Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. «Нежалящие» насекомые 16
1.1.1. Распространенность «нежалящей»инсектной фауны в разных частях Света 16
1.1.2. «Нежалящие» насекомые — обитатели жилища человека 33
1.2. Приоритетность отдельных видов «нежалящих» насекомых в формировании инсектной аллергии 38
1.2.1. «Нежалящие» насекомые — источники инсектных аллергенов 38
1.2.2. Аллергены «нежалящих» насекомых в составе домашней пыли 49
1.3. «Перекрестно»-аллергические реакции на инсектные аллергены 55
1.3.1. «Перекрестно»-аллергическис реакции у больных инсектной аллергией 56
1.3.2. Различные представители типа Членистоногие источники тропомиозина 57
1.3.3. Механизмы «перекрестной» реактивности аллергенов насекомых 61
1.4. Аллерген-специфическая иммунотерапия в лечении инсектной аллергии 63
1.4.1. Аллерген-специфическая иммунотерапия в лечении аллергии к «нежалящим» насекомым 71
Глава 2. Материалы и методы исследований 81
2.1. Характеристика групп обледуемых 81
2.2. Методы клинико-лабораторного обследования больных аллергией к «нежалящим» насекомым 82
2.3. Методы аллергологического обследования больных аллергией к «нежалящим» насекомым 83
2.3.1. Методы количественного определения аллерген специфических IgE, IgG4 85
2.4. Характеристика аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) 86
2.4.1. Характеристика и назначение аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) 86
2.4.2. Методы изучения безопасности аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) 87
2.5. Методика проведения аллерген-специфической иммунотерапии с применением аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) 88
2.5.1. Протокольная документация на применение аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) 88
2.5.2. Методы отбора больных для проведения аллерген-специфической иммунотерапии 88
2.5.3. Условия проведения аллерген-специфической иммунотерапии 90
2.5.4. Методы оценки безопасности аллерген-специфической иммунотерапии 92
2.5.5. Методы оценки клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии 92
2.6. Методы статистической обработки полученных результатов 94
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 95
3.1. Изучение распространенности аллергии к «нежалящим» насекомым на территории России 95
3.1.1. Изучение распространенности аллергии к тараканам и хирономидам у больных аллергическими заболеваниями - жителей московского региона 96
3.1.2. Ретроспективный сравнительный анализ данных по изучению распространенности сенсибилизации к аллергенам тараканов и хирономид у больных аллергическими заболеваниями, проживающих в Москве, Санкт-Петербурге, Владивостоке (по результатам НИР MSIA) 108
3.1.3. Изучение распространенности аллергии к комарам у больных аллергическими заболеваниями — жителей московского региона (по обращаемости больных в Научно-консультативное отделение клиники ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России») 112
3.1.4. Изучение распространенности аллергии к «нежалящим» насекомым у жителей Заполярья, Приуралья, Приволжья (по данным экспедиционных исследований) 122
3.2. Изучение особенностей клинического течения аллергии к «нежалящим» насекомым 135
3.2.1. Особенности клинического течения аллергии к комарам 136
3.2.2. Клинические особенности непереносимости укусов кровососущими насекомыми 161
3.2.3. Особенности клинического течения аллергии к тараканам 169
3.2.4. Особенности клинического течения аллергии кхирономидам 176
3.2.5. «Перекрестно»-аллергические реакции на аллергены различных представителей типа Членистоногие у больных аллергией к «нежалящим» насекомым 178
3.3. Разработка алгоритма специфической диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии аллергии к «нежалящим» насекомым 182
3.3.1. Изучение особенностей специфической диагностики аллергии к «нежалящим» насекомым 182
3.3.2. Разработка анкеты-опросника для раннего выявления аллергии к «нежалящим» насекомым 190
3.3.3. Выявление приоритетных для некоторых регионов России «нежалящих» насекомых и их этиологической значимости в развитии инсектной аллергии 191
3.3.4. Изучение дифференциально-диагностических признаков аллергии к «нежалящим» насекомым 196
3.3.5. Характеристика IgE-обусловленных форм аллергии к «нежалящим» насекомым 200
3.4. Изучение безопасности и клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии с применением аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) в лечении больных аллергией к «нежалящим» насекомым (на модели аллергии к комарам) 203
3.4.1. Разработка методики получения аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) 205
3.4.2. Разработка научно-технической документации (НТД-42) к аллергену из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) 209
3.4.3. Разработка схемы аллерген-специфической иммунотерапии 216
3.4.4. Проведение аллерген-специфической иммунотерапии больным аллергией к комарам 216
3.4.5. Оценка безопасности аллерген-специфической иммунотерапии 220
3.4.6. Оценка клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии 223
Заключение 227
Выводы 242
Приложения 244
Список литературы 292
- Распространенность «нежалящей»инсектной фауны в разных частях Света
- Аллерген-специфическая иммунотерапия в лечении аллергии к «нежалящим» насекомым
- Изучение распространенности аллергии к «нежалящим» насекомым у жителей Заполярья, Приуралья, Приволжья (по данным экспедиционных исследований)
