Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современное представление о микроциркуляции и о реологических свойствах крови 9
1.1.Общие понятия о микроциркуляции. 9
1.1.2 Гемореология и ее основные параметры. 12
1.1.3 Агрегация и дезагрегация эритроцитов и факторы, влияющие на них . 14
1.1.4 .Деформация эритроцитов. 17
1.1.5.Форма ("геометрия) эритроцитов. 18
1.2. Реологические свойства крови и микроциркуляция у больных истинной полицитемией . 20
Глава II. Материалы и методы исследования. 28
2.1. Клинические методы исследования. 28
2.2. Лабораторные методы исследований 31
2.2.1. Методы исследования микроциркуляторного русла. 31
2.1.2.Методы изучения гемореологии. 34
Глава III. Результаты исследования и их обсуждение. 37
3.1. Клиническая характеристика больных истинной полицитемией. 37
3.2. Показатели периферической крови, свертывающей системы крови и липидного спектра плазмы у больных истинной полицитемией . 43
3.3 Микроциркуляторные нарушения у больных истинной полицитемией. 48
3.4. Гемореологические нарушения у больных истинной полицитемией на различных стадиях заболевания. 55
3.5. Сравннтельнаяоценка показателей микроциркуляции, гемороеологии и липидного спектра плазмы у больных ИП с осложнениями и без них 66
3.6. Корреляционный анализ показателей гемореологии. гемостаза, липидного спектра плазмы и микроциркуляции . 70
3.7. Изучение показателей микроциркуляции и гемореологии при различных схемах лечении истинной полицитемии. 74
Глава ІV.Заключение 84
8. Выводы 100
9. Практические рекомендации 102
10.Список литературы 103
- Агрегация и дезагрегация эритроцитов и факторы, влияющие на них
- Реологические свойства крови и микроциркуляция у больных истинной полицитемией
- Показатели периферической крови, свертывающей системы крови и липидного спектра плазмы у больных истинной полицитемией
- Корреляционный анализ показателей гемореологии. гемостаза, липидного спектра плазмы и микроциркуляции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Больные истинной полицитемией составляют одну из самых больших групп среди пациентов гематологических клиник. В основе данной патологии лежит дефект на уровне полипо-тентной стволовой клетки с повышенной продукцией аномального клона с преимущественным ростом эритроидных клеток-предшественников [Демидова А.В., 1986; Wasserman L.P.,1971; BerkP.D. et all, 1986]. Частота заболевания составляет 0,6-1,8 на 100 тысяч населения [Демидова А.В.; 1986]. Средний возраст больных - 40-60 лет, молодые люди болеют редко [Коцюбинский Н.Н., Дыгин В.П., 1979; Меликян АЛ., 1984]. Согласно современной концепции истинная полицитемия (ИП) относится к группе гематогенных тромбофилий или предтромботических состояний с угрозой к развитию как острых, так и рецидивирующих тромбозов в сосудах различной локализации и калибра [Баркаган З.С., 1996].
Непременным спутником истинной полицитемии является гипер-когуляционный синдром. Последний представляет собой коагулопатию, которая характеризуется всеми клиническими и лабораторными признаками повышенного свертывания крови [Воробьев А.И., 1997; Воробьев А.И. и др., 2001]. Чаще всего наблюдается тромбоз периферических вен конечностей, мозговых, коронарных и, реже, собственных вен печени с развитием синдрома Бадда-Киари [Архипов Н.В. и др., 2002; Barbui Т., FinazziG., 1997; Landofi R., 1998].
Цитостатическая терапия гидреа и миелосаном позволяет достичь ремиссии у 81-95% больных и способствует увеличению продолжительности жизни (медиана выживаемости -8-16 лет). Далеко не всегда удается осуществить полную коррекцию реологических нарушений и связанных с ними сосудистых осложнений, в том числе тромбозов и кровотечений [Ковалева Л.Г. и др., 1984, 1989; Wasserman L.P. et all, 1981; Berg P.D. et all, 1986; Barbui Т., Finazzi G., 1998]. Рациональный подход к лечению истинной полицитемии требует тщательной и многосторонней оценки клинических проявлений и целенаправленной коррекцию выявленных нарушений [Чернух A.M. и др., 1984; Михайлова Л.Г. и др., 1984; Горбунова НА. и др., 1989].
