Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6-14
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Место зрительного анализатора в иммуно-нейро-эндокринной регуляции энантиостаза 15-31
1.2. Возрастная характеристика распространенности близорукости в зависимости от состояния иммунной системы 31-39
1.3. Взаимосвязь факторов риска развития близорукости с морфо-функциональным состоянием иммунной системы 39-53
1.4. Современное представление о влиянии алиментарного фактора на иммунный и рефракционный статус организма 53-61
1.5. Современное представление о лечебно-профилактичсеких мероприятиях при близорукости 61 -64
ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Описание обследованного контигента и некоторых демографических характеристик 65-69
2.2. Иммунологические методы исследования 69-78
2.3. Оценка нутриентного состава в продуктах питания и в сыворотке крови 78-79
2.4. Офтальмологические методы исследования 79-81
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Общая характеристика групп сравнения
3.1.1. Клинико-лабораторная характеристика иммунного статуса лиц, страдающих повышенной частотой возникновения воспалительных заболеваний и практически здоровых лиц 82-90
3.1.2. Клиническая характеристика рефракционного статуса обследованных лиц 90-94
3.1.3. Клиническая характеристика рефракционного статуса обследованных лиц в зависимости от наличия ВИДС 94-1
3.2. Общность и различие иммуногенетических характеристик близорукости и вторичных иммунодефицитных состояний 100-117
3.3. Возрастные характеристики состояния иммунной системы в зависимости от типов рефракции 118-137
3.4. Анатомо-оптические и функциональные особенности органа зрения при близорукости в зависимости от наличия вторичных иммунодефицитных состояний
3.4.1. Анатомо-оптические особенности органа зрения при близорукости в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков вторичных иммунодефицитных состояний 137-143
3.4.2. Мышечная деятельность органа зрения при близорукости в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков вторичных иммунодефицитных состояний 143-151
3.4.3. Гидродинамика органа зрения при близорукости в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков вторичных иммунодефицитных состояний 151-155
3.4.4. Электрофизиологические характеристики органа зрения при близорукости в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков вторичных иммунодефицитных состояний 156-164
3.4.5. Характеристика пространственного зрения человека при близорукости в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков ВИДС 164-171
3.5. Иммунные характеристики различных вариантов течения близорукости 171-172
3.5.1. Иммунная характеристика близорукости различной степени тяжести 172-186
3.5.2. Иммунная характеристика прогрессирующего течения близорукости 187-203
3.6. Характеристика алиментарного статуса у пациентов с различной тяжестью миопического процесса 203-226
3.7. Иммунофизиологическое обоснование применения комплексных схем лечения близорукости 226-234
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 235-263
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 264-266
ВЫВОДЫ 267-270
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 270
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 271-2
Введение к работе
Громадны успехи науки в изучении отдельных биохимических и биофизических процессов на уровне разных видов клеток и субклеточных структур, но мы поразительно мало и весьма отрывочно понимаем суть, структуру и принципы реализации большинства важнейших общебиологических феноменов (Полетаев А. Б., Морозов С. Г., Ковалев И. Е., 2002). В последние 20-25 лет растет интерес исследователей к изучению механизмов, принципов, закономерностей и значения для организма человека взаимодействия иммунной, нервной и эндокринных систем. Полученные результаты исследований явились попыткой объединить их в единый структурно-функциональный блок (Абрамов В. В., 1991; Полетаев А. Б. с соавт., 2002). При этом обсуждается влияние сенсорных систем на функциональное состояние системы иммунитета. Известно, что через тактильную, вкусовую чувствительность, обоняние, слух и зрение мы получаем полноценную информацию об окружающем мире. При этом единым аккумулирующим центром которой является гипоталамус.
Известно, что через морфофункциональный комплекс «орган зрения -зрительный анализатор» осуществляется до 90% информации об окружающем мире. Искажение поступающей зрительной информации в свою очередь должно влиять на все системы обсуждаемого структурно-функционального блока. Наиболее частой офтальмопатологией, влияющей на качество зрительной информации вплоть до слепоты, является близорукость, распространение которой в мире приобрело признаки, характерные для эпидемии (McCarty С.А., 2004; Last J.M. et al., 2001). Социально-экономическая проблема усиливается в связи с тем, что близорукость развивается с раннего детского возраста и является одной из первопричин инвалидности по зрению у лиц самого работоспособного возраста (Аветисов Э.С., 2002).
Сформулированная Э.С. Аветисовым (1974) трехфакторная теория раскрытия генеза близорукости не столько подвела итог, сколько заложила универсальную основу для дальнейших исследований в области патогенеза, клиники и лечения ее (Тарутта Е.П., 2001; Шенгелия Д.Г. с соавт., 2001; Шилкин Г.А. с соавт., 2001). Не находит рационального объяснения повсеместный и значительный рост (до 79,3 %) частоты встречаемости близорукости в последние десятилетия (Аубакирова А.Ж. с соавт., 2001; Базарный В.Ф., 1991; Медведев А.В., 1999; Villarreal, 2000; Wu, 2001). При этом замечено, что в 58,5-70,0 % случаев у лиц с близорукостью отмечены клинические признаки вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС), в 75% случаев выявлению близорукости предшествовало наличие заболеваний, ассоциированных с ВИДС (Аубакирова А.Ж. с соавт., 2001; Оковитов В.В., 2001; Рабадаыова М.Г.,2001; Шаповалова В.М., 1995; Шерстнева Л.В. с соавт., 1998). А при склерально-дегенеративном типе близорукости отмечено у всех без исключения ВИДС, который является, по мнению О. В. Данилова и Е. Л. Сорокина (2001), одним из факторов высокого риска прогрессирования близорукости.