- Оценка клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы Насекомые представляют самую многочисленную группу живых существ на Земле Чрезвычайно разнообразно их представительство на территории разных регионов России Некоторые виды в составе инсектной фауны являются источниками аллергенов и вызывают развитие тяжелых аллергических реакций у человека В категорию "нежалящих" в данной работе условно объединены все те виды насекомых, которые не обладают способностью к ужалению и не имеют жалящего аппарата К "нежалящим" насекомым (НН), обладающим способностью вызывать аллергию, относятся тараканы, комары, хирономиды (мотыль), блохи, вши, клопы, мухи, бабочки и другие В научной литературе аспекты проблемы аллергии к НН отражены фрагментарно, однако имеется множество сообщений о развитии тяжелых аллергических реакций (вплоть до развития анафилактического шока (АШ)) у больных инсектной аллергией (ИА) при укусах НН и/или контакте с продуктами их жизнедеятельности (Гущин И С , Читаева В Г , 2003 г , Panzani R С , 2005 и др ) Широкая распространенность НН в окружающей среде, высокая сенсибилизирующая активность их аллергенов, невозможность прогнозирования контактов с насекомыми, острота и тяжесть клинических проявлений ИА, а также отсутствие надежных способов антиаллергической защиты требует всестороннего изучения проблемы аллергии к НН, разработки мер профилактики и терапии указанных состояний Отсутствие данных о распространенности ИА к НН на территории России, приоритетности аллергоопасных видов НН, отсутствие системы дифференцированного подхода к проведению специфической диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) аллергии к НН, определило цель настоящей работы и основные задачи исследования
Цель исследования определить распространенность, особенности аллер-гологической характеристики и клинических вариантов течения ИА к НН, разработать методические подходы к проведению специфической диагностики и АСИТ (на модели аллергии к тараканам и комарам) Задачи исследования
Выявить распространенность аллергии к НН в разных регионах России
Определить спектр причинно-значимых инсектных аллергенов у больных ИАкНН
Выявить клинические особенности течения ИА к НН
4 Оценить особенности структуры сопутствующих аллергических заболева
ний (A3) у больных ИА к НН (А чД
J 1 3
Разработать лечебную форму аллергена из комаров вида Aedes aegypti (ЛФАК) для проведения АСИТ, научно-техническую документацию (НТД-42) на препарат (Программу клинических испытаний ЛФАК при АСИТ, проект Инструкции и др ), схему проведения АСИТ с применением ЛФАК
Оценить безопасность и клиническую эффективность АСИТ с применением ЛФАК у больных ИА
Разработать алгоритм специфической диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии ИА к НН
Научная новизна
Впервые представлены данные о распространенности аллергии к комарам среди населения разных региона^ России (Заполярье, Приурапье, Приволжье), которые составляют от 5,9 % до 17,5%
Впервые установлены высокие удельные показатели аллергии к НН в структуре аллергозаболеваний жителей московского региона, которые составляют к аллергенам тараканов -15,7%, к аллергенам мотыля (хирономид) - 7,9%, к аллергенам комаров-14,3%
Впервые проведено ранжирование по аллергоопасности НН, обитающих на территории определенных регионов России У больных ИА - жителей России выявлены аллерген - специфические IgE к аллергенам комаров, тараканов, мошки, мотыля (хирономид), а также других представителей типа Членистоногие (клещей домашней пыли, дафний)
Впервые на основании анализа результатов углубленного комплексного кли-нико-аллергологического обследования представлены особенности вариантов клинического течения и специфические лабораторные маркеры ИА к НН
Впервые создан новый отечественный лечебный препарат аллергена из комаров вида Aedes aegypti (ЛФАК) для проведения АСИТ
Впервые доказана безопасность и высокая терапевтическая эффективность АСИТ с применением ЛФАК больных ИА к комарам
Практическая значимость
Выявленные высокие показатели распространенности ИА к НН в различных регионах России диктуют настоятельную необходимость создания в России региональной энтомолого-аллергологической службы с целью своевременного информирования больных ИА о сроках сезонного вылета в окружающую среду аллергоопас-ных видов НН для профилактики возможных контактов больных ИА с причинно-значимыми насекомыми
Разработана и апробирована специальная аллергологическая анкета-опросник для раннего выявления аллергии к НН
Создан и апробирован новый отечественный аллерген из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма) (ЛФАК) Разработана Научно-техническая документация (НТД-42) к препарату ЛФАК (Программа испытаний, Индивидуальная регистрационная карта пациента, Дневник самоконтроля больного ИА к НН, образцы Протокола клинического испытания ЛФАК, Информированного согласия пациента, проект Инструкции по применению ЛФАК) на основе которой получено Разрешения МЗ и СР РФ на проведение клинических испытаний на ограниченном контингенте больных ИА (разрешение № 293 от 26 июля 2004 г) На основании «Отчета о результатах клинических испытаний», утвержденного Ученым советом Государственного научно-исследовательского Института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов (ГИСК) им Л А Тарасевича (выписка из протокола N 8 от 11 мая 2006 г) лечебная форма аллергена из комаров вида Aedes aegypti рекомендована Комитетом медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) МЗ РФ к расширению сферы применения (выписка из протокола N5 от 15 июня 2006 г)
Разработанная схема АСИТ с применением ЛФАК (патент РФ N 2259846) внедрена в работу Научно-консультативного отделения (НКО) ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России" и аллергологического отделения городской клинической больницы (ГКБ) N1 им Н И Пирогова, и позволяет получить высокий эффект специфической терапии
