Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология аллергических заболеваний 11
1.2. Особенности микогенной аллергии 59
1.3. Иммунокоррегирующая терапия аллергических заболеваний 72
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Методики аллергологического и эпидемиологического обследования... 80
2.2. Общий объём работы 83
2.3. Характеристика объекта исследования
2.3.1. Характеристика загрязнения атмосферного воздуха . 88
2.3.2. Природно-климатические особенности 101
2.3.3. Характеристика хозяйственной деятельности 109
Глава 3. Эпидемиологический анализ аллергической патологии в Новгородской области
3.1. Показатели распространенности аллергической патологии.. 110
3.2. Оценка влияния медико-социальных факторов на распространенность аллергической патологии 126
3.3. Сравнительный анализ влияния инфекционной патологии на частоту встречаемости аллергических заболеваний 158
Глава 4. Оценка влияния природно-климатических факторов на распространенность аллергической патологии
4.1. Влияние природно-климатических факторов 169
4.2 Влияние санитарно-гигиенических факторов... 180
Глава 5. Особенности клинических проявлений и характер сенсибилизации у больных с аллергической патологией, проживающих в Новгородской области
5.1. Бронхиальная астма 230
5.1.2. Бронхиальная астма с преобладающей микогенной сенсибилизацией ... 245
5.2. Интермиттирующий аллергический ринит 257
5.3. Персистирующий аллергический ринит 264
Глава 6. Частота и уровень общего иммуноглобулина Е у больных бронхиальной астмой 268
Глава 7. Эффективность применения бактериальной вакцины ВП-4 и курса антимикотической терапии у больных бронхиальной астмой с преобладающей микогенной сенсибилизацией 273
Глава 8. Заключение 279
ВЫВОДЫ 319
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 324
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 325
ПРИЛОЖЕНИЕ 357
- Эпидемиология аллергических заболеваний
- Методики аллергологического и эпидемиологического обследования...
- Показатели распространенности аллергической патологии..
- Влияние природно-климатических факторов
- Бронхиальная астма
Введение к работе
Резкий рост заболеваемости аллергической патологией, наблюдаемый в последние десятилетия, является глобальной проблемой и вызывает серьезные опасения медицинской общественности, однако причины этого явления остаются невыясненными [18, 75, 76, 153, 268]. Общепризнанно, что в большинстве индустриально-развитых стран три основные формы аллергических заболеваний - астма, ринит и экзема - по отдельности или различных сочетаниях поражают до 25% населения [141].
Высказываются различные предположения о причинах столь катастрофического роста - успехи в диагностике, генетическая детерминированность, психо-социальное влияние, аллергенная экспозиция, уменьшение стимуляции иммунной системы, провоцирующие заболевания, загрязнение окружающей среды и др. [72, 100, 105, 133, 153, 239]. Но значимость этих факторов неоднозначна и роль их окончательно не изучена. Совокупность факторов, влияющих на формирование патологии в различных регионах имеют определенные отличия, как по состоянию природно-климатических условий, так и по социально-гигиеническим особенностям, что диктует необходимость проведения эпидемиологических исследованиях в отдельных регионах [197].
Для установления действительной причинной связи нужны исследования, позволяющие анализировать изменения распространенности и заболеваемости под воздействием определенных факторов, уменьшающих или увеличивающих степень риска заболеваемости. Примером этого могут служить международные программы исследования профилактики астмы (PAT), исследования распространенности симптомов аллергических заболеваний у детей (ISAAC), исследования по ранней профилактике аллергических заболеваний (Preventia), влияния современного стиля жизни на развитие иммунной системы и аллергии в Восточной и Западной Германии (LISA) и другие.
Несмотря на ряд эпидемиологических исследований, проведенных на территории бывшего СССР, распространенность аллергических заболеваний на многих территориях России, а также в Новгородской области, остается еще не изученной. Первые стандартизованные эпидемиологические исследования показали, что распространенность аллергопатологии в РФ значительно превосходит данные официальной статистики и отмечается неуклонный ее рост [29, 76, 79, 81, 85].
