Введение к работе
Актуальность темы. За последние годы в группе лимфопролиферативных за-5олеваний особое внимание привлекают злокачественные неходжкинские лимфомы ;ЗНЛ). ЗНЛ представляют собой группу лимфоидных неоплазий, обладающих выраженной гистологической, иммунофенотипической, молекулярно-генетической и клинической гетерогенностью. ЗНЛ составляют около 2 % от всех регистрируемых злокачественных опухолей, причем в течение последнего десятилетия отмечается ежегодный рост заболеваемости (А.И.Панюшкин и соавт., 1995, C.Aul и соавт., 1990, G.Obrams и соавт., 1992).
Достижения последних лет в области лечения ЗНЛ, введение в практику интенсивной полихимиотерапии, тотального и субтотального облучения тела, трансплантации костного мозга привели к увеличению продолжительности жизни больных лимфомами (Ш.Х.Ганцев и соавт., 1992, Л.З.Мустяце и соавт., 1992, М.В.Робу и соавт., 1992, G.Palmieri и соавт., 1990). В тоже время интенсификация методов терапии повлекла возникновение ряда новых проблем, среди которых одной из наиболее актуальных является проблема инфекционных осложнений (ИО). ИО как непосредственная причина смерти фактически конкурируют с основным заболеванием (В.Е.Логинский, 1980, А.З.Смолянская и соавт., 1986, F.Lifermann и соавт., 1992, S.Chanock и соавт., 1993, R.Tanosaki и соавт., 1994).
Многие авторы отмечают высокий уровень ИО у больных лимфомами, однако данные об их структуре и частоте противоречивы (АВ.Сомова и соавт., 1987, J.Walewski и соавт., 1988, D.Ho и соавт., 1989, F.Maruyama и соавт., 1993, Y.Moriuchi и соавт., 1992, JASparano и соавт., 1993).
Решающую роль в развитии ИО при ЗНЛ отводят подавлению иммунной защиты организма, вызванной как самим заболеванием, так и иммунодепрессивным влиянием противоопухолевой терапии (H.Anderson и соавт., 1987, K.Wabermann и соавт., 1990, N.Arai и соавт., 1991, P.O.Laine и соавт., 1992). До настоящего времени нет единого мнения о характере нарушений.иммунологического гомеостаза при различных вариантах ЗНЛ (Р.Я.Блюменталь и соавт., 1985, А.В.Сомова и соавт., 1987, M.A.Bauman и соавт., 1986, B.A.Mehta и соавт., 1989). Актуальной является проблема изучения связи нарушений иммунологического гомеостаза с развитием ИО и исходом заболевания (W.Chitwood и соавт., 1988, H.Peterson и соавт., 1985).
Наличие двух групп ЗНЛ в соответствии с Кильской классификацией (Lennert Feller, 1992 г.) заметно отличающихся друг от друга по гистологическим, клиническим, прогностическим и другим параметрам определяет необходимость дифференцированного изучения характера ИО у больных ЗНЛ высокой и низкой степени злокачественности. В отечественной клинической практике отсутствуют алгоритмы прогнозирования ИО при ЗНЛ. Как показывают исследования ряда зарубежных специалистов, использование шкалы прогностических факторов существенно повьішаеі эффективность адекватной программы лечения и профилактики ИО (M.A.Shipp v соавт., 1993).
Все вышеприведенные положения обуславливают актуальность данной проблемы.
Целью работы явилось определение структуры и частоты инфекционных осложнений у больных ЗНЛ, клинических, гематологических и иммунологических показателей для их прогнозирования, разработка алгоритмов прогноза развития инфекционных осложнений при ЗНЛ.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
-
Изучить частоту и структуру инфекционных осложнений при ЗНЛ.
-
Выявить особенности клинического течения ЗНЛ в группе первичных больных с последующим развитием ИО.
-
Исследовать состояние иммунологического гомеостаза первичных больных ЗНЛ, у которых в последующем развились ИО.
-
Определить прогностическую значимость развития ИО для показателей выживаемости больных агрессивными и индолентными лимфомами.
