Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 5
ГЛАВА I. Современные представления об иммунопатогенезе различных вариантов течения беременности (Обзор литературы) 14
1.1. Иммунология физиологической беременности 14
1.2. Роль инфекционных агентов в формировании угрозы прерывания беременности 25
1.3. Роль гормональных нарушений в формировании угрозы прерывания беременности 35
1.4. Роль хронических воспалительных экстра генитальных заболеваний в формировании угрозы прерывания беременности .- 40
ГЛАВА И. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных 47
2.1.1. Возраст и социальный состав обследованных беременных. 48
2.1.2. Детородная функция 50
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Иммунологическое обследование пациенток 50
2.2.2. Микробиологическое обследование пациенток 54
2.2.3. Клинико-лабораторное обследование пациенток 58
2.3. Математические методы анализа данных и статистическая обработка результатов 60
ГЛАВА III. Клинико-иммунологическая характеристика беременных с урогенитальнои инфекцией и различными вариантами течения беременности 61
3.1. Клиническая характеристика беременных I группы 61
3.2. Микробиологическая характеристика беременных I группы з
3.3. Иммунологическая характеристика беременных І группы 75
3.4. Исходы беременности и родов у пациенток I группы 119
3.5. Иммунологическая характеристика беременных I группы с
различным исходом беременности в I триместре 124
ГЛАВА IV. Клинико-иммунологическая характеристика беременных с гормональными нарушениями фетоплацентарного комплекса и различными вариантами течения беременности 133
4.1. Клиническая характеристика беременных II группы 133
4.2. Микробиологическая характеристика беременных II группы... 140
4.3. Иммунологическая характеристика беременных II группы 141
4.4. Исходы беременности и родов у пациенток II группы 178
4.5. Иммунологическая характеристика беременных II группы с различным исходом беременности в I триместре 188
ГЛАВА V. Клинико-иммунологическая характеристика беременных с хроническими экстра генитальными воспалительными заболеваниями и различными вариантами течения беременности... 189
5.1. Клиническая характеристика беременных III группы 189
5.2. Микробиологическая характеристика беременных III группы... 195
5.3. Иммунологическая характеристика беременных III группы 196
5.4. Исходы беременности и родов у пациенток III группы 231
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 236
ВЫВОДЫ 280
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 283
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В современном обществе проблема охрана здоровья матери и ребенка имеет первостепенное значение для формирования здорового поколения с самого раннего периода жизни, являясь важной составляющей частью здравоохранения (Кулаков В.И., 2005). В условиях демографического кризиса в России становится крайне актуальным создание оптимальных условий для сохранения здоровья женщины, решения вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов (Серов В.Н., 2002, Абрамченко В.В., 2004; Си-дельникова В.М., 2005).
В последние годы всё чаще приходится констатировать, что частота осложненного течения беременности и родов остается довольно высокой, при этом не отмечается какой-либо тенденции к ее снижению (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Серов В.Н., 2002).
Одной из наиболее важных проблем в современном акушерстве, ведущей не только к снижению рождаемости, но и оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины, является невынашивание беременности (Краснопольский В.И. и соавт., 2003; Апресян СВ., 2003; Несяева Е.В., 2005). По данным многих авторов, частота невынашивания беременности, не имеющая тенденции к снижению на протяжении последних 20 лет, составляет 10-25% от всех беременностей (Тетруашвили Н.К., 2008; Ge-nazzi A.R., 2003). Длительная угроза прерывания беременности вследствие нарушения метаболизма и воспалительных изменений ткани плаценты может приводить к возникновению плацентарной недостаточности, которая является важнейшей причиной перинатальной заболеваемости и смертности, при этом частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС значительно выше, чем при неосложненной беременности (Кулаков В.И. и соавт, 2002; Орлов А.В., 2006). На протяжении последних десятилетий лидирующими факторами приводящими к осложненному угрозой прерывания течению беременности являются: персистирующие бактериальные и вирусные инфекции, гормональные нарушения, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания (Ширшев СВ., 2002; Carolyn В., 2000).
В условиях этиологической значимости факторов репродуктивных нарушений особое значение имеет состояние иммунного гомеостаза. При угрозе прерывания беременности в репродуктивном тракте женщины происходит активация клеток иммунной системы, что приводит к индукции иммунного ответа, следствием чего является изменение уровня соотношения про и противовоспалительных цитокинов, опасных для состояния беременности (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Kauma S.W., 2000).
