Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. 3д эхография в гинекологии: перспективы, возмож ности, ОГРАНИЧЕНИЯ (Обзор литературы) 9
1 Техника получения трехмерных ультразвуковых изображений 12
2. Клиническое применение 17
2.1. Врожденные аномалии 17
2.2. Патология эндометрия 20
2.3. Миома матки 24
2.4. Внутренний эндометриоз 26
2.5. Внутриматочные контрацептивы 27
2.6. ЗД соногистероскопия 28
2.7. Эхография яичников 30
2.8. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки 34
2.9. Исследование проходимости маточных труб. 36
2.10. Эктопическая беременность 37
2.11. ЗД эхография в режиме цветного и энергетического доплера 38
2.12. ЗД эхография других органов полости малого таза 41
Глава 2. Общая клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы исследования 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Трансвагинальная эхографическая диагностика гиперпластических процессов в эндометрии 57
3.2. Значение трансвагинального ультразвукового сканирования в диагностике миомы матки 74
3.3. Возможности и ограничения трансвагинальной эхографии при обследовании больных с внутренним эндометриозом тела матки 89
3.4. Эхографическая трансвагинальная диагностика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников невоспалительного генеза 97
3.5. Особенности трансвагинальнои ультразвуковой диагностики воспалительных тубо-овариальных образований 118
3.6. Сравнительная оценка информативности двухмерной (2Д) и трехмерной (ЗД) трансвагинальной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее придатков 132
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 136
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы 163
- Техника получения трехмерных ультразвуковых изображений
- Патология эндометрия
- Эхография яичников
- Клиническая характеристика обследованных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Более двух десятилетий в акушерстве и гинекологии широко используется двухмерная (2Д) трансвагинальная эхография в качестве неинвазивного метода диагностики. Большинство авторов (Давыдов А. И., 1989; Стрижаков А. Н. и соавт., 2001; Липман А. Д. и соавт., 1999; Jurkovic D. и соавт. 1995; Bega G. и соавт., 2003) придерживаются мнения, что 2Д трансвагинальная эхография является высокоинформативным методом диагностики. В тоже время, с развитием малоинвазивных технологий в гинекологии (гистероре-зектоскопия, лапароскопия, минископия, «ультразвуковая мини-хирургия») возникает необходимость не только в точной дооперационной диагностике, но и определении топографических взаимоотношений новообразования матки и ее придатков с окружающими органами и тканями. Для получения объемных представлений о пространственной анатомии внутренних половых органов используют двухмерную эхографию в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (Хачкурузов С. Г., 2000; Bega G. и соавт., 2003). Однако-в ряде ситуаций из-за сложности анатомо-топографического расположения и ограниченных возможностей исследовательских методик получаемая информация недостаточна для пространственного восприятия анатомических структур, представления их взаимоотношений друг с другом, что крайне важно при планировании органосберегающего хирургического лечения. Реализованные в системах ультразвуковой диагностики в начале 90-х годов новые методы обработки сигнала создали условия для трехмерной реконструкции эхог-рамм (Compani R. и соавт., 1998).
