Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гиперпластические процессы эндометрия. Обзор литературы 11
1.1. Терминология, классификация гиперпластических процессов эндометрия 11
1.2. Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия 13
1.3. Клиника, диагностика гиперпластических процессов эндометрия 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика обследованных женщин 35
2.2 Методы исследования 36
2.2.1. Клиническое обследование 36
2.2.2. Инструментальные методы 37
2.2.3. Морфологическое исследования биоптатов эндометрия 38
2.2.4. Морфологическое определение апоптоза лимфоцитов 41
2.2.5. Иммунологические методы исследования 42
2.2.5.1. Определение популяций и субпопуляций лимфоцитов крови 42
2.2.5.2. Иммуноферментный метод определения количества ТНФа, лактоферрина (ЛФ) эпидермального фактора роста (EGF) в аспирационной жидкости из полости матки 44
2.2.5.3.Иммуногистохимический метод определения экспрессии белков КІ67, PCNA. р53 гистологических срезах эндометрия 44
2.2.6. Статистические методы обработки результатов 45
Глава 3. Клинико-морфологическая характеристика пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия 47
3.1 Особенности анамнеза у обследованных женщин 47
3.2 Роль эхогистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия 54
3.3 Результаты морфологического исследования биоптатов эндометрия у наблюдавшихся женщин 62
3.3.1.Гистологическое исследование 62
3.3.2. Иммуно-морфологическая оценка пролиферации и апоптоза при гиперпластических процессах эндометрия (иммуногистохимичесое исследование) 63
Глава 4. Особенности клеточного иммунитета при гиперпластических процессах эндометрия 74
4.1. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, процессы их активации и апоптоза у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия 74
4.2. Характеристика локального уровня цитокинов и процессов пролиферации у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия 80
Заключение 86
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия
- Особенности анамнеза у обследованных женщин
- Иммуно-морфологическая оценка пролиферации и апоптоза при гиперпластических процессах эндометрия (иммуногистохимичесое исследование)
- Характеристика локального уровня цитокинов и процессов пролиферации у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия
Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия
Эндометриальная гиперплазия рассматривается как последовательный спектр пролиферативных изменений, постепенно возрастающих в своей морфологической и клинической выраженности от простой до сложной гиперплазии, без атипии и с атипическими проявлениями.
Большинство простых эндометриальных гиперплазии имитирует пролиферативный эндометрий, лишь иногда выявляются признаки секреции. Важным признаком является отсутствие митозов в железистых и стромальных клетках (Чепик О.Ф.,2004). Основным признаком сложной типичной гиперплазии является наличие тесного расположения желез распространенного или очагового характера. Железы тесно примыкают одна к другой с утратой стромы между ними. Другим важным признаком является повышенная структурная сложность желез с многочисленными латеральными внутрижелезистыми выступами в виде почкования эпителия в просвет желез и строму. Основным признаком, отличающим атипическую гиперплазию, как простую, так и сложную, от типичной гиперплазии эндометрия, является, появление не только структурной, но клеточной и ядерной атипии. Простая атипическая гиперплазия сходна по строению с простой типичной гиперплазией эндометрия. Но основным признаком является наличие клеточной и ядерной атипии. Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией эпителиального компонента, сочетающейся с явлениями атипии на тканевом и клеточном уровнях без инвазии базальной мембраны железистых структур. Полипы эндометрия, развиваются вследствие пролиферации базального слоя эндометрия и имеют ножку. По гистологическому строению выделяют два типа полипов эндометрия: полипы, содержащие элементы функционального эндометрия, и полипы, состоящие из желез базального типа [5].
Полипы эндометрия, типичная гиперплазия эндометрия относятся к фоновым процессам, и только атипическая гиперплазия является истинным предраком эндометрия. Типичные (железистые) гиперплазии в 0,4-1% случаев переходят в атипическую гиперплазию и рак эндометрия. Атипическая гиперплазия в 40% случаев переходит в рак эндометрия [5].
Изменения эндометрия на протяжении менструального цикла регулируются гормонами яичника, причем эстрогены вызывают пролиферацию слизистой оболочки тела матки, а прогестерон - секреторную трансформацию эндометрия [43].
