Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Влияние факторов риска перинатального периода на фор-мирование патологии ЦНС у плода и новорожденного 12
1.2 Роль оксилипинов в формировании эндотелиальной дис-функции и нарушений гемостаза у детей из группы перинатального риска 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Характеристика групп обследованных детей 34
2.2 Методы исследования 36
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных детей 50
3.1 Клиническая характеристика периода новорожденности обсле-дованных детей . 50
3.2 Особенности нейросонографии у обследованных новорожден-ных и детей первого года жизни в зависимости от тяжести цереб-ральной ишемии и ее последствий 64
3.3 Особенности допплерографии в динамике первого месяца жиз-ни и к году у детей в зависимости от тяжести церебральной ише-мии и ее последствий 71
3.4 Особенности МРТ головного мозга у детей в зависимости от тяжести церебральной ишемии и ее последствий 75
3.5 Уровень показателя нейрон-специфической енолазы (NSE) в крови детей с перинатальным поражением ЦНС 76
Глава 4. Особенности гемостаза у новорожденных, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 78
4.1 Соотношение простациклина и тромбоксана в пуповинной крови у детей обследованных групп 78
4.2 Динамика содержания 6-keto-PGF1 и TXB2 в крови новорож-денных из групп перинатального риска 83
4.3 Уровень 15(S)-HETE, TAT, тромбомодулина, фактора Виллеб-ранда в пуповинной крови и динамика их содержания в неона-тальном периоде (ME [25–75]) 85
4.4 Параметры тромбоэластограммы у здоровых новорожденных и из групп высокого перинатального риска 94
Заключение 108
Выводы 125
Приложение 129
Литература 132
- Роль оксилипинов в формировании эндотелиальной дис-функции и нарушений гемостаза у детей из группы перинатального риска
- Особенности нейросонографии у обследованных новорожден-ных и детей первого года жизни в зависимости от тяжести цереб-ральной ишемии и ее последствий
- Особенности МРТ головного мозга у детей в зависимости от тяжести церебральной ишемии и ее последствий
- Динамика содержания 6-keto-PGF1 и TXB2 в крови новорож-денных из групп перинатального риска
Введение к работе
Актуальность исследования
Гипоксические повреждения мозга плода и новорожденного, обусловленные хронической внутриутробной гипоксией и острой асфиксией в родах, разработка эффективных методов их коррекции являются актуальными проблемами педиатрии и перинатальной неврологии (Вельтищев Ю.Е., 2003; Баранов А.А. и соавт. 2005; Барашнев Ю.И., 2006; Иванова Н.А., 2009; Чутко Л.С., Пальчик А.Б., 2012; Volpe J.J., 2003, 2009).
Тяжесть и продолжительность гипоксии определяют значительный диапазон перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга: от незначительных дисгенезий до грубых аномалий развития ЦНС, приводящих, с одной стороны, к тяжелым неврологическим исходам, с другой – к функциональным нарушениям психомоторного развития. Этим объясняется многообразие клинической симптоматики в остром периоде, не всегда истинно определяющей степень и уровень поражения ЦНС, трудности в определении ближайшего и отдаленного прогноза течения заболевания (Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., 2005; Яковлева Т.В., 2005; Чернеховский О.Б., 2008; Лебедев С.В., Карасев А.В., Рогаткин С.О., 2009; Пальчик А.Б, Шабалов Н.П., 2009; Зайниддинова Р.С., Смирнова И.Е., Иванов В.А., 2011; Vanucci S.J., Hagberg H., 2004, Johnson M.V., Hoon A.H., 2006; Anderson P.J. et al., 2011).
На сегодняшний день остается целый ряд нерешенных вопросов, в том числе – клинико-патогенетические аспекты формирования патологии ЦНС у детей из группы перинатального риска, что затрудняет прогноз заболевания и выбор адекватной терапевтической тактики.
При обсуждении данной проблемы следует учитывать, что гемодинамические условия тока крови непосредственно влияют на величину порога активации внутрисосудистого свертывания.
Нарушение стабильности жидкого состояния крови и ее переход к свертыванию в просвете сосудов переменного сечения может быть порогово активирован за счет гемодинамических условий течения (типа гемодинамики, изменения давления, спазма сосуда) (Гузеватых А.П., 2000).
Уменьшение диаметра сосуда (спазм) влечет за собой повышение механического воздействия движущейся крови на стенку сосуда, что приводит к нарушению тромборезистентных свойств эндотелия, развитию процесса активации клеточного звена гемостаза, прежде всего тромбоцитов и лейкоцитов, с развитием адгезии и агрегации этих клеток (Петрухина Г.Н., Макаров Г.А., 1998).