Исследования последних лет (Давыдов А. И. и соавт., 2003; Kyei-Mensah А. и соавт., 1996; Sylvestre С. и соавт., 2003; Kupesic S. и соавт. 2001; Jurkovic D. и соавт. 1995; Bega G. и соавт., 2003) указывают на достаточно высокую информативность ЗД трансвагинальной эхографии в выявлении различных заболеваний внутренних половых органов. Однако большинство авторов изучали возможности ЗД трансвагинальной эхографии с позиции определения объема патологического очага, а не его качественной оценки и/или определения взаимоотношения новообразования с окружающими органами и тканями. Поэтому многие вопросы этой проблемы остаются не изученными. В частности, окончательно не установлены возможности ЗД трансвагинальной эхографии в выявлении полипов эндометрия небольших размеров (З-б мм). Не разработаны подходы к определению топографических взаимоотношений узлов миомы с различными слоями матки. Не выделены ЗД эхографические критерии внутреннего эндометриоза. Окончательно не уточнены возможности ЗД сканирования в определении нозологии опухолей, опухолевидных образований яичников и воспалительных тубо-овариальных образований. Также не установлены преимущества и ограничения ЗД трансвагинальнои эхографии перед 2Д сканированием при доброкачественных заболеваниях матки и ее придатков.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить возможности ЗД трансвагинальной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее придатков, а также установить клиническое значение данного метода в выборе хирургического доступа и объема операции на основании трехмерных реконструкций пораженных органов и тканей.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
- оценить возможности ЗД трансвагинальной эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия;
определить информативность ЗД трансвагинальной эхографии в выяв лении очагов внутреннего эндометриоза матки;
- оценить возможности ЗД трансвагинальной эхографии в диагностике миомы матки с различной локализацией узлов для оптимизации выбора метода хирургического лечения;
- установить роль З Д трансвагинального ультразвукового сканирования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников и оценить возможности метода в установлении их морфологической структуры;
- сравнить диагностическую ценность 2Д и ЗД методов трансвагинального ультразвукового сканирования при доброкачественных заболеваниях матки и ее придатков.
Методы исследования.
В соответствии с поставленными задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций, клинического проявления основного заболевания. Комплекс дополнительных диагностических мероприятий составили:
- 2Д трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
- ЗД трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
- лапароскопия;
- гистероскопия;
- макро- и микроскопическое исследование макропрепаратов, удаленных в ходе операции.
Научная новизна.
Впервые разработано и обосновано клиническое применение ЗД транс вагинальной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее придатков. Изучена трехмерная эхокартина гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки с различной локализацией узлов, внутреннего эндометрноза матки, опухолей и опухолевидных образований яичников. В ходе исследования установлена высокая информативность ЗД трансвагинальной эхографии в диагностике полипов эндометрия, подслизистой миомы матки, миомы матки с центрипетальным ростом узла, воспалительных тубо-овариальных образований придатков матки.
Проведено сравнение информативности 2Д и ЗД методов ультразвукового сканирования в выявлении доброкачественных заболеваний матки и ее придатков. Доказаны преимущества ЗД трансвагиналыюй эхографии перед 2Д методом в диагностике полипов эндометрия. Определены показания для проведения 2Д и ЗД трансвагинального ультразвукового исследования внутренних половых органов. Установлено, что ЗД трансвагинальная эхография является высокоинформативным методом изучения структуры и анатомо-то-пографических взаимоотношений патологического очага и неизменных тканей внутренних половых органов, что позволяет определить оптимальный объем хирургического вмешательства и облегчает интраоперационную навигацию в топографически сложных случаях.
Практическая значимость.
На основании полученных результатов исследования разработаны критерии трехмерной трансвагинальной эхографической диагностики доброкачественных заболеваний внутренних половых органов. Выделены прогностические 2Д и ЗД ультразвуковые признаки гиперпластических процессов в эндометрии, миомы матки, внутреннего эндометрноза, доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, воспалительных тубо-ова-риальных образований придатков матки. Показано, что использование трех мерных моделей внутренних половых органов позволяет определить доступ для оперативного лечения и прогнозировать ход оперативного лечения.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение система поэтапного трансвагинального ультразвукового обследования больных с доброкачественными заболеваниями матки и/или ее придатков.
Основные положения, выносимые на защиту.
- ЗД трансвагинальная эхография позволяет на качественно новом уровне отобразить особенности анатомо-топографических взаимоотношений патологического очага и неизменных тканей внутренних половых органов, что может быть использовано для совершенствования диагностики, обоснования и выполнения органосохраняющего хирургического лечения, а также улучшения интраоперационной навигации и, следовательно, профилактики инт-раоперационных осложнений.