Согласно современным представлениям, в становлении патологического процесса при истинной полицитемии важную роль играют расстройства периферического кровообращения [Козинец Г.И., Макаров В.А, 1997; Лиховецкая З.М. и др., 1989]. Речь идет не только о нарушениях транспортной функции в микроциркуляторном русле, но и об изменениях транскапиллярного обмена, которые представляют взаимосвязанный процесс. Известно, что кровоток в системе микроциркуляции зависит как от тонуса сосудов, так и от реологических свойств крови.
-» J 1ГІ I
.-UC НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА I
Гемореологические нарушения чаще всего носят универсальный характер, и это определяет их важную роль в развитии самых разнообразных патологических состояний в т.ч. при истинной полицитемии [Лиховец-кая З.М. и др., 1989;Мчелишвили Г.И., 1986].
Исследованию гемореологии и микроциркуляции у больных ИП посвящен целый ряд работ. В настоящее время гемореология обогащается современными методами, все глубже проникающими в сущность биофизических процессов [Бессмельцев С.С. и др. 1989; Горбунова НА.. и др., 1989; Gertz MA, Kyle ВА.,1995]. В связи с этим, полученные ранее данные нуждаются в уточнении с позиции современной реологии. Учитывая сложность всего комплекса реологических параметров крови, можно предположить, что у больных ИП изменения гомеостаза могут быть разнонаправленными и одни могут компенсировать другие. В этой ситуации большой диагностической ценностью будет обладать комплексное изучение данных параметров, т.е. гемореологический профиль. Представляется актуальным определение гемореологического профиля на различных стадиях развития болезни, выявление роли этих нарушений в клинике заболевания и проведение на этой основе оптимизации программ терапии истинной полицитемии с целенаправленным фармакологическим регулированием реологических свойств.
Цель работы: определение микроциркуляторных и гемореологиче-ских параметров у больных истинной полицитемией на различных стадиях болезни, роли нарушений микроциркуляции и гемореологии в клиническом течении заболевания.
Задачи исследования
Изучить состояние микроциркуляторного русла на различных стадиях истинной полицитемии.
Определить динамику изменений вязкости крови в зависимости от стадии болезни и этапов лечения.
Выявить степень нарушений агрегации и дезагрегации эритроцитов, их формы и деформируемости у больных истинной полицитемией на различных стадиях заболевания.
Выявить взаимосвязь исходных данных гемореологии и липид-ного спектра плазмы у больных истинной полицитемией.
Определить влияние эксфузионной, дезагрегирующей и цито-статической терапии на показатели гемореологии и микроциркуляции.
Научная новизна
На основании результатов комплексного исследования параметров гемореологии (с применением различных методик исследования) и микроциркуляции, а также липидного спектра плазмы в сопоставлении
с клиническими особенностями течения заболевания, получены новые данные, позволившие оценить состояние микроциркуляторного русла, внутри - и внесосудистые нарушения и вязкостно-динамические свойства крови, их взаимосвязь и роль в патогенезе истинной полицитемии.
Проведенные исследования позволили выявить новые особенности гемореологических нарушений у больных истинной полицитемией, характерные для различных стадий заболевания.
Изучена динамика расстройств гемореологических свойств крови под воздействием различных схем лечения.
Практическая значимость работы.
Применение в диагностических целях использованных в работе методов обследования позволяет, по результатам оценки параметров микроциркуляции и гемореологии, прогнозировать клинические расстройства у больных истинной полицитемией.
Установленные в ходе исследования особенности реологических и микроциркуляторных нарушений, а также сдвигов липидного спектра плазмы у больных истинной полицитемией позволяют расширить возможности диагностики, более точно оценивать риск осложнений и оптимизировать лечение пациентов.
Применение используемых автором методик оценки состояния гемореологии позволяет осуществлять целенаправленную коррекцию выявленных расстройств, проводя профилактику сосудистых осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания.
Внедрение в практику
Предложенный в работе комплекс методов диагностики гемореологических и микроциркуляторных нарушений применяется с 1998 года в городском гематологическом отделении клинической больницы №12 г. Нижнего Новгорода при обследовании больных истинной полицитемией и другими гемобластозами.
Отработанная автором методика планирования лечения больных полицитемией на основании данных о состоянии гемореологии и микроциркуляторного русла с 1998 года внедрена в клиническую практику в городском гематологическом отделении клинической больницы №12 г. Нижнего Новгорода.
Основные положения диссертации используются с 2001 года в процессе преподавания на кафедре госпитальной и военно-полевой терапии с курсом токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы РФ при НГМА.