Таким образом, встает вопрос о необходимости более углубленного изучения у новорожденных факторов, участвующих в регуляции мозгового кровотока и реализации клеточных и молекулярных механизмов ишемических, ишемически-геморрагических повреждений ЦНС. Решение этого вопроса возможно с учетом гемокоагуляционных нарушений в динамике неонатального периода у изучаемого контингента детей.
Система гемостаза является одной из интегрирующих, отвечающих за сохранение постоянства внутренней среды организма новорожденного. В условиях постнатальной адаптации она претерпевает значительные изменения, которые на фоне гипоксии могут усугубляться и становиться важным патогенетическим звеном ишемически-геморрагических, тромбогеморрагических и тромботических осложнений (Тоболин В.А., 2006; Шабалов Н.П., 2009; Смирнов И.Е., 2010; Кузьменко Г.Н., Назаров С.Б., Попова И.Г. и соавт. 2013; Попова И.Г., Назаров С.Б., Филькина Е.В. и соавт. 2013).
Цель исследования: на основании изучения клинико-биохимических маркеров выявить информативные критерии тяжести поражения и формирования структурных дефектов головного мозга, определяющих прогноз церебрального дефицита у новорожденных из группы перинатального риска.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинического состояния и неврологического статуса в период ранней неонатальной адаптации в сопоставлении с перинатальными факторами риска и характером неврологических нарушений к одному году жизни у обследованного контингента детей.
2. Оценить методом тромбоэластографии нарушения в системе гемостаза у новорожденных с различной тяжестью гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
3. Изучить особенности церебрального кровотока в зависимости от тяжести ишемических и ишемически-геморрагических поражений головного мозга.
4. Провести сравнительный анализ тромбоэластографических показателей с уровнем изучаемых «локальных» маркеров гемостаза (простациклин, тромбоксан, 15-гидроксиэйкозатетраеновая кислота, тромбомодулин, комплекс тромбин – антитромбин, фактор Виллебранда) и оценить их влияние на церебральную гемодинамику у новорожденных из группы высокого перинатального риска в неонатальном периоде.
5. Выявить маркеры нарушений функции эндотелия и критерии возникновения тяжелых гипоксически-ишемических и геморрагических церебральных поражений.
6. Определить зависимость вазомоторной и коагуляционной функций эндотелия сосудов от уровня оксилипинов у новорожденных с различной тяжестью поражения ЦНС.
7. Разработать алгоритм для ранней диагностики неблагоприятных исходов перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга.
Научная новизна исследования
1. На основании предложенного комплекса биохимических параметров определены особенности гемостаза в неонатальном периоде, зависимость их от факторов риска перинатального периода и тяжести церебральной патологии. Установлены тромбоэластографические критерии характера и тяжести гемостазиологических нарушений в неонатальном периоде у детей из группы высокого перинатального риска, предложен неинвазивный способ прогнозирования развития ДВС-синдрома в раннем неонатальном периоде у новорожденных с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
2. Впервые показано, что преобладание генерации тромбоксана и снижение простациклин / тромбоксанового коэффициента обусловливают снижение вазодилатирующего и повышение вазоконстрикторного влияния на церебральные сосуды с развитием ишемического характера нарушения мозгового кровообращения с риском геморрагических осложнений, что определяет тяжесть и отдаленный прогноз церебральной патологии у новорожденных из группы высокого перинатального риска.
3. Установлены корреляционные связи между показателями мозговой гемодинамики, «локальными» параметрами гемостаза и показателями тромбоэластографического исследования, подтверждающие четкую зависимость между гемодинамическими и коагуляционными нарушениями у новорожденных с церебральной патологией гипоксически-ишемического генеза.
4. Показана зависимость вазомоторной и коагуляционной функций эндотелия церебральных сосудов от уровня оксилипинов у новорожденных с различной тяжестью поражения ЦНС.
Практическая значимость работы
1. На основании проведенных исследований разработаны референтные значения тромбоэластограммы у новорожденных и предложены критерии ее изменений в зависимости от тяжести церебральной патологии.
2. Предложенная формула: К = -23,2486+26,3960хIR+1,3858хVs может быть использована для прогнозирования тяжести нарушений гемостаза, включая развитие подострого ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции.
3. Для выявления тяжелого ишемически-геморрагического поражения ЦНС использовать простациклин / тромбоксановый коэффициент. Значение его 0,04 и менее свидетельствует о вероятности геморрагических осложнений.
