Введение к работе
Актуальность проблемы
Избыточная продукция андрогенов в надпочечниках и/или яичниках одна из наиболее частых причин нарушений репродуктивной функции. Клинически гиперандрогения любого генеза проявляется избыточным ростом волос на андрогензависимых областях тела, угревой сыпью, себореей и, реже, алопецией. Повышение продукции андрогенов в надпочечниках может быть результатом первичного, генетически детерминированного нарушения ферментативной активности биосинтеза стероидов или вторичного - вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции функции надпочечников. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) традиционно считалась основной причиной повышенного синтеза андрогенов в надпочечниках и, как следствие, нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, т.е. менструальной и генеративной. ВДКН является генетически детерминированной патологией, наследуемой рецессивным путем; в результате дефицита фермента С 21-гидроксилазы нарушается биосинтез стероидов в надпочечниках в сторону избыточной секреции андрогенов. Частота ВДКН очень вариабельна, поскольку генетически детерминированная энзимопатия экспрессируется под влиянием средовых и других факторов в различные периоды жизни женщины и может иметь бессимптомное течение (Дзнис И.Г, 1995., Azziz R., Hincapite L.A., 1999). В связи, с чем нет четких критериев выявления этой патологии и дифференциации с СПКЯ, поскольку, в конечном счете, у пациенток с субклиническим течением ВДКН формируются вторичные поликистозные яичники. По данным Дуринян Э.Р. (9) более чем у 50 % пациенток с СПКЯ выявляется ВДКН. Azizz R. et al. на основании результатов не только лабораторных, но и генетических исследований, ВДКН выявили только у 2-6% пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией и у 10 % женщин с гирсутизмом. В последние годы все больше исследований свидетельствуют о многофакторности в генезе гиперандрогении у больных с СПКЯ (Carmina-E., Turner E.I., 1992)
При этом подчеркивается, что основным источником андрогенов являются поликистозные яичники. Повышенный уровень ДГЭА-С - андрогена, преимущественно синтезируемого в
ЄОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ SMMHOTEKA
! --*
надпочечниках, отмечен более чем у 50% пациенток с СПКЯ [Rosenfield RL.]. Авторы также показали, что у этих больных нет дефицита ферментов 21-гидроксилазы, 11-Р-гидроксилазы и Зр~ гидроксистероид дегидрогеназы, что исключает ВДКН. Быта выдвинута гипотеза, что причиной гиперандрогении при СПКЯ является усиление стероцдогенеза путем активации цитохрома Р450с17а- ключевого в биосинтезе андрогенов, который происходит по единому механизму, как в яичниках, так и в надпочечниках [72, 131]. Этот фермент кодируется одним и тем же геном, расположенным в 10 хромосоме, и экспрессируется в надпочечниках и тека клетках яичников [ 137], что может указывать на генетически детерминированное нарушение стероцдогенеза, который имеет смешанный генез (надпочечниковый и яичниковый) у некоторых пациенток с СПКЯ при нормальной массе тела. У больных с СПКЯ и ожирением также имеется смешанный генез гиперандрогении. Но причиной надпочечниковой дисфункции является нарушение центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, поскольку повышенный уровень ДГЭА-С положительно коррелирует с концентрацией кортизола (Геворкян М.А. М. 2001).
Наиболее частыми причинами нарушений нейроэндокринного
контроля функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы, по мнению большинства исследователей, являются
нейроинфекпии и различные стрессовые ситуации (2, 19, 98). При
этом помимо активации андроген ной функции, усиливается синтез
кортизола в надпочечниках, что способствует формированию
висцерального ожирения, инсулинорезистентности,
гиперинсулинемии и дислипидемии. Метаболические нарушения способствуют усилению синтеза андрогенов не только в эндокринных железах (надпочечниках и яичниках), но и в жировой ткани, где стероидогенез регулируется ауго-паракринными механизмами. У этих пациенток в последствии могут сформироваться вторичные поликистозные яичники, которые также становятся источниками повышенной продукции андрогенов (Серов В.Н., Прилепская В.Н, 1995).
