Введение к работе
Актуальность темы. Изучение причин нарушений гемостаза у беременных и родильниц, совершенствование методов профилактики и лечения акушерских кровотечений остаются одной из важнейших проблем акушерства. По данным Всемирной организации здравоохранения каждый год не менее полумиллиона женщин умирает от заболеваний, связанных с беременностью и родами (Савельева Г.М.,1987). Частой причиной смертности беременных, роаениц и родильниц являются акушерские кровотечения и около 60-70^ всех случаев смерти женщин после родов так или иначе связаны с кровопотерей (Серов В.Н., Макаяаряя АД.,1987; Репина М.А.,1988).
Массивные кровотечения во время родов являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, так как способствуют развитию различных патологических синдромов и "предтромботичесхих признаков", частота которых в 8-13 раз больше по сравнению с родильницами, имевшими физиологическую кровопотерю и эти изменения сохраняются на протяжении 8-Ю лет (Кривенко В.П., 1991);
Важнейшее значение для понимания механизмов возникновения массивных кровотечений имеет изучение патогенеза синдрома диосемшгаро-ванного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) как фактора, присутствующего при многих заболеваниях и патологических состояниях в акушерстве (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, родовой травматизм, включая разрыв матки) (Скипетров В.11.,1982; Репина М.А., Федорова З.Д.,1985; Алеев С Л., іДакацария А Д.,1988; Стрикова Н.В., Дюгеев А.Н. и др.,1988; Айла-аазян Э.К., Рябцева И.Т.,1992; ишзег-вмаЬти, a, et м. ,1983; Ifcrtoh 3. es -J.. ,1995).
Тем не менее, многие вопросы, касающиеся состояния гемостаза ари кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, ос-
таются недостаточно изученными. Фактически отсутствуют в практиче< кой медщине четкие критерии прогнозирования акушерских кровотечений, хотя в настоящее время известно, что предрасполояенность к ДВС синдрому существует при врожденном и приобретенном дефиците Э1 догенных ингибиторов тромбиногенеза (АТ-Ш, протеина С,S), регулирующих систему гемостаза в стрессовых для организма ситуациях (Ба-лабина Н.К.,1987; Макацария А.Д., Просвирякова И.Г.,1987;Т«ад bom ь, ,1986.
Учитывая тяжелые последствия акушерских кровотечений, значительное внимание в последние годы уделяют их профилактике. С этой целью предложено выделение групп риска акушерских кровотечений,, К группам риска относят беременных с геотозом, анемиями, варикозной болезнью, отягощенным акушерским анамнезом, то есть мертв оровдени-ем, кровотечением при предаю ствуквщх родах, абортах (Репина М.А,, Федорова З.Д. и др,,1991). Организация в 1981 году в Ленинграде п родского акушерского гематологического центра, расположенного на базе род.дома & 6 им.нроф.В.Ф.Снегирэва, обеспечила гемостазиоло-гическое обследование с амбулаторным и стационарным наблюдением зі беременными группы риска, направляемыми из женских консультаций г і Рода,
Тромбофилия - одно из наиболее опасных состояний организма.
Частота тромбозов глубоких вен во время беременности составляет
0,42$, в послеродовом периоде -3,5% (ВД^** a.et і.Д994). По даі
нам j.Bonnav- ,1984), после операции кесарева сечения риск тр
боэмболичеоких осложнений в 10-15 раз выше, чем пооле родоразреше-ния через естественные родовые пути. В то же время вопросы своевр менной диагностики тромбофилии в клинических условиях не до конца решены. Не изучены механизмы тромбиногенеза, участие в этом процеї се эндогенных антикоагулянтов и тканевых факторов. Практически, в
акушерстве не использованы вновь открытые маркёра тромбофилии (протеин С, тромбин-антитромбиновый комплекс, фрагменты протромбина 1+2). Использование этих маркёров необходимо для количественной оценки тромбинемии и степени нейтрализующего действия антитромби-нов. Выяснение механизмов тромбофилии и определение её интенсивности в процессе беременности и послеродового периода может иметь прогностическое значение для оценки стадии ДВС синдрома и индивидуальных компенсаторных возможностей организма.
