осложнениями и даже летальными исходами, значительная частота формирования бактерионосительства, трудности при лечении тяжелых форм в связи с нарастанием в последние годы резистентности возбудителя к традиционно применяемым антибактериальным препаратам повышают актуальность данной инфекции (Маматкулов И.Х. и соавт., 2001; Ахмедова М.Д. и соавт., 2005).
Наибольшая заболеваемость брюшным тифом регистрируется в
странах с жарким климатом, к числу которых относится и страны Средней
Азии. Причиной высокой заболеваемости в ряде этих республик является
низкий уровень санитарного благосостояния, заключающийся в невысокая
степень санитарно-гигиенической культуры населения, в
неудовлетворительном коммунально-бытовом благоустройстве ряда населенных пунктов и санитарном состоянии источников питьевой воды, (Рафиев Х.К., 2003; Ахмедова М.Д. и соавт., 2005; Ниязматов Б.И. и соавт., 2005), а также трудности проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в условиях данного региона.
Брюшной тиф занимал одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости советских военнослужащих в период войны в
2 Афганистане (Синопалышков И.В., 2000), российских военнослужащих в период эпидемии данного заболевания в Таджикистане (Лобзин Ю.В. и соавт., 2001). Аналогичная проблема существовала и в Вооруженных Силах Республики Узбекистан, особенно тогда, когда имелись условия для заноса брюшного тифа с территории сопредельных государств (Таджикистан, Афганистан, Киргизия), где сохраняются эндемичные очага брюшного тифа (Огарков П. И. и соавт., 2004; Ниязматов Б.И. и соавт., 2005).
С развитием полирезистентности S. Typhi к большинству применяемым для терапии антибактериальным препаратам, в первую очередь к левомицетину, брюшной тиф претерпел значительные трансформации, заключающиеся в изменении характера клинического течения болезни, увеличении частоты брюшнотифозного бактерионосительства (Рахманов Э.Р., и соавт., 1999; Мирзаджанова Д.Б. и соавт. 2004).
Штаммы возбудителей S. Typhi, устойчивые к левомицетину, стали регистрироваться в Европе с 1950 г., а затем - и во многих странах мира, преимущественно в Мексике, Юго-Восточной Азии, а также в Индии (Bhan М.К, 2005; Chau Т.Т., et al, 2007). В последующем была выявлена устойчивость возбудителя брюшного тифа к другим антибактериальным средствам: ампициллину, ко-тримоксазолу и другим (Kariuki S. et al., 2000; Bhan M.K., 2005). В 80-х гг. XX в. появилось понятие «множественно устойчивая к лекарствам сальмонелла тифа» (Madhulika U., et al., 2004; Okeke I.N. et al., 2005).
Таким образом, в условиях растущей лекарственной резистентности возбудителя брюшного тифа к антимикробным препаратам и, в связи с этим недостаточной эффективностью антибиотиков, а также снижения реактивности популяции людей в целом, проблема совершенствования этиотропной терапии брюшного тифа сохраняет свою актуальность и в настоящее время. В связи с этим поиск новых эффективных антибактериальных препаратов для лечения брюшного тифа продолжается. Применение для этиотропной терапии брюшного тифа, вызванного
з полирезистентным штаммом возбудителя, цефалоспоринов III поколения (цефтриаксона) до настоящего времени научно не обосновано.
Развитие характерных для брюшного тифа среднетяжелых и тяжелых форм заболевания требует, наряду с этиотропной, совершенствования методов патогенетической терапии, в том числе и использования иммунных препаратов. В настоящее время в практической медицине успешно применяются генно-инженерные препараты интерлейкинов. Накоплен положительный опыт использования интерлейкина-2 (ронколейкин) при многих заболеваниях (Козлов В.К., 2001). Патогенетические механизмы действия интерлейкина-2 потенциально приложимы и к терапии такой генерализованной инфекции, как брюшной тиф. Однако в настоящее время исследований применения генно-инженерных препаратов интерлейкина-2 при брюшном тифе не проводилось.
