Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Острый лимфобластный лейкоз у детей 15
1.2. Острый нелимфобластный лейкоз у детей 23
1.3. Хронический миелоидный лейкоз у детей 30
Глава 2. Пациенты и методы исследования 33
2.1. Период исследования 33
2.2. Исследовательские базы 33
2.3. Критерии включения пациентов в исследование 34
2.4. Пациенты 34
2.5. Медицинские документы 35
2.6. Методы выявления хромосомных аберраций 36
2.7. Определение событий 44
2.8. Статистические методы 45
Глава 3. Хромосомные аномалии при лейкозах у детей 48
3.1. Клиническое значение хромосомных аномалий при лейкозах у детей 48
3.2. Клиническое значение хромосомных аномалии при остром лимфобластном лейкозе у детей
3.2.1. Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(12;21)TEL/AMLl 50
3.2.2. Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(9;22) BCR/ABL или t(4;ll)MLL/AF4 54
3.2.3. Острый лимфобластный лейкоз у детей с аномалиями региона 1 lq23 и другими редкими хромосомными транслокациями 59
4. Клиническое значение хромосомных аномалий при остром нелимфобластном лейкозе у детей 64
4.1. Острый нелимфоластный лейкоз у детей с t( 15; 17) PML/RARA 66
4.2. Острый нелимфоластный лейкоз у детей с t(8;21) AML1/ETO, inv(16) CBFB/MYH11 68
4.3. Острый нелимфобластный лейкоз у детей с аномалиями региона региона 1 lq23 72
5. Хронический миелоидный лейкоз у детей с t(9;22) BCR/ABL 75
6. Сравнительный анализ информативности двух методов выявления хромосомных аномалий при остром нелимфобластном лейкозе и хроническом миелоидном лейкозе у детей 75
7. Клинические примеры 80
8. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Библиографический список использованной литературы 94
Список сокращений 104
- Острый лимфобластный лейкоз у детей
- Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(12;21)TEL/AMLl
- Острый нелимфобластный лейкоз у детей с аномалиями региона региона 1 lq23
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
С начала 70-х годов прошлого века в мире было проанализировано множество факторов риска острых лейкозов. В дальнейшем большая их часть потеряла свое прогностическое значение. В то же время было обнаружено, что генетические поломки, запуская механизм онкогенеза при лейкозах, одновременно влияют на прогноз этих опухолей. В 50-х годах изучение злокачественных опухолей показало, что для малигнизированных клеток характерны численные и структурные хромосомные аномалии. Результаты исследований указывали на то, что хромосомные аберрации играют значительную роль в процессе возникновения и эволюции неоплазий. Впервые прямая связь между конкретной хромосомной перестройкой и определенным типом злокачественного заболевания была установлена в 1960 году Nowell and Hungerford, когда была открыта Филадельфийская хромосома. Было проведено еще множество исследовательских работ по изучению хромосом в опухолевых клетках. Выявлены новые гены, изменение экспрессии которых в ряде случаев приводит к малигнизации клеток (Bishop J.M., 1991). В 90-х годах стала очевидной клиническая значимость данных хромосомного анализа. В настоящее время описано более 70 различных транслокаций, специфичных для определенных форм лейкозов (Rubnitz JE, Pui СН., Downing JR.,1999). Выявление типичных хромосомных перестроек принципиально важно при постановке окончательного диагноза, выбора стратегии лечения и контроля эффективности проводимой терапии (Сергеев А.Г., Иванов Р.А., Фечина Л.Г., 2000; Ausubel F.M., 1994). Таким образом, по данным различных зарубежных и отечественных исследований, наличие или отсутствие определенных транслокаций, выявляемых при лейкозах у детей, зачастую ассоциируется с определенной морфологией/иммунологией бластных клеток, клиническими проявлениями, течением и прогнозом заболевания: так к группе с хорошим прогнозом относится транслокация t(12;21) TEL/AML1 (Rubnitz JE., Pui CH., Downing JR., et.al., 1999), согласно схеме прогнозирования групп SWOG (США) к плохому прогнозу относят t(9;22) BCR/ABL и аномалии региона 11q23, к группе относительно благоприятного прогноза - t(8;21) AML1/ETO и inv(16) CBFB/MYH11, к группе благоприятного прогноза - t(15;17) PML/RARA. Однако, европейские исследователи относят транслокации с участием региона 11q23 к группе «промежуточного» прогноза (Сергеев А.Г., Иванов Р.А, 1998.; Флейшман Е.В., Сокова О.И., и др. 2002). Тем не менее, в России до настоящего времени детального исследования взаимосвязи
между транслокациями и вышеперечисленными факторами не проводилось; также не проводилось исследование связи транслокаций с ответом на терапию при остром лимфобластном лейкозе. Совокупность этих положений обуславливав! актуальность данной работы.