Положения, выносимые на зашиту:
При истинной полицитемии имеют место выраженные нарушения микроциркуляции с системным и генерализованным поражением микрососудов с изменением их количества, тонуса, нарушением проницаемости сосудистой стенки, замедлением скорости кровотока. Эти нарушения усугубляются нарушениями гемореологии с повышением динамической вязкости крови на всех градиентах сдвига, изменением агрегации эритроцитов и, в большей степени, дезагрегации, снижением деформируемости эритроцитов, а также снижением количества диско-цитов и нарастанием процента патологических форм (сфероцитов, эхи-ноцитов, стоматоцитов).
Характер, интенсивность микроциркуляторных и реологических нарушений зависят от стадии болезни и, в значительной степени, определяют клиническую картину.
В развитии сосудистых осложнений у больных истинной поли-цитемией важная роль принадлежит сдвигам липидного спектра за счет повышения атерогенных фракций.
Трехкомпонентная терапия с включением дезагрегантов, гемо-эксфузий с замещением реополиглюкином, цитостатических средств приводит к значительному улучшению показателей гемореологии и микроциркуляции, что является составной частью лечебного эффекта.
Апробация работы
Результаты проведенной работы доложены на конференциях кафедры госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры госпитальной и военно-полевой терапии с курсом токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы РФ при НГМА, диспан-серно-поликлинического отделения гематологического научного центра г. Москвы, II международной конференции по микроциркуляции и гемореологии в 1999 году (Ярославль), международной конференции по гемореологии в 2001 году (Ярославль), на научно-практической конференции Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы РФ при НГМА, посвященной Дню науки в 2002 году, на расширенном заседании кафедры госпитальной и военно-полевой терапии с курсом токсикологии и медицинской защиты, кафедры внутренних болезней Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы РФ при НГМА, кафедры скорой и неотложной помощи с курсом анестезиологии и реанимации Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры лучевой диагностики Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры военно-полевой терапии Российской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) в 2003 году.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в которых изложены основные ее положения.
Объем и структура диссертации
Агрегация и дезагрегация эритроцитов и факторы, влияющие на них
Под агрегацией эритроцитов (АГЭ) понимают появление склеенных в массы, конгломератов эритроцитов соединенных посредством межклеточных мостиков, которые могут замедлять кровоток в микрососудах. В норме в сосудах среднего размера эритроциты движутся на определенном расстоянии и определенным образом ориентированы друг относительно друга, образуя, вертикально-кольцевые системы [96].
Различают физиологическую и патологическую АГЭ. Физиологическая агрегация по типу «монетных столбиков» (одномерная или двухмерная) способствует свободному прохождению эритроцитов в сосудах микроциркуляции. В здоровом организме непрерывно происходит динамический процесс «агрегация -» дезагрегация», и дезагрегация доминирует над агрегацией. При увеличении градиента скорости число агрегатов в крови постепенно уменьшается, а при определенной скорости сдвига наступает полная дезагрегация. Патологическая или трехмерная АГЭ способна блокировать кровоток в микрососудах и вызвать реологическую обструкцию [59].
В 1945 году Knysely М. предложил термин "sludgend blood" (густая кровь, тина). Исследованиями Knysely М. (1963) и других авторов показано, что у здоровых лиц отсутствует внутрисосудистая агрегация эритроцитов. Свойство эритроцитов образовывать агрегаты зависит от гемодинамических, плазменных, электростатических, механических и других факторов [18,75,112]. Важное значение для образования АГЭ имеет состояние скорости кровотока. Работы Merril М. (1962) показали, что наиболее выраженная АГЭ наблюдается при медленном потоке крови. Поэтому отмечается определенная последовательность развития агрегации в микрососудистом ложе. Сначала она наблюдается в мелких венулах диаметром менее 30 мкм, затем в крупных венулах и в последнюю очередь - в артериолах. Агрегация эритроцитов может быть и следствием уменьшения отрицательного потенциала их мембраны [92]. Помимо этого, в раннем образовании АГЭ играет роль неравномерная непроницаемость для белков сыворотки крови, которая описана Г.М.Покалевым и соавторами в 1970 году. По математическим расчетам Burton (1960) все эритроциты находятся в контакте при гематокрите 0,60; при более высоких показателях доля взаимодействия эритроцит-фибриноген значительно уменьшается. Образованию агрегатов также способствует диспро-теинемия со снижением ал ьбумин-гл обули нового коэффициента, повышение Р - липопротеидов [102]. На АГЭ влияет скорость кровотока, при снижении скорости отмечается выраженная агрегация. Этот процесс обратимый; при повышении скорости крови агрегат распадается. Повышению АГЭ способствует также гипоксия [38].