Создан алгоритм специфической диагностики и терапии ИА к НН, содержащий практические рекомендации по осуществлению дифференцированного подхода к ее раннему выявлению и назначению АСИТ Применение алгоритма позволяет ввести в клиническую практику принцип ступенчатого отбора больных ИА к НН для последующего проведения АСИТ, что способствует повышению эффективности лечения Методические разработки, введенные в алгоритм специфической диагностики и терапии аллергии к НН, апробированы и внедрены в практику обследования больных ИА НКО ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России", аллергологического отделения ГКБ N 1 им Н И Пирогова, Краснопартизанской центральной районной больницы (ЦРБ) п г т Горный Саратовской области Основные разработки диссертационной работы по аллергии к НН введены в учебный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГОУ "Институт повышения квалификации ФМБА России" и Руководства для практикующих врачей "Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний"
Положения, выносимые на защиту
Установлена важная этиологическая роль НН в формировании ИА
Распространенность аллергии к НН в разных регионах России (Москвы, Заполярья, Приуралья, Привопжья) различна и составляет от 5,9% до 17,5%, удельные показатели аллергии к НН в структуре аллергических заболеваний среди жителей московского региона составляют к аллергенам тараканов - 15,7%, аллергенам мотыля (хирономид) - 7,9%, к аллергенам комаров -14,3%
3 Доказана безопасность и высокая терапевтическая эффективность АСИТ
больных ИА к комарам, осуществленной с применением нового лечебного аллергена
из комаров (разрешение МЗ РФ на проведение ограниченных клинических испытаний
N293 от 26 июля 2004) и разработанной схемы терапии (патент РФ N2259846)
4 Разработан алгоритм специфической диагностики и терапии ИА к НН, позволяющий использовать дифференцированные подходы к ее раннему выявлению и назначению АСИТ
Публикации по теме диссертации включают 57 наименований.
Результаты работы доложены на II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (1-3 февраля 2005 г), Всероссийской конференции по детской аллергологии (17-18 марта 2005), Международном конгрессе «Иммунитет и болезни от теории к терапии» (3-8 октября 2005 г), V симпозиуме с международным участием «Физиология иммунной системы Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологии и аллергических заболеваний» (17-18 октября 2006 г), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (24-26 октября 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцино-логия 2006 Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (21-22 ноября 2006 г), XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (16-20 апреля 2007 г), VII конгрессе «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (27-29 июня 2007 г), II Международном конгрессе «Иммунитет и болезни от теории к терапии» (10-14 сентября 2007 г), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (25 октября 2007 г)
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста, включает себя 19 таблиц, 34 рисунка, 2 схемы и состоит из разделов "Введение", "Обзор литературы", "Материалы и методы", "Результаты и их обсуждение", "Заключение", "Выводы", "Приложения", "Список литературы", включающий 288 наименований, в том числе 25 - в отечественной, 263 - в зарубежной печати
Распространенность «нежалящей»инсектной фауны в разных частях Света
Скопление насекомых на определенных территориях определяется влиянием факторов окружающей среды: температуры, влажности, величины атмосферного давления, силы ветра и др. В ряде случаев массовые вспышки размножения различных видов насекомых являются предметом особой озабоченности не только энтомологов, но и инфекционистов, так как многие виды являются переносчиками инфекций [4, 6, 18, 23].
С насекомыми человек находится в постоянном контакте в течение всей жизни. Особенно, с НН, преобладающими в видовом соотношении (табл. 2). Некоторые виды пчел, обитающие в тропиках, не обладают способностью к ужалению [4, 15, 131, 132]. Следовательно, количество насекомых, относящихся к «жалящим» меньше, чем количество видов, объединенных в отряд Hymenoptera, ибо некоторые виды не имеют жалящего аппарата.
В то же время, в последнее десятилетие большую тревогу аллергологов вызывает размножение определенных видов НН, которые являются источниками аллергенов - этиофакторов формирования НА [9, 7, 16, 26, 27, 52, 55, 73, 245-250, 255, 264, 268, 269, 274].
В энтомологически неблагоприятных зонах вероятность укусов и контактов с насекомыми и их метаболитами весьма высока, что обусловливает повышенную степень риска сенсибилизации к аллергенам НН и нередко служит причиной формирования ИА. Вспышка аллергических заболеваний отмечается в активный период размножения инсектных особей [5, 7]. Существует множество доказательств, свидетельствующих о том, что НН насекомые являются источниками аллергенов, вызывающих кожные и респираторные симптомы аллергии [3, 22, 57, 58, 59, 77, 90, 91, 92, 100, 103,105, 112, 113, 172].
С позиций аллергенности в большей степени изучены представители отряда Diptera-Двукрылые. Указанный отряд объединяет не только кровососущих комаров из семейств Culicidae, Similidae, но и вполне «мирных» обитателей нашей планеты - мотыля-хирономид (семейство Chironomidiae), кон 18 такт с которыми также вызывает формирование аллергии у человека. Все три указанных семейства объединяются в подотряд Nematocera.