В патогенезе ГЭ основное место отводится абсолютной или относительной гиперэстрогенемии, а также комплексу нейроэндокринных, метаболических и иммунных нарушений [4,16]. И в норме, и в патологии регуляция роста и функционального соотношения желез эпителия осуществляется прежде всего половыми гормонами. Функциональный слой эндометрия высокочувствителен к половым стероидным гормонам и меняется соответственно яичниковому циклу в несколько последовательных стадий [20,23, 45]. Реакция ткани базального эндометрия на гормональные воздействия слабая и непостоянная.
Стероидные гормоны проникают через клеточную мембрану в цитоплазму путем простой диффузии, где они связываются с цитоплазматическими рецепторами, после чего происходит транспорт стероид-рецепторного комплекса к ядру клетки и его взаимодействие с ДНК, что приводит к продукции мРНК (транскрипции гена) [4,56, 73]. При деструкции клетки непрочное связывание свободных рецепторов с ядерным материалом приводит к высвобождению рецепторов в цитоплазму.
Установлено, что для половых стероидов каждого класса в клетке-мишени имеются соответствующие рецепторные системы [4,56]. Г.А. Савицкий и соавт. (1985г.) установили, что для полноценной пролиферации эндометрия в течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла необходима концентрация эстрадиола в маточном кровотоке в пределах от 200 до 400 нг/мл при одновременном содержании прогестерона не более 4 нг/мл [11].
Эндогенная гиперэстрогенемия может быть обусловлена тремя основными причинами: нарушением овуляции, гиперпластическими изменениями в ткани яичников, сопровождающимися повышенной секрецией эстрогенов и/или андрогенов; избыточной секрецией эстрогенов экстрагонадного происхождения.
Большое значение в этиологии и патогенезе ГЭ имеет хроническая ановуляция, которая приводит к состоянию абсолютной гиперэстрогенемии. Т.Я. Пшеничникова (1991г.) к причинам хронического ановуляторного синдрома относит нарушения механизмов регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, которые могут быть связаны с рецепторными изменениями в гипоталамусе или с нарушениями синтеза субъединиц ЛГ и ФСГ.
Значительно реже ГЭ может возникать у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью лютеиновой фазы цикла и приводящей к относительной гиперэстрогенемии. В результате образуется неполноценное желтое тело, которое продуцирует прогестерон в количестве, явно недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия [62].
Особую роль в генезе гиперэстрогенемии отводят чрезмерной внегонаднои продукции эстрогенов при росте концентрации предшественника эстрогенов - андростендиона. Подобное состояние наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников, синдроме поликистозных яичников, андроген продуцирующих опухолях и при некоторых вариантах синдрома Кушинга, а также при ожирении. С возрастом в жировой ткани у женщин в 2-4 раза повышается образование эстрогенов за счет увеличения уровня и активности ферментов ароматазы [20].
Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие уравновешенного действия прогестерона прогрессирует до состояния гиперплазии. Савицкий Г.А. и Савицкий А.Г. (1985г.) на основании изучения содержания эстрадиола и прогестерона в маточной и локтевой венах сделали вывод о возможной роли локальной гиперэстрогенемии матки как основном факторе патогенеза ГЭ на фоне нормальной концентрации эстрадиола в периферической крови [64].
Развитие ГПЭ может быть связано с нарушением экспрессии гормон-воспринимающих рецепторов [56,93]. Количество рецепторов зависит как от содержания соответствующего гормона в крови, так и от концентрации стероидов различных классов. Совместное влияние этих факторов обеспечивает тонкую регуляцию пролиферации эндометрия. В частности, прогестерон ограничивает влияние эстрогенов на ткани-мишени путем снижения экспрессии рецепторов к эстрогенам [46,56,4, 178].