В настоящее время считается общепризнанным, что на частоту формирования и тяжесть течения аллергических заболеваний и особенно бронхиальной астмы влияют природно-антропогенные факторы [1, 30, 75, 197,221,235].
Новгородская область не является промышленно-развитым центром, но значительный вклад в ее загрязнение вносит трансграничное влияние от соседних промышленных центров и большое количество заводов вторично-перерабатывающего комплекса [64]. Наибольшую опасность из загрязняющих веществ, выделяемых данными объектами, составляют оксиды азота, оксид углерода, формальдегид, диоксид серы, пылевые частицы, которые воздействуют на организм вызывают изменение иммунобиологических процессов [51, 70, 100, 128, 144, 278, 291].
Эпидемиологических исследований по выявлению распространенности аллергических заболеваний в Новгородской области не проводились. Изучение динамики заболеваемости по обращаемости с 1990 по 2000 г.г. бронхиальной астмой показало её изменение в сторону увеличения более чем в 3 раза. Данные по другой аллергической патологии не соответствуют истинной картине заболеваемости в области из-за их крайне низких значений и высоких показателей тяжелых форм и осложнений данной патологии [4].
Тенденция к увеличению распространенности бронхиальной астмы среди населения области, а также отсутствие данных об истинной распространенности аллергических заболеваний поздняя их диагностика,
7 отсутствие системы профилактики обусловливают необходимость изучения фактической распространенности и факторов, влияющие на формирование аллергических заболеваний среди населения Новгородской области.
Цель: Изучить влияние природно-антропогенных и медико- биологических факторов на частоту формирования и особенности аллергопатологии для разработки комплекса медико-профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
Изучить этиологические и клинические региональные особенности аллергических заболеваний у населения Новгородской области.
Изучить влияние интенсивности воздействия приро дно-антропогенных факторов на инфраструктуру и распространенность аллергопатологии.
Определить комплекс социально-гигиенических и медико-биологических факторов, способствующих развитию данной патологии.
Сопоставить выраженность природно-климатических, социально-экологических и медико-биологических показателей с особенностями клиники и частотой распространения аллергических заболеваний у населения региона.
На основании выявленных нарушений разработать методы лечения и реабилитации.
8 Научная новизна.
Впервые в Новгородской области проведено комплексное эпидемиологическое исследование для выявления распространенности аллергических заболеваний и оценки влияния основных природно-антропогенных и медико-социальных факторов на формирование данной патологии.
Выявлена высокая распространенность симптомов аллергических заболеваний среди взрослого населения и подростков, причем данные распространенности имели прямую зависимость от степени загрязнения атмосферного воздуха аэрополлютантами, особеннностями климата, влияния медико-социальных факторов.
Изучены клинико-этиологические особенности аллергических заболеваний у коренных жителей Новгородской области.
Установлена высокая значимость микогенной сенсибилизации у больных бронхиальной астмой и аллергическими ринитами, проживающих в Новгородской области.
Разработана схема лечебно-профилактических мероприятий для больных бронхиальной астмой с преимущественно микогенной сенсибилизацией.
Практическая значимость
1. Выявление истинной распространенности и структуры аллергических заболеваний, особенностей условий и образа жизни больных позволило создать комплексную медико-социальную программу и улучшить организацию аллергопомощи в области, как типичном регионе Северо-Запада Российской Федерации.
2. Установление основных этиологических и провоцирующих факторов, способствующих аллергизации населения, позволило разработать комплекс диагностических, лечебно-профилактических мероприятий.
3. Разработанная схема терапии больных бронхиальной астмой спреимущественно микогенной сенсибилизацией позволила добиться лучшего клинического эффекта и продлить ремиссию заболевания.
4. Данные медико-социальной оценки больных с проявлениями аллергических заболеваний используются для совершенствования системы мониторинга и учета этой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
В Новгородской области имеются высокие значения показателей распространенности и заболеваемости аллергической патологией.
В регионе имеются особые природно-антропогенные условия, влияющие на частоту и структуру аллергической патологии.
Значительное трансграничное влияние - крупных индустриальных центров юго-запада РФ и преобладающая химическая и деревообрабатывающая промышленность в регионе создает территории с высоким риском развития аллергической патологии.