- Диагностическая ценность ЗД трансвагинальной эхографии достоверно не отличается от таковой двухмерного метода. Вместе с тем, возможность многократного послойного анализа трехмерных эхограмм, в том числе и в восстановленной фронтальной плоскости, обеспечивает более качественный анализ структуры патологического очага.
- Способность сохранения полученных объемных данных позволяет про-водить неоднократный повторный анализ ЗД изображений с привлечением консультантов, в том числе посредством сетевой связи, а также оценивать изменения ультразвуковой картины при динамическом наблюдении за больной. Важной особенностью ЗД метода является возможность изучения трехмерных реконструкций в отсутствии пациента.
Техника получения трехмерных ультразвуковых изображений
Трехмерные изображения могут быть получены с помощью различных методов. Самый простой из них - объемное изображение, описанное G. Kossoff и соавт. (1997). Авторы использовали цилиндрическую рассеивающую линзу, которую фиксировали к стандартному линейному датчику и сканировали орган. Единственной областью ее применения является трехмерная визуализация в акушерстве. Техника не нашла применения в гинекологии из-за технических трудностей (фиксация относительно большой линзы к влагалищному датчику затруднительна). Помимо этого, использование линз дефокусировки уменьшает качество изображения в В-режиме, что, несомненно, оказывает влияние на диагностическую точность.
Более сложные методы получения трехмерных изображений базируются на получении большого количества последовательных томограмм при движении датчика. Первые трехмерные изображения in vitro были получены при исследовании почки, находящейся в водяной бане (Sohn С. и соавт., 1988). Авторы получали серию снимков (от 10 до 18), произведенных через строго определенные интервалы, с последующей компьютерной обработкой данных. В этой «линейной» методике получения изображений очень важным было соблюдение интервала между снимками, поскольку в противном случае компьютерная программа выдает искаженный результат. Авторы разработали также другую методику - вращение датчика вокруг горизонтальной оси. В этой методике необходимо было соблюдение углового расстояния между получаемыми сканограммами для выполнения компьютерной программой реконструкции трехмерного изображения.
На сегодняшний день существует 2 метода получения трехмерных изображений: ручной и автоматический (Bega G. и соавт., 2003). Ручной метод требует ручного перемещения датчика, сканируя область интереса. При этом датчик следит и регистрирует положение срезов во времени и пространстве, чтобы точно захватить и выровнять многократные двухмерные изображения, которые и составляют трехмерный объем. Ручной метод используется как в диалоговых, так и автономных системах. В диалоговых системах (полностью компьютеризированных) получение, передача, хранение и обработка изображений осуществляются на одном приборе. Напротив, автономные системы используют аналоговый видеовыход, через который осуществляется передача данных на автономный компьютер (автоматизированное рабочее место) посредством механизма захвата кадра. Это автоматизированное рабочее место использует ЗД программное обеспечение, чтобы повторно обрабатывать и представлять данные. Преимущество автономных ручных систем (по сравнению с диалоговыми) заключается в том, что трехмерные изображения могут быть получены от разных приборов, выполняющих двухмерные исследования. Однако дополнительные внешние механизмы довольно громоздки и неудобны в использовании. Недостаток всех ручных методов состоит также в том, что полученные размеры (как двухмерные, так и трехмерные) не столь точны в сравнении с полученными автоматическими трехмерными системами.
В автоматических системах получения трехмерных изображений уже имеется встроенная программа обработки объемных данных. При активации этой программы трехмерный датчик автоматически регистрирует двухмерные изображения при исследовании области интереса с определенной скоростью. Оператор сам определяет скорость сканирования. Чем меньше скорость, тем больше разрешающая способность, поскольку количество двухмерных срезов в получаемом объеме увеличивается. Автоматизированный метод, имея специальное ЗД программное обеспечение, позволяет обрабатывать полученные объемные изображения либо непосредственно на ультразвуковом аппарате, либо на автономном автоматизированном рабочем месте. Изображения, полученные автоматизированным методом, обладают большей точностью в отношении пространственного соотношения. Однако даже у изображений полученных автоматизированным методом вопрос о разрешающей способности остается дискутабельным. Например, в пределах ЗД объема, разрешающая способность является переменной и наиболее высока в плоскости получения изображения (например, «стреловидный» объем матки, полученный при исследовании в стреловидной ориентации). Разрешающая способность прогрессивно ухудшается по мере отклонения плоскости изображения от плоскости сканирования (Jurkovic D., 2002).