Цель исследования: изучение клинического значения хромосомных аномалий при лейкозах у детей.
Задачи исследования 1). Провести расширенное исследование хромосомных аберраций при острой лимфобластном лейкозе, остром нелимфобластном лейкозе и хроническом миелолейкозе у детей.
2). Изучить связь хромосомных аберраций с иммунофенотипом бластных клеток клиническими проявлениями, ответом на терапию и результатами лечения прс остром лимфобластном лейкозе.
3). Изучить связь хромосомных аберраций с FAB-вариантом, клиническими проявлениями и результатами терапии при остром нелимфобластном лейкозе. 4). Сравнить информативность методов стандартной цитогенетики и полимеразноС цепной реакции с обратной транскрипцией в определении транслокаций при острои нелимфобластном лейкозе.
5). Сравнить информативность методов стандартной цитогенетики и полимеразноі цепной реакции с обратной транскрипцией в определении транслокаций прі хроническом миелоидном лейкозе.
Научная новизна Впервые в России на достаточно большом клиническом материале прослежена корреляция прогностически значимых при лейкозах у детеі хромосомных аберраций с инициальными клиническими характеристиками При остром лимфобластном лейкозе доказана связь t(9;22) BCR/ABL и аномалиі региона 11q23 с инициальным гиперлейкоцитозом. Выявлено неблагоприятное прогностическое значение транслокации t(9;22) BCR/ABL и аномалий региона 11q23 и напротив, благоприятный прогноз у пациентов с транслокацией t(12;21)TEL/AML1 Впервые выявлена связь ответа на 8 день монотерапии глюкокортикоидами при все: прогностически значимых транслокациях при остром лимфобластном лейкозе і эффективностью терапии в целом. При остром нелимфобластном лейкоз» продемонстрирован благоприятный прогноз у больных с наличием t(15;17 PML/RARA, относительно благоприятный с t(8;21) AML1/ETO, inv (16) CBFB/MYH1 и крайне неблагоприятный у пациентов с аномалиями региона 11q23.
Практическая значимость
В данной работе впервые проведено широкомасштабное скрининговое молекулярно-генетическое исследование детей с лейкозами. Показано огромное значение молекулярно-генетического исследования в современной диагностике лейкозов у детей. Благодаря выявлению хромосомных аберраций при лейкозах в момент первичной диагностики была проведена более точная стратификация пациентов на группы риска, интенсификация полихимиотерапии в группах детей с прогностически неблагоприятными транслокациями. Данное исследование создало предпосылки к дифференциации в дальнейшем терапии для больных с t(12;21) TEL/AML1. Показано, что проведение параллельного цитогенетического и молекулярно-генетического (ОТ-ПЦР) исследований дает полную картину генетических изменений при лейкозах у детей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IX международном симпозиуме онкологов/гематологов, апрель 2002 г., Минск; на научно-практическом симпозиуме в рамках международной конференции «Геномика, Протеомика и Биоинформатика для медицины», июнь 2002 г., Москва; на IV рабочем совещании руководителей федеральных, окружных и региональных центров и отделений детской гематологии и онкологии России «Организационные вопросы совершенствования специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями», ноябрь 2003 г., Москва.
Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников ГУ НИИ Детской гематологии и Российской Детской Клинической Больницы 10 октября 2003 г. По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 27 работ отечественных и 66 зарубежных авторов, и списка сокращений. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 13 рисунками и 2 клиническими примерами. Работа выполнена в ГУ НИИ Детской гематологии МЗ РФ (директор ГУ НИИ ДГ - академик РАЄН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев) на базе Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта, РАН (директор института академик РАН, доктор химических наук, профессор А.Д. Мирзабеков).
Острый лимфобластный лейкоз у детей
Острый лимфобластный лейкоз является наиболее частой опухолью у детей, на его долю приходится 80% всех острых лейкозов. Уровень заболеваемости ОЛЛ у детей приблизительно одинаковый во всех странах и составляет 3,3 случая на 100 тысяч детского населения. Пик заболеваемости приходится на 2-4 года, причем в возрастной группе преобладают мальчики. У детей до 2 лет и старше 7 лет уровни заболеваемости ОЛЛ достоверно не различаются. Начиная с возраста 11-12 лет, заболеваемость у мальчиков и девочек имеет примерно равный уровень. Соотношение заболевших ОЛЛ мальчиков и девочек от 0 до 14 лет составляет 1,2:1 [10; 45]. На основании морфологии бластных клеток, согласно Франко-Американо-Британской (FAB) классификации, ОЛЛ разделяют на три подгруппы: LI, L2 и L3. 80% - 88% всех острых лимфобластных лейкозов относятся к L1, 8%-18% к L2, причем это отличие прогностического значения не имеет. Небольшое число случаев (3-5%) относятся к L3-варианту (типа лимфомы Беркитта) [7; 24].
Линейная принадлежность и стадия дифференцировки определяется по способности популяции злокачественных клеток реагировать с набором антител к антигенным структурам на их поверхности. В соответствии с этим ОЛЛ подразделяется на несколько иммунологических групп: ОЛЛ В-линейного происхождения, что составляет 80% и ОЛЛ Т- линейного происхождения, занимающие лишь 20%.
В-линейный острый лифмобластный лейкоз делится на четыре иммунологических варианта: ОЛЛ с фенотипом стволовой гемопоэтической клетки Bl(npo-B), В2 (Common), ВЗ (пре-В) и зрелый В4-лейкоз (классификация EGIL 1995).
ОЛЛ Т-линейного происхождения делится также на несколько вариантов: ОЛЛ с фенотипом субкортикальных тимоцитов (ТІ), ОЛЛ с фенотипом кортикальных тимоцитов (Т2), ТЗ-ОЛЛ с фенотипом медуллярных тимоцитов; Т4-ОЛЛ с суб-Т-клеточным рецептором (классификация EGIL 1995) [16; 61].
Частота встречаемости разных иммунофенотипических вариантов ОЛЛ у различных авторов разнообразна (рис.2). Тем не менее, отмечено, что common и пре-В-ОЛЛ чаще встречаются у детей до 5 лет, пре-Т и Т-ОЛЛ- в более старшем возрасте.
Наиболее часто встречающимися хромосомными аберрациями при ОЛЛ являются t(12;21) TEL/AML1, аномалии региона llq23 (в том числе t(4;ll) MLL/AF4), t(9;22) BCR/ABL р190, t(l;19) Е2А/РВХ 1, del 1 SIL/TAL и другие [39].
