Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология бронхиальной астмы у лиц подросткового возраста
1.2.Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у подростков
1.3.Гиперреактивность и методы ее определения
1.4.Провокационные ингаляционные тесты с неспецифическими бронхоконстрикторными агентами
1.5.Провокационные ингаляционные тесты со специфическими бронхоконстрикторными агентами
1.6.Применения метода индуцированной мокроты для диагностики бронхиальной астмы
Гб.Маркеры аллергического воспаления в индуцированной мокроте
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 .Методы обследования
2.1.1 .Критерии включения в исследование
2.1.2.Критерии исключения из исследования
2.1.3.Диагноз бронхиальная астма
2.1.4.Контрольная группа
2.1.5.Общий план обследования
2.1.6. Специфическое аллергологическое обследование
2.1.7. Исследование функции внешнего дыхания и обратимости бронхиальной обструкции
2.2.Методика проведения бронхопровокационного теста с растворами метахолина
2.3.Методика проведения провокационного теста с физической нагрузкой
2.4.Методика проведения специфических бронхопровокационных тестов с аллергенами
2.4.1.Методика проведения бронхопровокационного теста с десятикратными разведениями стандартных аллергенов
2.4.2.Методика проведения бронхопровокационного теста с двукратными разведениями стандартных аллергенов
2.4.3.Методика проведения низкодозового бронхопровокационного теста с субклинической дозой аллергена
2.5.Метод индуцированной мокроты
2.6.Лабораторные методы исследования
2.7.Статистический анализ полученных результатов
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1.Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
3.2 Поисковое исследование З.З.Низкодозовый бронхопровокационный тест с субклинической дозой аллергена
3 ^ .Распределение пациентов по клиническим группам
3.5.Тест с физической нагрузкой З.б.Бронхопровокационныи ингаляционный тест с десятикратными разведениями аллергенов
3.7.Разработка специфического бронхопровокационного теста с аллергеном для пациентов с отрицательными результатами неспецифических БПТ
Введение к работе
Актуальность За последние годы отмечается рост распространенности бронхиальной астмы среди населения. Наибольшее беспокойство вызывает «омоложение» заболевания. Детская бронхиальная астма и астма взрослых являются частыми предметами изучения, дискуссий и публикаций, чего нельзя сказать о бронхиальной астме подростков.
Своевременная диагностика бронхиальной астмы в подростковом возрасте и назначение адекватной терапии, контролирующей болезнь, обеспечивают не только хороший прогноз заболевания, но и имеют важное социальное значение. Трудности диагностики бронхиальной астмы у подростков связаны с особенностями естественного течения заболевания с частыми длительными ремиссиями [4]. Большинство эпидемиологических исследований демонстрируют развитие клинической ремиссии бронхиальной астмы у 80% пациентов в возрасте между 10 и 20 годами [22]. Именно на этот возраст у подростков мужского пола приходится проведение военномедицинского освидетельствования^, 16].
Наибольшую трудность в диагностике вызывают пациенты с интермиттирующим течением заболевания. Проявления заболевания у них могут быть очень редкими: с интервалом несколько месяцев, и даже лет[10].
В последнем случае пациенты попадают в категорию больных в фазе стойкой ремиссии астмы, когда симптомы полностью отсутствуют в течение периода от 2-ух до 5-ти и более лет. Для пациентов с интермиттирующим течением очень часто характерна полная обратимость бронхиальной обструкции и нормальные показатели функции внешнего дыхания. Наличие бронхиальной гиперреактивности является наиболее важным критерием при установлении диагноза бронхиальной астмы у этих пациентов. У многих пациентов с интермиттирующим течением заболевания неспецифические провокационные тесты зачастую бывают отрицательными, это вызывает определенные трудности в процессе верификации диагноза. У детей и подростков преобладает атопическая форма бронхиальной астмы[2], что делает наиболее актуальным изучение у таких пациентов специфической реактивности бронхов и персистирующего аллергического воспаления в нижних дыхательных путях.
Таким образом, для принятия правильных экспертных решений при диагностике легких форм бронхиальной астмы в план обследования необходимо внедрить дополнительные неинвазивные методы определения аллергического воспаления в нижних дыхательных путях.