Для получения объемного изображения необходимо использование специальных трехмерных датчиков. Трехмерный преобразователь особой конструкции соединен с двухмерным ультразвуковым сканером через интегрированную систему контроля и хранения данных. Трехмерный преобразователь, специфичный для данного сканера, перемещается в заданном объеме, охватывая множество отдельных плоскостей сечения через точно заданные интервалы. Это производится автоматически с помощью электрического привода, расположенного внутри корпуса датчика. Для эндовагинальных датчиков данные считываются при вращательном движении преобразователя (Kossoff G., 1995). У абдоминальных датчиков преобразователь смещается по заранее намеченной дуге (Merz Е., 1996).
На сегодняшний день используется уже второе поколение специальных трехмерных датчиков, применение которых дает возможность не только трехмерной визуализации (например, сосудов), но и реконструкции изображения тканей и органов. Эти приборы, обладающие возможностями трехмерной реконструкции ультразвуковых изображений, позволяют повышать информативность и удобство объемного восприятия диагностической информации (Гаврилов А. В. И соавт., 1996).
Патология эндометрия
В настоящее время для диагностики патологии эндометрия наиболее широкое распространение получил метод двухмерной трансвагинальной эхографии (Давыдов А. И., 1989; Стрижаков А. Н. и соавт., 2001; Хачкурузов С. Г., 2000; Медведев М. В. и соавт., 2003; Bega G. и соавт., 2003; Gruboeck К. и соавт., 1994).
Диагностика патологии эндометрия при двухмерной эхографии основывается на изучении срединного маточного эха (М-эхо) - отражение от стенок полости матки и эндометрия. При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Особое значение придают определению величины переднезаднего размера М-эха, учитывая наибольшую прогностическую значимость данного критерия при патологических состояниях эндометрия (Стрижаков А. Н. и соавт., 2001).
Точность диагностики гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия при применении 2Д трансвагинальной эхографии колеблется по данным разных авторов от 82% до 96,2% (Стрижаков А. Н. и соавт., 1994; Gruboeck К. и соавт., 1994; Degenhardt F. и соавт., 1995; Schwegel Р. и соавт., 1991). При определении характера патологического процесса данные литературы противоречивы. Так, по данным А. Н. Стрижакова и соавт. (1994), точность диагностики гиперплазии эндометрия составила 68,5%, полипов — 67,7% и рака -58,3%. По данным В. Н. Демидова и соавт. (2003) патология эндометрия была диагностирована в 95,6% наблюдений, при этом точность выявления гиперплазии эндометрия составила 88,2%, полипов — 94,4% и рака - 82,8%.