Исходя из выше изложенного становится очевидным, что изолированная надпочечниковая пшерандрогения наблюдается редко и только при ВДКН. В клинической практике чаще наблюдаются
пациентки со смешанным генезом гиперандрогении
надпочечниковым, яичниковым. Лабораторная диагностика
надпочечниковой гиперандрогении основана на определении в моче
метаболитов андрогенов -17-КС и в крови - ДГЭА-С, что не
достаточно информативно. Поэтому в настоящее время наиболее
чувствительным тестом является проведение пробы с АКТГ. С
широким скрининговым внедрением в клиническую практику
ультразвукового исследования, мы сталкиваемся с
гипердиагностикой СПКЯ у пациенток с дерматологическими проявлениями гиперандрогении. С другой стороны нельзя не согласиться с мнением авторов, полагающих, что УЗИ является «золотым стандартом» в диагностике ПКЯ в связи с совершенствованием технических возможностей эхографии, в частности появлением цветного доплеровского картирования.
Тактика практических врачей у пациенток, не заинтересованных в беременности, направлена на регуляцию менструального цикла и лечение дерматологических проявлений гиперандрогении, что носит симптоматический характер и может способствовать формированию вторичных поликистозных яичников. Индукция овуляции без коррекции функции надпочечников бывает не эффективной или беременность часто заканчивается самопроизвольным прерыванием, что приводит к социальному дискомфорту.
Таким образом, проблема своевременной диагностики и патогенетически обоснованной терапии надпочечниковой гиперандрогении является актуальной медико-социальной проблемой. Выявление клинических, эхографических и эндокринно-метаболических особенностей у пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией позволит выделить различные клинико-патогенетические формы данной патологии, что повысит эффективность терапии, направленной на восстановление репродуктивного здоровья.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать критерии диагностики и дифференцированную патогенетически обоснованную терапию восстановления репродуктивного здоровья у больных с различными формами надпочечниковой гиперандрогении.
Изучить особенности клинических и эндокринно-метаболических нарушений у больных надпочечниковой гиперандрогенией.
Выделить различные формы надпочечниковой гиперандрогении с учетом клинических и эндокринно-метаболических нарушений.
3; Определить наиболее информативные биохимические критерии диагностики различных форм надпочечниковой гиперандрогении.
4. Разработать дифференцированную патогенетически обоснованную коррекцию надпочечниковой гиперандрогении, направленную на повышение эффективности индукции овуляции и восстановление генеративной функции.
На основании комплексных исследований изучены:
механизмы развития надпочечниковой гиперандрогении у больных с различными клиническими проявлениями;
влияние надпочниковой гиперандрогении на функцию репродуктивной системы;
различные методики диагностики надпочечниковой гиперандрогении и определена их информативность.
дифференцированная терапия надпочечниковой гиперандрогении и ее влияние на восстановление репродуктивной функции.
В результате исследования предложен научно-обоснованный подход в диагностике и лечении больных с различными клинико-патогенетическими формами надпочечниковой гиперандрогении.
Своевременное выявление и коррекция дисфункции надпочечников способствует восстановлению репродуктивной функции и уменьшению отдаленных осложнений (вторичных поликистозных яичников, бесплодия, невынашивания беременности, гиперпластических процессов эндометрия).
Основные положения, выносимые на зашиту
Особенности клинических проявлений и эндокринно-метаболические нарушений у больных надпочечниковой пшерандрогенией.
Формы надпочечниковой гиперандрогении (С учетом клинических и эндокринно-метаболических нарушений).
Биохимические критерии диагностики различных форм надпочечниковой гиперандрогении.
Дифференцированная патогенетически обоснованная коррекция надпочечниковой гиперандрогении, направленная на повышение эффективности индукции овуляции и восстановление генеративной функции.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 30.06.2004г.
Основные положения диссертации отражены в 4-х. публикациях.
Результаты диссертации включены в учебную программу и используются в преподавании для врачей, клинических ординаторов, интернов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Результаты работы внедрены в повседневную практику врачей гинекологических отделений городской клинической больницы № 68, женской консультации № 50 Юго-Восточного административного округа г. Москвы.
Структура и объем диссертации