Результаты многочисленных научных исследований противоречивы и спорны. Остается неясным, почему в одних случаях инфекция, гормональные нарушения приводят к угрозе прерывания беременности, а в других — практически не влияют на ее течение. В большинстве имеющихся работ не учитывается клиническая форма заболевания, концентрация, вид микроорганизма и иммунный ответ макроорганизма. На сегодняшний день, очевидно, что в исходе беременности важную роль играют иммунологические взаимоотношения между материнским организмом и плодом, однако причины нарушения клеточных и цитокин-опосредованных механизмов, обеспечивающих физиологическое течение беременности и приводящих к акушерской патологии, до настоящего времени остаются недостаточно изученными (Loke Y.W., King А., 2000; Vince G.S., Johnson P.M., 2000).
Так, практически отсутствуют сведения об экспрессии активационных маркеров на поверхности основных субпопуляций Т-лимфоцитов и натуральных киллеров при угрозе прерывания беременности различного генеза. Важной представляется оценка роли апоптоза в качестве основного проявления негативного ответа Т-лимфоцитов. Нет однозначного мнения о диагностической значимости неоптерина, являющегося маркером активации клеточного иммунитета и отражающего совместное действие различных. Недостаточно изучены механизмы врожденного иммунитета, представляющие первую линию защиты организма от различных патогенов. Также дискуссионной является роль Активина - А и TGF-{3 при угрозе прерывания беременности.
Для более полного раскрытия роли иммунной системы в механизмах угрозы прерывания беременности различного генеза важное значение может иметь изучение, как системных параметров, так и местных компонентов иммунной системы, что позволит оценить уровень иммунологической резистентности и направленность иммунного ответа при воздействие патологических агентов. Представляется необходимым более углубленное изучение особенностей функционирования иммунной системы с целью выявления закономерностей реализации перинатальных осложнений. В этой связи, приоритетной задачей, направленной на снижение репродуктивных потерь, детской заболеваемости и смертности является предупреждение угрозы прерывания беременности путем поиска скрининговых маркеров, позволяющих выявить доклинические формы будущей патологии и предусмотреть меры, препятствующие её дальнейшему распространению. Своевременная диагностика и разработка алгоритмов прогнозирования угрозы прерывания беременности с учетом этиопатогенеза позволит доносить беременность до срока, снизить перинатальные потери, что и побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его цель и задачи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Выявление патогенетически значимых изменений иммунной системы и разработка иммунологических критериев диагностики и прогнозирования угрозы прерывания беременности с целью снижения частоты перинатальных осложнений. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Определить роль процессов позитивной активации клеток иммунной системы, молекул межклеточной адгезии на основании изучения CD25+, CD69+, CD71+, HLADR+, CDllb+, CD54+ у пациенток с угрозой прерывания беременности • при персистирующих формах урогенитальной инфекции, гормональных нарушениях, хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях.
2. Установить характер нарушений процессов негативной активации (апоптоз) клеток иммунной системы на основании определения CD95+, Ап-nexinV+, PI+ у пациенток с угрозой прерывания беременности инфекционного и гормонального генеза.
3. Изучить эффекторные функции иммунной системы, включая секрецию неоптерина, определение про- и противовоспалительных цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFN-y, TNF-a, IL-4, IL-10 в биологических жидкостях (сыворотке крови и слизи цервикального канала) и рецепторов к IL-2, IL-4, IL-6 у пациенток с угрозой прерывания беременности при персистирующих формах урогенитальной инфекции, гормональных нарушениях, хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях.
4. Определить роль экспрессии TLR — рецепторов (CD282+, CD284+) на мононуклеарах периферической крови при угрозе прерывания беременности различной этиологии.
5. Выявить диагностическую значимость продукции активина-А и TGF-P у беременных с угрозой прерывания при персистирующих формах урогенитальной инфекции, гормональных нарушениях, хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях.
6. На основании патогенетических нарушений иммунного гомеостаза разработать алгоритмы диагностики и прогнозирования риска угрозы прерывания беременности различного генеза. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
- Впервые разработан способ прогнозирования угрозы прерывания беременности при урогенитальной инфекции, обусловленный повышением уровня неоптерина и IFN-y в сыворотке крови и слизи цервикального канала, что отражает интенсивность воспалительного процесса (Патент на изобретение № 2281504 от 10.08.2006).
- В основу прогнозирования невынашивания беременности при урогенитальной инфекции легло повышение уровня IL-12 в цервикальной слизи, коррелирующее с повышением содержания CD 16+ (Патент на изобретение №2341799 от 20.12.2008 г.).
- Впервые установлено, что значимыми причинами угрозы прерывания беременности при урогенитальной инфекции и хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях является увеличение экспрессии TLR -2 и TLR -4 рецепторов, приводящих к TLR- опосредованному апоптозу трофобласта и синтезу провоспалительных цитокинов, способствующих нарушению нормального течения беременности за счёт изменения динамического иммунологического баланса в системе мать-плацента-плод.
