Введение к работе
Актуальность проблемы. Множественная миелома (ММ) - кло-нальное злокачественное заболевание системы крови, для которого характерны пролиферация и накопление плазматических клеток и В-лим-фоцитов, способных продуцировать большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов, в различных стадиях созревания. ММ до настоящего времени представляет проблему в терапии. Несмотря на то, что за последние 30 лет выживаемость пациентов, страдающих ММ, увеличилась в среднем от одного года до трех лет, полная ремиссия, не говоря уже о полном выздоровлении, при этом заболевании - редкость. Трудности в лечении больных ММ обусловлены чрезвычайной вариабельностью клинических проявлений и активности патологического процесса. Выживаемость пациентов с ММ колеблется от нескольких месяцев до мпогах лет [Андреева Н., 1983; Kyle R., 1988; Barlogie В. н др., 1992].
Тактика ведения больных ММ неоднозначна: при отсутствии признаков активности заболевания пациенты не нуждаются в лечении. Врач, устанавливая в начале заболевания диагноз, вынужден наблюдать пациентов нередко в течение нескольких недель и даже месяцев, прежде чем определить терапевтическую тактику. Потеря времени начала терапии у больных с прогрессирующей ММ может привести к быстрому развитию осложнений заболевания (почечная недостаточность, инфекции), которые вызовут затруднения в лечении, а иногда и отказ от наиболее эффективной терапии. Патологический процесс может оказаться столь злокачественным, что упущенное время станет роковым для пациента. Развивающееся современное направленне в лечении ММ - высокодозная химиотерапия с поддержкой гемопоэтическими стволовыми клетками ставит задачу полного излечения пациентов [Vesole D. и др., 1994]. Однако данный метод лечения не безопасен для больных. Учитывая все сказанное, становится понятной важность индивидуального прогнозирования выживаемости пациентов с ММ при постановке диагноза. Найдено множество клинико-лабораторных признаков, коррелирующих с длительностью жизни больных MM [Kyle R., 1988, 1994; Greipp P., 1992; Greipp P. и др., 1994].
Однако индивидуальное прогнозирование выживаемости пациентов до настоящего времени остается проблемой. Результаты поиска признаков, позволяющих четко определять индивидуальный прогноз при ММ, показали необходимость выделения комплекса факторов, имеющих прогностическое значение - создание классификационной системы [Kelly
R. и др., 1988]. Имеющиеся клинические классификации не разрешают вопросов индивидуального прогнозирования выживаемости пациентов, и, следовательно, мало помогают в выборе терапевтической тактики [Gas-sman W. и др., 1985; Bataille R. и др., 1986; Garcia-Sanz R. и др., 1994].
Вариабельность течения ММ во многом обусловлена биологией опухолевых клеток и взаимоотношением их с иммунокомпетентными клетками [Андреева Н., 1985; Joshua D., 1988; Brown R. и др., 1994]. Большое внимание в настоящее время уделяется изучению биологии миеломных клеток, включая морфологию, иммунофенотшшрование, синтез и секрецию иммуноглобулинов, цитокинов и т.д. [Durie В., 1994; Barlogie В. и др., 1994; Mathiot С. и др., 1994].
Показано, что популяция миеломных клеток представлена не только плазматическими клетками, но и моноклональными В-лимфоцитами, изотипичными с плазматическими клетками по экспрессии иммуноглобулинов. Исследования с помощью метода генной реоранжировки подтвердили данные о принадлежности В-лимфоцитов к опухолевому клону и о способности этих клеток выходить в циркулирующую кровь при прогрессировании заболевания [Pilarski L. и др., 1994; Bergsagel Р. и др., 1994].
Работа в этом направлении продолжается. Полученные результаты помогут глубже понять патогенез заболевания, выявить возможность использования этого показателя в прогнозировании выживаемости больных, а также в выборе лечения, в частности, в решении вопроса о вы-сокодозной химиотерапии с поддержкой периферическими стволовыми клетками [Boiron J. и др., 1993; Alexanian R. и др., 1994].
В последнее время все чаще высказывается мнение о том, что не только лимфоидный росток является мишенью и морфологическим субстратом при этом заболевании. Возникла гипотеза об очень высоком уровне поражения гемопоэтической стволовой клетки при MM [Barlogie В., Gahrton G., 1991]. Исследования в этом направлении только начались, их результаты помогут глубже понять биологию заболевания и, следовательно, разработать новые методы лечения. Одним из реальных путей дальнейшего улучшения эффективности лечения пациентов с ММ является адекватный индивидуализированный выбор программ химиотерапии, что невозможно без глубокого понимания патогенеза ММ и индивидуального прогнозирования течения заболевания.
Цель работы. Изучение некоторых механизмов патогенеза ММ и биологии миеломной клетки с целью создания классификации заболевания, удобной для оценки прогноза и определения показаний к выбору оптимальных режимов химиотерапии.
Задачи исследования:
-
Выявить основные клинико-лабораторные признаки, коррелирующие с выживаемостью больных ММ и имеющие прогностическое значение.