Одной из наиболее часто встречающихся транслокаций при В-линейном лейкозе является t(12;21) TEL/AMLl. На молекулярном уровне эта транслокация приводит к слиянию начальной части гена TEL и гена AML1 , кодирующего фактор транскрипции. Данная хромосомная аберрация является криптической (скрытой), так как не обнаруживается с помощью цитогенетического метода, в связи с большим сходством переносимых участков хромосом-партнеров [33]. Транслокация t(12;21) TEL/AMLl определяется с помощью методов молекулярной диагностики (ПЦР или in situ гибридизации) в 19-27 % случаев ОЛЛ у детей. Встречается у пациентов от 1 до 10 лет, пик приходится на возраст от 2 до 5 лет. Часто (в 25% случаев) сочетается с коэкспрессией миеломаркеров CD13+, CD33+. Больные с данной хромосомной транслокацией отличаются относительно низким инициальным лейкоцитозом, хорошим ответом на терапию и высокой выживаемостью (до 95%-97%) [69]. Тем не менее, 25-30% пациентов с t(12;21) TEL/AMLl рецидивируют [75]. При этом химерный транскрипт гена выявляется также и в рецидиве заболевания, однако, больные очень хорошо отвечают на противорецидивную терапию [48; 73; 92]. Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(9;22)BCR/ABL
Транслокация между хромосомами 9 и 22 ведет к образованию Филадельфийской (Ph) хромосомы (название получено по месту своего открытия), экспрессирующей химерный белок BCR/ABL. Ph - хромосома обнаруживается у 3-5% детей с ОЛЛ [32]. Более подробно транслокация t(9;22) BCR/ABL описана в разделе посвященному хроническому миелоидному лейкозу.
Ph-позитивные бластные клетки в большинстве случаев имеют иммунофенотип common, часто с коэкспрессией миелоидных антигенов [78; 83; 88; 90]. Больные с Ph-позитивным ОЛЛ отличаются неблагоприятным прогнозом, низкой частотой достижения ремиссии. В дебюте заболевания у таких пациентов часто выявляется нейролейкемия. Уровень пятилетней безрецидивной выживаемости при ОЛЛ без трансплантации костного мозга (ТКМ) составляет 5% [54; 93].
Острый лимфобластный лейкоз у детей с аномалиями региона 11 q23
Изменения с участием аномалий региона llq23 (MLL и гены партнеры) крайне многообразны и относятся к группе прогностически неблагоприятных. Основные нарушения при этом затрагивают ген MLL, локализованный на длинном плече 11 хромосомы (llq23). Данная группа аберраций включает порядка 50 генов-партнеров 11 хромосомы: t(lpll) MLL/AFlp, t(lqll) MLL/AFlq, t(10;ll) MLL/AF10, t(9;ll) MLL/AF9, t(6;ll) MLL/AF6, t(ll;19) MLL/ELL, t(ll;19) MLL/ENL, t(ll;17) MLL/AF17, dupll MLL/MLL и другие [42; 80; 87]. На рис. 3 представлены все генетические аномалии, входящие в группу хромосомных аберраций 1 lq23 [28].
Для пациентов с данной патологией характерны следующие клинические особенности: молодой возраст пациентов (чаще дети до 1 года), инициальный высокий лейкоцитоз, органомегалия, поражение ЦНС [53; 64].
Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(4;l 1) MLL/AF4
В группе ОЛЛ одной из наиболее часто встречающихся транслокаций, затрагивающих ген MLL, является t(4;ll), приводящая к образованию химерного гена MLL/AF4. Она встречается в 2-5% случаев ОЛЛ у детей и сочетается с инициальным гиперлейкоцитозом, гепатоспленомегалией, нейролейкозом. Как правило, это пациенты с пре-В иммунофенотипом и частой коэкспрессией миеломаркеров. Данная перестройка встречается в 30-35% случаев у детей до 1 года. Наличие t(4;ll)MLL/AF4 у детей до 1 года определяет лейкоз в группу высокого риска и влияет на дальнейшую терапию. Транслокация встречается и при бифенотипических острых лейкозах. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов раннего возраста с t(4;ll) MLL/AF4 составляет менее 10% [40; 70; 91].
Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(l;19) Е2А/РВХ 1
Транслокация t(l;19) Е2А/РВХ1 - встречается в 2-6% случаев у детей с В-линейным ОЛЛ, преимущественно с пре-В-иммунофенотипом (25%). В результате слияния Е2А на 19 хромосоме и гена РВХ1 на 1 хромосоме, образуется химерный ген Е2А/РВХ1. Данная транслокация, как правило, сочетается с признаками промежуточного прогноза. Некоторые авторы относят хромосомную аберрацию t(l;19) Е2А/РВХ1 к группе высокого риска, что требует проведения более агрессивной химиотерапии [29; 38; 39; 46; 47; 63].