Различают три вида агрегации - мелкую, среднюю и крупную. Кроме этого, различают три степени АГЭ. Агрегация легкой степени проявляется гранулированным током крови в капиллярах и посткапиллярных венулах; при средней степени наблюдается гранулированный кровоток в венулах и ар-териолах и фрагментированный кровоток в капиллярах и посткапиллярных венулах; АГЭ тяжелой степени представляет собой фрагментированный ток крови в артериолах, венулах и капиллярах [55].
Среди механизмов АГЭ наибольшее признание получила мостиковая модель, предложенная Chien S. (1971), согласно которой связывающим компонентом между эритроцитами являются мостики, которые формируются в результате адсорбции фибриногена, продуктов его обмена и других белков глобулиновой фракции [65,66]. Такая агрегация или слипание происходит при сближении эритроцитов не более 25 нм, а предшествующее сближение имеет гидродинамическую природу. Кроме белковых факторов, в развитии АГЭ определенная роль принадлежит дислипидемии и морфологическим изменениям в мембране эритроцитов (величине электрического заряда) и ионному составу, т.е. концентрации солей в крови. При резком повышении осмотического давления происходит сморщивание эритроцитов, что выключает их агрегационную способность [59].
Таким образом, процесс АГЭ происходит в результате сложных взаимодействий различных факторов, главные из которых являются адсорбционные силы притяжения в мостиках, электростатические силы отталкивания и силы, имеющие гидродинамическую природу. АГЭ имеет место в том случае, когда сила агрегации превосходит силы дезагрегации. Определенная роль в развитии АГЭ имеет деформируемость эритроцитов (ДЭ). Хорошая ДЭ способствует параллельному расположению клеток, что увеличивает общую площадь клеточных поверхностей, связанных макромолекулами. В связи с этим значительное падение ДЭ снижает процесс агрегации [97,125]. гранулированным током крови в капиллярах и посткапиллярных венулах; при средней степени наблюдается гранулированный кровоток в венулах и ар-териолах и фрагментированный кровоток в капиллярах и посткапиллярных венулах; АГЭ тяжелой степени представляет собой фрагментированный ток крови в артериолах, венулах и капиллярах [55].
Среди механизмов АГЭ наибольшее признание получила мостиковая модель, предложенная Chien S. (1971), согласно которой связывающим компонентом между эритроцитами являются мостики, которые формируются в результате адсорбции фибриногена, продуктов его обмена и других белков глобулиновой фракции [65,66]. Такая агрегация или слипание происходит при сближении эритроцитов не более 25 нм, а предшествующее сближение имеет гидродинамическую природу. Кроме белковых факторов, в развитии АГЭ определенная роль принадлежит дислипидемии и морфологическим изменениям в мембране эритроцитов (величине электрического заряда) и ионному составу, т.е. концентрации солей в крови. При резком повышении осмотического давления происходит сморщивание эритроцитов, что выключает их агрегационную способность [59].
Таким образом, процесс АГЭ происходит в результате сложных взаимодействий различных факторов, главные из которых являются адсорбционные силы притяжения в мостиках, электростатические силы отталкивания и силы, имеющие гидродинамическую природу. АГЭ имеет место в том случае, когда сила агрегации превосходит силы дезагрегации. Определенная роль в развитии АГЭ имеет деформируемость эритроцитов (ДЭ). Хорошая ДЭ способствует параллельному расположению клеток, что увеличивает общую площадь клеточных поверхностей, связанных макромолекулами. В связи с этим значительное падение ДЭ снижает процесс агрегации [97,125].
Реологические свойства крови и микроциркуляция у больных истинной полицитемией
По современным представлениям ИП относится к группе гематогенных тромбофилий, с отчетливой клинической связью между повышенной наклонностью крови к свертыванию и нарушениями гемореологии. Исходя из сущности заболевания (гиперпродукция красных клеток с увеличением их объемной концентрации в периферической крови, и в результате — повышение вязкости крови), патология гемореологии может предшествовать тромбо-тическим осложнениям. При этом, развитию осложнений могут способствовать следующие моменты: полиглобулия, гипертромбоцитоз, нарушения формы, деформируемости, агрегации и дезагрегации эритроцитов, синдром гипервязкости [7,10,43,51,60,73,78,79,99,104,109].