4. Предложенный алгоритм, включающий комплексный анализ клинических, инструментальных, биохимических и тромбоэластографических данных может быть использован для ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения ЦНС и прогноза формирования структурных дефектов головного мозга.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие ишемического характера нарушений мозгового кровообращения на протяжении всего неонатального периода обусловлено статистически значимым снижением простациклин / тромбоксанового соотношения за счет значительного преобладания генерации тромбоксана, что приводит к повышению вазоконстрикторного и снижению вазодилатирующего влияния на церебральные сосуды, в связи с чем коэффициент соотношения 6-keto-PGF1 / TXB2 может быть использован как сигнальный маркер прогнозирования тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС с вероятностью геморрагических осложнений.
2. Изменения простациклин / тромбоксановой системы, уровня 15-эйкозатетраеновой кислоты и тромбомодулина, выявленные в пуповинной крови и сохраняющиеся в неонатальном периоде на фоне церебрального дефицита у новорожденных из группы высокого перинатального риска свидетельствуют о формировании эндотелиальной дисфункции в антенатальном периоде, в последующем определяющей тяжесть церебральной патологии.
3. Установленные нарушения регуляции церебральной гемодинамики и внутрисосудистого гемостаза подтвердили наличие гипоксической эндотелиальной дисфункции, проявлением которой является снижение барьерной функции, что в условиях метаболических нарушений, обусловленных гипоксией, приводит к повышению проницаемости гемато-энцефалического барьера и является одним из патогенетических механизмов формирования внутричерепных кровоизлияний у новорожденных с тяжелым поражением ЦНС.
4. Состояние гемостаза определяет не только прогностические критерии, но и алгоритм интенсивности и продолжительности метаболической и сосудистой терапии с целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови для нормализации церебральной гемодинамики.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации представлены на VIII Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2013), на XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2013), на Юбилейной научно-практической конференции «85 лет на страже здоровья матери и ребенка. История, настоящее и будущее» (Ростов-на-Дону, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах и изданиях; подана заявка на патент на изобретение «Способ диагностики ДВС-синдрома у новорожденных из группы перинатального риска» (приоритетная справка № 2013141095, от 06.09.2013).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения новорожденных родильного стационара, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, детских реабилитационных отделений клиники ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» МЗ России.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, клинической характеристики обследованных детей, методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 33 таблицы, 16 рисунков, дополнена двумя приложениями. Библиографический указатель включает 227 источников, из них 102 отечественных и 125 зарубежных авторов.
Роль оксилипинов в формировании эндотелиальной дис-функции и нарушений гемостаза у детей из группы перинатального риска
Механизмы регуляции функциональной активности эндотелия и ге-мостаза как в норме, так и при различных патологических состояниях, бы-ли существенно пересмотрены после открытия в середине 70-х годов тромбоксана А2 (TXA2) и простациклина (PGI2), производных полинена-сыщенных жирных кислот (ПНЖК), а в последующем – их рецепторов (Donnellan P.D., Kinsella T., 2009).
Среди производных полиненасыщенных жирных кислот наиболее заметную роль в обеспечении нормального функционирования системы гемостаза играют метаболиты арахидоновой кислоты (оксилипины или эй-козаноиды). Основная часть арахидоновой кислоты связана с мембранны-ми фосфолипидами клеток и высвобождается под действием фосфолипазы А2. Далее образование ее метаболитов может идти по двум энзиматиче-ским путям: циклооксигеназному – с образованием PGI2 и ТХА2, и липо-оксигеназному – приводящему к синтезу гидроксиэйкозатетраеновых ки-слот (HETEs) (Burdan E., Chalas A. et al., 2006).
До настоящего времени наибольшее внимание уделялось циклоокси-геназному пути, по которому арахидоновая кислота преобразуется в неста-бильный промежуточный простаноид Н2 под действием цитозольной про-стагландин G/H-синтетазы, обладающей как циклооксигеназной, так и гидропероксидазной активностью. Эту синтетазу принято называть цикло-оксигеназой (ЦОГ) (Fitzgerald G.A., Patrono C., 2001). Под действием спе-цифических для разных тканей изомераз-простагландин Н2 превращается в многочисленные простаноиды, которые активируют специфические ре-цепторы на мембранах клеток, принадлежащие к суперсемейству рецепто-ров, сопряженных с G-протеинами (DeMaria A.N., http://medscape.com/).