Цель исследования Определить оптимальную последовательность диагностических приемов для верификации диагноза атопической бронхиальной астмы легкого интермиттирующего течения в фазе ремиссии у подростков мужского пола.
Задачи исследования
1. Определить диагностическое значение неспецифических бронхопровокационных тестов с растворами метахолина и физической нагрузкой у подростков мужского пола, страдающих атопической бронхиальной астмой легкого интермиттирующего течения в фазе ремиссии.
2. Разработать методику специфического бронхопровокационного теста с аллергенами по конечной точке кожного аллергометрического титрования.
Определить показания и противопоказания к его проведению.
3. Оценить диагностическую значимость специфического бронхопровокационного теста с субклинической (низкой) дозой аллергена у подростков в стадии многолетней ремиссии по динамике маркеров аллергического воспаления, определяемых до и после ингаляции аллергена, в индуцированной мокроте (эозинофилы, эозинофильный катионный протеин).
Научная новизна. Разработан специфический бронхопровокационный тест двукратными разведениями аллергенов различных групп по конечной точке кожного аллергометрического титрования. Исследована его чувствительность, информативность.
У подростков мужского пола в возрасте от 16 до 18 лет, страдающих атопической бронхиальной астмой в фазе многолетней клиникофункциональной ремиссии болезни, определены признаки субклинического аллергического воспаления в нижних дыхательных путях. Что подтверждается специфическим бронхопровокационным тестом с субклинической (низкой) дозой аллергена с определением маркеров аллергического воспаления (эозинофилы, эозинофильный катионный
протеин) в индуцированной мокроте до и после провокации аллергеном.
Определена оптимальная последовательность диагностических приемов для верификации диагноза бронхиальной астмы у подростков.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При проведении медицинского освидетельствования лиц подросткового возраста (16-18 лет), страдающих атопической бронхиальной астмой легкого интермиттирующего течения (в анамнезе), следует использовать неспецифические бронхопровокационные тесты с растворами метахолина и физической нагрузкой (при наличии в анамнезе данных о постнагрузочном бронхоспазме), вследствие их высокой чувствительности и информативности.
2. Проведение бронхопровокационного теста с аллергенами в диагностике атопической бронхиальной астмы легкого интермиттирующего течения может быть информативно в случаях отрицательного теста с растворами метахолина.
3. При проведении бронхопровокационного теста с двукратными разведениями аллергенов возможно использование конечной точки кожного аллергометрического титрования в роли предполагаемой пороговой дозы (ПК2о аллергена). Для обеспечения безопасности теста стартовая концентрация аллергена должна быть на 4 разведения ниже, определенной при кожном титровании.
4. Специфический бронхопровокационный тест с субклинической
(низкой) дозой аллергена в сочетании с определением в индуцированной мокроте маркеров аллергического воспаления (эозинофилы, эозинофильный катионный протеин) может служить дополнительным безопасным методом диагностики бытовой бронхиальной астмы у подростков в фазе ремиссии более 2-х лет.
5. В результате сравнительной оценки чувствительности, информативности различных бронхопровокационных тестов определена оптимальная последовательность диагностических приемов для верификации диагноза атопической бронхиальной астмы у подростков мужского пола.
Практическая значимость. Результаты исследования нашли практическое применение в работе аллергологического отделения ГКБ№52, а так же включены в материалы лекций, практических занятий на кафедре клинической аллергологии РМАПО. Внедрение в практику. В практику внедрена схема обследования подростков мужского пола в возрасте от 16 до 18 лет, позволяющая обеспечить индивидуальный подход к диагностике атопической бронхиальной астмы в стадии ремиссии в зависимости от неспецифической и специфической гиперреактивности бронхов.
Апробация материалов. Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции кафедры клинической аллергологии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников Городской клинической больницы №52 г.
Москвы (22.01.2009). Основные положения диссертации доложены на 17-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, октябрь 2007г.), на сертификационном цикле «Аллергология - иммунология» на кафедре клинической аллергологии ГОУ ДПО РМАПО (Москва, 2007г., Публикации: по материалам диссертации опубликованы 6 печатных работах, из них 4 работы в изданиях рекомендуемых ВАК РФ и одно учебное пособие.
