Введение к работе
Актуальность темы. Проблема позднего токсикоза беременных сохраняет свою актуальность, поскольку эта патология до настоящего времени остается одной из основных причин материнской и перинатальной смертности (Стрижова Н.В. и др.,1985; Репина М.А.,1986),
Высокая частота позднего токсикоза, тяжесть его клинических проявлений и большая вероятность неблагоприятного исхода беременности при этом осложнении обусловливают повышенный интерес к исследованию механизмов его патогенеза. Оценка степени тяжести гес-тоза представляет значительные трудности, поэтому необходимы исследования, направленные на поиск лабораторных критериев, отражающих патогенез, что может существенно дополнить клиническую диагностику и прогнозирование, а также способствовать повышению эффективности терапевтических вмешательств. По данным литературы, существенная роль в раскрытии патогенеза гестоза отводится нарушениям в системе гемостаза, характеризующих ряд признаков определения степени тяжести токсикоза (Кацадзе Ю.Л.,1989; Репина М.А. и др.,1995), Эти нарушения приводят к тому, что токсикоз второй половины беременности является одной из ведущих причин акушерских кровотечений (Грищенко В.Ж.,1977; Федорова З.Д. и др.,1984).
Большинство авторов считают, что тяжелые формы преэклампсии и эклампсии сопровождаются ДВС-еиндромстя с выраженными признаками коагулопатии потребления. Даже на фоне преэклампсии легкой степени тяжести развивается латентная форма ДВС,'при которой могут появиться геморрагии (Персианинов Л.С. и др.,1981; Серов В.Н. и др., 1987; Репина М.А.,1988).
В отношении пускового механизма ДВС при этой патологии единого мнения нет. Одной из причин его развития является ангиоспазм, ведущий к повреждению эндотелия (Балуда В.П.,І979; Зербино Д.Д. и цр.,1989). В последние годы значительно расширились представления
о фунщиональних и метаболических свойствах сосудистого эндотелия его роли в регуляций системы гемостаза (Моисеев С.И. и др.,1991; Напаян 1.33. и др.,1991; Головина О.Г.,1995). При повреждении cocj диетой стенки, изменения тонуса сосудов интенсивно поступают в кровь и вызывают тромбообразование такие важные триггерные фактої как тканевой тромбопластин и фактор Виллебранда (Зубаиров Д.М., 1978; Фермилен Ж. и др.,1984; Цигулева О.А.,1987; Напаян І.П. и др.,1991). Врожденный дефицит фактора Виллебранда характерен для достаточно распространенного наследственного геморрагического две теза - болезни Виллебранда, обусловленный количественным или качественным нарушением его синтеза. Однако имеются лишь отдельные работы, свидетельствувдие о повышенной активности фактора Виллебранда в плазме крови беременных при токсикозе (Репина М.А. и др, 1995; ноуеа к.а. et ex.). В связи с этим очевидна перспективность динамического исследования фактора Виллебранда не только для вит ления соматической патологии, на фоне которой протекает беременность и гестоз, но и для уточнения патогенеза геморрагических осложнений, особенностей течения послеродового и постгеморрагическЕ го периода.
Другой причиной развития ДВС синдрома считают нарушение регуляции системы гемостаза, которая теряет способность компенсировать возникаодие в ней сдвиги при различной степени тяжести гест( за (Федорова З.Д. и др.,1984; Серов В.Н. и др.,1987; Алеев С.Н, і др.,1988; Репина М.А.,1988). Такие нарушения по современным представлениям усугубляются состоянием тромбофилии - врожденной или приобретенной недостаточностью эндогенных антикоагулянтов, регул: рущих тромбиногенез (АТ-Ш, протеин С),на фоне которых протекает
береыеННОСТЬ ( Сав? г« е* **» I986,,Femaade* J» et аХ. 1994, ) .
По последним данным при определении тромбогенной опасности наибольшее значение имеет не выявление гиперкоатулящш по общепринятым гестам коагулограммы, а прямые методы диагностики внутрисо-судиетого свертывания - маркеры тромбофилии и тромбофиличееких осложнений: определение тромбин-антитромбинового комплекса и фрагментов протромбина Ej+2« Однако роль этих показателей в диагностике тромбообразования и компенсаторных реакций организма в акушерской практике мало изучена.
Все вышеизложенное определило цель настоящей работы - совершенствование системы обследования женщин в период гестации с целью улучшения методов диагностики тромбогеморрагических осложнений и более совершенной оценки нарушений гемостаза, а также изучение значимости гемостазиологических нарушений в патогенезе тяжелых форм токсикоза.