Важная особенность ИП — одновременная склонность к тромбозам и кровотечениям. Кровотечения и тромбозы являются наиболее грозными осложнениями и встречаются более чем у 50% больных [21,43,73,99,107,155].
Наиболее частой локализацией тромбозов являются вены нижних конечностей, затем мозговые и коронарные. По данным Miall В. (1980) локализация в области нижних конечностей составляет 13% от всех случаев, церебральных сосудов - 10%, коронарных - 4%, сочетанные - 4%. Описаны тромбозы подключичной артерии, сонной и безымянной артерий и артерий сетчатки [66,73,119,134,135]. Патогенез тромбогеморрагий при ИП до сих пор остается неясным. Тромбозы часто возникают при сочетании гемобластоза с гипертоническим синдромом или атеросклерозом. Однако нередко они наблюдаются только при наличии одной ИП. Сведения литературы о причинах повышенного тромбообразования многочисленны и разноречивы. Одни авторы объясняют это повышением количества тромбоцитов и их усиленной способностью к адгезии и агрегации, что свидетельствует о потенциальной тромбогенной опасности у больных ИП [17,29,44,48,78]. Другие авторы связывают повышение гемокогуляционного потенциала у больных ИП с увеличением количества эритроцитов и высоким содержанием в них тромбопластических веществ. Так, Е.К Промахина с др. (1983) отметили влияние на гемостаз у больных ИП полиглобулии непосредственно и опосредованно, через изменения функциональных свойств, тромбоцитов и через повышение их адгезивной способности [77,78].
По данным некоторых других авторов при ИП имеет место повышение тромбопластической антифибринолитической и антигепариновой функции тромбоцитов [66]. В механизме гемостаза значительную роль играют эритроциты благодаря наличию в них как активаторов, так ингибиторов коагуляции. Сами красные кровяные клетки также влияют на адгезивные и агрегаци-онные свойства тромбоцитов. Кроме этого установлено, что длительность кровотечения и адгезивность тромбоцитов зависят от уровня гематокрита.
По данным Красик Л.Д. с соавт. (1965) при ИП эритроцитарный тром-бопластин повышает коагулирующие свойства плазмы, что связано, главным образом, с увеличением массы красных кровяных телец. М.А.Котовщикова с соавт. (1960) считают, что по изменениям коагуляционных свойств эритроцитов, возможно, установить степень риска тромботических и геморрагических осложнений. При этом авторы отмечают, что тромбопластический фактор эритроцитов, по всей вероятности, усугубляет гиперкоагуляцию у больных с повышенным гематокритом и наклонностью к тромбозам. По мнению многих исследователей причины нарушений в системе гемостаза обусловлены изменениями регуляции агрегатного состояния крови [48]. Большое значение в возникновении кровотечений уделяется уменьшению концентрации фибриногена, однако, частота кровотечений не всегда коррелируют с уровнем фибриногена [2,89].
В последние годы проводится углубленное изучение гемореологии и микроциркуляции у больных истинной полицитемией, в первую очередь, как факторов, играющих большую роль в возникновении сосудистых осложнений [8,10,60,84]. Увеличение количества эритроцитов и повышение гематокрита, полиглобулия, повышение вязкости крови, нарушение микроциркуляции, увеличение количества капилляров, изменение тонуса и сечения последних способствуют стазу крови в капиллярах и последующим кровоизлияниям [77]. Кроме того, указанные нарушения гемореологии ускоряют активацию фактора IX на мембранах эритроцитов, что может иметь прокоагу-лянтное и тромбогенное значение [110]. Многие исследователи указывают на связь сосудистых осложнений у больных ИП с увеличением МЦЭ, повышением вязкости крови и замедлением скорости кровотока [21]. О связи повышенной вязкости крови и частоты сосудистых осложнений свидетельствует склонностью к тромбозам при симптоматических абсолютных эритроцитозах [43,45,84].
Немалую роль в возникновении сосудистых осложнений у больных истинной полицитемией играют нарушения липидного обмена. Установлено, что высокий уровень липидов способен вызвать гиперкогуляцию и угнетение противосвертыывающих механизмов [6]. Клинико-реологические и микро-циркуляторные аспекты ИП рассмотрены лишь в небольшом числе исследований. Все они посвящены отдельным частным вопросам. В целом же, проблема в научной литературе освещена недостаточно [3,10,44,60,70,74,99].