Существуют три первичных изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 (конституитив-ная), ЦОГ-2 (индуцибельная), ЦОГ-3 (обнаруживается, главным образом, в центральной нервной системе) (Simmons D. et al., 2004; Burdan F., Chalas A., Szumito J., 2006). Изоформы ЦОГ кодируются разными генами с различной интенсивностью экспрессии в тканях. Ген ЦОГ-1 экспрессируется посто-янно, практически во всех тканях. В клетках эндотелия сосудов ЦОГ-1 обеспечивает превращение арахидоновой кислоты в PGI-2, в тромбоцитах – в TXA2, в стенках желудка и кишечника является источником защи-щающих слизистую цитопротективных простагландинов (Sanghi S., Mac-Laughlin E.J., Jewell C.W. et al., 2006).
Все метаболиты арахидоновой кислоты принимают участие в регуля-ции практически всех звеньев свертывающей системы крови, в том числе способствуют проявлению тромборезистентных и прокоагулянтных свойств сосудистой стенки, модулируют процессы агрегации и адгезии, вмешива-ются в плазменное звено гемостаза, изменяют фибринолитический потен-циал крови и влияют на гемодинамические условия (Петрухина Г.Н., Ма-каров Г.А., 1998; Sun C.W., Falck J.R., Okamoto H. et al., 2000).
Величина просвета сосуда играет важную роль в обеспечении нор-мального функционирования свертывающей системы крови. Уменьшение диаметра сосуда влечет за собой повышение механического воздействия движущейся крови на стенку сосуда, что приводит к нарушению тромбо-резистентных свойств эндотелия, развитию процесса активации клеточно-го звена гемостаза, прежде всего тромбоцитов и лейкоцитов, с развитием адгезии и агрегации этих клеток. Причем эти изменения могут протекать и при сохранении сосудистой стенкой своих антикоагулянтных свойств (Петрухина Г.Н., Макаров Г.А., 1998). В то же время, повышение интен-сивности механического воздействия на интиму сосудов сопровождается активацией синтеза вазодилататорных субстанций – в том числе и проста-циклина – эндотелиоцитами. Высвобождение PGI2, вызывая вазодилата-цию, способствует формированию условий, при которых снижается спо-собность развития прокоагулянтных свойств.
Следует обратить внимание еще на один механизм профибриноли-тического действия простациклина. Есть указания на то, что депрессия фибринолиза частично опосредуется плазменной карбоксипептидазой – U-коэнзимом, который протеолитически активируется тромбином. Поэтому простациклин-обусловленное снижение генерации тромбина может спо-собствовать активации процесса лизиса сгустка (Slack S. et al., 1993).
В здоровом организме образование PGI2 сосудистым эндотелием и ТХА2 тромбоцитами происходит таким образом, что оно обеспечивает не-которое локальное преобладание концентрации PGI2, что предотвращает физиологически необоснованную агрегацию тромбоцитов, тромбообразо-вание, спазм сосудов и осуществляет свободный ток крови в сосудах.
Однако, простациклин-тромбоксановый коэффициент в определен-ных ситуациях может быть сдвинут в сторону ТХА2 со всеми вытекающи-ми последствиями для системы гемостаза (Марков Х.М., 2005). Среди при-чин нарушения этого соотношения может быть ингибирование синтеза или активности ЦОГ, кодируемой геном PTGS2, что приводит к снижению уровня PGI2 (Topol E., 2004).
При физиологических условиях проницаемость сосудистой стенки жестко регламентирована и регулируется несколькими рецепторами, включая хемокин-рецептор CXCR2, аденозин-рецептор A2B и тромбоксан А2-рецептор (Zarbock A., Singbart L., Ley K., 2006; Reutershan J., Morris M., Burcin T., 2006; Eckle T., Faigle A., Grenz S. et al., 2008).
Развитие функциональных или морфологических повреждений сосу-дистой стенки приводит к смене тромборезистентных свойств ее люми-нальной поверхности на прокоагулянтные, что может инициировать про-цесс тромбообразования (Sinzinger H., Ulm M.R., Neumann I., 1996). В за-висимости от природы повреждающего фактора, эти изменения носят кратковременный характер или приобретают признаки хронического про-цесса (Grabovski E.F., Jaffe E.A. et al., 1985).
Особенности нейросонографии у обследованных новорожден-ных и детей первого года жизни в зависимости от тяжести цереб-ральной ишемии и ее последствий
Хроническая внутриутробная гипоксия сопровождается различными поражениями головного мозга плода и новорожденного: от незначительных дисгенезий до грубых нарушений развития ЦНС, приводящих к тяжелым неврологическим исходам, а также к функциональным нарушениям психомо-торного развития.
