Введение к работе
Актуальность темы. Известно, что при лечении ОКС необходимо использовать одновременно несколько групп препаратов, влияющих на свёртывающую систему крови (Национальные клинические рекомендации. Москва, 2008.) Это позволяет уменьшить частоту ишемических неблагоприятных событий, но увеличивает риск кровотечений, развитие которых может быть сопряжено с увеличением частоты неблагоприятных исходов. Особенно трудной задачей для каждого врача является соблюдение баланса пользы и риска при назначении того или иного лечения больным ОКС. Для этого необходимо знать и учитывать имеющиеся у больного факторы риска развития кровотечений и их сочетания (Carruthers KF, Dabbous OH, Flather MD, et al. (GRACE). Heart 2005). Определение риска развития кровотечений на практике осложняется тем, что факторы, связанные с геморрагическими и ишемическими событиями во многом общие.
В настоящее время доступны результаты как рандомизированных исследований, так и регистров, посвящённых изучению значимости кровотечений при ОКС, а также изучению факторов, способствующих развитию кровотечений у больных с ОКС. Создана прогностическая шкала оценки риска развития кровотечений CRUSADE (Subherwal S et al. 2008), использовать которую на практике рекомендуют современные международные руководства по лечению ОКС.
Вместе с тем, большинство имеющихся данных о геморрагических осложнениях при ОКС получены на группах больных, лечившихся с использованием инвазивных коронарных процедур. Почти нет информации о факторах риска кровотечений при ОКС у больных, лечившихся консервативно. Кроме того, до настоящего времени не было ни одного исследования, в котором были изучены как отдельные факторы, так и шкалы для оценки суммарного риска развития кровотечений (в том числе, прогностическая шкала CUSADE) у больных ОКС, лечащихся в российском стационаре без использования инвазивных коронарных процедур.
Риск кровотечений во многом определяется состоянием почек. В последние В последнее время появились сообщения о новых маркёрах функционального состояния почек, в частности, цистатине С. Связь этого маркёра с риском кровотечений изучена недостаточно.
Учитывая то, что в нашей стране консервативное лечение ОКС получают большинство больных, тема изучения известных и поиска новых факторов риска кровотечений при ОКС в «неинвазивных» стационарах актуальна и имеет важное научное и практическое значение.
Цели исследования: Изучить прогностическое значение различных факторов риска развития кровотечений у широкого круга больных с ОКС, госпитализированных в российский стационар, не имеющий возможности выполнения инвазивных коронарных процедур.
Задачи исследования:
1. оценить частоту развития геморрагических осложнений у больных с ОКС в российском «неинвазивном» стационаре, охарактеризовать развившиеся кровотечения по степени тяжести, локализации, и их связи с неблагоприятным течением болезни;
2. оценить прогностическое значение шкалы CRUSADE в целом, а также факторов, её составляющих, в отношении риска развития кровотечений при различных формах ОКС;
3. оценить прогностическое значение уровня цистатина С в отношении риска развития кровотечений у широкого круга больных с ОКС;
4. оценить возможность одновременного использования различных прогностических факторов для увеличения точности прогнозирования кровотечений и ишемических осложнений при ОКС;
5. оценить связь использования различных способов медикаментозного лечения с частотой развития кровотечений у больных с ОКС без подъёмов сегмента ST, получавших консервативное лечение.
Научная новизна: Впервые оценена частота развития геморрагических осложнений у больных с ОКС, госпитализированных в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур.
Впервые проведена оценка связи различных факторов риска, а также связь использования антитромботических препаратов с развитием геморрагических и ишемических осложнений у больных с ОКС, госпитализированных в российский «неинвазивный» стационар.
Впервые изучено прогностическое значение шкалы риска кровотечений CRUSADE у широкого круга больных с ОКС в российском стационаре, а не только у отобранной группы больных с инфарктом миокарда без подъёмов ST, как это было сделано в регистре CRUSADE).
Впервые показана тесная независимая прогностическая связь шкалы GRACE с развитием геморрагических осложнений за время госпитализации. По своему прогностическому значению в отношении кровотечений, на материале данного исследования шкала GRACE превосходила шкалу CRUSADE.
Впервые была изучена связь повышенного значения уровня цистатина С с высоким риском развития кровотечений у больных с ОКС.
Полученный разделительный уровень для цистатина С (1,53 мг/л) оказался одним из независимых предикторов развития тяжелых и умеренных кровотечений за время госпитализации, и в регрессионном анализе вытеснял из числа независимых предикторов значение клиренса креатинина.
Впервые показано, что определение уровня цистатина С в добавлении к значению шкалы GRACE повышает точность последней в отношении предсказания развития геморрагических или ишемических осложнений.
Практическая значимость. Данные исследования демонстрируют возможность практического использования прогностической шкалы CRUSADE у самого широкого круга больных с ОКС, госпитализированных в российское лечебное учреждение, не имеющее возможности проведения инвазивных коронарных процедур. При этом, точность шкалы CRUSADE выше в группе больных, на которых эта шкала была создана (больные с ИМ без подъёмов ST). Было показано, что при оценке риска по шкале GRACE у больных с ОКС необходимо учитывать высокую прогностическую точность шкалы GRACE в отношении риска развития кровотечений.
Выявленная связь повышенного уровня цистатина С с высоким риском развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации у больных с ОКС может стать основанием для практического использования этого маркера почечной дисфункции в оценке риска кровотечений. Кроме того, результаты исследования дают основание дальнейшего изучения аспектов практического использования цистатина С у больных с ОКС.
Было показано практическое значение одновременного использования шкалы GRACE и значения цистатина С для оценки риска кровотечений за время госпитализации у больных с ОКС.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы.
Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России 23 января 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в т. ч., 5 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертации.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, цели, задач, научной новизны, практической значимости, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав с результатами исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 125 литературных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками.