Цель исследования. Дать клиническую характеристику брюшного тифа у лиц молодого возраста в эндемичном районе, оценить эффективность этиотропной и патогенетической терапии, в том числе с использованием рекомбинантного интерлейкина-2.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения брюшного тифа у лиц
молодого возраста в Республике Узбекистан, в том числе в период
эпидемической вспышки. Провесги анализ частоты и характера
наблюдавшихся осложнений брюшного тифа.
2. На основе определения антибиотикочувствительности S. Typhi
обосновать схемы дифференцированной антибактериальной терапии
цефалоспоринами III поколения и фторхинолонами для лечения больных
брюшным тифом.
3. Определить показатели клеточного иммунитета у больных брюшным
тифом из числа лиц молодого возраста в эндемичном регионе. Обосновать
необходимость .коррекции иммунитета препаратом рекомбинантного
инерлейкина-2.
4. Оценить результаты иммунной терапии препаратом рекомбинантного инерлейкина-2 при комплексном лечении больных брюшным тифом. .Установить показания для применения рекомбинантного инерлейкина-2 при терапии больных брюшным тифом различной степени тяжести.
Научная новизна исследования. Впервые обобщены особенности клинических проявлений и течения брюшного тифа у лиц молодого возраста в эндемичном районе в современных условиях, дана подробная клиническая характеристика брюшного гифа в Республике Узбекистан.
Изучена структура осложнений брюшного тифа, которая характеризовалась большей частотой поражения сердечно-сосудистой системы, меньшей - органов дыхания. Специфические осложнения брюшного тифа - перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение, наблюдались с обычной частотой.
Установлена высокая частота (79,3%) устойчивости возбудителя брюшного тифа к трем и более обычно применяемым антибактериальным препаратам, что позволяет считать циркулирующий в регионе штамм S. Typhi полирезистентным.
Разработана и научно обоснована дифференцированная в зависимости от степени тяжести этиотропная терапия брюшного тифа с применением препаратов группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон) и фторхинолонов (ципрофлоксацина).
Впервые установлена высокая клиническая эффективность применения в патогенетической терапии больных тяжелыми и среднетяжелыми формами брюшного тифа рекомбинантного интерлешшна-2 (ронколейкин).
Практическая значимость. Определены особенности клинических проявлений брюшного тифа у лиц молодого возраста в эндемичных .районах в современных условиях, что имеет существенное значение, в повышении качества и своевременности диагностики данного заболевания.
Оптимизирована этиотропная терапия брюшного тифа (до определения
5 чувствительности возбудителя к антибиотикам и в случае выявления полирезистентного штамма).
Разработана схема применения рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкин) в комплексной терапии тяжелых и среднетяжелых форм брюшного тифа.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в
диссертации. Автором самостоятельно осуществлен набор пациентов в
группы наблюдения, их клинико-эпидемиологическое обследование и взятие
от них биоматерала (кровь). Все результаты клинического и лабораторного
обследования перенесены в специально созданную электронную базу
данных. Автор лично выявлял больных брюшным тифом в организованных
коллективах в период эпидемических вспышек, организовывал и руководил
обследованием и лечением пациентов в инфекционном стационаре. Автор
инициативно организовал исследование показателей клеточного иммунитета
у изучаемых больных, впервые применил в комплексной терапии препарат
рекомбинантного интеерлейкина-2. Самостоятельно проведен
статистический анализ первичной документации и результатов лабораторных данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Современная клиническая картина брюшного тифа у лиц молодого возраста в эндемичном районе характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм заболевания (68,6%) и достаточно частым (14,3%) развитием осложнений.
