Введение к работе
Актуальность проблемы. Аллергический ринит (АР) - хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся высокой распространенностью (10 до 50% в общей популяции), неблагоприятным влиянием на качество жизни, работоспособность, учебу в школе, а так же существенными экономическими потерями для государства. Недостаточная настороженность в диагностике ведет к позднему выявлению АР, несвоевременному началу лечения и нередко развитию осложнений. Вопрос о действительной распространенности АР у детей и подростков, важен для выяснения причин неуклонного роста аллергической заболеваемости и разработки лечебных и профилактических программ (Горячкина Л.А., 2009; Ильина И.И., 2007; Ревякина В.А., 2004; Хаитов Р.М.. 2008; ARIA, 2008).
Вовлечение в процесс аллергического воспаления многих типов клеток, субклеточных элементов и органных систем предопределяет формирование сложных механизмов воспалительной и иммунной реактивности на местном и организменном уровнях, значимость и актуальность изучения нарушений цитокиновой регуляции (Кетлинский С.А., 2008; Просекова Е.В., 2008; Симбирцев А.С., 2008; Ярилин А.А., 2007; Dayj. H., 2006; Braunstahl G.J., 2006). Исследования различных медиаторов воспаления в биологических средах лежит в основе перспективного направления неинвазивной, специфической для локального воспаления диагностики. Особенности течения воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа создают затруднения в выявлении диагностических и патогенетических предикторов, критериев локального воспаления, что объясняет большой интерес к поиску новых биомаркеров, типичных для того или иного вида воспаления при различных формах ринита (Мокроносова М.А., 2007; Полнер С.А., 2008; Смирнова С.В., 2005; Gosepath J., 2005; Jordan T. R., 2006). Дальнейшее исследование системы цитокинов имеет важное значение в уточнении и интерпретации нарушений функционального состояния иммунной системы, оценке степени тяжести, прогнозе течения и эффективности терапии аллергического ринита у детей. Широкий спектр медикаментозных средств, доступных для лечения, не определяет полного разрешения проблемы терапии АР у детей (Ильина Н.И., 2009; Пыцкий В.И., 2005; Taramarcaz P., 2004).
Условия, причины распространенности и иммунные механизмы реализации аллергических заболеваний имеют региональные особенности, влияющие на клинико-патогенетические варианты течения болезни, этиологические и фармакоэкономические характеристики. Проблема АР у детей в последние годы актуальна не только в связи с высокой распространенностью заболевания, несвоевременной диагностикой, но и с необходимостью поиска новых патогенетически значимых и диагностически информативных маркеров локального воспаления и рентабельных программ терапии. Несомненно, актуальными остаются вопросы изучения особенностей локальной цитокиновой регуляции реализации аллергического воспаления, поиска неинвазивных диагностически значимых биомаркеров и оптимизации терапии при АР у детей.
Цель исследования: Оценка особенностей и диагностической информативности цитокинового профиля и цитологического спектра назального секрета при аллергическом рините у детей для оптимизации фармакотерапии на основе сравнительного анализа клинико-иммунологической эффективности и затратности программ лечения.
Задачи исследования:
-
Анализ распространенности, социально-экономических, клинических особенностей аллергического ринита и его влияние на качество жизни детей в Приморском крае.
-
Изучение локального и системного цитокинового профиля (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-13, ФНО, ИФН), цитологического спектра назального секрета при АР у детей в различные периоды болезни с учетом сопутствующей аллергопатологии и при разных программах фармакотерапии.
-
Мониторинг содержания секреторного Ig A и общего Ig E в сыворотке крови и назальном секрете при АР у детей.
-
Разработка диагностического алгоритма АР у детей на основе определения информативности динамики и диагностической ценности показателей локального цитокинового профиля, цитологической картины, sIg A и общего Ig E в оценке аллергического воспаления.
-
Сравнительный анализ клинико-иммунологических и фармакоэкономических аспектов эффективности сочетанной терапии левоцетиризин (ксизал) с маримером и кромогликатом натрия круглогодичного аллергического ринита у детей.
Научная новизна.
Впервые получены уточненные данные об особенностях локальной цитокиновой регуляции (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-8, ИФН, ФНО) и динамике клеточного профиля воспаления при реализации аллергического ринита у детей. Выявлены однонаправленные изменения при достоверных различиях в спектре и степени нарушений в локальном и системном цитокиновом профиле у детей с изолированным течением АР и при сочетанном течении с БА.
Проведен комплексный анализ диагностической информативности, корреляции локальных и системных иммунных, цитокиновых и цитологических маркеров аллергического воспаления и клинических проявлений при аллергическом рините у детей. Результаты исследования выявили особенности локальных и системных механизмов воспаления у детей в зависимости от клинико-патогенетического варианта аллергического ринита.
Впервые проведено комплексное исследование взаимосвязи функционирования системного и локального цитокинового (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-13, ФНО, ИФН) профиля, цитологического спектра назального секрета здоровых детей в г. Владивостоке.
Впервые дана оценка заболеваемости, клинических и этиологических особенностей, социальной значимости и влияния на качество жизни АР у детей, проживающих в г. Владивостоке, и проведен фармакоэкономический анализ стоимость-эффективность с комплексным мониторингом клинико-иммунологической эффективности и затратности программ сочетанной фармакотерапии АР с включением левоцетиризина и маримера на основе мониторинга биомаркеров аллергического воспаления.
Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении адаптированных к особенностям региона алгоритма диагностики и программ лечения АР, определивших снижение расходов на заболевания у детей с позиции семьи и системы здравоохранения. Определены реальная распространенность, социальное воздействие, клинические, этиологические и экономические особенности течения АР у детей в Приморье.