Вероятно, требуется качественно иной подход, иной ракурс видения проблемы, иные навыки оперирования понятиями многоуровневых сложноорганизованных систем. Известно, что иммунная система обеспечивает нормальную работу зрительного анализатора посредством сохранения антигенного постоянства микроструктур органа зрения и его функциональных компонентов (Бушуева Н.Н., 1998; Гречаный М.П., 2002; Лазук А.В., 1994; Перший К.Б. с соавт., 1999). Тем не менее в настоящее время не существует четко разработанных иммунологических маркеров чрезмерного усиления рефрактогенеза, приводящих к формированию миопии, ее дальнейшему прогрессированию и появлению характерных осложнений. При этом и зрительный анализатор через гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему участвует в иммунорегуляции (Абрамов В.В., 1991; Абрамов В.В., Абрамова Т.Я., Егоров Д.Н., Вардосанидзе К.В., 2001; Смирнова И.Ю., 2000, 2001). Недостаточность подобных исследований ограничивает возможность разработок новых подходов к эффективной профилактике и лечению близорукости. В то же время результаты клинических наблюдений и экспериментальных исследований дают основание полагать, что чрезмерное усиление рефрактогенеза не является неизбежным процессом. Проблема близорукости высокой степени и ее осложнений, по-видимому, может быть решена только путем разработки междисциплинарных подходов профилактики ее развития и стабилизации заболевания в начальной стадии при еще хорошем зрении с учетом результатов фундаментальных иммунологических исследований.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось изучение иммунных аспекгов патогенетических механизмов чрезмерного ускорения рефрактогенеза. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Провести сравнительное изучение распространенности близорукости, ассоциированной с ВИДС, в различных возрастных группах коренного населения Западной Сибири и Крайнего Севера.
2. Выявить иммуногенетические характеристики ВИДС и близорукости в группах русских староверов Западной Сибири и тундровых ненцев Крайнего Севера.
3. Изучить анатомо-оптические, функциональные особенности зрительной системы при близорукости в зависимости от наличия клинических признаков ВИДС.
4. Провести сравнительное изучение состояния иммунной системы у лиц с усиленным и соразмерным типах рефракции в различных возрастных группах коренного населения Сибири.
5. Изучить особенности иммунного статуса в зависимости от степени и типов течения близорукости. 6. Исследовать алиментарные характеристики в группах лиц с различной степенью тяжести близорукости с учетом наличия ВИДС.
7. Обосновать и апробировать иммунофизиологические схемы комплексной терапии пациентов с близорукостью в сочетании с ВИДС.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Дебют, прогрессирование, тяжесть и темпы роста распространенности близорукости ассоциируется с нарушениями в системе иммунитета: дисбалансом функциональных компонентов структурно-функциональной организации системы иммунитета в период детства, диерегуляцией баланса между ТЫ- и Th2- зависимым иммунным ответом в подростковом и юношеском периодах жизни, ранним снижением ряда параметров лимфоцитарно-клеточного звена иммунитета, начиная с юношеского периода.
2. Искажение зрительной информации уже на начальном этапе формирования близорукости сопряжено с изменением ряда параметров системы иммунитета (увеличение CD 16+ и CD8+ клеток, активация фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы) и анатомо-оптических характеристик органа зрения. Формирование более тяжелой формы близорукости, ее прогрессирование ассоциировано с активационной составляющей иммунной системы (CD25+ и HLA-DR+), снижением фагоцитарной активности нейтрофилов.
3.Наличие общих иммуногенетических маркеров (HLA-A24, -А25, -В62) свидетельствует в пользу генетической детерминированности и общих иммунных механизмов, управляющих патогенезом иммунной недостаточности и близорукости.
4. Присутствие иммунной недостаточности является явным отягощающим фактором, усугубляющим течение близорукости. При этом иммунные характеристики близорукости при наличии ВИДС развиваются на более ранних этапах процесса и совпадают с иммунными характеристиками более высокой степени близорукости без иммунной недостаточности.
5. Взаимодействие иммунной и зрительной систем имеет
мультипараметрический принцип организации. Позитивное терапевтическое влияние на одну из систем позитивно влияет как на течение иммунной недостаточности, так и близорукости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Впервые проведено комплексное сравнительное клинико-функциональное и иммунологическое исследование рефракционного статуса у малочисленного народов Севера и жителей юга Тюменской области в различных возрастных периодах их жизни и установлен опережающий рост темпов распространенности близорукости среди народов Крайнего Севера, начиная с раннего детского возраста.