Большую группу в структуре отряда Diptera составляют насекомые подотряда Brachycera, включающее семейство Tabanidae - больших кусающих или кровососущих мух. Известно до 1400 видов этих насекомых, имеющих важное значение для ветеренарии, а также медицины, так как в литературе отмечены случаи возникновения аллергических реакций на укусы указанных насекомых [201].
Далее следует отметить представителей подотряда Cyclorrapha, в состав которого входит семейство Muscidae (Musca domestica, House-flies, Stable fly), разнообразие которых достигает до 3000 видов. Известно, что личинки этих насекомых могут обитать внутри тел млекопитающих, а также сенсибилизировать организм человека, о чем свидетельствуют многочисленные работы, опубликованные исследователями из разных стран в 80-90 годы прошлого столетия [51-53, 111]. Семейство Drosophilidae в структуре этого отряда насчитывает около 1500 видов. Обитают указанные насекомые не только на территории России, но и Австралии, Америке и Азии. Благодаря индикаторному признаку (красные глаза) и способности к размножению представитель этого семейства D.melanogaster является уникальным объектом-моделью для лабораторных генетических исследований.
Представители семейства Calliphoridae (Blue bottles, Blowflies) подробно описаны в работе [137, 151, 155, 165, 174, 176, 177]. К данному семейству принадлежат Blowflies - летающие мухи, называемые также голубыми бутылочными, зелеными бутылочными, червеобразными, кластерными («гроздь», «кисть» - cluster) мухами. Источниками аллергенов являются синяя бугы-лочная муха (blue bottle fly) [56], а также червеобразная муха (screwworm fly). Некоторые виды относятся к категории кровососущих, обладают способностью наносить глубокие раны, проникать в кожу, откладывать в кожу яйца. В работе [118] доказана возможность ингаляционной аллергии к S. fly. Позднее в работе [126] показано что аллергены S.fly можно рассматривать как этио 19 фактор профессионального заболевания респираторных путей аллергического генеза.
В состав указанного подотряда включено также семейство Sarcophagi-dae. Известно до 1200 видов этих насекомых. Подробно их аллергенные свойства описаны в работах [55, 56].
Особое место в составе отряда Diptera занимают представители семейства хирономид - Chironomidae family (подотряд Nematocera). Konigsmann et al. [158], затем Baur et al. [53] показали, что в среде насекомых существует огромное количество видов указанного мотыля. Только в Японии [144, 231] обитает до 170 видов хирономид. Хирономиды наиболее распространены в местах, где имеются открытые водоемы. Нередко их объединяют одним названием - «мотыль», который в высушенном виде используют в качестве корма для домашних аквариумных рыбок.
Существует три способа возможных контактов человека с данным аллергеном - частички насекомых, переносимые по воздуху, попадают на слизистые дыхательного тракта при обработке свежей рыбы (аллергены хироно-мидий особенно опасны для рабочих, занятых на разделке рыбы), при кормлении аквариумных рыб, а также при купании человека в реках и озерах [98, 100, 101, 191]. Последний способ проникновения в организм человека аллергенов этого насекомого и его метаболитов объясняет случаи возникновения респираторных и кожных проявлений аллергии у некоторых лиц после купания в открытых водоемах, со «стоячей» водой, в которой насекомые откладывают яйца. Тела погибших хирономид в высушенном виде отличаются легкостью и являются источниками ингаляционных аллергенов [101, 135, 162]. Наибольшее количество аллергических реакций отмечено при контакте с личинками хирономид (RML), которые являются частью жизненного цикла мотыля и составляют основную часть корма для аквариумных и речных рыб.
Аллергические реакции отмечены на разные виды хирономид, обитающих в различных странах. На территории Англии известны: Ch.anhracinus, Ch.thummi (cun. Ri.parins), Tanyarsus bathophilus, Tanytarsus sylva ticus. В Японии: Ch. plumosus, Ch.yoshimatsic, Cricotopus sylvestris, hydrobae-nus kondai и др. В США эти насекомые описаны как причина аллергии, развивающейся на контакт с Ch.decorus, Ch. plumosus. На территории России эти насекомые не изучены. Аллергены хирономид стимулируют у человека синтез аллерген-специфических IgE, могут являться триггерными факторами бронхиальной астмы, аллергического риноконъюнктивита, контактного дерматита и экземы [100, 101, 162].
Особое место как в таксономии НН в целом, так и среди представителей отряда Diptera занимают кровососущие виды
Наиболее распространенными во внешней окружающей среде являются комары, относящиеся к отряду Diptera (Двукрылые). В составе отряда различают 4 семейства: Culicidae, Dixidae, Chironomidae, Tipulidae [27]. Многочисленные представители семейства Culicidae (Mosquitoes) населяют территории большинства континентов и чрезвычайно разнообразны по морфологическим особенностям. В литературе описано около 3000 видов комаров, но только следующие обозначены как источники аллергенов и описаны случаи аллергии к ним: Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes atropalpus, Aedes communis, Aedes detritus, Aedes taenorhynchis, Aedes togoi, Aedes vexans, Culex nigripalpus, Culex piprens, Culex queqnectatus, Culex qninquefasciatus. Для России актуальными являются представители двух подсемейств Culicidae и Anopheles. К первому принадлежат Aedes aegypti и Culex pipiens, ко второму - Anopheles quadrimas-culatus [7, 8].