-
Выделенные от больных культуры возбудителя брюшного тифа оказались в разной степени устойчивы к большинству применяемых для терапии заболевания антибактериальных' препаратов (ампициллину - в 89,6%, гентамицину - в 75,3%, ко-тримоксазолу - в 66,2%, левомицетину -61,0%, ципрофлоксацину - в 22,1%, цефтриаксону - в 10,4%).
3. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения
(цефтриаксон) и фторхинолоновым препаратом (ципрофлоксацин) обладает
преимуществом перед другими препаратами, сокращая длительность лихорадочного периода и период стационарного лечения. Включение в комплексное лечение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкин) способствует уменьшению продолжительности лихорадки и выраженности интоксикации.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования использованы при лечении больных брюшным тифом в Центральном военном клиническом госпитале (г. Ташкент) и Каттакурганском гарнизонном госпитале Министерства обороны Республики Узбекистан, а также в Республиканской инфекционной больнице Министерства здравоохранения Республики Узбекистан (г. Самарканд).
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены в ходе научно-практических конференций «Актуальные инфекции XXI века» (конференция, посвященная 120-летию инфекционной больницы им. СП. Боткина, Санкт-Петербург, 2002) и «Проблема инфекции в клинической медицине» в рамках VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); на VI Российском Съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003).
По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы. Диссертация объемом 148 страниц состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 174 источник (100 русскоязычных и 74 - иностранных авторов). В
7 диссертации имеется 20 таблиц и четыре выписки из истории болезни, один протокол патологоанатомического исследования умершего.
Этиотропная терапия брюшного тифа и устойчивость сальмонеллы тифа к антибактериальным препаратам
Со стороны центральной нервной системы обычным является инфекционно-токсическая энцефалопатия, которая встречается у 1,3-14,7% больных (Бунин К.В. и соавт., 1976; Волжанин В.М. и соавт., 2003; Bhatnagar S. et al., 2005). Во время последней эпидемии брюшного тифа в Таджикистане инфекционно-токсическая энцефалопатия был выявлен у 17,7% обследованных больных (Рахмонов Э.Р., 2004). Однако, по данным литературы последних лет (Мирзажанова Д.Б. и соавт., 2004), в связи с ранними диагностикой и лечением инфекционно-токсическая энцефалопатия и менингоэнцефалиты наблюдается все реже.
Описанные в период до применения антибиотиков такие гнойно-воспалительные осложнения, как пиелит, холецистит, остеомиелит и некоторые другие (Рагоза Н.И. и соавт., 1935; Розенберг Н.К., 1935), в настоящее время практически не встречаются (Бобин А.Н. и соавт., 1993; Волжанин В.М. и соавт., 2003; House D. et al., 2001).
Брюшной тиф неблагоприятно сказывается на течении беременности, вплоть до самопроизвольных выкидышей (Carles G. et al., 2002).
Частота рецидивов при лечении больных, не получающих антибактериальную терапию, составляет 10-15% (Otegbayo J.A. et al., 2002). При лечении антибиотиками частота рецидивов брюшного тифа уменьшается до 3-10% (Бунин К.В. и соавт., 1976; Мусабаев И.К. и соавт., 1980; Лобзин Ю.В. и соавт., 2001). В то же время Набиева У.П. и соавт. (2004) сообщают о частоте рецидивов в 19,7%). По обобщенным данным, в результате терапии левомицетином частота рецидивов достигает 10-25%) (Pegues D.A. et al., 2005).
До появления антибиотиков приблизительно 10-15%) больных с брюшным тифом погибали (Розенберг Н.К., 1935;).
Летальные исходы при брюшном тифе чаще всего наступают от таких осложнений, как инфекционно-токсический шок (10,4%о), перфорация брюшнотифозных язв (29,9%), пневмония (16,8%), кишечные кровотечения (11,7%) и миокардит (15,6%) (Войновский Е.А. и соавт., 1995; Бобин А.Н., 2005; Van Basten J.P. et al., 1994). Летальность при перфорации брюшнотифозных язв может доходит до 39,6% (Otegbayo J.A. et al., 2004).