Представленные результаты анализа различных источников информации, свидетельствуют о том, что у больных ИП происходят закономерные нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови. Эти изменения в известной мере коррелируют с клиническими проявлениями и тяжестью течения эритремии. Некоторые авторы рассматривают нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови в качестве дополнительных факторов патогенеза заболевания и его прогрессирования [60].
Результаты пристального рассмотрения научных работ, посвященных о роли гемореологии и микроциркуляции в формировании картины ИП, свидетельствуют о недостаточной разработке данной проблемы.
Так Щербак Е.М. по данным трепанобиопсии изучала связь частоты и характера сосудистых осложнений ИП с состоянием микроциркуляции. При этом автором выявлено выраженное нарушение микроциркуляции с изменением фона, снижением скорости кровотока в сосудах. Полного соответствия частоты осложнений нарушениям микроциркуляции не выявлено. Данные о состоянии микроциркуляции в данной работе носили описательный характер, без количественного подсчета общего конъюнктивального индекса, что затрудняет использование полученных данных и их оценку в динамике. Показатели гемореологии в данном исследовании представлены не были[99].
Показатели периферической крови, свертывающей системы крови и липидного спектра плазмы у больных истинной полицитемией
Чаще всего нарушался тонус сосудов. В 50% случаев имело место атоническое состояние артериол: соотношение диаметра артериол к венулам колебалось от 1:3 до 1:4 при норме 1:2. У этих больных в клинике имело место повышение артериального давления в пределах 150-160 мм рт. ст. с признаками гипертрофии левого желудочка (по данным рентгенографии, ЭКГ и эхокардиоскопического обследования сердца).
Умеренное замедление скорости кровотока отмечено у 70% больных, последнее было более выражено в венулах и капиллярах. Незначительная внутрисосудистая агрегация эритроцитов I степени наблюдалась у 60% больных.
Таким образом, по данным ОКИ уже в начальной стадии ИП выявлены отчетливые нарушения микроцйркуляции. Они были незначительными, преобладали функциональные расстройства в виде нарушения тонуса, увеличения количества функционирующих капилляров, но уже на этой стадии отмечены реологические нарушения в микрососудах с наличием агрегации эритроцитов в венулах и капиллярах.
У больных ИП II стадии отмечено дальнейшее нарастание изменений микроциркуляции. При НА стадии ОКИ составил 79,3±4,3, при ИБ - 92,7±5,1, причем этот показатель колебался от 70 до 110. Наибольшие отклонения отмечены у больных с сопутствующими заболеваниями в виде артериальной гипертонии, сахарного диабета.
В 80% случаев в развернутой стадии ИП имели место мутный фон, явления периваскулярного отека, пигментные пятна (у 20% II А и у 40% с II Б стадией). Кровоизлияния отмечены у 10% пациентов со ПА и 30% со II Б стадией. Прогрессировали и изменения со стороны морфологии сосудов: извитость и неравномерность калибра составляла 65% в обеих группах, но у 7 больных ПБ стадией отмечались аневризматические расширения, деструктивные нарушения отмечены у 5 больных со ПА и у 10 пациентов со ИБ стадиями ИП. В данных группах увеличение количества функционирующих капилляров регистрировалось у 60% пациентов. Сохранялось и нарушение и тонуса сосудов, в 30% случаев во ПА и 50% ПБ имело место атоническое состояние. По мере прогрессирования заболевания нарастало и преобладало спастико-атоническое состояние, соотношение диаметров артерий к венам: составляло 1:4, 1:5. Из-за спастического состояния капилляров они трудно прослеживались, имели вид паутинок, что визуально делало слизистую конъюнктивы глазного яблока как анемичную, хотя в действительности анемии не было. Наиболее существенные нарушения выявлены со стороны кровотока. Умеренное замедление его имело место у 20% больных со ПА и 10 % больных со ПБ стадией ИП. Однако значительно увеличилось количество пациентов с резким замедлением скорости кровотока (70 % и 75% соответственно с различными стадиями заболевания). Причем замедление достигало степени стазов у 30-35% больных. По степени агрегации эритроцитов пациенты с развернутой стадией распределились следующим образом: АГЭ I степени - 25 больных, АГЭ II степени- 29 больных, АГЭ III степени- 20 больных.