Природно-климатические особенности в области способствуют высокой частоте микогенной сенсибилизации у больных респираторной аллергической патологией.
Высокий уровень микогенной сенсибилизации, сочетающийся с наличием иммунологической недостаточности с преобладающим инфекционным синдромом и плохим ответом на базовую терапию, требует дополнительной иммуномодулирующей терапии.
Дальнейшее совершенствование лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями требует разработки и внедрения рекомендаций социально-гигиенического характера.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены на международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (Великий Новгород, 1999); секционном заседании по эпидемиологии аллергических заболеваний национального конгресса РААКИ (Москва,
10 1999), конференциях областного общества терапевтов, пульмонологов и аллергологов (1998-2004), итоговых научных конференциях сотрудников института медицинского образования Новгородского ГУ (1997 - 2004 г.г.), опубликованы в тезисах X национального конгресса по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000); научно-практических конференциях в Ульяновске (1996), Липецке (1996), международном симпозиуме «Рождение здорового ребенка при астме и аллергии» (С Петербург, 1998), национальных конгрессах РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001) международном симпозиуме «Профессиональная астма и аллергия» (Архангельск, 1997), ежегодных конференциях EAACI (1989, 1997), международных конгрессах по иммунореабилитологии (1996, 1998, 2004), конференциях Санкт-Петербургского отделения РААКИ (2000).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы.
Реализация работы
Результаты работы внедрены в практику Новгородской областной больницы и центральных районных больниц Новгородской области, учебно-медицинского центра для больных астмой и аллергией. Составлены областные программы «Бронхиальная астма» и аллергическим заболеваниям.
Материалы исследования используются в лекционном курсе в обучении студентов института медицинского образования Новгородского государственного университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 325 страницах основного текста, содержит 128 таблиц и 86 рисунков. Указатель литературы содержит 334 источников, из них 86 отечественных и 248 иностранных источника.
Эпидемиология аллергических заболеваний
Начиная с 70-х годов XX века, отмечается быстрое увеличение числа людей и, особенно, детей, страдающих от аллергии. Общепризнанно, что в большинстве индустриально развитых стран три основные формы аллергических заболеваний - астма, ринит и атопическая экзема - по отдельности или в различных сочетаниях поражают до 25% населения. Кроме того, результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что распространенность этих заболеваний за последние 30 лет утроилась [141].
В основе такой динамики лежит много причинных факторов - успехи в диагностике, генетическая детерминированность, психо-социальное влияние, аллергенная экспозиция, уменьшение стимуляции иммунной системы, провоцирующие заболевания, антиаллергенная терапия, загрязнение окружающей среды [136, 140, 251, 280, 313].
Распространенность аллергических заболеваний в разных регионах мира имеет определенные отличия. В России по данным различных авторов аллергическими заболеваниями страдает от 13% до 35% населения. Проведенные ГНЦ Институтом иммунологии эпидемиологические исследования показали распространенность аллергических заболеваний в г. Полярные Зори составила - 271%о (2000), Волгодонске - 350%о, Киришах -230%о, Москве -175%о, Цимлянске -50%о Удмуртии -210%о, Свердловской области - 240%о, республики Саха (Якутии) - 344%о. В США аллергическими заболеваниями страдает более 40 миллионов человек. В Германии у 25% населения обнаруживается аллергическая патология.
Структура аллергических заболеваний также имеет свои отличия в различных регионах. Наибольшую проблему составляет бронхиальная астма, которая поражает от 5-10% до 30% населения в развитых странах, сохраняется тенденция к росту не только ее распространенности, но и инвалидности и смертности. В Российской Федерации по данным официальной медицинской статистики наблюдается низкая заболеваемость бронхиальной астмой одновременно с высоким уровнем временной нетрудоспособности, инвалидности и госпитализации [48, 84]. Первые стандартизованные эпидемиологические исследования показали, что распространенность бронхиальной астмы в Российской Федерации значительно превосходит данные официальной статистики и имеет уровень заболеваемости, сходный с европейским [76, 85].