Задачи исследования:
-
С целью уточнения патогенеза нарушений гемостаза здоровых женщин в период гестации изучить состояние сосуднсто-тромбоцитар-ного звена гемостаза и I фазы свертывания крови (индекс АПТВ, активность фактора У1, фактора Виллебранда и протеина С).
-
Изучить состояние защитной противосвертыващей системы при гестозах у беременных и родильниц путем исследования динамики изменений активности антитромбина-Ш (АТ-Ш), концентрации тромбин-антитромбиновых комплексов (ТАГ).
-
Определить интенсивность тромбиногенеза по содержанию фрагментов протромбина Ej+2 при беременности, в послеродовом периоде
на фоне гестоза ж после перенесенной кровопотери.
4. Исследовать систему гемостаза у родильниц, имевших патоло
гическую кровопотерю в родах или подвергшихся оперативному родо-
разрежению на фоне гестоза различной степени тяаэсти.
Научная новизна исследовании. Впервые определены пределы колебаний активности фактора УШ в комплексе с фактором Виллебранда и протеина С у здоровых беременных женщин в различные периоды геота-ции. Подучены новые данные о патогенезе нарушений в системе гемостаза у беременных с гестозом, а также у родильниц, подвергшихся оперативному родоразрешению и имевших патологическую кровопотерю в родах на фоне гестоза. Установлено развитие синдрома внутрисосу-дистой коагуляции у беременных с гестозом различной степени тяжести и коагулопатаи потребления у беременных и родильниц с эклампсией. Использованы новые маркеры тромбофилии (тромбин-антитромбино-вый комплекс, протромбин %+2» протеин С, антитромбш-Ш), которые позволили диагностировать степень тромбиногенеза и оценить компенсаторные возможности организма в каздом конкретном случае. Выявлена особая форма гемостазиопагни беременных с гестозом "синдром Виллебранда". Прослежена динамика нарушений системы гемостаза в период беременности и послеродового периода у женщин с "синдромом Виллебранда".
Практическая ценность полученных результатов. Доказана информативность таких тестов, как активность фактора УШ, фактора Виллебранда, активность антитромбина Ш и протеина 0, количество ТАТ кої плексов и фрагментов протромбина Ej+2» в связи с чем использованга их в схеме мониторинга обследования системы гемостаза женщин в ра: личные периоды гестации целесообразно для своевременной диагности ки нарушений гемостаза и разработки новых методов терапии.
На защиту выносятся следующие положения;
-
Активация I фазы коагуляции является важнейшим фактором патогенеза изменений в еиотеме гемостаза при нормальном течении гестационного периода.
-
Чрезмерная активация I фазы, наблвдащаяся при гестозах,
-б -
способствует ДВС синдрому и выраженной ответной реакцией противо-свертывавдей система.
Особая форма гемостазиопатии беременных - "синдром Виллебран-да", возникающий на фоне гестоза, представляет угрозу кровотечения в родах.
3. Повшение концентрации ТАТ комплексов характеризует напряженность компенсаторных процессов в сочетании с активностью АТ-1П и другими показателями общепринятой коагулограмвд и тромбоэласто-граммы, могут явиться прогностическими признаками.
Внедрение, в практику. Предложенная схема обследования система гемостаза с включением эндогенных регуляторов тромбиногенеза у жен-щин в различные периоды гестации внедрена в практику работы отделений послеродовых заболеваний, реанимации, патологии беременности род.дома №& г.С.-Петербурга. Новые методы диагностики нарушений гемостаза вклниены в обучение специалистов врачей-лаборантов и аку-ше ров-гинекологов,
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на I съезде педиаторов и акушеров-гинекологов Татарской АССР (Казань, 1988), на Всесоюзном совещании "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда" (Барнаул, 1991), на Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (С.-Петербург, 1995), на 15 Международном конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим, 1995).
Публикации. По результатам исследования опубликовано^ работ.
Структура и объем „работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы (117 отечественных и 71 зарубежного источников). Основной текст диссертации изложен на 158 страницах машинописи. Работа иллюстрирована I схемой, 18 рисунками
- ? -
и 21 таблицей.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских рабо Российского НИИ гематологии и трансфузиологии в Лаборатории свертывания крови на базе городского акушерского гематологического центра роддома & б им.нроф.Снегирева, созданного в 1982 году по инициативе РосНИИГиТ д.м.н.профессором З.Д.Федоровой и кафедры акушерства и гинекологии & 2 Санкт-Петербургского МАЛО член-корр. Петровской Академии Наук и Искусств д.м.н., профессором М.А.Репиной.