Летальность резко возрастает в случае задержки терапии позже семи дней от начала заболевания, а при начале лечения в первые трое суток болезни и применении эффективных антибиотиков удается резко уменьшить процент летальных исходов или даже избежать их (Рафиев Х.К. и соавт., 2001; Connor В. A. et al., 2005).
Лабораторная диагностика брюшного тифа. Достоверный диагноз брюшного тифа устанавливается при выделении культуры S. Typhi из крови, испражнений, мочи и желчи больного или реконвалесцента (Бунин К.В. и соавт., 1976; Белозеров Е.С. и соавт., 1978; Волжанин В.М. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2005; Olsen S.J. et al., 2004).
Иммуномикробиологические методы для диагностики брюшного тифа включают «классическую» реакцию Видаля и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА). Эти методы основаны на определении в крови больного антител к сальмонелле тифа (Сбойчаков В.Б. 2007; Pai А.Р. et al., 2003; Itah A.Y. et al., 2004).
Лечение больных брюшным тифом. Лечение больных брюшным тифом -комплексное и индивидуализированное. Терапия направлена на одновременное воздействие на возбудитель и его токсины, реактивность организма, отдельные звенья патогенеза (Бунин К.В. и соавт., 1976; Волжанин В.М. и соавт., 2005).
Всем больным брюшным тифом назначают постельный режим до десятого дня нормальной температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления, а при осложнениях - строгий постельный. При неосложненных формах заболевания назначается стол № 2, который за пять-семь дней до выписки больного заменяют на диету № 15 (Брюшной тиф, паратифы А и В: указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации, 1999; Волжанин В.М. и соавт., 2005).
Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна быть направлена на проведение дезинтоксикационных мероприятий, коррекцию гемостаза, борьбу с гипоксией, стимуляцию иммунитета и репаративных процессов, профилактику и лечение осложнений (Белозеров Е.С. и соавт., 1978; Маджидов В.М. и соавт., 1991; Покровский В.И. и соавт., 1996).
Дезинтоксикационные мероприятия в легких случаях состоят из обильного питья (до 2,5-3 л в сутки) и приема энтеросорбентов. При среднетяжелом течении дезинтоксикация усиливается парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2-1,6 л/сут; (гемодез, 5%-ый раствор глюкозы, лактосол, квартасол, ацесоль, хлосоль) по 400 мл, 10%-ого раствора альбумина по 100-250 мл. В случаях тяжелого течения брюшного тифа проводится интенсивная терапия с интенсивным наблюдением за коррекцией показателей гомеостаза. дезинтоксикационная терапия дополняется проведением сеансов гипербарической оксигенации (Иванов К.С. и соавт., 1992), экстракорпоральных методов детоксикации, энтеросорбции (Шведов А.К., 1993).
При угрозе или развитии инфекционно-токсического шока осуществляется комплекс противошоковых мероприятий (Маджидов В.М. и соавт., 1991; Зубик Т.М. и соавт, 2005). В порядке проведения неотложных мероприятий больным вначале одномоментно вводят внутривенно 90-120 мг преднизолона или другие глюкокортикостероиды в эквивалентных дозах. При необходимости введение повторяют через 10-15 мин. Суточная доза преднизолона составляет 10-15 мг/кг в сут. (Зубик Т.М. и соавт., 2005).
Лабораторные методы исследования
Исследование включало клинико-морфологический анализ секционного исследования больного из изучаемой группы. Ввиду крайне тяжелого течения заболевания больной был переведен в клиническую инфекционную больницу г. Самарканда, где и наступил летальный исход.