Полученные значения локального и системного цитокинового профиля у здоровых детей г. Владивостока, детально представленные в виде M±m и доверительного интервала, могут использоваться в качестве нормативной базы для региона в дальнейших исследованиях.
Разработан диагностический алгоритм АР у детей с расширением спектра цитокиновых биомаркеров и иммунологических критериев оценки степени и направленности аллергического воспаления, эффективности проводимой терапии. Дана оценка влияния АР и вариантов его терапии на качество жизни детей.
Результатами данного исследования явились внедрения в работу ЛПУ Приморского края и Дальневосточного региона диагностического алгоритма АР у детей и оптимизация программ терапии АР у детей с учетом клинико-иммунологической эффективности и затратности лечения.
Настоящее исследование проведено в рамках региональных программ НИР ГОУ ВПО ВГМУ, Дальневосточного филиала НИИ клинической иммунологии СО РАМН и департамента здравоохранения Приморского края «Аллергические заболевания у детей в Приморском крае» 2003 – 2007 г.г. и «Особенности реализации аллергических заболеваний у детей в Приморье» 2008 – 2012 г.г.
Результаты исследования включены в учебно-методическое пособие «Иммунная система детей и подростков: анатомо-физиологические особенности, нарушения и методы оценки» (утверждено УМО-РФ от 26.02.2008 г.).
На основе исследования разработаны и внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО ВГМУ, института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и в клиническую практику ЛПУ Приморского и Хабаровского краев методические рекомендации: «Иммунологические аспекты аллергических заболеваний у детей», «Алгоритм диагностики аллергического ринита у детей». Алгоритм диагностики АР и программа сочетанной терапии аллергического ринита у детей левоцетиризином и маримером внедрены в лечебный процесс Детского астма-центра, Детской городской клинической больницы г. Владивостока, городского аллерго-респираторного центра г. Владивостока и Детской городской клинической больницы №3 г. Владивостока.
Апробация материалов диссертации: материалы диссертации были представлены на международных, российских и региональных научных форумах: 14-ом Национальном конгрессе по болезням легких (Москва, 2004); Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2004); II Всемирном конгрессе по иммунологии и аллергии (Москва, 2004); IX Всероссийскиом Научном форуме с международным участием: «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2005); VIII Конгрессе: «Современные проблемы аллергологии, иммунологии, иммунофармакологии» (Москва, 2007); 5-ом Российском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва 2009); Национальной конференции: «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); X Международном Конгрессе: «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань 2009); II заочной электронной межвузовской научной конференции: «Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации» (Курск, 2005);V Конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008).
Региональной научной конференции: «Исследования в области физико-химической биологии и биотехнологии» (Владивосток, 2004); III, IV, V, VI, VII - региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы аллергических заболеваний в педиатрии и терапии» (Владивосток, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 6 статей (3 из них в журналах, рекомендованных ВАК), 2 методических рекомендаций и 1 учебно-методическое пособие.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в науку и медицинскую практику, списка литературы (258 источников, из них 146 отечественных и 112 иностранных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. (Регистрационный номер работы: № 01200510388).
Положения, выносимые на защиту:
-
Реальная распространенность аллергического ринита среди детей Приморского края значимо превышает данные официальной медицинской статистики. Только у одного ребенка из шести с наличием клинических симптомов АР выставлен диагноз заболевания и проводится адекватное наблюдение и терапия. Наибольший удельный вес недиагностируемых случаев АР приходится на легкие и интермитирующие формы болезни, при этом у 80% детей с клиническими проявлениями АР фиксируется негативное влияние болезни на качество жизни и у 15% - симптомы бронхиальной гиперреактивности.
-
Динамика локального и системного содержания цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-8, ФНО, ИНФ), общего IgE, секреторного sIgA и цитологического спектра назального секрета диагностически информативны, отражают характер, направленность, степень активности и тяжесть аллергического воспаления в дыхательных путях. Изменения в локальном и системном цитокиновом профиле у детей с изолированным течением АР и при сочетанном течении с бронхиальной астмой однонаправлены, но достоверно отличаются по спектру и степени нарушений, что патогенетически обосновывает дифференцированный подход к программе терапии АР в данных группах. Мониторинг цитокинового спектра в назальном секрете дополняет объективную оценку эффективности проводимой фармакотерапии.
-
Сочетанная терапия левоцетиризином (ксизал) и маримером круглогодичного АР средней тяжести течения у детей без сопутствующей БА определяет высокий контроль над болезнью (90%), купирует патохимическую и патофизиологическую стадии аллергического воспаления, обеспечивает повышение качества жизни пациента и рентабельное соотношение стоимости/эффективности. Топическая монотерапия кромогликатом натрия (кромогексал) круглогодичного АР средней тяжести клинического течения болезни у детей без сопутствующей БА в 73,33% случаев обеспечивает контроль ринита, но отмеченны нежелательные эффекты и в 26,67% неудовлетворительность от лечения, что определяет расширение спектра фармакотерапии и увеличение стоимости единицы эффекта.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в сборе материала, заполнении и анализе анкет, самостоятельном лабораторном исследовании цитологических и иммунологических (sIgA, IgA, IgE) показателей, статистической обработке полученных цифровых данных и расчете фармакоэкономических исследований. Определение цитокинов в биологических жидкостях проводилось под контролем с.н.с. лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН к.х.н. И.В. Чикаловец.
Похожие диссертации на Локальный цитокиновый профиль и его фармакологическаякоррекция при аллергическом рините у детей.
![Клинико-иммунологические особенности аллергических ринитов при сочетании с атопической бронхиальной астмой у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4277/190301.png "Клинико-иммунологические особенности аллергических ринитов при сочетании с атопической бронхиальной астмой у детей [Электронный ресурс] Нестерова Алена Валерьевна")
