Введение к работе
Актуальность проблемы. Успехи современной заместительной почечной терапии привели к значительному расширению ей применения у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Вместе с тем, улучшение диагностики и качества оказываемой помощи ведут к неуклонному росту числа как взрослых, так и детей с этой патологией (Бикбов Б.Т. и соавт., 2005). По данным Европейского и Североамериканского регистров терминальная стадия ХПН у детей до 15 лет ежегодно выявляется с частотой 5-12 на 1 миллион общей популяции (Broyer М. и соавт, 1990; USRDS, 2000). В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2005 г. было зарегистрировано 466 детей с терминальной стадией ХПН, что составило 3,5 на 1 миллион населения (Бикбов Б.Т. и соавт., 2007). Число таких детей ежегодно увеличивается. Эти данные свидетельствуют о том, что проблема заместительной почечной терапии остается чрезвычайно актуальной.
У детей с терминальной стадией ХПН терапией выбора является почечная трансплантация. Успешная трансплантация почки у детей и подростков не только ликвидирует уремию, но и стимулирует их рост и физическое развитие, способствует улучшению полового созревания, психоэмоциональной и социальной адаптации. Качество жизни у детей с хорошо функционирующим трансплантатом значительно лучше, чем у детей с любым видом диализной терапии. Таким образом, основной задачей любого медицинского центра, занимающегося трансплантацией, является создание условий по обеспечению оптимальной функции почечного трансплантата на максимально длительный срок. Основными причинами утраты пересаженной почки являются хроническая нефропатия и острое отторжение (Шумаков В.И.; 1995, Тареева И.Е., 2000; Бабенко Н.Н. и соавт., 2004). Однако, существуют больные, у которых нарушение функции трансплантата развивается в результате рецидива в нём основного заболевания, приведшего к развитию терминальной стадии ХПН. Это особенно характерно для детей, т.к. у них отмечается большая частота наследственных болезней нарушения метаболизма и тех типов гломерулонефрита, которые приводят к развитию ХПН в детском возрасте и часто рецидивируют в трансплантате (Каабак М.М., 1996, Cameron J.S., 1991, Tejani А.Н. и соавт., 2000).
В связи с этим чрезвычайно актуальной стала проблема развития рецидивов основного заболевания в почечном аллотрансплантате. В отечественной литературе до настоящего времени не было работ, посвященных изучению данной проблемы. Между тем, как с научной, так и с практической точки зрения очень важно знать частоту рецидивов основного
заболевания, риск их развития при различных патологических процессах, ранние признаки развивающегося рецидива, влияние его на функцию и выживаемость почечного аллотрансплантата. Именно поэтому возникла необходимость в систематизации данных о влиянии основного заболевания у детей на почечный аллотрансплантат, что и определило цель и задачи данной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: С помощью ретроспективных исследований оценить влияние рецидива основного заболевания на функцию и выживаемость почечного аллотрансплантата у детей.
1. Определить частоту возврата основного заболевания в почечном
аллотрансплантате.
Установить маркёры высокого риска возврата основного заболевания в почечном аллотрансплантате.
Выявить клинико-лабораторные признаки ранних проявлений возврата основного заболевания в трансплантированой почке.
Оптимизировать методику ведения больных в раннем и отдалённом послеоперационном периодах для улучшения функции и увеличения сроков выживаемости почечного трансплантата.
Впервые в отечественной педиатрической практике определена возможность
рецидивирования основного заболевания в почечном аллотрансплантате у детей, установлена частота возврата основного заболевания в трансплантате при различных патологических процессах у детей, варьирующая от 24 до 100%. Показано, что в трансплантате наиболее часто рецидивируют хронический гломерулонефрит (ХГН) и первичная гипероксалурия (ПГ). Из всех морфологических форм ХГН самый высокий риск возврата в трансплантате отмечается при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС). Установлено, что маркёром повышенного риска рецидивирования ХГН является массивная (более ЗОООмг/сут.) протеинурия (ПУ). У детей с рецидивом ФСГС в трансплантате заболевание в собственных почках начиналось в более старшем возрасте и приводило к развитию терминальной стадии
ХПН (тХПН) в более короткие сроки, чем у детей без рецидива ФСГС. У детей с геморрагическим васкулитом (ТВ) фактором риска развития рецидива является сохраняющаяся активность процесса накануне трансплантации. У детей с ИГ сам факт наличия этого заболевания является маркёром его обязательного рецидивирования и неуспешности пересадки. При этом рецидив основного заболевания чаще возникает в ранние сроки после трансплантации. При ХГН первым признаком рецидива является быстро нарастающая ПУ.
В работе показано, что заболевания почек (ХГН и, в частности, ФСГС), протекающие
с массивной ПУ, часто рецидивируют в трансплантате. Это диктует необходимость тщательного моїшторирования ПУ у этих детей как в дооперащюнном, так и в послеоперационном периодах, проведения активной иммуносупрессивной терапии с целью подавления рецидива. Доказано, что трансплантацию почки у детей с ГВ необходимо проводить в период отсутствия признаков активности основного заболевания. Отмеченная возможность развития de novo нефрита с антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ-нефрита) у детей с синдромом Альпорта вызывает необходимость контроля за клинико-лабораторными показателями у этой категории больных для своевременной диагностики патологии. Показана неэффективность изолированной пересадки почки у детей сПГ.
Комплексное изучение течения хронический болезни почек у детей в до- и послетрансплантационном периодах позволяет выделить группу заболеваний с высокой вероятностью развития их рецидива в трансплантате. Возврат основного заболевания приводит к ухудшению функции и снижению сроков выживаемости почечного трансплантата.
Массивная ПУ при течении ХГН в собственных почках повышает риск развития возврата заболевания в трансплантате.
Клинико-иммунологическая активность ГВ в период проведения трансплантации почки значительно повышает возможность рецидива ГВ в трансплантате.
«Атипичные», не связанные с диареей, формы гемолитико-уремического синдрома
(ГУС) являются фактором риска рецидива заболевания в почечном трансплантате.
У детей с ПГ изолированная пересадка почки неэффективна.
Появление мочевого синдрома после трансплантации почки у детей с синдромом Альпорта с высокой вероятностью свидетельствует о развитии de novo анти-ГБМ-нефрита.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нефрологии (зав. отделением - к.м.н. М.Б. Сагалович), отделения диализа (зав. отделением - И.В. Дьяченко), отделения по пересадке почки (зав. отделением - к.м.н. А.Л. Валов) ГУ Российской Детской Клинической Больницы Росздрава (главный врач - д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов), а также применяются в учебном процессе на кафедре детских болезней №2 (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ю.Г. Мухина) РГМУ (ректор - академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин).
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней №2 Российского Государственного Медицинского Университета 30 апреля 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), Научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан (Уфа, 2006), Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Объем в структура диссертации. Диссертация изложена на страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 236 источников (21 отечественных и 215 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 46 рисунками.