2. Впервые обнаружено, что врожденная близорукость ассоциируется с морфофункциональной незрелостью компонентов органа зрения и иммунной системы, что свидетельствует о наличии целостного процесса становления зрительной и иммунной систем в эмбриогенезе.
3.Впервые определено, что в постнатальном онтогенезе формирование близорукости сопровождается задержкой функциональной активности клеточного звена иммунного ответа, что сопровождается повышенной акгивностыо фагоцитарного и гуморального иммунитета. При этом возрастное истощение морфофункциональной активности иммунной системы наступает в более раннем возрасте.
4. Определены клинико-функциональные и иммунопатогенетические механизмы формирования близорукости, выражающиеся в четкой динамической структурно-функциональной интеграции иммунной и зрительной систем. Установлено, что близорукость слабой степени характеризуется напряжением всех звеньев иммунного ответа и электрофизиологических характеристик органа зрения, средней степени дисбалансом активационно-пролиферативных и электрофизиологических процессов обсуждаемых систем, а близорукость высокой степени -супрессией всех звеньев иммунного ответа, снижением метаболической активности во всех слоях сетчатки и, соответственно, полноценного восприятия окружающего мира. 5.Впервые выявлено, что ВИДС является явным отягощающим фактором в патогенезе формирования и течения близорукости. Это выражается, в частности, в том, что характерные иммунные, анатомо-оптические и электрофизиологические характеристики близорукости проявляются без ВИДС при ее более высокой степени.
6. Степень и тяжесть близорукости определяется характером изменения метаболических процессов в организме, в том числе алиментарным фактором (энергетической ценностью потребляемой пищи, содержанием моно- и полиненасыщенных жирных кислот, микроэлементов (протективных - Си, Sn, Со, Zn; ассоциативных - Se, Ni, Sb, V, Mo) и витаминов).
7. Установлен мультипараметрический принцип взаимодействия иммунной и зрительной систем, выражающийся в наличии позитивного терапевтического эффекта иммуноактивиой терапии при близорукости в сочетании с ВИДС. Иммунокоррекция структурно-функциональной деятельности иммунной системы положительно сказывается на характеристиках органа зрения (остроте зрения, приостановке прогрессирования близорукости).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Предложенные клинико-функциональные, иммунные и алиментарные критерии формирования близорукости в зависимости от структурно-функционального состояния иммунной системы положены в основу разработки методов контроля и коррекции различной степени тяжести и течения миопического процесса, основанных на использовании в комплексном лечении близорукости иммуноактивиой терапии с целью достижения значительного позитивного терапевтического эффекта (повышения зрительных функций, стабилизации миопического процесса и предупреждения возможных осложнений).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследований используются в работе детского глазного отделения и детской поликлиники ГЛПУ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени, Тюменского областного офтальмологического диспансера, лечебного бюро ЗАО «Газпромоптика», а также в учебном процессе кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Опубликовано всего 175 работ. По материалам диссертации опубликовано 70 работ, из них 2 обзора, 1 монография, 1 свидетельство на компьютерную программу и 8 статей в журналах, в рекомендуемых ВАК.
Основные положения работы доложены на следующих форумах: 3-ей научно-практической конференции «Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний» (Новосибирск, 1995); межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная реабилитация офтальмологических больных» (Тюмень, 1997); международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья-98» (Тюмень, 1998); межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная реабилитация офтальмологических больных» (Тюмень, 1999); I всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001); X научно-практической конференции Екатеринбурского центра МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2002); международной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения П.И. Мельникова, «Криосфера земли как среда жизнеобеспечения» (Пущино, 2003); объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004); международной конференции «Криосфера нефтегазоносных провинций» (Тюмень, 2004); VIII Всероссийском научном форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Избранные вопросы рефракционной офтальмологии. Оптический рынок в условиях ВТО: прогнозы и перспективы» (Тюмень, 2004); международной конференции «Приоритетные направления в изучении криосферы земли» (Пущино, 2005); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); научно-практической конференции «Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования» (Тюмень, 2005); научно-практической конференции, посвященной 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской государственной медицинской академии, «Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека» (Челябинск, 2006); международной конференции «Теория и практика оценки состояния криосферы земли и прогноз ее изменений» (Тюмень, 2006); научно-практической конференции «Использование различных лазеров в офтальмологии» (Тюмень, 2006); международной конференции «Криогенные ресурсы полярных регионов» (Салехард, 2007); VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармокологии» (Москва, 2007); международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007); международной конференции «Криогенные ресурсы полярных и горных регионов. Состояние и перспективы инженерного мерзлотоведения» (Тюмень, 2008); II региональной научно-практической конференции «Галанинские чтения - 2008» (Исетское, 2008); научно-практической конференции «Учебный центр в реализации здоровьесберегающих технологий. Офтальмоиммунорефрактология» (Тюмень, 2008); региональной научно-практической конференции «Нижнетавдинский район: история и перспективы развития» (Нижняя Тавда, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Избранные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2009).
Похожие диссертации на Клинико-функциональные и иммунопатогенетические механизмы формирования усиления рефракции