Не только половые гормоны влияют на процессы пролиферации эндометрия. Тиреоидные гормоны в норме и при злокачественных процессах оказывают эффект на скорость, метаболизм, развитие и дифференцировку клеток. Между тиреоидными гормонами и эстрогенами существуют сложные взаимоотношения, эстрогены усиливают связь трийодтиронина (Т-3) и тироксина (Т-4) с белками плазмы крови [24]. Дефицит тиреоидных гормонов влияет на метаболизм эстрогенов, нарушая процесс перехода эстрадиола в эстрон. «Неклассические» фракции эстрогенов являются причиной рецидивирующей гиперплазии эндометрия и очаговых ее форм. Снижение обменных процессов в организме при гипотиреозе уменьшает чувствительность яичников к гонадотропинам [24]- Гипотиреоз, как и тиреотоксикоз, является наиболее частой причиной ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений [I]. Влияние гипертиреоза на функцию яичников может быть обусловлено резким возрастанием базального уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), подавлением овуляторного пика гормона, а также повышением чувствительности эндометрия к эстрогенным стимулам [5, 49, 95].
В условиях гипотиреоза усиливается продукция тиреотропного гормона (ТТГ), подавляется выработка ЛГ, снижается реактивность рецепторов гипофиза по отношению к действию эстрогенов на фолл икул ости мул ирующий гормон (ФСГ), что приводит к его гиперпродукции [24].
В последние годы получены новые данные об участии некоторых факторов роста (ФР) в механизмах развития ГЭ [71]. Ростовые факторы обеспечивают митогенные сигналы, способные стимулировать деление и дифференцировку различных клеток, в том числе эндометрия. Факторы роста стимулируют процесс клеточного деления, взаимодействуя с собственными рецепторами, расположенными на мембране клеток. Введение EGF неполовозрелым овариэктомированным мышам имитирует митогенное влияние эстрогенов на маточный эпителий и вызывает его секреторную трансформацию, подтверждая мнение, что данный цитокин является местным эффектором действия эстрогенов [41, 227]. С одной стороны, продукция ряда ФР стимулируется эстрогенами, а с другой, некоторые ФР способны имитировать многие эффекты эстрогенов [34].
Среди наиболее активных и экспериментально изученных ФР можно выделить эпидермальный (ЭФР, или EGF), трансформирующий (ТФР, или TGF), инсулиноподобный (ИПФР, или IGF). При ГЭ наблюдается изменение их концентрации в плазме крови. Средний уровень содержания EGF у здоровых женщин в 3 раза ниже, чем у пациенток с аденоматозной ГЭ [71 ].
Особенности анамнеза у обследованных женщин
В клиническое исследование было включено 80 женщин с верифицированным морфологически ГПЭ. В соответствии с полученными заключениями по морфологии эндометрия и согласно классификации МКБ-10 и Я.В. Бохмана, гиперпластические процессы эндометрия у обследуемых женщин были разделены на: железистую гиперплазию, эндометриальные полипы, атипическую гиперплазию. Всего в исследование было включено 39 пациенток (48,75%) с железистой гиперплазией, 36 (45,0 %) с полипами эндометрия и всего 5 случаев (6,25%) атипической гиперплазией.
Распределение больных с разными формами ГПЭ по возрасту представлено в таблице 1.
Среди обследованных женщин в репродуктивном периоде жизни находилась 41 женщина (51,25%), в пременопаузе - 30 (37,5%), в менопаузе - 9 (11,25%).
Первым этапом клинического исследования был анализ анамнеза пациенток, включенных в работу. Как показал проведенный анализ, данные акушерско-гинекологического анамнеза у обследуемых женщин не имели каких-либо особенностей. Период менархе в среднем наступил в возрасте 13.2 года. Менструальный цикл установился сразу у 96,3 % больных, у остальных в течение последующего года. Средняя продолжительность менструального цикла составила 26,7 дней, длительность менструации 6,6 дней,
Генеративная функция у исследуемой группы пациенток характеризовалась следующими признаками: среднее количество родов составило 1,3; абортов и самопроизвольных выкидышей - 3,2; у 19,4% пациенток роды были патологическими (аномалии родовой деятельности, патологическая кровопотеря, оперативное родоразрешение).