Вскрытие трупа умершего проводилось через 14 ч после смерти в патологоанатомическом отделении больницы штатными прозекторами. При исследование трупа проводилось изучение медицинской документации (истории болезни), а также сбор дополнительных анамнестических данных от сослуживцев умершего. Кусочки для гистологического исследования брались как из участков с наиболее четкими макроскопическими изменениями, так и из участков, казавшихся неизмененными. Материал, взятый из разных органов, фиксировался в первом растворе Кайзерлинга, затем заливался в целлоидин-парафин. Для выявления структурных изменений в органах парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а в ряде случаев с использованием и других общегистологических методов.
Морфологические исследования проводились совместно с сотрудниками патологоанатомического отделения центра судебной медицины и патологоанатомической лаборатории Министерства обороны Республики Узбекистан (заведующий отделением Хужманов А.).
Для гистологического исследования материал фиксировали не менее 2 ч в 10 %-ном нейтральном растворе формалина. Обезвоживание проводили в спиртах восходящей концентрации, фрагменты ткани заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, азуром II и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, хромотропом 2Б водным голубым. Исследование препаратов осуществлялось с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11.
Данный случай летального исхода при брюшном тифе был устанавлен на основании следующих критериев: - морфологическое исследование организма умершего, описанное при посмертном исследовании в патологоанатомическом отделении Республиканской клинической инфекционной больницы (г. Самарканд); - гистологическое исследование биоптатов, полученных в ходе секционного исследования умершего больного; - бактериологическое исследование трупного материала; - изучение истории болезни умершего больного. Окончательный патологоанатомический диагноз брюшного тифа в данном случае был установлен на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных, включая бактериологические и иммунологические исследования, результатов морфологического исследования.
Всем больным брюшным тифом назначали постельный режим до десятого дня нормальной температуры тела, а при осложнениях - строгий постельный. Питание осуществляли диетой № 2, которая за пять-семь дней до выписки больного заменялась на стол № 15.
Антибактериальная терапия брюшного тифа начиналась с первого дня госпитализации и продолжалась на протяжении всего лихорадочного периода, а также в течение 14 дней после нормализации температуры тела у лиц принимавших левомицетин, десяти дней - у получавших ципрофлоксацин и до второго дня нормальной температуры тела - у леченных цефтриаксоном.
Исследование эффективности антибактериальной терапии и иммунотерапии больных брюшным тифом было проведено у 105 пациентов, у которых заболевание протекало в тяжелой, среднетяжелой и легкой формах. Все больные поступили на стационарное лечение не позже девятых суток от начала заболевания, в том числе 58 больных (55,2%) - на первый-второй день болезни, и только семь больных (6,6%) - на седьмой-девятый день болезни. Больные были в возрасте от 18 до 26 лет. Они распределялись на три группы, сопоставимые по числу, возрасту, полу, срокам госпитализации и срокам начала терапии.
В первую группу входили 30 больных, получавших левомицетин (по 0,5 г четыре раза в сутки внутрь). Из них 21 больной после нормализации температуры тела принимал левомицетин внутрь по 0,5 г четырежды в сутки до 10-го дня нормальной температуры тела. Из-за отсутствия эффекта левомицетина препарат у девяти больных был отменен и назначен цефтриаксон по 2 г один раз в сутки внутримышечно до нормализации температуры тела и по 1 г внутримышечно один раз в сутки до второго дня нормальной температуры тела.
Во вторую группу входили 27 больных, получавших ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки внутрь до десятого дня нормальной температуры тела.
Третью группу в количестве 34 человек составили больные, которые получали цефтриаксон по 2 г в сутки внутримышечно до нормализации температуры тела и по 1 г в сутки до второго дня нормальной температуры тела включительно.
При этом 23 больных кроме антибактериальной терапии ципрофлоксацином получали иммунный препарат рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин) по 500 000 ЕД через 48 часов внутривенно капельно на физиологическом растворе с добавлением 5%-ного раствора альбумина, по две инфузии).