В литературе имеются данные о том, что определение объема эндометрия является более информативным в диагностике патологии эндометрия по сравнению с определением его толщины (Yaman С. и соавт., 2002; Child T.J. и соавт., 2002). При использовании двухмерной эхографии можно оценить объем эндометрия с помощью измерения трех перпендикулярных размеров с последующим вычислением по формуле эллипса. Однако форма полости матки редко имеет правильную форму в виде эллипса, в связи с чем, полученные параметры объема эндометрия обладают определенной погрешностью (Shipley C.F. и соавт., 1992). С появлением трехмерной эхографии появилась возможность более точно определять объем эндометрия (Riccabona М. и соавт., 1995; Wong J. и соавт., 1996; Kyei-Mensah А. и соавт., 1996; Gruboeck К. и соавт., 1996; Brunner М. и соавт., 1995; Gilja О.Н. и соавт., 1999; Raine-Fenning N. и соавт., 2002,2004). Исследования in vitro показали высокую точность ЗД эхографии в определении небольших «нерегулярных» объемов (Riccabona М. и соавт., 1995; Gilja О.Н. и соавт., 1994). A. Lee и соавт. (1997) изучили объем эндометрия у здоровых женщин в обе фазы овуляторного менструального цикла. Объем эндометрия составил от 0,25 до 5,5 мл, с широким индивидуальным разбросом. Соотношение объемов матка/эндометрий, как и ожидалось, было наибольшим в первый день менструального цикла и наименьшим в середине лютеиновой фазы. Аналогичное исследование провели N. J. Raine-Fenning и соавт. (2004). Авторы отмечают, что в первую фазу менструального цикла происходит увеличение объема и толщины эндометрия, к середине цикла эти параметры достигают плато и остаются относительно постоянными на протяжении лютеиновой фазы. О клиническом применении определения объема эндометрия у женщин с бесплодием сообщают также R. L. Schild и соавт. (1999). Авторы определили значение показателей толщины и объема эндометрия в прогнозировании исходов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Результаты исследования показали отсутствие четкой связи между определяемыми параметрами и исходами ЭКО. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что определение объема эндометрия не играет существенной роли в прогнозировании исходов ЭКО. Аналогичные результаты получены S. Kupesic и соавт. (2001). С. Yaman и соавт. (2002) изучили роль ЗД эхографического измерения объема эндометрия в прогнозировании результатов ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ). Авторы отметили, что ЗД трансвагинальная эхография является надежным методом в определении объема эндометрия, однако не было выявлено корреляции между объемом эндометрия и наступлением беременности.
Многочисленные исследования свидетельствуют, что основное внимание при диагностике рака эндометрия отводится определению толщины М-эхо (Granberg S. и соавт., 1991; Стрижаков А. Н. и соавт., 2001; Медведев М. В. и соавт., 1995). S. Granberg и соавт. (1991) отмечает, что толщина эндометрия у женщин в постменопаузе равная 5 мм и менее, позволяет с высокой (96%) вероятностью исключить заболевание эндометрия. М. В. Медведев и соавт. (1995) полагают, что любое, особенно локальное, утолщение М-эхо, составляющее 0,3см и более, должно рассматриваться как патологическое явление, не исключающее возможность рака эндометрия. Однако толщина эндометрия не всегда позволяет четко дифференцировать доброкачественный процесс от рака эндометрия (Prompeler H.J. и соавт., 1994).
О значении определения объема эндометрия в диагностике рака эндометрия у женщин в постменопаузе сообщает К. Gruboeck и соавт. (1996). В группе женщин диагноз рака эндометрия был поставлен с чувствительностью 100% и специфичностью 98%, используя определение объема эндометрия с пороговым значением 13 мл. Полученные данные выгодно отличались от данных 2Д эхографического определения толщины эндометрия с пороговым значением 15 мм: чувствительность составила 83%, а специфичность -88%. Однако проспективная оценка этих пороговых значений показала, что чувствительность определения объема эндометрия в диагностике рака эндометрия составляет только 70%. Чувствительность определения толщины эндометрия была аналогичной, хотя специфичность объемного измерения была выше (98% против 88%). Эти результаты указывают на то, что определение объема эндометрия играет ограниченную роль в диагностике внутриматоч-ных отклонений.
Возможности трехмерной трансвагинальной эхографии в определении характера патологического процесса эндометрия, по данным литературы, изучены недостаточно. G. Bega и соавт. (2003) отмечают, что изучение эндометрия в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяет выявить даже небольшие локальные изменения эндометрия. Миома матки.
Эхография яичников
В литературе широко обсуждались возможности двухмерной трансвагинальной эхографии в диагностике истинных опухолей и опухолевидных образований яичников (Стрижаков А. Н. и соавт., 2001; Зыкин Б. И. и соавт., 2003; Хачкурузов С. Г., 2000; Серов В. Н., Кудрявцева Л. И., 1999).