5. Разработать алгоритмы прогноза развития ИО для больных ЗНЛ.
Научная новизна. Впервые на репрезентативном клиническом материале,
включающем 109 первичных больных ЗНЛ с морфологически идентифицированным вариантом лимфомы в соответствии с Кильской классификацией (1992 г.) представлена частота и структура ИО, выделены клинические, гематологические и иммунологические показатели, имеющие прогностическое значение в развитии ИО у больных ЗНЛ.
Проанализированы графики выживаемости для групп больных с ИО и без них, цана оценка влияния ИО на выживаемость больных ЗНЛ, созданы алгоритмы прогноза развития ИО для ЗНЛ ВСЗ и НСЗ.
Практическая ценность исследования.
Исследована частота и структура инфекционных осложнений при ЗНЛ. Определены клинические, гематологические, биохимические и иммунологические призна-<и неходжкинских лимфом, в последствии осложнившихся развитием ИО, выявляемые при первичном обследовании. Выявлено значение развития ИО на выживаемость больных агрессивными и индолентными лимфомами. Разработаны диффе-эенцированные алгоритмы определения вероятности развития ИО у больных агрес-:ивными и индолентными лимфомами.
Реализация работы. Определение факторов риска развития инфекционных зсложнений у больных ЗНЛ, а также алгоритмы прогнозирования развития ИО используются в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии ЗМедА, гематологического отделения областной клинической больницы, Окружного Военного Клинического госпиталя им. 3. П. Соловьева.
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов гематологии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования эыли доложены на Санкт-Петербургской городской онкологической конференции 'Злокачественные лимфомы. Диагностика, клиника, лечение" (1991г.), Всесоюзном ;импозиуме "Современные методы диагностики и лечения злокачественных лимфом" (Псков, 1992 г.), заседании Санкт-Петербургского научного общества гемато-погов и трансфузиологов (1993 г.), Научной конференции по актуальным вопро-:ам гематологии (Санкт-Петербург, 1995 г.), научно-практической конференции 'Актуальные проблемы клинической онкологии" (Москва, 1995 г.), Ill Международном микологическом симпозиуме "Патогенез, диагностика и терапия микозов и микоген-ной аллергии" (Санкт-Петербург, 1995 г.), конференции молодых ученых и специалистов Вмеда им.С.М.Кирова (1992 г., 1995г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ.
Связь с планом основных научных работ ВМедА.
Тема диссертации соответствует темам научно-исследовательских работ 5.95.147, 5.94.066, 3.95.010.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 281 источник, из которых 81 отечественных и 200 иностранных авторов.
Основные положения выносимые на защиту .
-
Развитие ИО выявляется у 66,1% больных ЗНЛ, в том числе у 65,3% больных индолентными и 67,7% агрессивными лимфомами. В структуре ИО преобладают локализованные инфекции (94,1%), ведущее место среди которых занимают пневмонии (32,3%).
-
Неходжкинские лимфомы, осложнившиеся развитием ИО, имеют ряд клини-ко-гематологических особенностей, выявляемых при первичном обследовании.
-
При первичном обследовании больных ЗНЛ ВСЗ, у которых в последующем развились ИО, определяются нарушения в системе иммунологического гомеостаза, выражающиеся в увеличении индекса CD4/CD8 и количества субпопуляции В-лимфоцитов (BIgA+), снижении функциональной активности Т-лимфоцитов периферической крови, повышении уровня IgM. При первичном обследовании больных ЗНЛ НСЗ, у которых в последующем развились ИО, определяются нарушения в системе иммунологического гомеостаза, выражающиеся в снижении индекса CD4/CD8, функциональной активности Т-лимфоцитов и субпопуляции В-лимфоцитов (BlgA+), повышении уровня IgG, А и уровня кислородзависимой бактерицидное фагоцитов.
-
Развитие ИО у больных ЗНЛ существенно сокращает медиану выживаемости как при агрессивных, так и при индолентных лимфомах.
Похожие диссертации на Прогнозирование инфекционных осложнений и их влияние на выживаемость больных неходжкинскими лимфомами