Принимая во внимание, что современная эхография является одной из малоинвазивных высокоинформативных скрининговых методик, позволяю-щих визуализировать морфологическую вариабельность исходных структур-ных нарушений мозга и их последующую многомесячную трансформацию (Строгулин В.В., 2007; Бабиянц А.Я., 2009), нами были изучены нейросоно-графические особенности, ассоциированные с тяжестью церебральной ише-мии и ее последствиями на первом этапе – в раннем неонатальном периоде (табл. 3.10); на втором этапе – в динамике наблюдения на первом году жизни (табл. 3.11).
Независимо от сроков манифестации и степени выраженности невроло-гических нарушений во всех трех группах обследованных детей при прове-дении нейросонографии (НСГ) в раннем неонатальном периоде регистриро-вались эхографические изменения головного мозга, которые были сопоста-вимы с тяжестью церебральной гипоксии – ишемии. Во второй, третьей группах новорожденных изменения структур головного мозга в первые дни жизни расценивались, в большинстве случаев, как средней степени тяжести или тяжелые, отличались вариабельностью и комплексностью, но в ряде на-блюдений структурные изменения не соответствовали тяжести клинической симптоматики церебральной гипоксии – ишемии.
Обращает на себя внимание практически отсутствие НСГ- изменений у новорожденных подгруппы 1А, в то время как у новорожденных с после-дующей манифестацией неврологической симптоматики в возрасте 1–2 ме-сяцев (подгруппа 1Б) почти в 70% наблюдений выявлены признаки ишеми-ческих изменений, в числе которых - диффузное повышение эхоплотности паренхимы мозга (50%), что, по данным литературы, характерно для гипок-сически-ишемических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести. Повышение эхогенности паренхимы головного мозга сочеталось в 1/3 наблюдений (30,8%) с повышенной эхогенностью сосудистых сплетений и неровностью их контуров. Почти у каждого пятого новорожденного выяв-лены перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК) I–II степени, сочетавшиеся с расширением межполушарной щели (15,4%) и единичными псевдокистами (11,5%). ПВК I степени – локализованные субэпендимальные гематомы, оп-ределялись в области каудо-таламической вырезки в виде гиперэхогенного округлого участка менее 10 мм. Изменения формы, размеров боковых желу-дочков при этом виде кровоизлияния не отмечалось.
ПВК II степени – субэпендимальные кровоизлияния более 10 мм в мак-симальном размере без расширения бокового желудочка и заполнения его полости кровью, проявлялись при нейровизуализации гиперэхогенностью и деформацией контуров сосудистого сплетения. Через 10–14 дней на месте ПВК I–II степени определялись субэпендимальные псевдокисты вследствие лизиса гематом. Указание на наличие псевдокист в раннем неонатальном пе-риоде свидетельствовало об антенатальном гипоксически-ишемическом (ишемически-геморрагическом) поражении головного мозга.
Особенности МРТ головного мозга у детей в зависимости от тяжести церебральной ишемии и ее последствий
При сопоставлении изучаемых показателей в возрастном аспекте выяв-лено увеличение их от рождения к одному месяцу во всех группах обследо-ванных новорожденных (табл. 4.4–4.6).
В первой группе на второй неделе жизни показатель TXB2 смещается в сторону более высоких значений, что выражается повышением как 25, так и 75 квартилей и медианы (14112 pg/ml [9732–15420,6]) против аналогичных параметров в пуповинной крови (табл. 4.4). К 1 месяцу жизни величина ука-занного параметра существенно не меняется. В то же время медиана 6-keto-PGF1 в возрасте 7–14 дней незначительно снижается при существенных ко-лебаниях межквартильных размахов (892,6 pg/ml [455,9–2037]). К одному ме-сяцу жизни медиана увеличивается вдвое (P 0,05) при наиболее высоких значениях 25 и 75 квартилей (1843,4–2226,6 pg/ml).
