Введение к работе
Актуальность проблемы. Аллергические болезни, в том числе сезонный аллергический ринит (САР), широко распространены во многих странах мира и влияют на качество жизни миллионов людей (Van Cauwenberg P. et ah, 2000). Тенденции сезонного аллергического ринита к манифестации в раннем возрасте, нередкое прогрессирование болезни с развитием тяжелых форм, с трансформацией в бронхиальную астму, частое сочетание с другими аллергическими заболеваниями, повышение числа осложнений и недостаточная эффективность фармакотерапии определили актуальность изучения патогенеза заболевания на топическом уровне (Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., Яковлева Е.В., 2005; Ильина Н.И., Хаитов Р.Н., 2001; Akdis С.А. et al., 2006; ARIA, 2001; Polosa R. et al., 2004).
Современная терапия сезонного аллергического ринита предусматривает комплекс мероприятий: устранение (элиминация) или уменьшение контакта с причинно значимым аллергеном, проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и медикаментозного лечения, особенностью которой является ступенчатый подход к назначению лекарственных препаратов в зависимости от тяжести течении заболевания (ARIA, 2001; Лусс Л.В., Тузлукова Е.Б., 2004).
АСИТ является безальтернативным противоаллергическим методом лечения. Аллерген-специфическая гипосенсибилизация имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания, и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса (Гущин И.С., Курбачева О.М., 2002; Bousquet J. et al., 2006).
Традиционным и наиболее распространенным при проведении АСИТ является подкожный способ введения аллергенов. Учитывая, что для достижения хорошего эффекта при использовании данного метода требуется проведение около 100 инъекций в течение 3-5 лет,
данный вид АСИТ используется не так широко, как того требует распространенность сезонного аллергического ринита (Те Pas E.S., UmetsuD.T.,2000).
Одним из современных перспективных альтернативных направлений в этой области является сублингвальный метод АСИТ (Bousquet J. et al., 1998; 2001; 2005; 2006). Его достоинствами являются топическое воздействие аллергенов «на шоковые органы», низкая степень риска развития анафилактических реакций, хорошая переносимость больными лечебных доз препаратов, возможность достижения очень высоких курсовых доз аллергенов, отсутствие риска переноса опасных для жизни инфекций, существующий при инъекционном введении препаратов (Курбачева О.М., 2005; Pradalier A. et al., 1999). С помощью методов доказательной медицины установлена высокая эффективность и безопасность данного метода при лечении аллергических заболеваний дыхательных путей у детей (Балаболкин И.И., 2002; Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., 1998; Скепьян Н.А., 2000; Bousquet J. et al., 2006; Kay A.B., 2001; Pham-Thi N., de Blic J., Scheinmann P., 2006). В меньшей степени исследован эффект сублингвальной специфической иммунотерапии у взрослых (Canonica G.W., Passalacqua G., 2006; Umetsu D.T., 2004).
Мало исследованы и требуют своего дальнейшего изучения механизмы формирования толерантности на уровне слизистых оболочек (Akdis М. et al., 2006).
Цель исследования: анализ причинно значимых пыльцевых аллергенов, клинических особенностей и состояния патогенетически значимых изменений секреторного иммунитета у больных сезонным аллергическим ринитом молодого возраста, проживающих в условиях степной зоны, для оптимизации неинвазивной диагностики и аллерген-специфической терапии заболевания.
Задачи исследования:
1. Определить причинно значимые аллергены, частоту и характер обострения заболевания в течение года у пациентов молодого возраста с сезонным аллергическим ринитом,
проживающих в г. Магнитогорске и обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет.
Оценить состояние секреторного иммунитета у данной категории больных в периоде ремиссии, обострения заболевания, на фоне проведения аллерген-специфической иммунотерапии подкожным и сублингвальным методами.
Сопоставить эффективность и оценить механизмы формирования мукозальной толерантности при подкожном и сублингвальном введении аллергенов у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом.
