Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования последних десятилетий показывают увеличение уровня заболеваемости бронхиальной астмой (БА) до 5-7% среди взрослого населения (D.Sister et al.,2001; RAdams et al, 1997; Т.Н. Биличенко,1997), распространенность аллергического ринита (АР) колеблется от 13,5 до 20%, отмечается тенденция роста этой патологии среди лиц молодого возраста. При этом у 87% больных отмечается сочетание Б А и АР, а у 64% пациентов АР предшествовал развитию БА (ARIA, 2001; НИ.Ильина, 2000).
Имея в основе общие этиологические факторы и патогенетические механизмы, эти заболевания приводят к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах, существенно снижая качество жизни.
Значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита, позволяют пациентам успешно контролировать симптомы заболевания и сохранять полноценную физическую и социальную активность. Однако медикаментозное лечение, воздействуя на отдельные звенья патогенеза, не предотвращает прогрессирования заболевания, а прекращение приема лекарств ведет к возобновлению симптомов.
В то же время показано, что специфическая иммунотерапия, в отличие от фармакотерапии, способна предотвращать расширение спектра сенсибилизации и утяжеление заболевания. Однако ее эффективность и безопасность могут быть достипгуты лишь в ремиссии заболевания (R.F.Lockey et al., 2001). Вместе с тем, у значительной части больных бронхиальной астмой достижение контролируемого течения возможно лишь при длительном использовании базисной фармакотерапии, при сред-нетяжелом течении заболевания - ингаляционных глюкокортикостероидов. Основываясь на вышесказанном, представляется целесообразным комбинированное лечение аллерговакцинами и ингаляционными кортикостерои-дами. Тем не менее, на сегодняшний день имеются лишь единичные наблюдения положительных результатов такого лечения, не изучено влияние ингаляционных кортикостероидов на иммунологические сдвиги, индуцируемые аллерговакцинацией.
В позиционном документе ВОЗ по специфической иммунотерапии подчеркивается необходимость дальнейших исследований в области сочетания аллерговакцинации с другими методами лечения (J.Bousqet et al, 1998).
Изложенные выше положения определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Изучить эффективность и безопасность длительной специфической иммунотерапии в комбинации с ингаляционными кортикостерои-дами у больных атопической бронхиальной астмой и сопутствующим аллергическим ринитом.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку эффективности специфической иммунотерапии бронхиальной астмы легкого и среднетяжелого течения в комбинации с базисной медикаментозной терапией.
-
Изучить динамику клинико-функциональных и иммунологических показателей в процессе комбинированной иммуно- и фармакотерапии бронхиальной астмы среднетяжелого течения.
-
Оценить эффективность комбинированной аллерговакцинации и медикаментозной терапии в лечении сопутствующего аллергического ринита.
-
Исследовать безопасность длительной иммунотерапии в сочетании с фармакотерапией при атопической бронхиальной астме и аллергическом рините.
-
На основании.полученных данных разработать схему комбинированной аллерговакцинации и медикаментозной терапии при атопической бронхиальной астме и аллергическом рините.
Научная новизна, работы. Впервые на основании клинико-функциональных, иммунологических и аллергологических исследований доказан синергичный эффект комбинации специфической иммунотерапии (СИТ) и топических кортикостероидов при лечении среднетяжелой бронхиальной астмы и аллергического ринита. Это подтверждено положительной динамикой симптомов, снижением потребности в медикаментозной терапии, улучшением показателей проходимости бронхов и снижением неспецифической бронхиальной гиперреактивности, уменьшением специфической чувствительности шоковых органов к аллергену у больных БА; динамикой уровней специфических IgE- и IgG4-aHTHTeji. Полученный клинический эффект носит устойчивый характер и сохраняется, как минимум, в течение 12 месяцев после отмены СИТ.
Впервые проведена сравнительная оценка динамики клинико-иммунологических и функциональных показателей в процессе СИТ и фармакотерапии в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и доказано отсутствие достоверных различий в направленности изменений у этих групп пациентов.
Комплексное обследование больных в процессе трехлетней СИТ продемонстрировало, эффективность и безопасность предложенного метода лечения, что позволило не только улучшить результаты лечения, но и снизить потребность в медикаментах, а также расширить контингент больных, которым может быть проведена аллерговакцинация.
На основании проведенного исследования предложен новый методический подход в лечении БА и АР, в рамках которого доказана возможность эффективной комбинации СИТ и фармакотерапии топическими кор-тикостероидами.
Научно-практическая значимость. На основании проведенного исследования предложен новый методический подход в лечении атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита, в рамках которого доказана возможность эффективной комбинации специфической иммунотерапии и фармакотерапии топическими кортикостероидами.
Показана безопасность длительной аллерговакцинации в сочетании с медикаментозной терапией у пациентов с БА и круглогодичным аллергическим ринитом.
Разработаны практические рекомендации по оптимизации СИТ у больных с БА среднетяжелого течения. Предложенная комбинация СИТ с фармакотерапией топическими кортикостериодами может использоваться как вариант базисной терапии БА и АР, что позволяет значительно расширить круг больных, которым показан наиболее эффективный вид лечения в аллерголо-гической практике.
Предложенный метод лечения позволяет не только уменьшить симптомы, но и значительно снизить потребность в медикаментозных препаратах.
Результаты оценки эффективности аллерговакцинации в зависимости от длительности, степени тяжести заболевания и характера сенсибилизации позволили обосновать необходимость проведения иммунотерапии в ранние сроки заболевания БА и АР.
Внедрение результатов исследования в практику. Метод сочетан-ной аллерговакцинации и фармакотерапии внедрен и используется в Республиканском аллергоцентре (г.Улан-Удэ), аллергологических отделениях лечебных учреждений г.г. Иркутска, Казани, Республики Бурятия. Результаты исследования эффективности и безопасности длительной комбинированной СИТ и лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) используются в учебном процессе в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей, на медицинском факультете Бурятского государственного университета, в Казанской государственной медицинской академии, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. По материалам работы изданы методические рекомендации для врачей (в соавторстве с Б.А Черняком и И.И. Воржевой) «Сочетание специфической иммунотерапии и ингаляционных кортикосте-роидов в лечении атопической бронхиальной астмы среднетяжелого течения» (Иркутск, 1999).
Основныеположения,выносимыеназащиту:
1. Сочетание специфической терапии аллергенами и топических глюко-кортикостероидов является эффективным и безопасным методом лечения больных атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.
-
Клиническая эффективность комбинированной терапии обусловлена синергическим взаимодействием СИТ и топических стероидов.
-
Контингент больных БА и АР, которым показана и возможна СИТ, может быть расширен за счет ее комбинации с топическими кортикосте-роидами.
-
СИТ у больных со среднетяжелым течением БА позволяет преодолеть или существенно снизить потребность в ингаляционных глюкокорти-костероидах, необходимых для контролируемого течения заболевания.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на заседаниях областного общества аллергологов и иммунологов г.Иркутска (Иркутск, 2000, 2002), на X Всероссийском пульмонологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 1999), на XI и XII Всероссийских пульмонологических конгрессах (Москва, 2001,2002), на III съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, 2000), совместной российско-немецкой научной конференции (Иркутск, 1999).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертационной работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, 3 глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах, содержит 11 таблиц и 20 рисунков. Список литературы включает 278 источников (74 отечественных и 204 зарубежных).
![Клинико-иммунологические особенности аллергических ринитов при сочетании с атопической бронхиальной астмой у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4277/190301.png "Клинико-иммунологические особенности аллергических ринитов при сочетании с атопической бронхиальной астмой у детей [Электронный ресурс] Нестерова Алена Валерьевна")