В этой ситуации представляет интерес, что простациклин-тромбоксановый коэффициент увеличивается на второй неделе жизни более чем на 25%, а к 1 месяцу – более чем на 30% при несущественной разнице между значениями данного показателя в возрасте 7–14 дней и 1 месяца жиз-ни. Возрастная динамика 6-keto-PGF1 и TXB2 (pg/ml) у новорожденных I группы (Ме [25-75]). Возраст 6-keto-PGF1 (pg/ml) TXB2 (pg/ml) K (6-keto-PGF1/ TXB2) При рождении n=11 1013,3573,4-1357,0 8577,64018,6-10254,5 0,1180,10-0,14 7–14 дн. n=12 892,6455,9-2037,0 14112,09732,0-15420,6 0,160,136-0,180 1 мес. n=11 2036,21843,4-2226,6 13303,28953,0-15312,4 0,170,14-0, Приведенные данные позволяют высказать предположение о том, что оценивать более низкий уровень простациклина при рождении (в пуповин-ной крови) следует как компенсаторный факт, определяющий тромборези-стентные свойства эндотелиоцитов, сопровождающиеся активацией процесса свертывания крови, характерные для новорожденных в первые часы (сутки) жизни.
Динамика показателей простациклин-тромбоксановой системы во II и III группах имела ту же направленность (табл. 4.5–4.6). Обращено внимание, что если в I группе медиана TХB2 к 1 месяцу возросла в 1,5 раза, то во II группе – в 3,8 раз, а в III группе – в 2,9 раз. Значимое увеличение к 1 месяцу жизни содержания 6-keto-PGF1 во II и III группах (p 0,001) характеризова-лось увеличением медианы почти в 8 и 5 раз соответственно (в I группе – только в 2 раза). Возрастная динамика 6-keto-PGF1/ и TXB2 (pg/ml) у новорожденных II группы (Ме [25-75]) Возраст 6-keto-PGF1 (pg/ml) TXB2 (pg/ml) K (6-keto-PGF1/ TXB2) При рождении n=10 224,7 111,4-520,4 3671,9 2367,4-14392,6 0,05 0,037-0,06 7-14 дн. n=10 777,42697,0-954,2 14859,714205,6-16168,2 0,060,05-0,06 1 мес. n=10 1792,614271,1-1934 141129732-15420,6 0,1270,11-0, Из вышесказанного следует подчеркнуть значительное повышение к одному месяцу уровня 6-keto-PGF1 в крови новорожденных в III, и особен-но во II группе (p 0,0001), не достигавшего, однако, такового в I группе, что при значительно меньшем возрастном увеличении содержания TХB2 и со-храняющемся достаточно большом разбросе индивидуальных показателей подтверждало значимость коэффициента соотношения указанных парамет-ров. Таблица 4.6 Возрастная динамика 6-keto-PGF1/ и TXB2 (pg/ml) у новорожденных III группы (Ме [25-75]) Возраст 6-keto-PGF1 (pg/ml) TXB2 (pg/ml) K (6-keto-PGF1/ TXB2) При рождении n=13 248,4110,1-454,0 5487,8 2291,6-12783,8 0,02 0,02-0,03 7–14 дн. n=13 616,05 557,2-681,4 15514,015233,6-16074,8 0,04 0,04-0,05 1 мес. n=13 1224,1218,0-1571,0 15701,02924-15981,4 0,09 0,08-0, В I группе заметное увеличение коэффициента по сравнению с его уровнем при рождении имело место в возрасте 7–14 дней (0,118; 0,160) с по-следующим увеличением до 0,170. Во II группе достоверно значимое увели-чение простациклин-тромбоксанового коэффициента отмечено только в воз-расте 1 месяц (p 0,01) (табл. 4.3, 4.5), в то время как в III группе к 7–14 дням показатель увеличился вдвое (0,02–0,04, p 0,005), а к 1 месяцу вырос от 0,02 до 0,09 (p 0,005) (табл. 4.6). Таким образом, несмотря на достаточно высокое содержание тромбоксана в динамике первого месяца жизни во II и III груп-пах прогрессивно нарастало влияние простациклина, не достигая, однако, та-кового в I группе.
Белки системы гемостаза не проникают через плацентарный барьер и синтезируются организмом плода de novo, в связи с чем их уровень уже к моменту рождения может существенно зависеть от особенностей течения бе-ременности, а потому вполне логичен интерес к их уровню при рождении и в динамике неонатального периода у детей обследованных групп.