Левомицетин был производства фармацевтических предприятий бывшего СССР (Узбекистан, Россия, Украина), ципрофлоксацин (Ципролет) индийского производства (Dr. Reddys Laboratories), цефтриаксон (Роцефин) швейцарского производства (F. Hoffmann-La Roche Ltd.). Ронколейкин был произведен ООО «Биотех» (Санкт-Петербург, Россия).
Патогенетическая терапия больных брюшным тифом проводилась в соответствии с методическими указаниями «Брюшной тиф, паратифы А и В: указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных силах Российской Федерации» (1999).
Полученные клинические, лабораторные данные были подвергнуты вариационно-статической обработке в соответствии с общепринятыми методами. Статистическую обработку результатов выполняли на персональном компьютере.
Использовали методы описательной статистики с определением числовых характеристик переменных - средней арифметической (М), средней ошибки выборки (тх). Определяли достоверность различия (р), проверяемую по X-критерию Стьюдента в репрезентативных выборках. Нулевая гипотеза отвергалась при уровнях вероятности/? 0,05.
Тяжелая форма брюшного тифа
При поражении желудочно-кишечного тракта у основного количества больных отмечались обложенность и утолщение языка, у двух третей - боли в животе, почти у всех - увеличение печени и более половины увеличение селезенки. Наряду с этим, более чем у двух третей обследованных регистрировалось учащение до двух-четырех раз за сутки дефекации с неоформленными испражнениями без патологических примесей.
У больных среднетяжелой формой брюшного тифа была фебрильная лихорадка, при этом у трети больных - в непродолжительный период была 39,6С и выше. Температурная кривая в подавляющем большинстве случаев (почти у двух третей) носила постоянный характер, реже она была гектической и только в единичных случаях - послабляющего характера. Продолжительность лихорадки на фоне терапии в основном составляла пять-десять суток.
Изменение картины периферической крови в разгар заболевания характеризовалось более выраженными изменениями, чем при легкой форме. Так, лейкопения (в пределах 3,7 ± 0,3х109/л) отмечалась у половины. Относительный лимфомоноцитоз, анэозинофилия, нейтропения со сдвигом влево и увеличением СОЭ до 13 мм/ч выявлены у большинства больных.
Лабораторное исследование мочи выявило почти у всех больных в разгар заболевания явления умеренной протеинурии и цилиндрурии.
В сравнении с данными, полученными в Таджикистане, у наблюдаемых нами больных достоверно чаще выявлены экзантема и боли в животе. В группе наблюдаемых больных со среднетяжелой формой брюшного тифа установлены особенности течения в сравнении с больными при эпидемической заболеваемости в Афганистане, а именно: достоверно чаще наблюдались озноб, нарушение сна, заторможенность больных, экзантема и относительная брадикардия, реже - боли в животе и метеоризм.
В качестве примера среднетяжелого течения брюшного тифа приводим краткую выписку из истории болезни.
Больной А. (20 лет военнослужащий, история болезни № 1821) заболел остро 16.08.2000 г. Заболевание началось с головной боли, озноба, общей слабости, снижения аппетита, повышения температуры тела до 38,7С. На следующий день эти симптомы усилились, был доставлен в госпиталь.