Обследование пациенток проводилось по общепринятой схеме, начиная со сбора жалоб, анамнеза, с учетом сопутствующих общесоматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и половой и репродуктивной функции, результатов гинекологического, лабораторных и ультразвуковых методов исследования, гистероскопии и эхогистероскопии.
Как видно из таблицы, при ЖГЭ превалирующим симптомом были длительные кровотечения - 43,6%, у 23,07% пациенток наблюдались нерегулярные и обильные кровянистые выделения из полости матки и у 33,3% болезненные менструации сочетались с меноррагиями и менометроррагиями.
При полипах эндометрия превалирующим симптомом были нерегулярные и длительные маточные кровотечения, наблюдаемые у 1/3 пациенток, у 1/4 больных выявлены обильные маточные кровотечения, 1/4 отмечали альгоменоррею с двумя предыдущими симптомами.
При атипической гиперплазии, которая встречалась у наших пациенток в единичных случаях, у 1/4 пациентки наблюдалась меноррагия, у 1/3 менометроррагия и у 1/3 пациентки - альгоменоррея в сочетании с этими симптомами. Отсутствие жалоб не характерно для ГПЭ.
Клинические проявления при изучаемых формах ГПЭ были однотипными: нарушения менструального цикла в виде меноррагий были по частоте на 1-ом месте (32%); менометроррагии были на 2-ом месте, и наблюдались у 30%; 17% занимают случаи сочетания болезненных меструаций с предыдущими симптомами.
На момент обследования у подавляющего большинства пациенток имелись различные сопутствующие экстрагенитальные заболевания, структура которых представлена в таблице 3.
Согласно классификации анемии, ее разделяют на 3 степени тяжести по уровню гемоглобина. 1 степень - легкая, характеризуется.содержанием гемоглобина от 110 до 90 г/л, 2-средней степени тяжести с уровнем гемоглобина 90-70 г/л, 3-тяжелая степень с гемоглобином менее 70 г/л. Согласно полученным данным, при всех анализируемых клинических вариантах ГПЭ чаще всего встречается 1 и 2 степени анемии.
Также к часто встречающейся сопутствующей патологии можно отнести артериальную гипертензию (22,5),которая занимает второе место в структуре эестрагенитальной патологии. Достаточно часто имело место варикозное расширение вен нижних конечностей и сердечная патология -18.75% и20% соответственно.
Почти у каждой шестой пациентки отмечались нарушения со стороны ЖКТ, инсулиннезависимый сахарный диабет установлен лишь у 1 пациентки. У восьми из обследованных пациенток имели место заболевания мочевыделительной системы, в структуре которых преобладала МКБ (5 человек). Характерно высоким для Уральского региона остается уровень заболеваний щитовидной железы (21.5%).
У пациенток, включенных в группу обследования, часто выявляется наличие признаков нарушения жирового обмена. В качестве диагностического критерия избыточной массы тела или ожирения был взят массо-ростовой коэффициент или индекс массы тела (ИМТ). Расчет производился по формуле: (масса тела (кг) / рост (м2). Известно, что величина ИМТ, находящаяся в пределах 18 - 25, свидетельствует о нормальной массе тела. Уровень показателя в пределах от 25 до 30 указывает на избыточную массу тела, а при значении 30 и более — на наличие ожирения.
Соответствующие данные представлены в таблице 5.
На основании анализа величины ИМТ (табл. 5) отмечено, что примерно каждая вторая пациентка как с предраком, так и с железистой гиперплазией эндометрия имела избыточную массу тела. Наши данные соответствуют результатам исследования Пацюка О.В. (2004) о том, что часто у женщин с ГПЭ имеются нарушения липидного обмена и существенные изменения ответа тканей на воздействия эстрогенов.
Поскольку эндометрий является наиболее чувствительной гормонозависимой структурой репродуктивной системы, возникает вопрос об особенностях гормонального статуса больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Полученные нами результаты изучения гормонального статуса 52 больных в репродуктивном периоде приведены в таблице 6.
Иммуно-морфологическая оценка пролиферации и апоптоза при гиперпластических процессах эндометрия (иммуногистохимичесое исследование)
Наряду с оценкой факторов роста и проапоптогенных агентов в аспирационной жидкости ер полости матки были проведены параллельные исследования самого эндометрия для выявления пролиферации и апоптоза клеток прямыми морфологическими методами.