У больных с III стадией ИП были выявлены наиболее выраженные и качественно новые изменения микроциркуляторного русла. Это обусловлено прогрессированием основного заболевания с исходом в анемию, миелофиб-роз и в 2-х случаях в острый лейкоз. Имело место резкое нарушение морфологических изменений микрососудов (неравномерность калибра, аневризматические расширения, деструктивные изменения), сохранялись отчетливые нарушения фона (преимущественно мутный), явления периваскулярного отека. По сравнению с другими группами увеличилось количество геморрагии. Также имело место значительное замедление скорости кровотока, но АГЭ в большей части была II и III степени (у 63,3% пациентов). У небольшой части больных (4 случая) отмечено резкое снижение количества функционирующих капилляров. Величина ОКИ в данной группе составила 74,4±4,8. В структуре ОКИ доминировал СКИ (38,3%).
На рис. 8, видно, что по мере прогрессирования заболевания, возрастает вклад ВКИ в величину ОКИ: с увеличением от 45% в начальной стадии до 54% во IIA. В терминальной стадии этот показатель сохранялся высоким, и его доля составила половину от общего конъюнктивального индекса,
Таким образом, установлены общие закономерности изменения микроциркуляции у больных ИП. Глубина нарушений микроциркуляторного русла зависела от стадии заболевания. Уже в начальной стадии отмечено увеличение ОКИ по сравнению с контрольной группой в 2,4 раза, нарастание ОКИ по мере прогрессирования с максимальным увеличением его в развернутой стадии болезни с миелоидной метаплазией селезенки в 5,2 раза и выше и сохранением ОКИ на достаточно высоком уровне 74,4±4,8.в терминальной стадии. При этом установлено, что удельный вес различных микроциркуляторных нарушений неодинаков на различных этапах заболевания. Так, на ранних этапах преобладают функциональные нарушения в виде изменения тонуса сосудов, увеличение количества функционирующих капилляров, достигая максимальных изменений в развернутой стадии. Уже на начальной стадии имеет место умеренное замедление кровотока. У части больных формируются агрегаты эритроцитов в мелких венулах. У больных в развернутой стадии максимальных отклонений достигают нарушения кровотока вплоть до стазов, агрегация эритроцитов наблюдается в артериолах, капиллярах и венулах, нарастают морфологические изменения сосудов, что определяет в комплексе выраженные нарушения микроциркуляции в целом. В терминальной стадии микроциркуляторная картина имеет свои особенности, фон обычно мутный, у 50% больных отмечено наличие пигментных пятен, кровоизлияния, наличие периваскулярного отека и геморрагии. Нарастают сосудистые нарушения в виде аневризматических расширений, но в меньшей степени имеют место внутрисосудистые нарушения.
Различные варианты изменений микроциркуляции у больных ИП представлены на микрофотограмме рис. 9. Обращает на себя внимание увеличение количества функционирующих сосудов, нарушение их тонуса, наличие агрегатов эритроцитов в сосудах.
Корреляционный анализ показателей гемореологии. гемостаза, липидного спектра плазмы и микроциркуляции
Наиболее отчетливое влияние на микроциркуляцию с повышением ОКИ оказывают динамическая вязкость крови при 1сек Г1 (г=0,40 при р 0,05), количество дискоцитов (г=0,42 при р 0,05) и агрегация тромбоцитов (г=0,31 при р 0,05).Обнаружилась положительная высокая корреляционная связь между внутрисосудистым конъюнктивальным индексом и уровнем фибриногена (г=0,67 при р 0,05). Выявленная дислипидемия у больных истинной полицитемией сопровождалась положительной коррелятивной связью между содержанием общего холестерина и триглицеридов плазмы и динамической вязкостью крови при ІсекГ (г=0,31 при р 0,05; г=0,52 при р 0,05).
При проведении коррелятивной связи показателей крови, микроциркуляции и гемореологии более тесная положительная коррелятивная связь выявлена между количеством эритроцитов и дезагрегацией при 4с"1 (г=0,63 при р 0,05), отрицательная связь между уровнем гемоглобина и динамической вязкостью крови при градиенте сдвига 43с1 (г=-0,40 при р 0,05).
Обнаружены корреляционные взаимосвязи количества тромбоцитов с деформируемостью эритроцитов (г=0,40 при р 0,05), скоростью спонтанной агрегации эритроцитов (г=0,63 при р 0,05).