Хромосомные аномалии при Т-линейном остром лимфобластном лейкозе
Для пациентов с Т-клеточным вариантом ОЛЛ характерны различные генетические изменения. Описаны делеция длинного плеча хромосомы 6 пары, делеция, затрагивающая короткое плечо хромосомы 9 пары. Больных с повреждением короткого плеча хромосомы 9, отличают высокий лейкоцитоз в крови, поражение лимфоузлов и селезенки, высокая частота экстрамедулярных осложнений и более неблагоприятный прогноз по сравнению с другими генетическими изменениями.
Острый лимфобластный лейкоз у детей с t(12;21)TEL/AMLl
Первую группу составили пациенты с t(12;21) TEL/AML 1, которая была обнаружена у 23 (14%) пациентов с первичным острым лимфобластным лейкозом. В качестве группы сравнения были взяты 126 детей с ОЛЛ, у которых методом ОТ-ПЦР транслокации обнаружены не были.
Инициальные клинические данные пациентов с t(12;21) TEL/AML 1 представлены в табл.4.
В группе больных с данной транслокацией чаще встречались девочки: 14 (61%) из 23 детей против 58 (46%) из 126 в группе сравнения, однако достоверных различий выявлено не было (р=0,19). Подавляющее большинство пациентов с t(12;21) TEL/AML1 19 (87%) находились в возрасте от 1 года до 10 лет. В группе сравнения в эти возрастные рамки попали 68 (54%) детей, причем здесь различия достоверны (р=0,0156).
При анализе сочетания иммунофенотипов бластных клеток в группе с транслокацией t(12;21) TEL/AML1 все пациенты имели не-Т-клеточную иммунологию. В группе сравнения не- Т- клеточную иммунологию имели 102 (81%) ребенка, а 20 (16%) детей - Т- линейный ОЛЛ, различия между группами достоверны (р=0,0437). Уровень инициального лейкоцитоза у 20 (87%) пациентов с t(12;21) TEL/АМІЛ был менее 50000/мкл, в группе сравнения 90 (71%) имели также низкий лейкоцитоз, достоверных различий не было (р=0,1193) (табл. 4).
Проведено сравнение ответа на терапию в группе с t(12;21) TEL/AML1 и группе сравнения, результаты представлены в табл.5.
На 8 день лечения хороший ответ наблюдался у 18 (78%) пациентов с t(12;21) TEL/AML1, а в группе сравнения у 90 детей (71%). Плохой ответ наблюдался у 5 (22%) детей в группе с t(12;21) TEL/AML1, а в группе сравнения у 36 (29%) больных, причем различия были достоверны (р=0,0499). На 15 день лечения в группе с t(12;21) TEL/AML1 хороший ответ был у 20 (87%) больных против ПО (87%) в группе сравнения. Плохой ответ в обеих группах составил по 13%, достоверных отличий выявлено не было (р=1,0). Ремиссии на 33/36 день в группе детей с t(12;21) TEL/АМІЛ достигли все больные против 115 (91%) пациентов в группе без транслокаций, достоверных отличий не выявлено (р=0,2155).
Результаты терапии пациентов с ОЛЛ и t(12;21) TEL/AML1 и пациентов с ОЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл. 6.
В группе больных с t(12;21) TEL/AML1 один (4,3%) пациент умер в ремиссии заболевания от осложнений химиотерапии. Таким образом, в полной продолжительной ремиссии на настоящее время находится 21 ребенок, что составляет 91,3%). В группе сравнения в полной продолжительной ремиссии находятся 103 (82%) ребенка.
