Введение к работе
Актуальность темы. Гемофилия - наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез, при котором отмечается ранняя и часто глубокая инвапидизация больных. Одним из частых осложнений тяжелого течения гемофилии является формирование гемофилической нефропатии. Ведущим симптомом поражения почек при данной патологии является рецидивирующая микро- и макрогематурия, которая встречается у 15-30% больных (З.С. Баркаган, 1988; Т.В. Кобец, 2000; В.А. Люсов и соавт., 2007). Гематурия может возникать спонтанно или в связи с травмами поясничной области, отличается торпидным течением. Появлению и усилению гематурии способствует приём нестероидных противовоспалительных препаратов, тогда как её купирование достигается назначением глюкокортикоидов (А.В. Папаян, 1982; З.С. Баркаган, 1988; Л.Н. Якунина и соавт., 2004).
Азотовыделительная функция почек остаётся нормальной и лишь изредка развивается хроническая почечная недостаточность (Е.Н, Мышенцев, 1996; С.С. Бессмельцев и соавт., 1995, 1997; Jaskowiak W. et al., 1998; Plyusch О. et al., 1998). На фоне значительных иммунных нарушений при наличии в крови высоких титров ингибиторов антигемофилических факторов, иногда возникает нефротический синдром (Л.П. Егорова, 1972; З.С. Баркаган, 1988; Warrier 1. et al., 1998; Darby S. С. et al., 2004; R.M. Hay Charles et al, 2006). Исследование экскреции бета-2-микроглобулина с мочой у больных гемофилией показало его значительное увеличение, что свидетельствует о патологии ка-нальцевого аппарата нефрона (Т.П. Борисова, 2005; Peng Huai-yan et al., 2005; Li Xue-zhu et al, 2006). Это также подтверждается данными радиоизотопной сцинтиграфии почек (Е.Н. Мышенцев, 1996; Б.А. Кацнельсон и соавт, 2006).
Soskov G.I, Vdovin V.V. et al. (1998) выявили у части детей с периодической гематурией - протеинурию и лейкоцитурию, у некоторых больных наблюдается нефроптоз.
По данным С.С. Бессмелъцева и соавт. (1997) у 90% больных гемофилией при ультразвуковом сканировании почек отмечаются признаки хронического пиелонефрита и нефролитиаза.
Как известно, у больных тяжёлой формой гемофилии отмечаются значительные поражения опорно-двигательного аппарата, в частности проявляющиеся различными формами артропатий, остеопорозом и кистозом эпифизов костей, внутри и внесуставными переломами, образованием атопических кальцинатов и оссификатов (Л.Н. Якунина и соавт., 2004; В.А. Люсов и соавт., 2007; A. Yoshioka et al., 2006). Все эти патологические процессы сопровождаются выраженными изменениями костного метаболизма. В частности у больных отмечается повышенная экскреция кальция с мочой, который принимает учасгие в формировании кристалурии и нефролитиаза, а также непосредственно повреждает мембраны клеток почечного эпителия (А.В. Фидиркин, 1996; З.С. Баркаган, 2000; Д.В, Фёдоров, 2002).
Таким образом, остаётся не совсем ясным механизм развития поражения ткани почек у больных гемофилией.
В этом плане перспективны исследования активности ренальных ферментов в моче, изучение которых позволит оценить степень и локализацию поражения нефрона, а также активность и динамику патологического процесса (Б.П. Мищенко и соавт., 1998; Г.В. Фоменко и соавт., 1994; Т.А. Иванченко, 1997; Д.В.Петров, 2006; Л.А. Ходырева, 2007; Amodio P. et al., 1985; А.К. Gok-sel et al., 2005; О. Tekin, 2006).
Данных об исследовании особенностей энзимурии у больных гемофилией нам не встретилось. Это послужило основанием для проведения исследований в этом направлении. При гемофилии данный метод приобретает особую ценность, поскольку биопсия почек и морфологическое изучение состояния их паренхимы при этом заболевании нежелательно в связи с риском развития геморрагических осложнений.
Выяснение всех этих важных для клиницистов вопросов стало предметом нашего исследования. Цель работы
Установить характер энзимурии у больных гемофилией и её диагностическое значение для оценки степени и локализации поражения почек.
Задачи исследования.
Определить активность ферментов мочи с различной субклеточной и регионарной локализацией в нефроне у больных гемофилией.
Изучить особенности энзимурии и гуморального иммунитета у больных гемофилией с гематурией и без неё.
По данным энзимурии уточнить роль нарушений обмена кальция в патогенезе гемофилической нефропатии.
Оценить характер нарушения метаболизма костной ткани у больных гемофилией в зависимости от степени снижения её минерализации. Научная новизна
Впервые изучены изменения активности энзимов мочи с различной клеточной и субклеточной локализацией в нефроне у больных гемофилией, которые свидетельствуют о преимущественном поражении тубулярного отдела неф-рона. У больных с гематурией выявлено повышение проницаемости гломерул.
Выявлена положительная связь между степенью гиперкальциурии и повреждением почечного эпителия проксимального отдела канальцев почек у больных гемофилией.
Установлено общее (системное) снижение минеральной плотности костной ткани у больных тяжёлой формой гемофилии, которое сопровождалось активацией как остеолитических, так и остеобластических процессов. При выраженной остеопении и остеопорозе имела место гиперкальциурия.
Практическая значимость работы
На основании исследования ферментов мочи установлен характер поражения почек у больных гемофилией. Определена диагностическая роль и показания для исследования активности ферментов в моче для оценки степени, локализации и динамики патологических процессов в нефроне при гемофилической нефропатии.
Описаны основные нарушения метаболизма костной ткани и минерального обмена в зависимости от степени остеопороза, дана его количественная
оценка, а также уточнена роль нарушений обмена кальция в патогенезе гемо-филической нефропатии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Характер и выраженность эюимурии у больных гемофилией свидетельствует о вовлечении в патологический процесс преимущественно тубуляр-ного отдела нефрона при отсутствии изменений со стороны функциональной способности почек.
У больных гемофилией с синдромом гематурии имеется поражение гло-мерулярного аппарата почек в сочетании с повышенным уровнем иммуноглобулинов класса А в крови.
Гиперкальцийурия является одним из факторов повреждения эпителия проксимального отдела канальцев почек у больных гемофилией.
Выраженность нарушений метаболизма костной ткани у больных гемофилией связано со степенью снижения общей минеральной плотности костной ткани, при выраженной остеопении и остеопорозе отмечаются нарушения в обмене кальция (гиперкальцийурия).
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах сестринского дела и пропедевтике внутренних болезней ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский институт» Росздрава. Результаты исследования внедрены в практику работы детского травматологического отделения МУЗ Городская больница № 12, гематологического кабинета МУЗ Городская больница №11.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на итоговых гематологических научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2007; 2008; 2009), II Сибирской конференции по гематологии в г. Белокуриха («Баркагановские чтения») 27 апреля 2009г.
Работа выполнена по основному плану НИР на кафедре сестринского дела (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Д.В. Фёдоров) ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» (ректор университета - д.м.н., профессор
В.М. Брюханов) и в Алтайском филиале Гематологического научного центра РАМН (научный руководитель - д.м.н., профессор Андрей Павлович Момот).
Работа прошла экспертизу этического комитета, имеется информированное согласие пациентов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с описанием характеристики обследованных больных, изложением результатов собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (219 источников).
![Лучевая диагностика внесуставных поражений у больных гемофилией [Электронный ресурс]](/i/i/4305/187958.png "Лучевая диагностика внесуставных поражений у больных гемофилией [Электронный ресурс] Федоров Кирилл Петрович")