По мнению В. Н. Серова и Л. И. Кудрявцевой, (1999) ценность эхографии в выявлении патологии яичников находится в пределах 86% - 93,1%. При сопоставлении данных 2Д эхографии с данными гистологического результата удаленных тканей авторы показали, что наиболее высокий процент совпаде ния наблюдается при зрелых тератомах (78%), параовариальных кистах (82%), папиллярных цистаденомах (73%). Наименее информативным 2Д УЗИ оказалось при эндометриоидных (56%), воспалительных (51,5%), и простых кистах (38%).
При изучении эхо-структуры объемных образований яичников особое внимание следует обращать на внутреннее строение выявленных образований: множественные перегородки неодинаковой толщины, пристеночные структуры в сочетании с нечеткостью контуров и наличием жидкости в поза-диматочном пространстве дают основание высказаться за наличие злокачественного процесса (Зыкин Б. И. и соавт., 2003). С. Exacoustos и соавт. (1996) подсчитали, что присутствие эхогенных внутриопухолевых структур характерно для 77,8% злокачественных опухолей и только для 16,1% доброкачественных. Выявление перегородок внутри образований не является дифференциальным диагностическим признаком, однако их равномерная толщина и отсутствие эхогенных утолщений более характерны для доброкачественных новообразований. По данным В. Н. Серова и Л. И. Кудрявцевой, (1999) истинные опухоли в 82,9% случаев были двух или многокамерными, папиллярные разрастания встретились в 20,2% случаев.
Несмотря на высокую разрешающую способность 2Д трансвагинальной эхографии в диагностике рака яичника чувствительность ее в исследованиях К. Hata и соавт. (1995) составила 85,2%, а специфичность - 69,4%, т. е. при ультразвуковом исследовании не выявляется около 15% злокачественных опухолей, а в 30% наблюдений ставится ошибочный диагноз рака.
S. Wolf и соавт. (1991) нашли однокамерные кисты у 14,8%, a D. Levine и соавт. (1992) - у 17,3% женщин, обследованных в постменопаузе. При этом S. Wolf и соавт. (1991), Т. Adnolf и соавт. (1989), Е. Кгооп и соавт. (1995), S. Goldstein и соавт. (1989) не выявили ни одной злокачественной опухоли у женщин с гладкостенными эхонегативными однокамерными кистами разме ром менее 5 см. В группе больных со сложными (комплексного строения) яичниковыми образованиями рак оказался у 44% обследованных. S. Grandberg и соавт. (1987) выявили малигнизацию в 0,3% простых кист, в 7% кист с эхогенными внутренними структурами, в 36% мультилокулярных образований исходящих из яичников. По данным D. Hall и соавт. (1986) среди гладкос-тенных и однокамерных кист яичников вероятность рака составляет около 10%.
Приведенные данные литературы демонстрируют необходимость тщательного изучения внутренней эхоструктуры новообразований яичников. Зачастую для визуализации пристеночных структур в просвете жидкостного образования необходима тщательная полипозиционная эхолокация, так как внутрикистозные включения часто выявляются лишь на одном или нескольких эхосрезах патологической полости (Хачкурузов С. Г., 2000).