Первые исследования случаев аллергии к кровососущим комарам были проведены Benson [60]. Им было установлено, что у лиц, чувствительных к укусам указанных насекомых, обычно выявляется развернутая аллергическая реакция в виде отека, резкого покраснения, образования уртикарных высыпаний в месте укусов, сопровождающихся сильным зудом, а также в ряде случаев возникновением тошноты, головокружения, головной боли.
К проблеме аллергии к кровососущим комарам вновь вернулись в 1982 г., когда Hidano et al. [138] обратили внимание на возникновение повышенной чувствительности к укусам представителей некоторых видов комаров (в том числе и Aedes aegypti) в виде системных аллергических реакций, что послужило стимулом к изучению характеристик и структуры аллергенов указанных насекомых.
Аллерген-специфическая иммунотерапия в лечении аллергии к «нежалящим» насекомым
Одной из наиболее ранних работ по осуществлению гипосенсибилиза-ции (десенсибилизации) при аллергии к представителю «нежалящей» ин-сектной фауны May fly является исследование, осуществленное в 1939 году Figley [117] с хорошим терапевтическим эффектом. Пациенту с АБА легкого течения, имеющему клинические проявления ГЧ к аллергенам «майской мухи», автор проводил десенсибилизацию разведенными экстрактами тел указанных насекомых. Введение экстракта в постепенно увеличиващихся дозах автор осуществлял с месячными интервалами в течение зимнего и весеннего периода. В результате терапии у пациента отмечено исчезновение приступов основного заболевания. Возобновления проявлений симптомов АБА не было отмечено в течение всего летнего периода вылета насекомых. Осенью курс лечения был повторен.
Серией работ Bernton et al. [70-73] в конце шестидесятых и в начале семидесятых годов прошлого столетия было показано, что аллергены тараканов и их экскрементов могут играть роль этиологических и триггерных факторов в провокации развития приступов АБА. Авторами были получены подтверждения IgE-опосредованности этих процессов и выявлена возможность стимуляции в процессе проведения АСИТ «блокирующих» IgG. В 1972 г. появляется работа Bernton et al «Cockroach-asthma» [67], всецело подтверждающая этиологическую роль аллергенов тараканов и участие этих насекомых в процессе сенсибилизации к аллергенам указанных насекомых больных АБА. Термин «cockroach-asthma» («кокроч-астма», «тараканья астма») в зарубежной литературе получил право на существование для описания особенностей формирования АБА, обусловленной сенсибилизацией к аллергенам тараканов.
Позднее Kang, et al. [152-154] подтвердили данные Bernton [63] и впервые разработали подходы к проведению АСИТ указанного вида астмы. Курс АСИТ аллергенами тараканов был проведен 15-ти из 28 отобранных папциен-тов с АБА, имевших сенсибилизацию к аллергенам указанных насекомых. 13 оставшихся пациентов, которым вводили плацебо, составили контрольную группу. Авторы исследовали эффективность проведенного специфического лечения в течение 5 лет по критериям: изменение симптомов течения АБА, динамику уровня «блокирующих» IgG, изменение реакции базофилов на аллерген. Авторы достоверно показывают, что в результате проведенной АСИТ, у больных отмечалось снижение выраженности симптомов АБА, увеличение уровня «блокирующих» IgG, снижение чувствительности базофилов к аллергену. Было показано, что в первый год терапии улучшались показания у пациентов, применяющих топические глюкокортикостероиды (ГКС), отмечено снижение потребления указанных лекарственных средств. Авторы приходят к выводу о целесообразности назначения АСИТ в случае высокой чувствительности больных АБА к аллергенам тараканов. Об этиологической роли тарака 73 нов в развитии АБА свидетельствуют современные исследования, которые подтверждают необходимость проведения АСИТ при «кокроч-астме» [193].
Для России, где заселенность домов тараканами весьма высока, проблема элиминации аллергенов тараканов из жилища актуальна, но не во всех случаях разрешима. Несмотря на значительную заселенность жилых домов тараканами на территории России, выявленный высокий уровень сенсибилизации больных АБА к аллергенам указанных насекомых [10, 20, 21] многие вопросы аллергии к тараканам у жителей разных регионов России остаются нерешенными. До сих пор не разработаны способы проведения АСИТ указанного вида аллергии. Имеющиеся в этом направлении работы принадлежат сотрудникам ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», проводившим в период с 1996 г. по настоящее время изучение аллергии к тараканам, ее распространенности в разных регионах России. В связи с высокой сенсибилизирующей активностью аллергенов тараканов и тяжестью течения аллергии к этим насекомым у больных АБА в ряде случаев осуществлялось проведение специфической иммунотерапии (см. главу 3). Таким образом, анализ научной литературы по вопросам о распространенности, интенсивности, характерным особенностям аллергии к тараканам у больных респираторной аллергией, показывает, что:
- аллергены тараканов следует рассматривать как этиологически значимый фактор, оказывающий воздействие на человека, особенно внутри жилища человека;
- распространенность сенсибилизации к аллергенам тараканов среди больных АБА в разных регионах различна: от 33% - в Кентукки, Швеции, России [19-21] до 69% - у жителей Щвейцарии,
- при выявлении сенсибилизации к аллергенам тараканов снижение специфической реактивности организма возможно за счет проведения АСИТ, эффективность которой подтверждается в ряде работ (см. выше);
- клинические симптомы АБА у больных, имеющих сенсибилизацию к аллергенам тараканов, нередко характеризуются тяжестью проявлений, требующих использования ГКС-терапии.