При поступлении в стационар жаловался на сильную головную боль, общую слабость, плохой сон, боли в мышцах и крупных суставах, отсутствие аппетита, боли в животе, жидкий стул три раза в сутки. Антропометрические данные: рост 176 см, масса тела - 64 кг. Температура тела - 39,3С. Пульс - 86 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм. рт. ст. Границы сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, у верхушки - систолический шум. Язык сухой, утолщен, обложен серым налетом, с отпечатками зубов по краям. Верхушка языка чиста от налета. На коже передней поверхности грудной клетки и верхней части живота единичные экзантемы. Живот умеренно вздут, мягкий, «урчит» при пальпации правой подвздошной области, также отмечается притупление перкуторного звука. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Пальпируется селезенка. Предварительный диагноз: брюшной тиф. Анализ крови на второй день стационарного лечения: гемоглобин - ПО г/л; эритроциты 3,9x10 /л, лейкоциты - 5,0x10 /л (палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 75%, лимфоциты - 16%, моноциты - 3%), СОЭ - 15 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес - 1016, белок - 0,33 г/л, лейкоциты - 3-4 в п/зр. На четвертый день лечения получен результат посева крови на желчный бульон - выделена S. Typhi. На пятые сутки результат антибиотикограммы: возбудитель заболевания устойчив к левомицетину, ампициллину, гентамицину, цефазолину, ципрофлоксацину. При иммуномикробиологическом исследовании (РИГА): положительная реакция в титре 1:800 с диагностикумом 0-9 на девятый день болезни и в титре 1:1600 на 14-й день заболевания. Лечение: режим, диета, поливитамины, дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, ацесоль, 5% -ный раствор глюкозы, гемодез) до 1,5 л/сут, препараты, улучшающие метаболизм в тканях (рибоксин, панангин). Этиотропная терапия осуществлялась в первые три дня левомицетином, но эффекта не было, в связи с чем заменен цефтриаксоном по 1 г дважды в сутки до второго дня нормальной температуры.
К концу восьмых суток стационарного лечения температура тела нормализовалась. Клинические проявления болезни полностью исчезли через восемь дней лечения. Слабость и быстрая утомляемость сохранялись до 17 дня пребывания в стационаре. Окончательный диагноз: брюшной тиф, среднетяжелая форма. Выписан на 28-й день лечения в госпитале. Сопоставление приведенных сведений с известными литературными данными о клинических проявлениях эпидемического брюшного тифа показало, что среднетяжелая форма заболевания в условиях сухого жаркого климата встречается у большей части больных, протекает с более яркой клинической картиной. При этом основные симптомы интоксикации, поражения центральной нервной системы, респираторного тракта, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта у наблюдаемых больных были выявлены с такой же частотой, как и у военнослужащих в Таджикистане (Коваленко А.Н., 2000), и достоверно чаще по сравнению с исследованиями, проведенными в Афганистане в 1980-е гг. (Кожокарь В.И., 1990).
Миокардит и миокардиодистрофия
При исследовании крови в динамике от 03.10 лейкоцитов 9,4x10% и увеличения СОЭ до 20 мм/ч. В связи с предположением о перфорации полого органа брюшной полости оперирован по жизненным показаниям. Выполнена срединная лапаротомия. Обнаружены перфоративные язвы подвздошной кишки 0,5 и 0,3 см в диаметре на расстоянии 8 см от илеоцекального угла. Петли тонкого кишечника и слепая кишка гиперемированы, отмечаются участки кровоизлияния на протяжении одного метра терминального отдела подвздошной кишки, предперфоративные язвы. В нижних отделах брюшной полости обнаружено около 260 мл тонкокишечного содержимого. Больному выполнена раздельная двуствольная илеостомия на расстоянии 120 см от илеоцекального угла, дренирование приводящего и отводящего концов тонкого кишечника, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Перфоративное отверстие ушито двухрядным швом.
Больной переведен в ОРИТ, продолжалась антибактериальная терапия ципрофлоксацином внутривенно. Состояние оставалась тяжелым, несмотря на проводимую интенсивную терапию, АД - 80/50 мм.рт.ст., пульс - 160 уд/мин., мягкий, нитевидный. Дыхание поверхностное, до 40 в мин. Тяжесть состояния больного определялась ИТШ. В последующем развился декомпенсированный ДВС-синдром с выраженным кровотечением из носа, полости рта, кровоточивостью мест инъекций, пищеварительного тракта. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, при нарастающих явлениях гипоксии, интоксикации на четырнадцатый день от начала заболевания и на четвертый день стационарного лечения больной скончался.
