Введение к работе
Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения как в России, так и в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения более 175 миллионов жителей нашей планеты (3% населения) инфицировано вирусом гепатита С (ВГС), что позволяет отнести этот вирус к разряду глобальных пандемических агентов. Каждый год число страдающих ВГС-инфекцией возрастает на 3-4 миллиона (K.Lang, D.B.Weiner, 2008). В структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита С достигает 40% и более (О.О.Знойко, 2008; L.B.Seef, 1999; T.T.Tran, P.Martin, 2001).
В России только за 2000 г. лечебно-профилактическими учреждениями страны были выявлены и учтены 31 тыс. случаев острого вирусного гепатита С, 156 тыс. случаев носительства возбудителя вирусного гепатита С, 32 тыс. случаев впервые установленного хронического вирусного гепатита С (ХВГС) (И.Л.Шаханина, О.И.Радуто, 2001). По эпидемиологическим характеристикам заболеваемость ВГС-инфекции тесно связана с такими социальными проблемами как наркомания, безопасность медицинских и немедицинских манипуляций, связанных с нарушением кожных покровов, гемотрансфузий, оперативных вмешательств (О.НЕршова, 2006; Р.И.Сепиашвили и др., 2006; K.Lang, D.B.Weiner, 2008).
В 70-90% случаев заболевание принимает хроническое течение с прогрессирующим поражением печени, которое в среднем через 21 год у 20% больных развивается в цирроз печени, а далее у 8% формируется гепатоклеточная карцинома (К.-П.Майер, 2004; N.I.Rallon, V.Soriano, J.M.Benito, 2007; A.Rauch et al., 2007; VJ.Tong, N.S.E1-Farra, A.R.Reikes, 1995). Такой высокий процент персистенции ВГС обусловлен тем, что несмотря на распознавание вируса факторами естественного и адаптивного иммунитета, ВГС ускользает от элиминации, при этом ВГС-индуцированное поражение печени в большей степени опосредованно иммунными механизмами, чем прямыми цитопатическими эффектами самого вируса (J.G.Bode, E.D.Brenndorfer, D.Haussinger, 2008).
Существуют определенные трудности в прогнозировании прогрессирования фиброза и развития цирроза печени. В настоящее время золотым стандартом
\
определения степени фиброзных изменений в печени является биопсия с последующим определением стадии фиброза, однако этот метод относится к числу высоко инвазивных, а его использование иногда приводит к серьезным осложнениям, угрожающим жизни пациента, кроме того, этот метод не позволяет осуществлять мониторинг заболевания, что заставляет продолжать поиск менее инвазивных способов определения критериев цирроза (J.H.Lefkowitch, 2007; RYeshua, R.Oren, 2008). Ввиду того, что определяющую роль в развитии и прогрессировании хронического гепатита С играет иммунная система, одним из таких критериев может служить характер иммунного ответа на ВГС с участием естественных киллеров (ЕК) и ЕКТ - клеток иммунной системы, широко представленных в печеночной ткани, за которыми признается ведущая роль в элиминации ВГС (L.Golden-Mason, H.R.Rosen, 2006; LKenna et al., 2003; A.Rauch et al., 2007).
Таким образом, проблема хронического вирусного гепатита С является чрезвычайно актуальной и с медицинской, и с социальной точки зрения.
Цель исследования: Определение диагностического и прогностического значения субпопуляционного состава и функционального состояния естественных киллеров и ЕКТ при хроническом вирусном гепатите С и разработка на их основе комплекса диагностически информативных критериев для оценки стадий фиброзных изменений в печени.
Задачи исследования:
-
Изучить характер иммунологических сдвигов со стороны основных субпопуляций лимфоцитов крови, субпопуляций естественных киллеров и ЕКТ, функционального состояния ЕК и ЕКТ при хроническом вирусном гепатите С в зависимости от пола и возраста больных.
-
Определить характер зависимости иммунологических сдвигов при хроническом вирусном гепатите С на разных стадиях фиброзных изменений в печени.
-
Выделить комплекс наиболее информативных показателей субпопуляционного состава ЕК и ЕКТ, уровня экспрессии маркеров функционального состояния этих клеток для оценки особенностей отдельных стадий фиброзных изменений и цирроза печени при хроническом вирусном гепатите С и определить диапазоны их значений.
4. Определить чувствительность и специфичность разработанного комплекса иммунологических критериев при хроническом вирусном гепатите С путем сопоставления с данными у больных хроническим вирусным гепатитом В, этанол-индуцированным циррозом печени и у здоровых людей.
Научная новизна работы. Впервые на достаточном клиническом материале дана детальная фенотипическая характеристика естественных киллеров и ЕКТ крови у больных хроническим вирусным гепатитом С, на основе чего был:
разработан оптимальный подход для прогноза цирротических изменений в печени при хроническом вирусном гепатите С на основе иммунологических показателей крови, включающих содержание отдельных субпопуляций ЕКТ и уровни экспрессии маркеров функционального состояния естественных киллеров;
показано особое патогенетическое значение иммунологических сдвигов со стороны показателей функционального состояния ЕК и ЕКТ крови, соответствующих третьей стадии фиброзных изменений в печени, при хроническом вирусном гепатите С;
создан комплекс критериев оценки предцирротических изменений в печени и перехода их в цирроз печени на базе иммунологической оценки в крови субпопуляций ЕКТ и функционального состояния ЕК;
- разработана технология прогнозирования угрозы развития цирроза
печени при ХВГС по комплексу нетрадиционных иммунологических критериев,
определение которых не требует высоко инвазивных вмешательств в организм
больного, а выполнение диагностических исследований вполне доступно
лабораториям иммунологического профиля.
Практическая значимость. Показана целесообразность использования комплекса иммунологических показателей, основанных на оценке субпопуляционного состава ЕКТ и функционального состояния ЕК периферической крови, для прогнозирования угрозы развития цирроза печени при хроническом вирусном гепатите С.
Установлено особое патогенетическое значение некоторых иммуных сдвигов на третьей стадии фиброзных изменений в печени при ХВГС,
позволяющих определять эту стадию у больных на основе иммунологического анализа крови.
Подтверждена специфичность изменения диапазона значений для комплекса из 6 показателей субпопуляционного состава ЕКТ и функционального состояния ЕК крови для перехода со второй стадии фиброзных изменений на третью и с третьей стадии в цирроз печени при хроническом вирусном гепатите С.
Предложен комплекс иммунологических критериев, позволяющий осуществлять прогноз угрозы развития цирроза печени без проведения высокоинвазивных вмешательств в организм больного.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Новые сведения о роли ЕК и ЕКТ в иммунопатогенезе предцирротических изменений в печени при хроническом вирусном гепатите С используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ).
Разработанный комплекс иммунологических критериев для прогноза и вспомогательной диагностики цирроза печени при хроническом вирусном гепатите С используется в научно-практической деятельности лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ, лаборатории Московского городского центра СПИД.
Апробация результатов исследования и публикации. Основные положения диссертации доложены на II Съезде физиологов СНГ; Итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2008 год в рамках приоритетного направления «Живые системы»; XVI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; X Международном Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»; VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ; VIII научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике»; XXVIII Конгрессе европейской академии аллергологии и клинической иммунологии.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе: в центральной печати 1 и в иностранной печати 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 40 рисунками. Список литературы содержит 254 источников, из которых 43 отечественных и 211 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