Оценивали процессы клеточной пролиферации и ее контроля на основании определения следующих продуктов генов про- и антионкогенов: р53, КІ67, PCNA [36].
Клеточные онкогены кодируют синтез белков, которые называются онкопротеинами и способствуют усилению роста клеток, их пролиферации. Следует отметить, что все известные онкопротеины участвуют в передаче митогенетических сигналов от клеточной мембраны до ядра к определенным генам, могут взаимодействовать с другими факторами роста и цитокинами. Ген КІ67 кодирует одноименный ядерный белок, участвующий в митотическом делении клеток, белок является маркером пролиферации клетки.
Другим маркером клеточной пролиферации является также ядерный белок PCNA - пролиферативный клеточный ядерный антиген, который экспрессируется в ядрах некоторых секреторных клеток при их пролиферации.
Наряду с протоон ко генами имеются гены-антионкогены, которые оказывают понижающее регулирующее действие на пролиферацию клеток через продукцию ингибирующих пролиферацию белков. Ген р53 относится к наиболее изученным в настоящее время антионкогенам. Он как таковой не является необходимым для роста и дифференцировки клеток, но кодирует ядерный белок, модулирующий экспрессию генов, отвечающих за репарацию ДНК, тормозит пролиферацию клеток и оказывает тем самым антионкогенный эффект. Повреждения ДНК могут возникать спонтанно в процессе клеточной пролиферации либо провоцироваться такими внешними воздействиями, как интенсивная инсоляция, влияние свободных радикалов и ряда химических веществ. В результате действия механизмов, природа которых в настоящее время неясна, повреждения ДНК в норме стимулируют синтез белка, кодируемого р53.0н, в свою очередь, "запускает" продукцию ряда веществ (р21 и GADD45), что приводит к задержке роста и деления клетки до полного восстановления структуры ДНК. В ряде случаев активация р53 приводит к включению апоптоза.
Продолжительность жизни клеток, имеющих поврежденную ДНК, зависит от наличия и активности р53. Следствием недостаточности р53 является нестабильность хромосом и высокий риск малигнизации клеток.
Большинство нормальных соматических клеток имеют ограниченную продолжительность жизни и подвергаются делению примерно 50 - 60 раз, затем погибают {ограничение Хейфлика). Продукт гена р53 способствует старению клеток, которое является мощной защитой от рака. Отсутствие или снижение активности р53 приводит к повышению репликативного потенциала клеток, но не к их бессмертию. В результате каждого клеточного деления происходит укорочение длины хромосом примерно на 50-60 нуклеотидов. Когда длина хромосом достигает критического порогового значения, наступает апоптоз, даже в отсутствие р53. К сожалению, некоторые клетки могут переживать этот кризис и восстанавливать длину хромосом, в результате чего наступает их "бессмертие". Клетки с нормальными генами р53 имеют небольшие шансы достигнуть кризиса, так как их окончательная дифференцировка, старение или апоптоз наступят раньше.
Так как клетки, лишенные р53, не подвержены апоптозу, то химиотерапия может способствовать отбору р53-дефицитных мутантов, аналогично облучению. Утрата р53 способствует агрессивному поведению опухоли и рефрактерности к терапии.
Сложные взаимодействия между продуктами генов-онкогенов и онкобелками, с одной стороны, и антионкогеном р53, с другой, осуществляют равновесие между пролиферацией и апоптозом клеток [59].
Указанные предпосылки послужили основанием для определения продуктов генов - онкогенов и антионкогенов в клетках эндометрия у женщин с ГПЭ. Нами были оценены следующие маркеры пролиферации в биоптатах эндометрия - КІ67 и PCNA, а также антионкоген, обладающий проапоптогенным эффектом - белок р53. Определение этих маркеров проводилось с помощью иммуногистохимических методов.
