Введение к работе
Актуальность темы. Высокие уровни летальности от множественной миеломы (ММ), постоянное увеличение контингента больных ММ, в том числе трудоспособного возраста, трудности раннего выявления, ранняя от начала заболевания инвалидизация и высокая степень инвалидности среди этих больных, сложное и дорогостоящее лечение убедительно свидетельствуют о необходимости поиска путей совершенствования качества и эффективности медицинской помощи (МП) больным ММ. Особенно актуальной становится проблема раннего выявления заболевания, изучения факторов риска в условиях ухудшения экологической ситуации в крупных городах, каким является С.Петербург.
Данные литературы, посвященные изучению этого вопроса, свидетельствуют о том, что совершенствование медицинской помощи больным ММ шло параллельно созданию,становлению и развитию гематологической службы (ГС) [Гиршфельд Г., 1930; Алексеев Г.А., Андреева Н.Е., 1966; Ушакова Е.А., 1968; Рыбакова М.Е., 1976; Абдулкэдыров К.М. и др., 1979; Мачульский Л.М., 1979; Мокеева Р.А. и др.,1983; Другуш Е.К., 1986; Го-ленков А.К., 1989; Алексанян М.Ж.,1991; Алмазов В.А. и др., 1993]. Улучшение организации гематологической помощи (ГП) способствовало сосредоточению всех больных ММ в специализированных учреждениях, оказанию им МП силами специалистов-гематологов, разработке тактики диспансеризации, возможности централизованного проведения научных исследований, позволивших разработать новые подходы к лечению (в том числе трансплантацию костного мозга, обеспечившую возможность применения сверхтоксичных режимов терапии для преодоления резистентности к лечению), раннему выявлению заболевания и его рецидивов. Все это привело к увеличению частоты ремиссий и их длительности, увеличению трудоспособного периода, росту продолжительности жизни больных и улучшению ее качества, более рациональному использованию коечного фонда [Андреева Н.Е.,1985, 1987; Антипова Л.Г. и др., 1985; Alexanian R., 1985, Doll Я., 1989 и др.].
Однако в 90-ых годах существенного повышения эффективности специализированной помощи больным ММ по данным литературы не отмечено[КуІе В., 1990, 1994; Barlogie В. et al., 1990,1991,1992; Аксель Е.Н. и др.,1994 и др., Подолыдева Э.И., 1996 и др.].Образовалась диспропорция между сформировавшейся структурой ГС, научно разработанными возможностями оказать эффективную медицинскую помощь больным ММ и ее фактической реализацией в учреждениях гематологической службы, где результаты лечения довольно широко варьировали в связи с несоблюдением лечебно-диагностических технологий, неоднородностью структуры ГП (оснащение, медикаментозное обеспечение,
квалификация специалистов, организация работы и т.п.). Это свидетельствовало о необходимости контроля качества гематологической помощи, позволяющего выявить резервы ГС, мобилизация которых могла бы способствовать повышению эффективности МП больным ММ, а также о необходимости оптимизации методов управления службой.
Проблема контроля и оценки качества ГП в настоящее время приобрела особую актуальность в связи с реформой здравоохранения России [Чавпецов В.Ф. и др., 1995]. Реформа предполагает наличие различных источников финансирования (государственный, страховой , частный), более полное использование имеющихся ресурсов, достижение более высоких показателей здоровья при уменьшении государственных затрат, частичную децентрализацию управления службой, совершенствование информационной системы управления в целях его оперативности [Индейкин Е.Н. и др., 1992]. Качество ГП является тем критерием деятельности ГС, который в условиях смешанного финансирования позволяет определить главные направления совершенствования службы, дать возможность каждому специалисту увидеть свою роль в этом процессе [Гришин А.К. и др., 1995].
Вопросы контроля и оценки качества медицинской помощи (КМП) на основе критериев и стандартов широко изучаются за рубежом [Sanazaro Р., 1976; Donabedian А., 1978,1980; Newald А., 1987; Fine D. et al., 1983; Williamson С, 1990; lesse W., 1994 и др.] и в России [Чавпецов В.Ф. и др. 1987; Веренцов М.М., 1988; Алмазов В.А. и др., 1988; Евдокимов Д.Е., 1990,1993; Линденбратен А.Л., 1990, 1996; Поляков И.В. и др., 1992 и др.], однако до настоящего времени не разработаны объективные методы оценки качества медицинской помощи и, в частности, специализированной гематологической помощи, а также квалификации врача-гематолога. Не определены критерии качества и эффективности ГП, не анализировались проблемы взаимодействия гематологов между собой и с врачами других специальностей на основе совершенствования интеграционных механизмов лечебно-профилактической помощи больным ММ.
' Не проводились также исследования закономерностей динамики основных показателей заболеваемости и распространенности ММ, состояния медицинской помощи таким больным в крупных городах, имеющих дополнительные экологические факторы риска заболеваемости, на основе комплексных методов изучения качества и эффективности специализированной помощи.
Целью исследования явилась разработка научно-обоснованных рекомендаций по организационной и лечебно-профилактической работе, направленных на повышение качества и эффективности внебольничной гематологической помощи, основанных на инте-
5 грированной оценке качества медицинской помощи больным ММ и комплекса факторов, его определяющих.
Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Исследовать закономерности динамики заболеваемости ММ по данным обращаемости, дать социально-демографическую и клинико-статистическую характеристику больных.
-
Изучить организацию медицинской помощи больным ММ в С.Петербурге.
-
Провести интегрированную оценку качества медицинской помощи больным ММ.
-
Определить уровень квалификации и степень подготовки врачей-гематологов по результатам интегрированной оценки качества медицинской помощи больным ММ.
-
Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение качества и эффективности работы внебольничных звеньев гематологической службы города.
Научная новизна. Впервые дана объективная оценка состояния гематологической помощи больным ММ в условиях крупного города. Впервые на основе интегрированной оценки качества медицинской помощи изучены основные условия и факторы, влияющие на качество и эффективность гематологической помощи. Обобщен опыт и разработаны рекомендации по совершенствованию организации внебольничной специализированной гематологической помощи. Разработан комплект ситуационных задач для контроля качества последипломной подготовки врачей по гематологии.
Практическая ценность работы. Результаты исследования позволяют научно обосновать пути оптимизации развития специализированной помощи больным заболеваниями системы крови и будут способствовать повышению качества медицинской помощи этим больным:
— интегрированная оценка качества гематологической помощи может быть исполь
зована для внутреннего и внешнего контроля качества гематологической помощи (в том
числе для самоконтроля деятельности врачей) на уровне территориальных ЛПУ, межрай
онных гематологических кабинетов, специализированных гематологических отделений;
- составленное по результатам исследования пособие для врачей позволит обучить
врачей общелечебной сети, в том числе врачей общей практики, методам ранней диагно
стики ММ, поможет предотвратить лечебно-диагностические ошибки, приводящие к тяже
лым осложнениям заболевания. Это уменьшит средние сроки диагностики, обеспечит
своевременное и адекватное лечение и реабилитацию, что увеличит выживаемость больных, степень их соматической компенсации и социальной адаптации при более рациональном использовании ресурсов;
созданные в ходе исследования ситуационные задачи позволят оптимизировать учебный процесс при обучении врачей курсантов-гематологов и могут быть использованы при подготовке экспертов-гематологов;
предложенный метод аттестации врачей-гематологов 1 и высшей категории по состоявшемуся случаю позволит более адекватно оценить квалификацию гематолога не по его потенциальным возможностям, а по фактической лечебно-диагностической работе с конфетными больными;
результаты интегрированной оценки качества специализированной помощи могут быть использованы при аккредитации учреждений гематологической службы;
разработанные условия функционирования системы управления качеством гематологической помощи населению крупного города позволят реализовать горизонтальные управленческие связи и не только принять решения и довести их до объекта управления в максимально короткие сроки, но и оперативно оценить результативность управления.1 Это будет способствовать более эффективному управлению качеством специализированной помощи.
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования использованы при разработке следующих документов:
-
Положение о враче-гематологе (проект).
-
Приказ МЗ РФ "О создании Центра по контролю качества гематологической помощи и квалификации специалистов-гематологов при РосНИИГТ" (проект).
-
Пособие для врачей "Об ошибках в диагностике множественной миеломы на ам-булаторно-поликлиническом этапе".
-
Методическое пособие для страхователей "Основы обязательного медицинского страхования".- М., 1996.- 96 с.
Ситуационные задачи, разработанные по результатам исследования, внедрены в практику работы кафедры трансфузиологии и гематологии медицинской академии последипломного образования (МАПО) как один из методов активного обучения врачей курсантов-гематологов.
Интегрированная оценка качества специализированной помощи больным гемоблас-тозами внедрена в практику работы гематологической клиники РосНИИГТ и гематологиче-
7 ского отделения больницы N 15 С.-Петербурга.
Материалы по оценке качества специализированной помощи больным ММ используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедре сестринского дела медицинской академии им. И.И.Мечникова.
Результаты экспертной оценки качества специализированной помощи больным ММ в городских больницах NN 15,17, гематологической клинике РосНИИГТ, а также в 12 поликлиниках С.-Петербурга использовались в работе Комиссии по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности С.-Петербурга.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседании научного общества гематологов и трансфузиологов С.-Петербурга в феврале 1989 года и в мае 1990 года; на Всероссийской конференции "Медико-социальные проблемы здоровья на этапе перехода к страховой медицине"(С.-Петербург, 1992), на научно-практической конференции "Вопросы трансфузиологии и клинической медицины" (Киров, 1994), на I научно-практической конференции "Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения" (Москва,1994), на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузчологов (С.-Петербург, 1996)
На защиту выносятся следующие положения:
-
Особенности современного состояния гематологической помощи больным множественной миеломой в крупном городе.
-
Результаты интегрированной оценки качества специализированной помощи больным множественной миеломой.
-
Оценка уровня квалификации гематологов по результатам экспертизы качества медицинской помощи больным ММ.
-
Комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности гематологической помощи.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
![Оценка слабости и качества жизни у онкогематологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4508/193299.png "Оценка слабости и качества жизни у онкогематологических больных [Электронный ресурс] Успенская Ольга Семеновна")