Среди прочих проблем наиболее актуальными являются:
- Изучение эпидемиологических аспектов аллергии к тараканам среди разных популяций населения;
- разработка отечественных диагностических и лечебных аллергенов, которыми практическая аллергологическая служба в настоящее время не располагает;
- изучение распространенности аллергии к тараканам у больных с клиническими проявлениями ГЧ к аллергенам ДП;
- выявление особенностей клинического течения аллергии к тараканам, разработки способов коррекции и профилактики состояний, вызванных сенсибилизацией больных к аллергенам указанных насекомых и др.
Две последние проблемы явились предметом исследований настоящей работы (см. главу 3).
Все перечисленные критерии необходимости проведения АСИТ больным ИА обусловленными сенсибилизацией к аллергенам насекомых, оказались правомерными и в случае наличия клинических проявлений ГЧ пациентов к укусам кровососущих НН, в частности, постельных клопов и комаров.
Особую озабоченность у аллергологов, как было указано выше, вызы-вают триатомовые клопы, повсеместно распространенные на территориях с теплым климатом. Отмечаются случаи развития тяжелых анафилактических реакций на укусы Triatoma protracta среди жителей западных и южных территорий Америки [229]. Прогнозировать контакт с указанными насекомым практически невозможно. Единственным надежным способом защиты является АСИТ.
Попытки создания рекомбинантной формы аллергена (прокалина) указанного вида клопа для лечения состояний гиперреактивности у больных A3 не дали желаемых результатов [199]. Позднее Moffitt et al. [188] для проведения АСИТ использовали экстракты из слюнных желез клопа. Авторы приходят к выводу, что проблема аллергии к триатомовым клопам не решена. Ими высказано предположение, что невозможность получения достоверных фактов эффективности терапии обусловлена малым количеством наблюдений, которые были ограничены отсутствием должного количества аллергена в эксперименте. Авторы ставят проблему коммерческого подхода к разрабтке аллергена из аллергоопасных насекомых, в частности, клопов.
Анализ представленных случаев ГЧ, формирующейся на инсектные аллергены, свидетельствует, с одной стороны, о неоднородности аллергического ответа на укус насекомого, с другой - о необходимости проведения тщательного специфического диагностического обследования каждого больного перед назначением АСИТ.
Наличие IgE-опосредованности процесса сенсибилизации, невозможность прогнозирования контактов, тяжелое проявление аллергических реакций требует разработки способа эффективной и безопасной АСИТ аллергенами НН. При аллергии к комарам отсутствует возможность полной элиминации насекомых из окружающей среды, а следовательно, всегда присутствует риск укусов больного комарами. Наличие «перекрестно-реагирующих» эпитопов в структуре разных видов НН, позволяет предположить о возможности формирования «перекрестной» реактивности организма больного к нескольким видам насекомых, контакт с которыми также непредсказуем. Все эти факты свидетельствуют о необходимости назначения АСИТ. В качестве подтверждения можно рассмотреть работы [225, 226], в которых авторам удалось в эксперименте осуществить проведение гипосенсибилизации и выявить «антикомариные» антитела в сыворотках крови животных. Однако последствия укусов насекомых в «аллергоопасных» регионах и тяжесть проявления аллергических реакций требовали проведения клинических исследований по разработке способа надежной профилактики и терапии аллергии к комарам.
Изучение распространенности аллергии к «нежалящим» насекомым у жителей Заполярья, Приуралья, Приволжья (по данным экспедиционных исследований)
Известно, что климат оказывает существенное влияние на организм человека. Энтомологами показано, что климатические условия влияют также на все стадии жизненнего цикла насекомых, определяет распространение насекомых в регионе. В связи с этим, представляло интерес изучить распространенность ИА к НН у жителей регионов России, имеющих климатические и географические различия — Заполярья (резко континентальный климат), Приуралья (умеренно континентальный климат), Приволжья (континентальный климат). Работа по изучению распространенности аллергии к НН выполнялась в экспедиционных условиях в рамках выполнения НИР на базах медицинских учреждений Заполярья (г. Полярные Зори), Приуралья (г. Глазов), Приволжья (г. Саратов), у персонала предприятий, работающих в системе ФМБА России.
Изучение распространенности инсектной аллергии к «нежалящим»насекомым в регионе Заполярья (на модели г. Полярные Зори)
Регион Заполярья своеобразен и по своему географическому расположению и климатическим характеристикам. Природно-климатические условия определяются как экстремальные. Основной особенностью климата данного региона является его резко континентальный характер с суточными и сезонными перепадами температуры окружающего воздуха. За полярным кругом отмечается длительная полярная ночь (с частой сменой погоды и низкой температурой воздуха) и короткий световой день (с резким повышением уровня солнечной радиации в весеннее время года), что, безусловно, способствует изменению реактивности и снижению общей резистентности организма человека, что приводит к возникновению и развитию различных заболеваний, в том числе аллергической природы.