Транс ваги пальная трехмерная эхография позволяет с высокой точностью измерить объем яичников. В работе многих авторов (Brunner М. и соавт., 1995; Kyei-Mensah А. и соавт., 1996; Dolz М, и соавт., 1999; Yaman С. и соавт., 2002) выделены преимущества трехмерного сканирования в определении объема фолликулов у женщин, участвующих в программе ЭКО, перед двухмерным режимом. Исследования A. Kyei-Mensah и соавт., (1996) показали, что вычисления объема с помощью ЗД эхографии не уступают по точности данным, рассчитанным в двухмерном режиме, и имеют хорошую воспроизводимость. Авторы также подчеркивают преимущества трехмерной эхографии, в сравнении с 2Д режимом, в определении объема фолликулов неправильной формы (Kyei-Mensah А. и соавт., 1996). М. Poehl и соавт. (2000) показали, что количество оплодотворенных яйцеклеток напрямую зависит от четкой визуализации в пунктируемом фолликуле яйценосного бугорка. Фолликулы, в которых яйценосный бугорок не визуализируется во всех трех перпендикулярных плоскостях, вряд ли будут содержать зрелые ооциты, способные к опло дотворению. Однако авторы не оценивали воспроизводимость визуализации яйценосного бугорка при ЗД эхографии и не проводили сравнение между трехмерными и двухмерными режимами сканирования в оценке фолликулярной зрелости. По мнению W. Feichtinger (1998) трехмерная эхография, улучшая пространственную оценку, позволяет точно определить фолликул, подлежащий пункции, и местоположение наконечника зонда для пункции в течение всей процедуры забора яйцеклетки.
Увеличение объема яичников является одним из морфологических критериев у женщин с синдромом полпкистозных яичников (Манухин И. Б. и соавт., 2003). A. Kvei-Mensah и соавт. (1998) с помощью ЗД эхографии установили, что при полпкистозных яичниках увеличивается их стромальный объем, в то время как фолликулярный объем не отличается от нормы. Авторы также отметили положительную корреляцию между сывороточным уровнем анд-ростерона и стромальпым объемом у женщин с синдромом полпкистозных яичников. Аналогичные результаты получили М. Н. Wu и соавт. (1998).
Улучшению точности дооперационной диагностики опухолей яичников с помощью эхографии было посвящено немало исследований (Granberg S. и соавт. 1990; Sassone М. и соавт. 1991). Однако, несмотря на полученные положительные результаты, остаются сомнения о значении эхографии в диагностике овариального рака (Nevin J. и соавт., 1998). Основная трудность в оценке опухолей яичников связана с акустическим полиморфизмом различных морфотипов. Исследование опухолей яичника осложнено также отсутствием общепринятых эхографических критериев описания морфологических особенностей опухолей обнаруженных при эхолокации.
F. Bonilla-Musoles и соавт. (1995) и Т. Hata и соавт. (1999) изучали возможность морфологического анализа овариальных опухолей с помощью ЗД эхографии при диагностике рака яичника. Т. Hata и соавт. (1999) использовали методику трансабдоминального сканирования, a F. Bonilla-Musoles и соавт. (1995) использовали методику трансвагиналыюго сканирования. Авторы обнаружили большую информативность трехмерного метода в сравнении с двухмерным режимом сканирования яичников. Основными причинами повышения диагностической точности трехмерной эхографии были лучшая визуализация содержимого дермоидных кист и более точная визуализация папиллярных разрастаний на стенках опухолей. Однако наличие папиллярных разрастаний, обнаруживаемых в 26% случаев, не считается безусловным дифференциально-диагностическим критерием доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Использование авторами различных доступов эхолокации (трансабдоминального и трансвагинального), а также произвольный выбор диагностических критериев, не позволило выработать единую оценочную систему в диагностике опухолей яичников. S. Campbell (1999) подчеркивает новые возможности трехмерной эхографии в понимании морфологии опухолей яичников.
Клиническая характеристика обследованных больных
В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 296 больными в возрасте от 18 до 69 лет, находившихся на обследовании и лечении в гинекологических отделениях городской клинической больницы № 7 города Москвы за период 2003-2005гг.