Оценить перспективы использования неинвазивных иммунологических методов диагностики для мониторинга течения сезонного аллергического ринита и контроля его специфического лечения.
Научная новизна
На основании анализа распределения периодов обострения заболевания в течение года у молодых пациентов, обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, установлено, что максимальная частота обострения сезонного аллергического ринита у данной части населения в г. Магнитогорске, который расположен в степной зоне, приходится на осенний период. Пик обострений обусловлен преимущественно пыльцой сложноцветных и -маревых (83,91%) растений. Реже обострение регистрируется в весенний сезон (55,75%) и летний период (36,78%).
Впервые на основании проведенного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования в группе молодых людей, страдающих сезонным аллергическим ринитом и проживающих в степной зоне, установлена не только сопоставимость клинической эффективности традиционного (подкожного) и альтернативного (сублингвального) методов АСИТ, а также принципиальная общность влияния данных методов на патогенетически значимые механизмы формирования мукозальной толерантности (уровень IgE, IgG4, INFy, IL-4 в слюне).
Теоретическое значение работы состоит в определении ведущих механизмов формирования оральной толерантности при
использовании разных методов введения аллергенов (подкожного и сублингвального) при проведении АСИТ: в виде падения уровня IgE, роста субкласса иммуноглобулинов G4, с коррекцией соотношения количества цитокинов INF-y и IL-4 в слюне, свидетельствующее об уменьшении Th2/Thl -девиации иммунного ответа мукозоассоциированной лимфоидной ткани.
Практическое значение работы состоит в использовании данных анализа структуры этиологически значимых пыльцевых, аллергенов, времени сезонных обострений заболевания у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, проживающих в городе Магнитогорске, для оптимизации планирования и организации работы аллергологического кабинета.
Практически важным аспектом проведенной работы является получение сопоставимой эффективности подкожной и сублингвальной аллерген-специфической терапии при лечении сезонного аллергического ринита у молодых людей, проживающих в степной зоне, что соответствует данным мультицентровых исследований проблемы в мировой литературе и что требует внедрения и дальнейшей оптимизации неинвазивных методов АСИТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сублингвальный метод аллерген специфической терапии является эффективным и безопасным неинвазивным методом лечения сезонного аллергического ринита, формирующим состояние специфической мукозальной толерантности.
В основе формирования мукозальной толерантности при проведении аллерген специфической терапии лежат значимые изменениями количества общего IgE, блокирующих антител (IgG4), а также рост соотношения 1ОТ-у/1Ь-4, нарастающего при повторных курсах лечения.
Определение содержания общего IgE, иммуноглобулинов субкласса G4, цитокинов INP-y и IL-4 в слюне больных сезонным аллергическим ринитом является перспективным для лабораторного мониторинга эффективности АСИТ неинвазивными методами.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования механизмов формирования мукозальнои толерантности при проведении подкожной и сублингвальной аллерген-специфической терапии внедрены в учебный процесс кафедры иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры педагогики и психологии Магнитогорского государственного технического университета имени Г.И. Носова; в практическую работу аллергологического кабинета поликлиники №3 (студенческой) Автономной Некоммерческой Организации МСЧ Администрации г. Магнитогорска и ОАО «Магнитогорский Металлургический Комбинат».
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на Международном Конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетние» (США, Нью-Йорк, 2001г.); на Международном Европейском Конгрессе по Астме и I съезде Российской Ассоциации аллергологов-иммунологов (Москва, 2001 г); на Российской научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье. Экологическое воспитание и образование» (Магнитогорск, 2001 г); на Международном Конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к практике» (Москва, 2005г.); на юбилейной научно-практической конференции «Рождественские чтения» посвященной 75-летию Магнитогорского металлургического комбината (Магнитогорск, 2006г.). По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах, иллюстрирована 53 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Библиографический список включает в себя 209 источников, в том числе 111 отечественных и 98 зарубежных авторов.