В условиях продолжительного зимнего периода человек большую часть жизни проводит в помещениях, в большей степени контактируя с аллергенами ДП (инсектными, клещевыми, грибковыми), в сравнении с жителями южных регионов. В короткий летний период наблюдается активная жизнедеятельность насекомых, представленных в регионе Заполярья преимущественно «нежалящими» видами (комаров, мошки, жуков, бабочек и др.). Период активного вылета кровососущих насекомых в регионе Заполярья приходится на июль.
Исследования проводили в течение 1999-2005 гг. на базах МСЧ 118 и клиники ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА РФ». Обследовано 194 работника Кольской атомной электростанции (КАЭС) - жителей г. Полярные Зори.
На основании результатов проведенного скрининг-анкетирования с использованием специально разработанной в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» скрининг анкеты для проведения долабораторной диагностики аллергозаболеваний и патологии иммунной системы (по Орадовской И.В., 1985), а также дополнительно разработанной нами Анкеты № 2 (приложение 20), для изучения распространенности ИА с учетом специфики климато-географических условий и других медико-социальных особенностей российских регионов, в которых проживают больные, данных анамнеза, углубленного комплексного клинико-лабораторного аллергологического и иммунологического обследования выявлена высокая заболеваемость аллергическими заболеваниями (543 случая на 1000 работающих).
В структуре аллергических заболеваний у работников КАЭС преобладали: аллергический ринит (66,7% случаев), лекарственная непереносимость (29,6%), аллергодерматозы (33,3%), поллиноз (29,6%). В спектре этиологически значимых аллергенов преобладали бытовые, эпидермальные и пыльцевые аллергены (рис. 15).
У 45 (23,2%) обследованных при анкетировании выявлены гиперерги-ческие реакции на ужаления, укусы и контакты с насекомыми (комаров, мошки, жуков, пчел, ос, кусающих мух, тараканов). Указанной группе больных было проведено кожное тестирование с аллергеном комаров. Положительные кожные тесты с аллергеном комаров выявлены у 38 обследованных (19,5% п=194 и 84,4% п=45). Интенсивность проявления кожных проб составила 5-15 мм в диаметре (М±т= 9,5±0,5 мм).
Среди лиц группы с положительными результатами кожного тестирования по данным анамнеза у 34 чел. (17,5% п=194 и 89,4% п=38) отмечены симптомы ИА к комарам. Проявления выражались виде развития местных (локальные отек, зуд, гиперемия, папулезные и буллезные элементы сыпи) и системных проявлений аллергии (острый ангиоотек, острая крапивница). У 27 человек из них (13,9% п=194 и 79,4% п=34) отмечались симптомы развития гиперергической реакции при укусах кровососущими насекомыми (мошкой, клопами, блохами). Проявления выражались виде развития местных (локальные отек, зуд, гиперемия, везикулезные элементы) и системных проявлений (острый ангиоотек, тошнота, головная боль). У 11 (5,7% п=194 и 32,3% п=34) обследованных отмечены респираторные проявления (заложенность носа, ринорея) при уборке мест наибольшего скопления тараканов (ванная, кладовки, кухня). У 3 обследованных (1,5% п=194 и 8,8% п=34) отмечались выраженные местные аллергические реакции на яд пчел и ос. При этом у всех трех пациентов острые реакции на яд ЖН сочетались (по результатам опроса) с непереносимостью контактов с тараканами и их метаболитами. Сравнительный анализ связи возникновения клинических проявлений ИА при укусах комарами и данными специфического кожного обследования свидетельствуют о наличии корреляционной информативности кожных тестов с аллергенами указанных насекомых (г + 0,6).
В связи с ограниченным спектром диагностических (ин виво) инсект-ных аллергенов был осуществлен анализ в ИФА сывороток указанных лиц на наличие аллерген-специфических IgE к инсектным аллергенам. Панель вклю 126 чала аллергены тараканов, мошки, дафний, хирономид, комара, тел пчел, ос, а также клеща ДП.
Результаты изучения сывороток обследуемых лиц в ИФА с расширенным спектром инсектных аллергенов показал, что сыворотки обследованных лиц с положительными результатами постановки кожных проб содержали антитела к 1-3 инсектным аллергенам, у 19 (9,8% п=194 и 50% п=38) обследованных лиц выявлен повышенный уровень содержания аллерген-специфических IgE не только к аллергенам НН, но и к клещей рода Dermatophagoides. В сыворотках крови 7 человек (3,6% п=194 и 18,4% п=38) выявлен повышенный уровень (2-3 класс) к аллергенам хирономид, дафний, ЖН.
У лиц с ИА показатели общего IgE оказались выше «нормы» M±m=220±12 ME/ml. Из 38 изученных образцов сывороток обследуемых с положительными результатами кожного тестирования с аллергенов комаров в 34 (17,5% п=194 и 89,4% п=38) выявлен повышенный уровень аллерген-специфических IgE к аллергенам комаров, в 9 (4,6% п=194 и 23,6% 11=38) - к аллергенам тараканов, в 8 (4,1% п= 194 и 21% п=68) - к аллергенам мошки.