Результаты бактериологического исследования: из крови от 03.10 высеяна S. Typhi. При изучении чувствительности возбудителя к антибиотикам диско-диффузным методом: устойчив к левомицетину, ампициллину, гентамицину, тетрациклину. Данные вскрытия и результаты гистологического и бактериологического исследований (протокол патологоанатомического вскрытия № 964/29 от 04.10, прозектор Хужманов А.) позволили поставить патологоанатомический диагноз: брюшной тиф в стадии мозгового набухания групповых и солитарных лимфоидных фолликулов подвздошной кишки с переходом в некротическую стадию с образованием язв. Микроперфорация мелких язв подвздошной кишки. Гиперплазия брыжеечных лимфоузлов. Острый мезоденит. Гиперплазия и множественные инфаркты селезенки (вес 350 г). Очаговый брюшнотифозный гепатит (вес печени - 2100 г). Осложнения: двусторонняя субтотальная очаговая пневмония с геморрагическим компонентом. Острая почечная и надпочечниковая недостаточность. Операция: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, дренирование. Перитонит, реактивная фаза. Мелкоочаговые множественные кровоизлияния в коже верхних и нижних конечностей; эпикарде; слизистой оболочке желудка и тощей кишок; слизистой оболочке лоханок обеих почек; плевре; брюшине. Мелкие эрозии слизистой оболочки желудка. Паренхиматозная дистрофия миокарда, почек (вес 370 г). Анурия (клинически).
Заключение: больной Э., 18 лет, переносил брюшной тиф давностью две недели. К моменту смерти тяжелое язвенно-некротическое поражение подвздошной и толстой кишки с микроперфорацией мелких язв подвздошной кишки, генерализации брюшнотифозной инфекции в печени, двусторонняя очаговая пневмония, осложнившая течение брюшного тифа, сыграла существенную роль в танатогенезе. Смерть больного наступила от синдрома полиорганной недостаточности, развившегося ИТШ, ДВС-синдрома на фоне нарастающей интоксикации.
Представленный клинический пример иллюстрирует положение, согласно которому, брюшной тиф у ряда больных остается жизнеугрожающим заболеванием, и, невзирая на весь арсенал возможностей современной медицины, в ряде случаев избежать летальных исходов не удается.
В данной главе рассмотрены осложнения брюшного тифа. Показано, что брюшной тиф у военнослужащих Министерства обороны Республики Узбекистан в условиях сухого жаркого климата сопровождается развитием осложнений у 15 (14,3%) больных. Чаще всего выявлялись инфекционно-токсический психоз, миокардит и пневмония - соответственно у 6,7, 6,7 и 3,8% больных. Перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение были выявлены у 1,9% больных каждое. Инфекционно-токсический шок встречался в 3,8% случаев.
Общим для этой подгруппы пациентов явилось наличие у 12 больных одновременно двух и более осложнений заболевания.
Таким образом, в период эпидемической вспышки брюшного тифа у военнослужащих Министерства обороны Республики Узбекистан структура и частота осложнений заболевания в целом соответствовало обобщенным литературным данным (Мусабаев И.К. и соавт., 1980; Постовит В.А., 1988; Crump J.A. et al., 2004). Однако несколько чаще наблюдался инфекционно-токсический психоз и миокардит (у 6,7% каждое). Вероятно, предрасполагающими факторами развития осложнений со стороны центральной нервной системы и сердечнососудистой системы были обезвоживание больных, физические нагрузки военного труда в условиях сухого жаркого климата.
Реже, чем по данным литературы, было установлено развитие пневмонии -только у 3,8% что, видимо, было обусловлено ранними сроками госпитализации большинства больных и применением для этиотропной терапии цефалоспорина третьего поколения (цефтриаксона), обладающего широким спектром активности, в том числе и в отношении большинства возбудителей пневмонии.
Похожие диссертации на Клиническая характеристика, оптимизация этиотропной и патогенетической терапии брюшного тифа в эндемичном регионе у лиц молодого возраста