Полученные взаимосвязи позволяют судить о влиянии показателей гемореологии на все показателей гемостаза, на микроциркуляцию, липидпого спектра плазмы на гемореологические параметры у больных истинной полицитемией. Несомненно, эти факторы являются лишь частью многообразных механизмов, влияющих на клинико-гематологические проявления истинной полицитемии. В предыдущих разделах настоящего исследования была показана важная патогенетическая роль микроциркуляторных и гемореологических расстройств в формировании клинической картины ИП. Точность и информативность примененных при этом тестов позволяет предположить возможность использования последних для оценки эффективности терапевтического воздействия у больных миелопролиферативными заболеваниями, в частности, истинной полицитемии. Вполне очевидно, что эффективность терапии ИП не может ограничиться только улучшением показателей крови. Гематологический эффект должен сочетаться с уменьшением риска развития коронарных и цереброва-скулярных осложнений. Это определяет необходимость контроля за состоянием текучести крови при длительной терапии. С учетом полученных данных и в соответствии с общепринятыми канонами, применена программа терапии этих больных, которая преследовала следующие цели. 1) Купирование плеторического синдрома. 2) Предупреждение прогрессирования заболевания. 3) Профилактика осложнений. Известно, что лечение зависит от стадии заболевания [1,47]. Выбор метода лечения и конкретных средств представляет определенные трудности [114]. Современная терапия ИП проводится по трем основным направлениям: проведение гемоэксфузий, в том числе эритроцитафереза, прием цитостати-ков и дезагрегантов. Целью следующего этапа нашей работы явилось определение влияния на показатели гемореологии и микроциркуляции различных схем лечения ИП. Исследования проводились в трех различных группах пациентов. В каждой группе лечение осуществлялось по одной из схем, включающих методы гемоэксфузии с замещением, введения дезагрегантов и цитостатиков. 1-я группа (36 больных) получала лечебные гемоэксфузии по 400 мл с замещением реополиглюкином № 4-5. 2-ая группа (40 больных) получала: гемоэксфузии по указанной мето-дике+трентал в дозе 100 мг 5 3 раза в день, продолжительностью 1 месяц. Третья группа (42 больных) получала: гемоэксфузии по 400 мл с замещением реополиглюкином № 4-5+ трентал в той же доз и цитостатики. Исследования всех параметров проведены до, и после окончания курса лечения. Клиническая эффективность лечения определялась на основании общепринятых критериев (динамика жалоб, выраженности эритроцианоза, размеров селезенки, уровня А/Д). Выделены три уровня клинической эффективности проводимой терапии: хороший, удовлетворительный, отсутствие эффекта.). Динамика клинических проявлений представлена в таблице 21. Как видно из таблицы 21, терапия всеми тремя схемами лечения значительно повлияла на характер субъективных проявлений у больных истинной полицитемией. В исходном состоянии (до лечения) частота жалоб колебалась от 36% до 83,3%. В последующем отмечено снижение данного показателя. Количество пациентов, обращавшихся с различными жалобами, колебалась от 5,5% до 12,3 %. Пациенты, предъявлявшие жалобы после лечения, в основной массе, еще до лечения имели пониженную трудоспособность в силу возраста и наличия инвалидности по основному и сопутствующим заболеваниям. Клиническая эффективность различных схем терапии представлена на рисунках. На рисунке 25 показана клиническая эффективность лечения у больных первой группы. Как видно из рисунка, у основной части больных первой группы клинический эффект расценен как хороший, у 37% как удовлетворительный и у 5 % больных выявлено отсутствие клинического эффекта. На рисунке 26 представлена динамика клинической эффективности второй группы больных истинной полицитемией Во второй группе возросло до 64% количество больных с положительным эффектом, в 23 % случаях эффект расценен как удовлетворительный, а у 13 % больных не было клинического эффекта схемы лечения больных истинной полицитемией. При применении трехкомпонентной терапии (с включением гемоэкс-фузий с замещением, дезагрегантов и цитостатиков) отмечен хороший эффект у 79% больных и только у 21% эффект расценен как удовлетворительный. Как видно из таблицы 22 показатели красной крови и гематокрита нормализовались у всех больных. В третьей группе нормализовались и показатели тромбоцитов и лейкоцитов, в первой и во второй группах данные показатели снизились соответственно на 25 и 20% в группах.
![Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс]](/i/i/4475/180650.png "Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс] Соловьева Татьяна Ивановна")