Выраженное снижение уровня 6-keto-PGF1 в пуповинной крови но-ворожденных II и III групп могло быть обусловлено влиянием ряда факто-ров, в числе которых заслуживает обсуждения повышенное содержание в крови пуповины детей этих групп 15(S)-HETE, продукта синтеза из полине-насыщенных жирных кислот (ПНЖ) по липооксигеназному пути (табл. 4.7). Содержание 15(S)-HETE, ТАТ, тромбомодулина, фактора Виллебранда в пуповинной крови новорожденных обследованных групп (Me [25-75]) Группы 15(S)-HETE(pg/ml) ТАТ (ng/ml) Тромбомодулин(ng/ml) Фактор Виллебранда, E/ml I (1А)n=11 79166071,4-10833,4 16,3715,87-17,94 9,78,32-10,64 0,860,77-1,28 IIn=10 12291,79107,2-16250 17,0215,4-18,47 10,636,82-14,02 0,630,25-1,02 IIIn=13 17083,410416,6-19821,4 16,3113,63-17,91 14,5613,27-16,72 0,30,2-0, Несмотря на достаточно большой размах колебаний индивидуальных показателей 15(S)-HETE, медиана во II и III группах была значительно выше, но не имела достоверных отличий, а значения, соответствующие 75 квартилю в группе I (1А) и 25 квартилю в III группе были практически однозначны, к тому же 75 квартиль в III группе почти в 2 раза превышал таковой в группе I (1А). Сопоставление уровня в крови пуповины одноименных показателей в разных группах определило монотонность содержания ТАТ (от 16,31 до 17,02 pg/ml при колебаниях 25 квартиля от 13,63 до 15,87, а 75 квартиля – от 17,91 до 18,47 pg/ml), что не позволяет, во-первых, говорить о высокой ак-тивности и превалировании антитромботического эффекта комплекса ТАТ у новорожденных с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, во-вторых, предположить значимые межгрупповые отличия уровня тромби-на, интерес к которому определяется не только его первостепенной значимо-стью в процессе запуска коагуляционных процессов, но и с индуцирующей ролью по отношению к протромботическому фактору Виллебранда.
В отношении этого гликопротеина плазмы крови, играющего общепри-знано важную роль в гемостазе в связи с участием в агрегации тромбоцитов и носительстве VIII фактора свертывания крови, следует отметить, что в разрез с существующим мнением о повышенном при рождении уровне фактора Виллебранда, этот показатель в I (1A) и II группах был в пределах норматив-ных значений у взрослых (0,5–1,5 E/ml) и достоверно значимо снижен у но-ворожденных III группы по сравнению с таковым в пуповинной крови детей I (1А) группы (0,3 E/ml; P 0,001).
Возвращаясь к роли тромбина в цепи коагуляционного каскада, следует отметить, что при воздействии на эндотелиоциты тромбин, прежде всего, вы-зывает быстрое повышение синтеза и секреции мощных антиагрегантов – простациклина и оксида азота, что особенно выражено при стрессе, каковым для плода являются роды. Исходя из сказанного, логично было предполо-жить активацию комплекса ТАТ, что не имело четкого подтверждения в на-ших исследованиях. Возможно, это связано с традиционно предполагаемым снижением в раннем неонатальном периоде содержания антитромбина-III и повышением энзимов, ингибирующих комплекс антитромбин-тромбин (Пан-телеев М.А., Котова Я.Н., Токарев А.А. и соавт., 2008).
Если согласиться с мнением Andraw et al. (1990), то несмотря на сни-жение антитромбина-III, антитромбиновая активность плазмы у новорожден-ных достаточно высокая (не отличается от таковой у взрослых).
Динамика содержания 6-keto-PGF1 и TXB2 в крови новорож-денных из групп перинатального риска
В 1948 году H. Hartert предположил для более точного определения свертываемости цельной крови прибор, который получил название тромбо-эластографа. Коротко – преимущества метода сводятся к минимуму влияния внешней среды. Более подробно, говоря о преимуществах метода, следует отметить, что большинство случаев неверной трактовки результатов лабора-торных исследований системы гемостаза обусловлено отсутствием понима-ния роли и места в патологических процессах организма наблюдаемых изме-нений (Серебрийский И.И., 2012; Буланова Е.Л. и соавт., 2012). Часть дан-ных, получаемых в результате гемостазиологических исследований, не может быть интерпретирована в силу чисто технических особенностей теста. Клас-сическими примерами могут быть тесты: активированное частично тромбо-пластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПВ), которые разрабо-таны для диагностики гипокоагулянтных состояний и склонности к кровото-чивости.
Для выполнения этих тестов и укорочения времени их проведения в ходе исследования к образцу плазмы пациента добавляют активатор в кон-центрации, превышающей физиологическую. Указанное не мешает диагно-стике геморрагических состояний, но делает эти тесты практически нечувст-вительными к гиперкоагулянтным состояниям, так как на фоне сильной ак-тивации образца плазмы тонкие прокоагулянтные изменения нивелируются.