Первые эпидемиологические исследования по распространенности аллергических заболеваний в различных регионах СССР, проводимых профессором А.В.Боговой, показали, что заболеваемость бронхиальной астмой с 1974 года возросла в 3-6 раз, особенно в регионах с высокоразвитой химической промышленностью [17].
Эпидемиологические исследования, проведенные в Нижнем Тагиле в 1998 году среди детей, показали распространенность бронхиальной астмы у 8%о обследованных. Исследования, проведенные среди взрослых людей, выявили наличие астмы в Свердловской области у 160-180%о (из 1751 обследованных), в Рязани (1998) астма выявлена у 39%о (из 1350 обследованных), в Надыме (1998) - у 4%о (из 1092 обследованных), в Якутии (1999) - у 15%о (из 1968 обследованных). В Иркутской области (1999) при обследовании детей бронхиальная астма выявлена у 83—46%о, а среди взрослых - у 56-31%о.
Методики аллергологического и эпидемиологического обследования
Первым этапом нашего эпидемиологического обследования было скрининг-анкетирование организованного населения 6 регионов Новгородской области с наиболее высокими показателями заболеваемости по обращаемости бронхиальной астмой и аллергическими ринитами и контрольном Поддорском районе. Предположительно, число лиц, подлежащих обследованию, (общая численность выборки) рассчитывались по формуле бесповторного отбора (К.А.Бушуева, И.С.Случанко,1979) и не менее 2,1 % от общего контингента населения, проживающего в данном регионе в возрасте от 16 до 65 лет) (табл. 1) с использованием анкеты (Приложение 1). Исследование проводилось на основании приказа комитета по охране здоровья населения Новгородской области № 142 д от 17.09.98. «О проведении в области эпидемиологического обследования по выявлению распространенности аллергической патологии».
Вторым этапом эпидемиологического обследования было уточнение диагноза у выбранного контингента больных по результатам анкетирования на базах центральных районных больниц, консультативной поликлиники и пульмонологического отделения областной клинической больницы и учебно-медицинского центра для больных астмой и аллергией.
Для изучения связи частоты обострения бронхиальной астмы и ее осложнений с уровнем и характером загрязнения атмосферного воздуха, сезонности, погодно-климатических изменений проведено круглогодичное наблюдение за обращаемостью в скорую медицинскую помощь. В связи с этим было изучено 2544 единиц медицинской документации станции скорой помощи г. Великого Новгорода.
Аллергологическое обследование включало применение методов объективного исследования, сбора аллергологического анамнеза. Специализированное аллергологическое обследование включало, кожно-аллергическое тестирование и проведение провокационных тестов в сомнительных случаях. Кожно-аллергическое тестирование проводилось по общепринятым методам (методические рекомендации ЦОЛИУВ) с использованием водно-солевых экстрактов бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов, производства НПО «Аллерген» (Ставрополь), грибковых и пищевых аллергенов для прик-тестов производства АО «Севафарма» (Прага).
Оценка уровня сенсибилизации проводилась по размеру кожно-аллергической пробы. Размеры пробы «+++» - оценивались как средний уровень сенсибилизации, а размеры «++++» и более как высокий уровень сенсибилизации.
В 20 квартирах больных был обследован воздух и соскобы со стен и потолков для количественного и качественного анализа микобиоты. Соскобы брали стерильными тампонами из мест поражения плесневыми грибами, суспензировали в физиологическом растворе с последующим количественным высевом на агар Сабуро. Отбор воздуха проводили методом седиментации по Коху используя агар Сабуро [69]. Посевы инкубировали в течение 7 дней и затем учитывали количество колоний образующих единиц (КОЕ) и их идентифицировали.
Показатели распространенности аллергической патологии
В среднем ежегодно в поликлинические учреждения области, по данным медицинской статистики, с жалобами на аллергическую патологию обращается 26 тыс. человек - от 24 тыс. человек в 1991 году до 29 400 в 1998 году. Жители городов из них составляют до 89%. В 79-84% случаев обращение связано с впервые возникшим заболеванием.
Согласно данным официальной статистики (ф.12), на 1000 населения в Новгородской области в 2002 г. было зарегистрировано 0,38 случая аллергического ринита и 0,11 случая бронхиальной астмы (табл.13). Последний показатель в 1,5 раза превышает общереспубликанский и региональный показатель.
