Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние годы в клинической практике значительно увеличилось число больных, страдающих хроническими часто рецидивирующими герпетическими инфекциями, которые сопровождаются определенными нарушениями иммунного статуса и трудно поддаются лечению. Согласно данным литературы, рецидивирующие герпесные инфекции наблюдаются у 20-25% жителей разных стран (Исаков В.А. и др, 2006г, Борисенко Л.К, 2003г). Проявления герпетической инфекции многолики - от "безобидной" губной лихорадки, афтозного стоматита до генерализованных форм с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Кроме того, вирусы простого герпеса представляют серьезную угрозу для репродуктивного здоровья населения, вызывая неонатальный герпес, самопроизвольные выкидыши, мертворождение, формирование пороков развития плода, менингоэнцефалит (Сафонова М.М., 2003г, Corey L. et al, 2000г).
Главными биологическими и патогенетическими особенностями герпес-вирусов являются их пожизненное персистирование в организме хоть однажды инфицированного ими человека, сильнейшая зависимость течения хронического инфекционного процесса от состояния иммунитета вирусоносителя и склонность к рецидивированию при ослаблении иммунологического контроля. Ослабление иммунной защиты может индуцироваться самими вирусами, обладающими большим набором белков, подавляющих иммунную систему и снижающих роль факторов противовирусной защиты клеточного звена иммунитета, естественных киллеров и системы интерферона (Лебедева Н.Н. и др., 1997г, Сухих Г.Т. и др., 1997г., Халдин А.А., 2001г). Сама реактивация вирусов вследствие увеличения вирусных белков "супрессоров" усугубляет вторичный иммунодефицит со всеми вытекающими из этого последствиями. Патогенез развития тяжелого течения герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса у лиц не страдающих СПИД и не получающих постоянную иммуносупрессивную терапию, не страдающих онкологическими и другими заболеваниями, вызывающими тяжелый иммунодефицит, не вполне ясен. С учетом экспериментальных данных о взаимодействии разных лимфотропных вирусов герпес-группы и их пантропизма (возможность поражать клетки разных органов и систем) нам представлялось актуальным изучение распространенности вируса простого герпеса в организме больных с тяжелой формой болезни (системность поражения), а также наличие активации других вирусов герпес-группы, для оценки возможного вклада этих факторов в патогенез заболевания для разработки патогенетически обоснованных схем комплексного лечения этой категории «трудных» больных.
Одним из наиболее важных факторов системы противовирусной защиты и регуляции иммунного ответа в целом является система цитокинов. Цитокины являются низкомолекулярными медиаторами межклеточных взаимодействий, т.е. фигурально выражаясь, языком, на котором все клетки организма говорят друг с другом (Ковальчук Л.В. и др., 2001г, Симбирцев А.С. 2002г). Важность регуляции иммунного ответа определяется способностью цитокинов поддерживать пролиферацию и дифференцировку активированных иммунокомпетентных клеток различных субпопуляций и обеспечивать выполнение их функций. Следовательно, нарушения функционирования иммунной системы при иммунодефицитном состоянии может отражать дисфункцию цитокиновой системы. Вследствие этого является важным исследовать уровень продукции основных цитокинов, обеспечивающих противовирусную активность, и в том числе, обладающих провоспалительной и иммунорегулирующей активностью, таких как ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-а, ИФН-а и ИФН-у у больных, страдающих вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с хронической герпесвирусной инфекцией.
Поскольку роль указанных цитокинов при хронических герпесвирусных инфекциях не достаточно изучена, несомненно, что эта задача является актуальной для понимания механизмов развития вторичных иммунодефицитов, связанных с хроническими герпесвирусными инфекциями, и для разработки патогенетически обоснованной комплексной терапии этой категории пациентов.
Цель работы: Изучить состояние системы цитокинов (ИЛ-1р\ ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-а и ИФН-а, ИФН-у), а также наличие и распространенность активной репликации вируса простого герпеса и других вирусов герпес-группы у больных с вторичным иммунодефицитом и герпетической инфекцией тяжелого течения для разработки новых патогенетических подходов к терапии заболевания.
Задачи работы:
1. Исследовать у больных с вторичным иммунодефицитом,
ассоциированным с инфекцией тяжелого течения, вызванной вирусом
простого герпеса, наличие активной репликации ВПГ и других вирусов
герпес-группы методом ПЦР в различных материалах в фазу обострения и
ремиссии.
Оценить уровень цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-а и интерферона а и у в сыворотке крови больных с вторичным иммунодефицитом в фазу обострения и ремиссии инфекцией тяжелого течения, вызванной вирусом простого герпеса.
Изучить продукцию цитокинов мононуклеарами периферической крови под влиянием индукторов синтеза цитокинов у пациентов с вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с инфекцией тяжелого течения, вызванной вирусом простого герпеса.
Изучить местную продукцию цитокинов (ИЛ-4, ФНО-а) в секрете ротовой полости у пациентов с вторичным иммунодефицитом в период обострения и ремиссии герпес-вирусной инфекции при выявлении вирусов в орофарингеальной области.
Провести сравнительный анализ между уровнем изучаемых цитокинов и показателями иммунного статуса у пациентов с вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с инфекцией тяжелого течения, вызванной вирусом простого герпеса.