Исходя из вышеуказанного, в настоящее время условно разделяют «ло-кальные» и «глобальные» тесты гемостаза. В число первых входят рутинные тесты, такие как АЧТВ, ПВ, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, Д-димер, антитромбин III, протеин С, фактор VIII и ряд других.
Глобальный коагулологический тест – тромбоэластография – позволяет оценить работу системы гемостаза в целом и дать интегральную картину со-вокупных изменений свертывающей системы крови больного. Недостатком, как и других глобальных тестов гемостаза (тест генерации тромбина, тром-бодинамика), является способность лишь косвенно охарактеризовать отдель-ные факторы коагуляционного каскада. Указанное обосновывает изучение в нашей работе тромбоэластографии в сочетании с изолированными парамет-рами, характеризующими и определяющими особенности системы гемостаза у изучаемого контингента детей.
Параметры тромбоэластограмм были оценены в крови детей обследо-ванных групп при рождении и сопоставлены со значениями в контрольной группе, представленной 31 новорожденным от здоровых матерей с физиоло-гическим течением беременности (табл. 4.12).
Прежде всего, следует отметить отсутствие достоверно значимых от-личий между показателями у новорожденных I и контрольной групп, что свидетельствует о правомочности оценивать детей, вошедших в группу I, как условно здоровых и использовать показатели этих детей, в частности, по тромбоэластографии как контрольные, для сопоставления с таковыми у
При сопоставлении их и данных контрольной группы с предложенны-ми в инструкции по эксплуатации тромбоэластографа TEG5000 Haemoscope Corporation, США, ФС № 2006/2518, нормативными показателями у взрос-лых, обращает на себя внимание укорочение времени свертывания, пред-ставленного временем, в течение которого образовались первые нити фиб-рина (R), временем образования сгустка: от начала его образования до дос-тижения фиксированного уровня прочности (K) и одновременно увеличени-ем угла и максимальной амплитуды (МА), что свидетельствует в пользу гиперкоагуляционной направленности гемостаза, характерного для данного возрастного периода и не противоречит справедливости принимать полу-ченные результаты ТЭГ контрольной и I групп за нормативные для доноен-ных новорожденных при рождении. редставляет интерес сопоставление их с особенностями ТЭГ при рожде-нии у детей из групп высокого риска, вошедших во II и III группы (рис. 4.5).
Выявлено, что большинство параметров в указанных группах досто-верно значимо отличались от соответствующих в группе контроля (табл. 4.12), в то же время обращено внимание на неоднозначность отличительных особенностей значений (Me[25-75]) во II и III группах новорожденных по сравнению с контрольными показателями. Если у новорожденных II группы значения медиан таких параметров как «R» и «K» достоверно значимо повы-шались, то угол «» и «MA» соответственно снижались (ситуация, напоми-нающая таковую при действии антикоагулянтов), что применительно к обсу-ждаемой ситуации позволило говорить о пограничном состоянии гемостаза с тенденцией к гипокоагуляционной направленности, несмотря на относитель-но удовлетворительные параметры CI и Ly30. Наиболее четко имело место снижение эластичности тромба: MA-41,25 мм при колебаниях квартилей [39,9–42,3] даже за нижней границей этого параметра для взрослых (рис. 4.6).
В динамике наблюдения в течение первого месяца жизни у детей II группы отмечено повышение всех показателей ТЭГ со значительным «скач-ком» к одному месяцу большинства параметров (табл. 4.13; рис. 4.8). В их числе, в первую очередь, следует отметить удлинение времени до момента образования нитей фибрина (до 13,15 мин.), времени формирования сгустка (до 4,65 мин.) и угла (51,55), при сохранении «MA» (49,5 мм.) на нижних границах общепризнанных нормативных значений для взрослых и значи-тельно сниженного по отношению к уровню в I и III группах (p 0,05) при отсутствии четких признаков усиления фибринолиза, показатели которого были в 2–3 раза ниже таковых у новорожденных III группы (p 0,05).
Таким образом, анализ показателей тромбоэластограммы у новорож-денных II группы в динамике первого месяца жизни свидетельствовал о дис-гармоничном соотношении параметров и формировании своеобразного «коагуляционного синдрома», характеризовавшегося противоречивостью между достоверно значимым повышением «R» и «К», снижением угла «» и «МА», на фоне чего имели гиперкоагуляционную направленность значения CI (3,6 в 7–14 дней и 3,1 – к одному месяцу жизни при колебаниях данного параметра от 2,9 до 4,2).