В Великом Новгороде уровни заболеваемости населения аллергическим ринитом в 3,3 раза выше общерегионального и среднеобластного показателя (табл. 14).
Заболеваемость населения Великого Новгорода бронхиальной астмой превысила общеобластной показатель в 4,8 раза. Уровни заболеваемости аллергической патологией респираторного типа имели значительные колебания показателей по районам. Так, в Поддорском и Окуловском районах аллергический ринит не регистрировался вообще, а в Боровичском районе и в Великом Новгороде заболеваемость аллергическим ринитом в 3-4 раза превышала общеобластной уровень.
Как видно из представленных данных, показатели заболеваемости значительно варьируются при кожной аллергической патологии - от полного отсутствия атопического дерматита в Окуловском районе до 19,7%о заболеваемости контактным дерматитом в Старорусском районе.
Динамика десятилетнего наблюдения за показателями заболеваемости бронхиальной астмой выявила тенденцию к ее росту за период с 1990 по 2002 гг. (рис.11).
Темп роста заболеваемости бронхиальной астмой за период наблюдения составил 301,6% (рис.12). Максимальный уровень заболеваемости бронхиальной астмой отмечен в 2002 г. (7,33 на 1000) и в 2000 г. (6,94 на 1000 населения).
Влияние природно-климатических факторов
Учитывая наличие 11 климатических зон в Новгородской области, имеющих свои характеристики, мы проанализировали влияние данных факторов на распространенность аллергических заболеваний.
Изучаемыми факторами были сумма активных температур, сумма безморозного периода, среднее количество осадков и число дней со снежным покровом. Математическая модель включала параметрические данные этих факторов, процентное превышение средних значений данных климатических характеристик, отношение шансов и относительные риски для каждой нозологической формы и показателя климата .
Следует также учитывать то, что вся Новгородская область находится в зоне переувлажнения с 65% пасмурных дней в году. Больные с проявлениями бронхиальной астмы находились также в достоверно более морозном климате (на 29,0%), чем группа сравнения (на 23,4%) (р 0,05).
Таким образом, мы обнаружили достоверную связь между более низкими температурами с преобладанием мороза и высокой влажности и распространенностью астмоподобных симптомов. Отношение шансов более 1 наблюдалось только для превышения среднего количества осадков и числа дней со снежным покровом (RR= 1,97 и RR=1,24).
Бронхиальная астма
Всего наблюдалось 245 больных бронхиальной астмой в возрасте от 16 до 62 лет, находящихся на стационарном лечении в областной клинической больнице и в дальнейшем под наблюдением на амбулаторном лечении. Распределение больных по тяжести болезни представлены таблице 85 Большая часть наблюдаемых больных имела среднетяжелую бронхиальную астму (45,7%), с высокой достоверностью различия от всех других групп больных (р 0,001). Пациенты с интермиттирующей астмой были наиболее малочисленны (4,1%) (р 0,001), а тяжелое и персистирующее течение наблюдалось примерно с одинаковой частотой у четверти больных (23,7% и 26,5%, соответственно). Диагноз у всех больных был подтвержден на основании клинико-анамнестических данных, результатов лабораторно-инструментального обследования, включающего обще клинические лабораторные показатели, результаты определения функции внешнего дыхания, ежедневного пикфлоумониторинга, кожно-аллергического тестирования, определение общего IgE, бронхоскопии, исследования мокроты и промывной жидкости бронхов. Разделение больных по результатам клинико-функционального исследования проводилась по тяжести течения заболевания в соответствии с международными согласительными документами и формулярной системе по бронхиальной астме [19].
Сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания у наблюдаемых больных представлены в таблице 86. У Чаще у больных астмой преобладали проявления атопических реакций в виде отека Квинке, интермиттирующего аллергического ринита, атопического дерматита, хронической рецидивирующей крапивницы, персистирующего аллергического ринита, лекарственной непереносимости и др. Хроническая легочная недостаточность высоких степеней и легочное сердце наблюдались примерно у четверти больных.