Анализ результатов 3-х летней бессобытийной и общей выживаемости для пациентов t(12;21)TEL/AMLl и пациентов с ОЛЛ , у которых транслокаций обнаружено не было, по методу Каплан-Майера представлен на рис. 7 и 8
Трехлетняя бессобытийная выживаемость (EFS) у больных с t(l2;2l) TEL/AMLl составила 91% против 83% в группе сравнения. Различия статистически недостоверны (р=0,29823). Общая трехлетняя выживаемость составила 95% у детей с t(12;21) TEL/AMLl, в то время как у пациентов без транслокаций - 94%, различия также недостоверны (р=0,84414).
Острый нелимфобластный лейкоз у детей с аномалиями региона региона 1 lq23
Вторую группу составили дети с хромосомными аномалиями региона 1 lq23. Их было 7 (6,9%) человек. Группу сравнения составили дети, у которых методом ОТ-ПЦР транслокаций обнаружено не было.
Инициальные данные пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона llq23 и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл. 19.
При распределение детей по полу в группе больных с транслокациями девочек было несколько больше 4 (57%) против 29 (52,7%) в группе сравнения, достоверных различий не обнаружено (р=1,0).
5 (71,4%) детей с аномалиями региона llq23 находились с возрастном промежутке от 1 до 10 лет. В группе сравнения в эти возрастные рамки вошли 38 (69,1%) пациентов. В группе с транслокациями больных старше 10 лет не наблюдалось, в группе сравнения их число составило 16 (29,1%). Итак, при анализе возрастных критериев достоверных различий не выявлено(р=0,9358) (табл. 18).
Хромосомные аномалии региона Hq23 были ассоциированы с Ml, М4 и М5 морфологическими вариантами ОНЛЛ (таблица 14 ).
Результаты лечения пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона 1 lq23 и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было представлены в табл.20. Таблица 20. Результаты лечения пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона llq23 и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было
В группе больных с аномалиями региона llq23 ранней смерти и рецидивов зарегистрировано не было. Ремиссии достигли все 7 больных, однако 4(57%) пациента умерли в ремиссии заболевания от осложнений химиотерапии. Таким образом, в полной продолжительной ремиссии находятся только 3 (43%) ребенка. В группе сравнения в полной продолжительной ремиссии находятся 32 (58,2%) пациента (табл. 19).
На рис. 17 и 18 представлены результаты 3-х летней бессобытийной и общей выживаемости пациентов с ОНЛЛ и аномалиями региона Hq23, и пациентов с ОНЛЛ, у которых транслокаций обнаружено не было I.O О.Э О.в 0.7 ё О.в
При оценке трехлетней выживаемости пациентов с аномалиями региона llq23, по методу Каплан-Майера, получены следующие результаты: вероятность бессобытийной выживаемости в группе с этими транслокациями составила 43% против 64% у больных без транслокаций. Полученные данные статистически недостоверны (р=0,27090). Общая выживаемость в этих группах составила 43% у больных с транслокациями, что достоверно ниже, чем в группе без транслокаций, где общая выживаемость составила 77% (р=0,04695).
Обсуждение полученных результатов
В настоящей работе было проведено молекулярно-генетическое исследование детям с различными лейкозами, находящимися на лечении в клиниках НИИ ДГ. Всего в анализ включено 298 детей из 600 обследованных. Такой отбор пациентов произведен в связи с тем, что часть детей имели диагноз вторичных лейкозов, рецидивов лейкозов или уже находились в процессе терапии в момент проведения молекулярно-генетического исследования.
В исследование были включены 165 детей с острым лимфобластным лейкозом, находящииеся на лечении в различных клиниках НИИ ДГ, но лишь у 24% были обнаружены различные хромосомные аберрации.
При анализе демографических и клинических характеристик пациентов с острым лимфобластным лейкозом и наличием транслокации t(12;21)TEL/AMLl и пациентов без транслокаций получены следующие результаты: достоверных различий в группах пациентов в зависимости от пола обнаружить не удалось (р=0,19). С высоким уровнем достоверности выявлено, что t(12;21) TEL/АМІЛ чаще встречается у детей в возрасте от 1 до 10 лет (р=0,0156) и практически не встречается при Т-линейном ОЛЛ (р=0,0437). Для этой хромосомной аберрации высокий уровень инициального лейкоцитоза не характерен.