- Установлено, что повышение экспрессии маркеров апоптоза при угрозе прерывания беременности на фоне урогенитальной инфекции свидетельствует об участии Fas -системы в реализации иммунного ответа на воспаление.
- Впервые показано, что наиболее значимыми причинами угрозы прерывания беременности на фоне гормональных нарушений фетоплацентар-ного комплекса является дисбаланс процессов активации и апоптоза. Установлено, что повышение содержания неоптерина, смещение цитокинового баланса в сыворотке крови в сторону продукции провоспалительных цитокинов при угрозе прерывания беременности на фоне гормональных нарушений ассоциировано со снижением экспрессии рецепторов к IL-4, повышением рецепторов к IL-2 и повышением продукции активина — А. - Выявленные корреляционные взаимосвязи между иммунологическими параметрами на местном и системном уровне позволили создать концептуальную модель, отражающую патогенетические механизмы формирования угрозы прерывания беременности различной этиологии и разработать алгоритмы прогнозирования невынашивания беременности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
У беременных с урогенитальной инфекцией ведущим в формировании адаптивного иммунного ответа при угрозе прерывания беременности является нарушение процессов дифференцировки, активации, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток, что отражается в увеличении клеток с супрессорно-цитотоксической активностью, повышении маркеров активации CD69+, CD25+, HLA-DR+ на их поверхности, повышении CD25+ на поверхности NK клеток, повышении маркеров апоптоза CD95+, AnnexinV+, AnnexinV+PI+, увеличении экспрессии молекул адгезии CDllb+, CD54+, повышении количества TLR-2 и TLR-4 рецепторов на мононуклеарах периферической крови, усилении продукции неоптерина и провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, IL-6, IL-12, TNF-a, IFN-y в сыворотке крови и цервикальной слизи.
Выраженность воспалительного процесса родовых путей при урогенитальной инфекции обусловлена дисбалансом продукции IL-8, IL-6, IL-12, IFN-y и неоптерина в цервикальной слизи, что имеет большое значение в генезе угрозы прерывания беременности.
Для беременных с гормональными нарушениями при угрозе прерывания беременности характерен дисбаланс в клеточном и гуморальном звене иммунной системы, верифицируемый увеличением клеток с хелперно-индукторной активностью CD4+, повышением активационных маркеров CD69+, CD25+ на их поверхности, снижением маркеров апоптоза CD95+, AnnexinV+, AnnexinV+PI+, повышением уровня ЦИК, усилением продукции неоптерина и провоспалительных цитокинов IL-1, IL-2, IL-12, TNF-a, IFN-y в сыворотке крови.
Иммунологические нарушения при угрозе прерывания беременности на фоне хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний сопровождаются усилением экспрессии маркеров активации CD69+, HLADR+ в субпопуляциях лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами CD8+ и хелперно-индукторными свойствами CD4+, повышением уровня ЦИК, повышением маркеров апоптоза CD95+, AnnexinV+, AnnexinV+PI+, повышением содержания неоптерина и провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNF-a в сыворотке крови.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ:
Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», используются в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО, на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ГШС РостГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА:
Основные положения работы представлены:
- на Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.;
- на I Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы», Сочи, 2003 г.;
- на объединенном иммунологическом форуме, Екатеринбург, 2004 г.;
- на I, II Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции», Иваново, 2005 г., Сочи, 2007 г.; - на международном конгрессе «Иммунитет и болезни - от теории к терапии», Москва, 2005 г.;
- на II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабили-тологии, Москва, 2005 г.;
- на Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва, 2005, 2007 г.г.;
- на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Москва 2006 г.;
- на V симпозиуме с международным участием «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологии и аллергических заболеваний», Москва, 2006 г.;
- на XII международном конгрессе по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации, Дубай, 2008 г.;
- на Объединенном иммунологическом форуме, Санкт-Петербург,
2008г.;
- на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология-междисциплинарные проблемы», Москва, 2008 г.;
- на Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы», Москва, 2008 г.
- на VII съезде союза аллергологов и иммунологов СНГ и Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии, Санкт-Петербург, 2009 г.
По материалам диссертации опубликовано 42 печатных работы, из них, в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ -24 публикации, получено 4 патента на изобретение, подготовлено 2 медицинских технологии.
Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором проведен анализ состояния вопроса по данным современной литературы, выполнены иммунологические исследования, проведено формирование групп беременных для исследования, обработка анамнестических, клинических и лабораторных данных с занесением результатов обследования в компьютерную базу с последующим анализом с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA-6». На основе анализа полученных результатов автором сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Библиографический указатель включает 150 отечественных и 143 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 134 таблицами, 43 рисунками, 3 схемами.