По результатам ИФА можно полагать, что наиболее значимыми аллергенами представителей типа Членистоногие в формировании IgE-специфи-ческого ответа следует отметить клещей ДП, комаров, тараканов, мошки. По количеству образцов сывороток больных, содержащих аллерген-специфических IgE, и по интенсивности связывания с антителами «лидируют» именно эти аллергены. Менее значимыми сенсибилизаторами для жителей заполярного региона являются пчелы, дафнии, хирономиды. Это, по-видимому, еще раз свидетельствует о том, что регион Заполярья имеет климато-географи-ческие особенности, создающие условия тесного контакта жителей с НН: во время длительной полярной зимы — в условиях жилища(сенсибилизация к тараканам и клещам ДП), а в короткий летний период - контакт с занимающими приоритетное место комарами, жизненный цикл которых обеспечен также климатическими условиями Заполярья: наличие водных источников и длительного светового «полярного дня».
Оценка клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии
Основными критериями оценки клинической эффективности препарата являлись:
- оценка тяжести клинических симптомов;
- оценка кожной чувствительности к диагностическому аллергену из комаров;
- потребность в симптоматических медикаментозных средствах (анти-гистаминных препаратах и др.);
- оценка показателей уровня аллерген-специфических IgG, .
Результаты эффективности проведенной АСИТ аллергеном из комаров вида Aedes aegypti оценивали по окончании сезона вылета комаров. Клинические проявления оценивали на основании объективных осмотров больных врачом-аллергологом (не менее 2 раз в сезон вылета комаров) и результатов анализа данных дневника самоконтроля пациента (приложение 9). Проявления клинических симптомов ИА оценивали по общепринятой 4-х бальной системе: отличный эффект - 4 балла, хороший - 3 балла, удовлетворительный - 2, без эффекта - 1 балл, неудовлетворительный - 0 баллов (табл. 18).
Отличный эффект АСИТ отмечен у 3 больных. Исчезли все проявления ИА, как общего, так и местного характера, а также потребность в симптоматических препаратах. Хороший эффект отмечен у 6 больных. Системных реакций не отмечено, местные симптомы стали редкими, уменьшилась их выраженность, появление симптомов купировалось приемом малых доз симптоматических препаратов. Удовлетворительный эффект отмечен у 1 больного. Местные кожные проявления ИА остались, однако снизилась частота появления и их выраженность, вдвое снизилась потребность в симптоматических препаратах. Неудовлетворительного эффекта (отсутствия улучшения) не было отмечено ни у одного больного. Средний балл по группе составил до АСИТ 1,2+0,12, после АСИТ - 3,4±0,12 (р 0,01). Таким образом, отличный и хороший клинический эффект отмечен у 9 (90%) пациентов.
Потребность в антигистаминных препаратах в баллах (мах - 3, міп - 1) до терапии составил показатель М+т= 2,5+0,2, после АСИТ - 0,9±0,08 (Р 0,01).
Аллергометрическое тестирование, проведенное больным после АСИТ показало, что у всех больных в процессе АСИТ имело место снижение кожной чувствительности к специфическому аллергену из комаров более чем в 2 раза (до лечения М±т=7,8±0,5мм, после лечения М±т=3,3+0,4 мм (р 0,001)).
Эффективность применения препарата оценивалась также по уровню синтеза аллерген-специфических IgG4 методом ИФА. Отмечено 16-тикратное увеличение титра специфических IgG4- OK»-AT после проведенного курса АСИТ (р 0,01), что также свидетельствует об эффективности проведенной терапии (табл.19).
Таким образом, показана высокая терапевтическая эффективность аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма).
Таким образом, при проведении АСИТ аллергеном из комаров вида Aedes aegypti выявлена высокая безопасность и клиническая эффективность лечебной формы препарата, которая выражалась:
- в снижении у пациентов интенсивности проявления клинических симптомов в сезон вылета, средний балл по группе составил 3,4±0,12 балла (от 2 до 4 баллов), (р 0,01);
- в снижении у пациентов потребности в медикаментах в сезон вылета насекомых (до терапии составил показатель 2,5±0,2, после АСИТ-0,9±0,08),р 0,001;
- в снижении чувствительности кожи к диагностическому аллергену из комаров в 2,6+0,4 раза (р 0,001);
- в нарастании в ходе АСИТ уровня специфических неблокирующих антител - отмечено 16-кратное увеличение (р 0,01);
- ни в одном случае не отмечено системных реакций на введение аллергена из комаров Aedes aegypti. Не отмечено отрицательных изменений в показателях клинических анализов крови и мочиж
- токсических реакций при введении терапевтических доз аллергена не отмечено.
Таким образом показана безопасность и высокая терапевтическая эффективность аллергена из комаров вида Aedes aegypti (лечебная форма), который может быть рекомендован для проведения патогенетической терапии методом АСИТ по указанной схеме введения препарата), который может быть рекомендован к расширенному применению при проведении АСИТ больным аллергией к комарам (рекомендован Комитетом МИБП МЗ РФ, выписка из протокола № 5 от 15 июня 2006 г.) (приложение 14).