Слабо выраженная экспрессия белка КІ67 и PCNA в ядрах нормального железистого эпителия эндометрия приведена на рис.5 и 8. Соответственно усиленная экспрессия белка КІ67 в ядрах железистого эпителия при гиперплазии и при полипах эндометрия представлена на микрофотографиях (рис.6 и 7 соответственно), а гиперэкспрессия белка PCNA при гиперплазии и при полипах эндометрия на микрофотографиях на рис. 9 и 10.
Отсутствие экспрессии белка р53 в ядрах нормального железистого эпителия эндометрия демонстрирует рис. 11. Соответственно умеренную экспрессию р53 в ядрах клеток эндометрия при полипах и выраженную при ЖГЭ отражают микрофотогафии на рис. 12 и 13.
Как видно из таблицы 12, максимальные показатели экспрессии белков-маркеров пролиферации клеток эндометрия обнаружены у больных ЖГЭ в сопоставлении с больными, имеющими полипы эндометрия и в сопоставлении с контрольной группой здоровых женщин (уровень достоверности высокий). Эти различия касались и экспрессии КЇ67, и PCNA.
У больных с полипами эндометрия количество клеток эндометрия, экспрессйрующих ядерные белки КІ67 и PCNA, было достоверно более высоким, чем в контрольной группе. Соотношение числа клеток, экспрессйрующих ядерные белки Ki67/PCNA было максимальным в контрольной группе и достигало 0,9, а минимальным при ЖГЭ, при которой оно составило 0,54. Промежуточное положение по этому показателю занимала группа с полипами, в которой это отношение составило 0,75.
Число клеток эндометрия, экспрессирующих ядерный белок р53, было выше в обеих группах женщин с ГПЭ, чем в контрольной группе. Достоверных различий по проценту клеток, содержащих ядерный белок р53, между пациентами с разными формами гиперплазии эндометрия не выявлено.
В контрольной группе экспрессия всех изучаемых белков, отражающих функцию генов про- и антионкогенов, была на клетках эндометрия минимальной. Соответственно и соотношения их между собой (К.і67/р53, а также PCNA /р53) было значительно меньше единицы.
Соотношение PCNA/p53 оказалось максимальным в группе с ЖГЭ по отношению к контролю, а пропорция Ki67/p53 достоверно не отличалось от контрольной группы.
В целом максимум экспрессии ядерных белков-маркеров пролиферации и антипролиферативного белка р53 обнаружен при ЖГЭ, что, вероятно, отражает адекватное усиление функции антипролиферативных молекулярных механизмов (р53) при усилении экспрессии белков-протоонкогенов (КІ 67 и PCNA).
Для проверки этой гипотезы мы провели корреляционный анализ между числом клеток эндометрия с маркерами пролиферации и р53, выявляемыми гистологически, а также между экспрессией этих белков и уровнями биологически активных веществ, находящихся в полости матки и влияющих на рост, пролиферацию клеток. Данные представленные в таблице 13.
Из таблицы 13 следует, что у здоровых женщин в контрольной группе имеется всего одна достоверная (р 0.005) сильная (г=-0,975) обратная корреляционная связь между содержанием лактоферрина и EGF в полости матки.
У больных ЖГЭ имеется близкая к достоверной ( р=0.054) связь между уровнями TNF и ЛФ (г=-0,87).
У больных с ПЭ установлена достоверная (р=0,019), отрицательная и сильная (г=-0,886) связь между уровнем EGF и численностью клеток, экспрессируюших р53.
Таким образом, при ПЭ и ЖГЭ имеются иные, чем в норме, взаимосвязи между факторами, способствующими пролиферации и апоптозу на локальном уровне, а также и с клетками, экспрессирующими белки-антионкогены.
Характеристика локального уровня цитокинов и процессов пролиферации у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия
Помимо гормональной регуляции процессов пролиферации и отторжения эндометрия важное значение придается в последние годы локальным механизмам регуляции, связанным с аутокринным и паракринным действием цитокинов [129,128,143,144].