Научная новизна. Впервые показано наличие микст-герпесвирусной инфекции у больных с вторичным иммунодефицитом (ВИД), ассоциированным с тяжелым течением инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ). Впервые обнаружено сохранение активной репликации лимфотропных вирусов герпес-группы (ВЭБ, ВГЧ6, ЦМВ) в период клинической ремиссии инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.
Обнаружено, что у всех больных с вторичным иммунодефицитом и тяжелым течением инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, нарушено функционирование системы цитокинов как в период обострения, так и ремиссии заболевания. Определены основные различия в формировании цитокинового ответа и его нарушений у больных с различными вариантами вторичного иммунодефицита: Т-клеточной недостаточности, недостаточности цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров, гуморальной недостаточности. Впервые показано наличие выраженной гипореактивности иммунной системы у больных с вторичным иммунодефицитом и тяжелым течением инфекции, вызванной вирусом простого герпеса в виде отсутствия ответа клеток-мишеней на вырабатываемые цитокины.
Впервые у пациентов с ВИД, ассоциированным с инфекцией тяжелого течения, вызванной вирусом простого герпеса, методом кластерного анализа выделено 3 варианта цитокинового ответа. Обнаружена взаимосвязь между вариантами продукции цитокинов и тяжестью клинического течения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.
Впервые изучен местный цитокиновый ответ (ИЛ-4 и ФНО-а) у больных как в период активной репликации, так и в период ремиссии герпес-вирусной инфекции в орофарингеальной области. Показано, что уровень цитокинов в слюне является более информативным показателем течения заболевания, значительно превышая сывороточные показатели в период обострения и более значимо снижаясь в период ремиссии герпес-вирусной инфекции.
Практическая значимость. Выявление других вирусов герпес-группы в различных клинических материалах, а также вирусов простого герпеса в лимфоцитах крови и орофарингеальной области (т.е. вне локализации высыпаний) у больных с ВИД и тяжелой инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, показывает необходимость более полного обследования этих
больных в период рецидива и ремиссии заболевания. Эти данные должны учитываться при проведении противовирусной терапии у таких пациентов.
Результаты проведенного анализа позволили установить варианты нарушений согласованной работы цитокиновой сети и выраженную гипореактивность иммунной системы при вторичном иммунодефиците, ассоциированном с тяжелым течением инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Определение варианта цитокиновой и иммунной дисфункции у отдельного больного дает возможность осуществить подбор адекватной противовирусной и иммунокорригирующей терапии.
Исследование цитокинового ответа позволило выделить ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН-а и ИФН-у как основные противовирусные и иммунорегуляторные цитокины, которые могут быть использованы для контроля за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения.
В процессе работы была показана возможность и информативность использования секрета ротовой полости в качестве материала для определения уровня местного цитокинового ответа и контроля за течением герпес-вирусной инфекции. Существенным для практического применения является неинвазивность метода забора этого клинического материала.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы внедрены в практику кабинета врача клинического иммунолога консультативного центра 7 городской клинической больницы, а также в практику МЛПУ «Правдинская поликлиника» Московской области.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006г), II международной научной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван 2005г), 5-ом Национальном конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) (Москва, 2004г.), итоговой конференции 2004 и 2006 года в ФГУ «НИИ Физико-химической медицины» Росздрава.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании лаборатории клинической иммунологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины» и лаборатории клинической иммунологии ФППО ММА им. ИМ.Сеченова 26.03.2007г.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Вторичное иммунодефицитное состояние и тяжелое течение
инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, у обследуемых пациентов,
по-видимому, обусловлено наличием активной перманентной репликации
других вирусов герпес-группы.
2. В период клинической ремиссии инфекции, вызванной вирусом
простого герпеса, сохраняется активная репликация других лимфотропных
вирусов герпес-группы, а также у части больных репликация вирусов простого
герпеса в других биологических средах, что может иметь отношение к патогенезу тяжелого течения заболевания
У пациентов с вторичным иммунодефицитом и тяжелым течением ВПГ-инфекции выявлена дисфункция цитокиновой системы в виде нарушения согласованности и последовательности выработки цитокинов в процессе противовирусного ответа, а также отсутствие ответа на вырабатываемые цитокины со стороны клеток-мишеней.
Различные варианты нарушений цитокинового ответа обуславливают развитие нескольких типов иммунной недостаточности и взаимосвязаны с тяжестью течения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса и, по-видимому, с влиянием активной репликации других лимфотропных вирусов герпес-группы.
Оценка уровня цитокинов (ИЛ-4 и ФНО-а) в секрете ротовой полости как в фазу активной репликации герпес-вирусов в эпителиальных клетках орофарингеальной области, так и в фазу ремиссии микст-вирусной инфекции является информативным методом контроля за течением заболевания.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 странице, иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения и глав: обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы. Библиографический указатель включает 139 источника, из них 66 отечественные и 73 зарубежные.
![Состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией [Электронный ресурс]](/i/i/4485/176642.png "Состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией [Электронный ресурс] Назаров Дмитрий Евгеньевич")