Среди больных с TEL/AML1 ответ на 8 день терапии был достоверно более хороший, чем в группе детей без транслокаций. Однако, на 15 и 33/36 дни лечения различий уже не выявлялось.
Результаты терапии в группе пациентов с t(12;21) TEL/AML1 оказались значительно выше, чем в группе сравнения, 91,3% против 82%. Соответственно и эффективность терапии при t(12;21) TEL/AML1 оказалась выше: EFS=91% против 83% в группе без транслокаций. Хотя достоверных различий не было, вероятнее всего это связано с небольшим количеством больных и непродолжительным сроком наблюдения.
Полученные нами результаты воспроизводят данные других исследователей и подтверждают благоприятное прогностическое значение наличия t(12;21) TEL/AML1 у детей с острым лимфобластным лейкозом [49; 69].
Учитывая специфическую связь транслокации t(12;21) TEL/AML1 с чувствительностью лейкозных клеток к аспарагиназе, можно предположить, что в группе больных при использовании специальных протоколов (длительный режим аспарагиназы в поддерживающей терапии) возможна выживаемость до 90-100%. Таким образом, выявление данной хромосомной аберрации важно для создания дифференцированной терапии.
Небольшое количество детей с t(4;l 1) MLL/AF4 и t(9;22) BCR/ABL и определение таких пациентов в группу с плохим прогнозом заставило нас рассматривать эти хромосомные аберрации одновременно. При этом было выявлено, что наличие этих транслокаций не связано ни с полом, ни с возрастом, ни с иммунофенотипом больных. Однако, наличие инициального гиперлейкоцитоза в крови у таких пациентов было выявлено в 100% случаев, что достоверно выше, чем в группе больных без транслокаций.
Ответ на 8 день лечения у детей в этой группе был достоверно хуже, чем в группе контроля. Однако, на 15 и 33/36 дни таких различий уже выявлено не было.
Результаты терапии в данной группе также были хуже за счет более низкого уровня достижения ремиссии (87,5% против 91% в группе сравнения), большего числа рецидивов (14% против 7% в группе сравнения), а особенно очень высокой частотой смертей в ремиссии от осложнении химиотерапии (29% против 3,4% в группе сравнения). Несмотря на небольшой срок наблюдений (всего 3 года), лишь 50% детей с транслокациями t(4;ll)MLL/AF4 и t(9;22)BCR/ABL на настоящий момент остаются в полной продолжительной ремиссии. Соответственно, эффективность терапии в этой группе оказалась достоверно ниже, чем в группе контроля, EFS=57% против 83% (р=0,08); трехлетняя общая выживаемость 75% против 94% в группе контроля (р=0,03). Таким образом, полученные нами результаты полностью подтверждают данные других исследователей [40;53;70;93] и свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе t(4;l 1) MLL/AF4 и t(9;22) BCR/ABL при остром лимфобластном лейкозе у детей.
Группа больных с аномалиями региона 1 lq23 и другими редкими хромосомными транслокациями оказалась очень небольшой, всего 8 детей. Тем не менее, с высокой степенью достоверности было выявлено, что эта группа хромосомных аберраций практически не встречается у больных старше 10 лет и также с высокой степенью достоверности ассоциируется с высоким уровнем инициального лейкоцитоза в крови.
Ответ на терапию у больных с аномалиями региона llq23, другими редкими транслокациями и пациентов без транслокаций не различался. Тем не менее, результаты лечения у пациентов с аномалиями региона 1 lq23 оказались хуже за счет более низкого уровня достижения ремиссий и большого количества рецидивов (14,3% против 7% в группе сравнения). На настоящее время в полной продолжительной ремиссии находится 75% против 82% в группе больных без транслокаций.