Всё вышеизложенное определило цель настоящей работы - изучение гемостазиологических факторов риска развития акушерских кровотечений.
Для выполнения работы были поставлены следующие задачи:
-
Определить особенности изменений в системе гемостаза, а также интенсивность тромбиногенеза в контрольных группах здоровых беременных и родильниц.
-
Оценить глубину и длительность нарушений гемостаза у родильниц, перенесших массивную кровопотерю в родах.
-
Изучить характер изменений в системе гемостаза у беременных с риском акушерских кровотечений: анемический синдром, анемия с наслоением гестоза.
-
Определить диагностическую значимость новых маркёров тромбинемии и активности эндогенных антикоагулянтов в динамике патологической беременности и осложненного массивной кровопотерей послеродового периода.
Научная новизна исследования. Получены новые характеристики системы гемостаза у здоровых женщин в динамике гестационного процесса, а также у беременных и родильниц с анемическим синдромом и родильниц, перенесших массивную кровопотерю в родах. Эти характеристики включают активность физиологических эндогенных аятикоагу-
лянтов, количество тромбин-антитромбиновых комплексов и фрагментов протромбина, что позволяет оценить интенсивность тромбшоге-неза и комценсаторные возможности организма. Получены новые данные о механизмах нарушений регуляции гемостаза при ДВС синдроме на фоне акушерских кровотечений за счёт сопоставления данных об интенсивности процессов активации свёртывания и возможностей аутосана-ции. Впервые показано наличие скрытой тромбофилии на фоне коагуло-патии потребления и гемодилщии, то есть - гипокоагуляции, диагнос тированной по общепринятым тестам коагулограммы в I сутки после массивной кровопотери. Это открывает новые подходы к лечебной коррекции имеющихся нарушений.
Практическая ценность полученных результатов. Апробированы не вые современные методы диагностики нарушений гемостаза, позволяющие оценить интенсивность образования и нейтрализации тромбина, тг ким образом диагностировать и контролировать течение ДВС синдрома в различные периоды беременности и после родов. Доказана информативность методов количественного определения комплексов ТАТ, фрагментов протромбина, активности протеина С и АТ-Ш. На основе отбор; наиболее показательных тестов, отражающих нарушения в системе гем( стаза в различные периоды гестации, разработана оригинальная схеш обследования женщин с целью выявления риска тромбогеморрагических осложнений.
На защиту выносятся следующие положения:
-
При нормально протекающей беременности активируются процессы образования и нейтрализации тромбина, что доказано с помощы определения концентрации фрагментов протромбина и ТАТ комплексов. Выявляемая физиологическая гиперкоагуляция компенсируется активацией эндогенных антикоагулянтов.
-
У беременных с анемическим синдромом наклонность к гипоко; гуляции сочетается со снижением агрегации тромбоцитов и повншениеі
активности эндогенных антикоагулянтов. Сочетание анемии с гестозом характеризуется признаками активации тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза на фоне угнетения фибринолитической активности цельной крови.
3, 7 родильниц, перенесших массивную кровопотерю в родах, выявляется скрытая тромбофилня на фоне гипокоагуляции, определяемой по общим тестам коагулограшш в I сутки послеродового периода.
Внедрение в практику. Предложена схема обследования системы гемостаза с оценкой уровня эндогенных регуляторов тромбиногенеза у женщин в различные периоды беременности и послеродового периода, которая внедрена в практику работы родильного дома № 6. Сведения о новых методах диагностики тромбофилических состояний включены в программу обучения врачей-лаборантов и акушеров-гинекологов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции "Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помощи" (Ленинград,1987), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" (Москва,1987), на Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1995), на ХУ Международном конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим,1995).
Публикации. По результатам исследования опубликовано 6 работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов и списка литературы (НО отечественных и 73 зарубежных источника). Основной текст диссертации излоиен на/Z7 страницах машинописи. Работа иллюстрирована I схемой, 12 рисунками и 16 таблицами.
Похожие диссертации на Гемостазиологические факторы риска акушерских кровотечений
![Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4322/183780.png "Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях [Электронный ресурс] Лялина Елена Александровна")