Важными регуляторами клеточной пролиферации и дифференцировки наряду с половыми стероидами являются полипептидные ростовые факторы. Факторы роста (ФР), взаимодействуя со специфическими мембранными рецепторами, инициируют внутриклеточные сигнальные пути и стимулируют деление и дифференцировку различных типов клеток [23]. Среди наиболее важных и экспериментально изучаемых ауто- и паракринных регуляторов пролиферации эпителиальных клеток выделяют эпидермальный фактор роста (EGF), продуцируемый эпитедиоцитами и клетками других тканей.
Процесс физиологической регенерации тканей зависит не только от факторов роста, но и баланса этих факторов с проапоптогенными сигналами, способствующими инициации программированной клеточной гибели. К известным проапоптогенным факторам относится семейство TNF молекул. Основным продуцентом TNF-a являются антиген-представляющие клетки, а TNF-/3 - зрелые Т лимфоциты. Цитокины этого семейства вырабатываются в небольших количествах постоянно и содержатся в различных биологических жидкостях организма, при активации иммуноцитов продукция цитокинов увеличивается. TNF вызывает рецептор-опосредованный апоптоз. В высокой концентрации он способен инициировать воспаление, приводящее к повреждению клеток, их некрозу.
Лактоферрин относится к бактерицидным факторам врожденного иммунитета, способен напрямую взаимодействовать с мембраной ряда бактерий и вызывать их гибель. Этот белок относится также к опухолевым маркерам, рост которых связан с усилением функции генов-онкогенов.
Мы исследовали уровень содержания цитокинов EGF, TNF-a, а также лактоферрина в аспирационной жидкости, полученной при эхогистероскопии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Данные, характеризующие эти показатели у женщин приведены в таблице 17.
Имеются явные отличия в группах с патологией эндометрия по уровню EGF в аспирационной жидкости эндометрия в сравнении с контрольной группой, а также между группами с разными типами гиперпластического процесса. Средний уровень содержания EGF в аспирате из эндометрия у пациенток с АГЭ более чем в девять раз превышает показатель у здоровых женщин. При ЖГЭ показатели почти в три раза выше нормальных. Менее значительное, но также достоверное повышение EGF отмечается при ПЭ. Наши данные о локальном росте EGF соответствуют литературным материалам 6]. Нами получены новые факты о количественных различиях локальной продукции данного фактора роста при разных вариантах гиперпластических процессов эндометрия. Больные с АГЭ по максимальному подъему в аспирате количества EGF достоверно отличаются не только от контрольной группы здоровых женщин, но и от пациенток с другими формами гиперплазии эндометрия. Таким образом, локальное изменение количества EGF может быть не только лабораторным маркером гиперпластических процессов эндометрия вообще, но позволяет дифференцировать АГЭ от других форм ГПЭ.
Что касается количества TNFa в аспирационной жидкости из полости матки, то уровень этого цитокина при АГЭ иЖГЭ был в два раза выше в сопоставлении с контрольной группой и незначительно повышен при ПЭ.
Нам представлялось важным оценить не только локальные уровни цитокинов, способствующих пролиферации и апоптозу, но и их баланс. Для этой цели мы определили в каждой группе соотношение уровня EGF и TNF-a Оказалось, что самый высокий уровень количественного превалирования эпидермального фактора роста над апоптогенным цитокином установлен при АГЭ, что патогенетически представляется важным, т.к. отражает, на наш взгляд, более высокую вероятность усиления процессов топической пролиферации эндотелия в этих условиях. Установлен рост количества ЛФ в восемь раз при АГЭ в сравнении с контрольной группой здоровых женщин. При ЖГЭ количество лактоферрина в аспирационной жидкости было повышено в 3 раза в сравнении с контрольной группой, и при ПЭ этот рост был двукратным. Уровни ЛФ отличались достоверно не только от контрольной группы но и при разных формах ГПЭ.
Таким образом, определение уровня цитокинов в аспирационной жидкости из полости матки является ранним диагностическим признаком пролиферативных процессов эндометрия, что приводит к более точному и своевременному обнаружению атипических гиперплазии.
Установив количественные различия в содержании факторов роста и апоптогенных факторов при разных формах ГПЭ, мы предложили использовать эти лабораторные маркеры в комплексной оценке состояния эндометрия для оптимизации диагностики этих состояний с помощью малойнвазивных методов.