Средний возраст обследованных составил 39,34+0,98 лет. Распределение их по возрасту представлено на рис. 1. Следует отметить, что большинство пациенток (266/89,9%) находилось в репродуктивном периоде и преме-нопаузе, в постменопаузе их было лишь 30 (10,1%). Продолжительность постменопаузы варьировала в пределах 1,5-16,0 лет (в среднем - 4,87+1,49 лет). 15 лет - у 11,8%. Наиболее часто менархе наступало в 13-14 лет - 53,0% (рис. 2). Продолжительность менструального цикла у большинства больных (63,9%)) находилась в пределах 26-29 дней. Удлиненный цикл (более 30 дней) отмечен в 19,6%), укороченный (до 25 дней) - в 16,6% наблюдений. У 86,5% пациенток длительность менструального кровотечения была 4 и более дней, жалобы на обильные менструации предъявляли 39,9%) больных, а у 35,8% -менструации сопровождались болями различной интенсивности.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 86,5%) обследованных (соответственно, не было беременностей у 13,5%). Наличие в анамнезе родов установлено у 74,7%) женщин, абортов - у 75%о, среди которых 13,2%) больных имели самопроизвольные выкидыши. Сопоставление числа родов, искусственных и самопроизвольных абортов к общему количеству беременностей показало, что наиболее часто имели место медицинские аборты (52,6%), далее роды (40,0%) и самопроизвольные выкидыши (4,9%). Наличие в анамнезе внематочной беременности отмечено у 6,8% больных, удельная их частота_их по отношению к общему числу беременностей составила 2,5%) (рис. 3).
Большинство обследованных в прошлом перенесли различные экстра-генитальные заболевания, как в детском, так и в репродуктивном возрасте, сведения о которых представлены в таблице .
Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и/или ее придатков (44,6%) эрозия шейки матки (41,2%), миома матки (30,1%) и дисфункция яичников (24,3%). Внематочная беременность, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников и внутренний эндометриоз отмечены в 5,7 -8,8% наблюдений (рис. 4).
В зависимости от нозологической принадлежности заболевания выделены 5 групп больных. В первую группу (66 наблюдений) составили женщи ны с гиперпластическими процессами и раком эндометрия. Во вторую (78 наблюдений) включены больные миомой матки (с различной локализацией миоматозных узлов). В третью группу (43 наблюдения) вошли женщины с внутренним эндометриозом тела матки. Четвертую группу (77 наблюдений) составили больные с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников невоспалительной этиологии. К пятой группе (32 наблюдения) отнесены женщины с воспалительными тубо-овариальными образованиями. Следует отметить, что в анализируемые группы включены и те пациентки, у которых не был установлен правильный диагноз при эхографи-ческом обследовании.
Окончательный клинический диагноз гиперпластических процессов и рака эндометрия установлен у 61 больной, миомы матки - у 75, внутреннего эндометриоза тела матки - у 34, доброкачественных опухолей и опухолевид ных образований яичников невоспалительной этиологии - у 77 и воспалительных тубо-овариальных образований придатков матки - у 30 (рис. 5).
Представлены сведения о нозологических формах заболеваний внутренних половых органов у обследованных женщин, установленных в ходе гистологического исследования макропрепаратов, удаленных во время операций.
Хирургическое вмешательство произведено всем пациенткам (рис. 6). Лапароскопия выполнена 68 больным: в 8 случаях произведена консервативная миомэктомия, в 49 - резекция яичников или удаление придатков матки (по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников невоспалительного генеза), в 11 - сальпингэктомия или удаление придатков матки (по поводу воспалительных тубо-овариальных образований придатков матки).
Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эн-доцервикса произведено 66 больным: из них 58 пациенткам - под контролем гистероскопии (в 17 случаях- оперативная гистероскопия).
Гистерорезектоскопия произведена у 34 пациенток: у 17 - по поводу гиперпластических процессов в эндометрии, у 17 - по поводу подслизистой миомы матки.
Мини-лапаротомия произведена 13 больным: в 3 случаях по поводу под-брюшинной миомы матки, в 10 - по поводу опухолей яичников.
Лапаротомия произведена в 132 наблюдениях: у 93 выполнено удаление матки по поводу миомы или внутреннего эндометриоза, у 39 — удаление маточных труб и/или придатков по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников или воспалительных тубо-овариальных образований придатков матки.
Более детальная клиническая характеристика обследованных женщин с различными нозологическими формами заболеваний внутренних половых органов представлена в соответствующих разделах главы - результаты собственных исследований.