-
Систематизировать результаты стандартной 1-й линии химиотерапии первично диагностированных пациентов с ММ и выделить группы больных с различным ответом на химиотерапию.
-
На основании ретроспективного анализа течения ММ и проспективного наблюдения за пациентами выделить группы больных по особенностям течения и сформулировать показания к ведению пациентов этих групп.
-
Исследовать функцию мононуклеарных клеток периферической (МКІЖ) крови по способности их продуцировать важнейшие цитокины: интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза онухолей-а (ФНО-а), интерлей-кин-2 (ИЛ-2) при различных вариантах течения ММ.
-
Исследовать способность моноцитов периферической крови (МПК) к синтезу ИЛ-1 при остеодеструктивном синдроме и хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов с ММ.
-
Определить естественную киллерную (ЕК) активность МКПК при различных вариантах течения ММ.
-
Оценить эффективность стандарных режимов химиотерапии у больных с различными вариантами течения ММ.
Научная новизна:
1) Установлено наличие четкой взаимосвязи между особенностями
морфологии миеломных клеток и клиническими проявлениями заболе
вания. Наиболее неблагоприятное течение характерно для пациентов
с преобладанием в миелограмме проплазмоцитов и плазмобластов.
Выявлены особенности и установлена прогностическая значимость показателей клеток иммунокомпетентной системы: активностей ИЛ-1 и ФНО-а, продуцируемых МПК in vitro; активности ИЛ-2, продуцируемого МКПК in vitro и ЕК-активносга МКПК. Показано прогностическое значите колониеобразугощей способности грануломоноцитарных предшественников (КОС ГМ) костного мозга.
2) Создана оригинальная система классификации аболевания по
активности патологического процесса. Корректным математическим
анализом определены простые легко воспроизводимые клинические
и лабораторные признаки, позволяющие в момент постановки диагноза
ММ в 83.3% случаев прогнозировать активность течения заболевания
и, следовательно, определять терапевтическую тактику.
-
Уточнены механизмы патогенеза различных вариантов течения ММ. Показано, что клетки системы фагоцитирующих мононуклеаров играют важную роль в генезе активности заболевания. Установлено повышение активности ИЛ-1, продуцируемого МІЖ, по мере нарастания активности заболевания. Выявлено резкое повьппение активности ФНО-а МІЖ при активной, агрессивной ММ и низкие ее значения при индолентнои ММ и у части больных с агрессивной ММ. Показано снижение активности ИЛ-2, продуцируемого МКПК in vitro, и ЕК активности МКПК при активной и, особенно, при агрессивной ММ. Установлено повьппение КОС ГМ костного мозга у пациентов с индолентнои и активной ММ и резкое снижение этого показателя при агрессивной ММ.
-
Получены данные, уточняющие патогенез основных клинических синдромов при ММ: 1) остеодеструктивного и 2) миеломной неф-ропатии. Показано, что в патогенезе остеодеструктивных изменений играет роль ИЛ-1, продуцируемый не только плазматическими клетками, но и моноцитами. Высказано предположение об аутокринном механизме регуляции пролиферации остеокластов при остеодеструкгивном синдроме у пациентов с ММ. Установлено, что в генезе миеломной нефропа-тии также большое значение имеет функция моноцитов. Активность ИЛ-1, продуцируемого этими клетками у больных ММ с ХПН, резко повышена. Высказало предположение об аутокринной стимуляции моноцитов-фагоцитов в клубочках и канальцах.
Научно-практическая ценность. Выявлены простые, легко воспроизводимые клинико-лабораторные признаки, позволяющие прогнозировать длительность жизни больных ММ (содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, общий клинический статус, уровень гемоглобина в крови, степень костных повреждений, концентрация креатинина в крови, величина суточной про-теинурии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, концентрация СР2М).
Разработана и предложена для клинической практики классификация ММ по активности течения, которая может быть руководством в выборе терапевтической тактики.
Установлено, что в лечении активной ММ наиболее эффективны глюкокортикоиды. Пациентам с агрессивной ММ, при отсутствии противопоказаний, рекомендована высокодозная химиотерапия с поддержкой гемопоэтическими стволовыми клетками.
Подтверждена несостоятельность стандартных режимов полихимиотерапии в увеличении длительности жизни больных ММ по сравнению с ионотерапией алкилирующими препаратами.
Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертации доложены на заседании гематологической секции терапевтического общества имени С.П.Боткина (гЛенинград, 1989), на пленарном заседании терапевтического общества имени С.П.Боткина, посвященного памяти Г.ФЛанга (гЛенишрад, 1991), на 236-м заседании городского научного общества гематологов и трансфузиологов г.Саякт-Петербурга (1995), на международных симпозиумах "Modem Trends in Human Leukemia" VIII, IX, X (г.Гамбург, 1990, 1992, 1994), на Европейской Школе онкологов, посвященной проблемам трансплантации костного мозга у онкологических больных (гЛенинград, 1991), на международном симпозиуме, посвященном аутотрансплантации костного мозга у больных с лимфомами, множественной миеломой (г.Гамбург, 1991), на 19-м, 20-м, 21-м международных Европейских симпозиумах по трансплантации костного мозга (г.Гармиш-Партенкирхен, Германия, 1993; г.Харрогейт, Англия, 1994; гДавос, Швейцария, 1995), на международных симпозиумах по экспериментальной гематологии (г.Миннеаполис, США, 1994; г.Дюссельдорф, Германия, 1995), на международной конференции по множественной миеломе (г.Мюлуз, Франция, 1994), на международном симпозиуме по миелодиспластическому синдрому (г.Москва, 1994), на первом съезде Американского Общества по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови и костного мозга (г.Колорадо, США, 1995), на IV Европейском конгрессе ISPT (г.Венеция, Италия, 1995), на Всеармейской научной конференции (г.Саикт-Петербург, 1995).
По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 23 в иностранных журналах и книгах.
Внедрение результатов исследования. Выявленные факторы прогноза выживаемости больных ММ, классификация активности течения заболевания используются для индивидуального выбора терапевтической стратегии и тактики у пациентов в гематологическом отделении клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, в отделении трансплантации костного мозга и в отделении лейкозов Клинического центра передовых медицинских технологий г.Санкт-Петербурга, в гематологическом отделении клиники факультетской терапии Военно-медицинской Академии г.Санкт-Петербурга.
Основные положения диссертации о прогностических факторах при ММ, клиническая система стадирования течения заболевания, механизмы патогенеза клинических синдромов используются в лекционном курсе и на практических занятиях по преподаванию гематологии в СПбГМУ имени академика ИХШавлова, а также были включены
в лекционный курс Европейской школы онкологов (гЛенинград, май, 1991), Европейской школы гематологов (г.Москва, январь, 1993). Основные положения, выносимые на защиту:
1. Установлены признаки, достоверно прогнозирующие выживаемость пациентов с ММ от момента постановки диагноза: содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, общий клинический статус, уровень гемоглобина в крови, степень костных повреждений, концентрация креатинина в крови, величина суточной протеинурии, концентрация СР2М, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие циркулирующих монотипических В-лимфоци-тов, активность ИЛ-1, продуцируемого МПК, активность ФНО-а, продуцируемого МПК, ИЛ-2 и ЕК активности МКПК, КОС ГМ костного мозга.
2.' Разработана клиническая классификация ММ по активности течения заболевания, основанная на ретроспективном анализе и проспективном наблюдении пациентов, получивших стандартные режимы 1-й линии химиотерапии: индоленпщая ММ - пациенты с дремлющей ММ, согласно критериям Greipp, Kyle (1980); активная ММ - пациенты, у которых в результате 1-й линии химиотерапии были достигнуты ремиссия или плато (медиана выживаемости 72 месяца); агрессивная ММ -пациенты с первичной или вторичной резистентностью к 1-й линии химиотерапии (медиана выживаемости - 24 месяца). При многофакторном дискриминантном анализе выявлены простые, легко воспроизводимые клинико-лабораторные признаки, позволяющие у 83.3% пациентов прогнозировать варианты течения ММ в момент постановки диагноза (пол, процентное содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, костные повреждения, уровень креатинина в сьшоротке крови, концентрация Ср2М, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в гранулоцитарном ростке костного мозга). Выведена математическая формула для индивидуального прогнозирования течения ММ.
3. Моноциты и лимфоциты играют важную роль в патогенезе ММ, во многом определяя активность течения заболевания, а также способствуя развитию его важнейших клинических синдромов: остеодеструк-тивного и почечного. Циркулирующие монотипическне В-лимфоциты характерны для агрессивной ММ. При активной и агрессивной ММ отмечена тенденция к повышению активности ИЛ-1, продуцируемого in vitro МПК. При агрессивной,ММ снижена активность ИЛ-2, продуцируемого МКПК. ЕК активность МКПК снижена при активной и агрессивной ММ. При ипдолентной ММ выявлен нормальный или низкий
уровень активности ФНОа, продуцируемого in vitro МІЖ, при агрессивной ММ - низкий или высокий, в то же время при активной ММ он варьирует. ИЛ-1 играет существенную роль в генезе остеодеструктивно-го и почечного синдромов. КОС ГМ предшественников костного мозга повышена или нормальная у пациентов с индолентной и активной ММ и низкая у больных с агрессивной ММ.
4. Стандартные режимы полихимиотерапин не увеличивают общую выживаемость пациентов по сравнению с монохимиотерагшей алкилиру-юпшми препаратами. У пациетов с активной ММ, а также с ХПН глю-кокортнкоиды являются терапией выбора. Агрессивная ММ - показание для мощной химиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Текст диссертация изложен на 156 страницах машинописи, цифровой материал представлен в 28 таблицах, работа иллюстрирована 57 рисунками. Указатель литературы содержит 376 ссылок на публикации отечественных и зарубежных авторов.