Эффективность терапии в этой группе у пациентов была также ниже, 70% против 83% в группе сравнения. Однако, достоверных результатов получено не было, что связано с маленьким количеством пациентов и небольшим сроком наблюдения. Эту группу больных можно выделить в группу с относительно благоприятным прогнозом [53; 65].
Обращает на себя внимание обнаружение в нашем исследовании взаимосвязи ответа на 8 день терапии с ее эффективностью. Так в группе больных с t(12;21)TEL/AMLl выявлен достоверно лучший ответ на 8 день лечения по сравнению с контрольной группой и соответственно более высокий уровень выживаемости. В группе с t(9;22)BCR/ABL и t(4;ll)MLL/AF4 наоборот: статистически достоверно худший ответ на 8 день терапии ассоциируется со статистически достоверно худшей выживаемостью этих больных. У пациентов с аномалиями региона llq23 не было получено статистически остоверных отличий, тем не менее, плохой ответ на 8 день терапии был также ассоциирован с более плохой выживаемостью детей в этой группе. Взаимосвязи ответа на терапию на 15 и 33/36 дни с эффективностью терапии во всех обследованных нами группах больных выявлено не было.
Среди больных с острым нелимфобластным лейкозом хромосомные аберрации выявлены у 46% детей. Пациенты, у которых методом ОТ-ПЦР хромосомных транслокаций обнаружено не было, были использованы в качестве группы сравнения, их было 54%.
У большинства больных (20,5%) была выявлена t(15;17) PML/RARA. Дети с этой транслокацией и составили первую группу. Во вторую группу были включены больные с t(8;21) AML1/ETO, inv(16) CBFB/MYH11, их было 18,5. Транслокация t(8;21) AML1/ETO у подавляющего большинства пациентов (12 детей из 13) была ассоциирована с М2 FAB-вариантом, а все больные с inv (16) CBFB/MYH11 имели М4-морфологический вариант ОНЛЛ. Инициальные характеристики пациентов с хромосомными аберрациями t(15;17) PML/RARA, t(8;21) AML1/ETO, inv(16) CBFB/MYH11 не отличались от группы детей без транс локаций.
Результаты лечения в группах детес с t(15;17) PML/RARA , t(8;21) AML1/ETO, inv(16) CBFB/MYH11 различны. На настоящий момент в полной продолжительной ремиссии в группе пациентов с t(15;17) PML/RARA находятся 81% против 58,2% в группе сравнения. Соответственно, эффективность терапии у пациентов с наличием данной транслокации оказалась выше, EFS составила 90% против 64% в группе сравнения, различия достоверны. Трехлетняя общая выживаемость оказалась 95% в группе с t(15;17) PML/RARA против 77 % в группе без транслокаций, различия недостоверны.
В группе детей с t(8;21) AML1/ETO, inv(16) CBFB/MYH11 в полной продолжительной ремиссии находятся 53% против 58,2% в группе сравнения. Трехлетняя бессобытийная выживаемость составила 57% в группе с анализируемыми транслокациями против 64% в группе без транслокаций. Общая выживаемость оказалась 68% в группе с транслокациями против 77% в группе сравнения.
Полученные нами данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе ОНЛЛ с t(15;17) PML/RARA и об относительно благоприятном прогнозе ОНЛЛ с t(8;21) AML1/ETO, inv(16) CBFB/MYH11, что соответствует данным отечественной и зарубежной литературы [37; 65].
Группа больных с аномалиями региона llq23 при остром нелимфобластном лейкозе была крайне небольшая - 7 человек. Особенности инициальных характеристик ОНЛЛ в этой группе нами выявлено не было. Однако, ни один ребенок не был старше 10 лет. Большинство больных 57% имели М4 и М5- FAB- вариант ОНЛЛ.
Уровень достижения ремиссий в этой группе составил 100%, тем не менее, 57% этих детей умерли в ремиссии заболевания от осложнений химиотерапии против 19% в группе сравнения. Таким образом, на настоящий момент в полной продолжительной ремиссии находятся 43% детей с аномалиями региона llq23 против 58,2% в группе сравнения.
