Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения внематочной беременности .
1.1 Современные представления о репродуктивном здоровье и факторах, его определяющих 9
1.2 Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения внематочной беременности 19
ГЛАВА II. Контингент, материал и методы исследования 27
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин 40
ГЛАВА IV. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности 57
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Указатель литературы 101
- Современные представления о репродуктивном здоровье и факторах, его определяющих
- Контингент, материал и методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности
Введение к работе
Актуальность исследования.
Внематочная беременность таит в себе непосредственную опасность для жизни больной и до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Данная патология составляет 1,6-25% в структуре гинекологических заболеваний [13, 73] и занимает второе место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира [98,136].
Из всех форм внематочной беременности наиболее часто встречается трубная [1, 67].
В современной практике чаще применяются радикальные (сальпингэктомия), чем органосохраняющие хирургические и нехирургические методы лечения трубной беременности [38, 131]. Удаление маточной трубы -эндокринно-зависимого периферического органа - может иметь негативные клинические последствия, с целью минимизации которых вместо традиционной лапаротомии в настоящее время все более широко используют лапароскопический доступ [75].
Из органосохраняющих методов при лапароскопической или лапаротомной операции в основном применяют линейную сальпинготомию с удалением плодного яйца [22, 107].
Микрохирургическая техника пластики маточных труб не получила широкого признания и в настоящее время ее практически перестали выполнять [65, 131].
Серьезного внимания заслуживает не только проблема фертильности пациенток после различных методов лечения трубной беременности, но и состояние репродуктивного здоровья в целом, особенно у женщин, не планирующих в дальнейшей жизни беременность и роды.
Отдаленные результаты лечения нельзя считать благополучными. Согласно данным литературы, у пациенток, перенесших лапаротомию и одностороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности, в 50-75% случаев в дальнейшем диагностируют бесплодие. Из них около 17% подвержены риску повторной трубной беременности [10, 31, 42]. Оставшаяся маточная труба неполноценна более чем у половины больных, а нейроэндокринные нарушения наблюдались у 76% больных [39, 65].
Некоторые авторы [20, 33] утверждают, что частота наступления маточной беременности после органосохраняющих операций выше (21% -26,3%), чем при применении радикальных методов (8,1% - 10,1%) [22, 53]. С данным утверждением не согласны исследователи [56, 118], считающие, что выполнение органосберегающей операции при отсутствии морфологических изменений противоположной (интактной) маточной трубы не приводит к достоверному улучшению показателей фертильности по сравнению с тубэктомией. Таким образом, вопрос о выборе наиболее оптимального объема хирургического лечения трубной беременности остается дискутабельным.
В последние годы большой интерес вызывают сообщения о нарушениях фертильности, связанных с изменениями естественных (физиологических) эмбриотропных антител матери, участвующих в регуляции эмбриогенеза, начиная с процесса оплодотворения [14, 47, 123]. Отклонение их содержания, как за верхние, так и за нижние границы нормы играет непосредственную роль в нарушении процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Следовательно, изменения в содержании эмбриотропных аутоантител у женщин, перенесших внематочную беременность, вполне ожидаемы, и именно они могут усугублять нарушения репродуктивной функции у таких пациенток. В то же время сведений об изменениях состояния указанного специализированного звена иммунной системы у женщин с внематочной беременностью до настоящего времени не имеется.
В немногочисленных публикациях также показана важность некоторых генетических факторов (интегринов) для процесса эмбриогенеза [83, 91] и особенно имплантации [96, 130]. Однако данных об их роли в патогенезе внематочной беременности в литературе нам не встречалось.
Вышесказанное побуждает к изысканию путей, способствующих повышению эффективности восстановления репродуктивного здоровья пациенток после хирургического лечения внематочной беременности и выяснению влияния иммунологических и генетических факторов на развитие данной патологии.
Цель исследования.
Улучшить состояние репродуктивного здоровья женщин после хирургического лечения трубной беременности.
Задачи исследования.
Выявить основные факторы риска возникновения внематочной беременности.
Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших трубную беременность.
Оценить эффективность хирургического лечения трубной беременности в отдаленные сроки и обосновать оптимальный объём оперативного вмешательства.
Оценить иммунореактивность (по содержанию эмбриотропных аутоантител) пациенток, перенесших трубную беременность.
Оценить эффективность восстановления фертильности после перенесенной операции в зависимости от уровня эмбриотропных аутоантител.
Выявить влияние генетических факторов (интегринов) на развитие трубной беременности.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено исследование уровня естественных эмбриотропных аутоантител и определение аллельного распределения гена GP Ша у пациенток, перенесших трубную беременность.
На основании полученных результатов дано научное обоснование эффективности восстановления репродуктивного здоровья и фертильности после внематочной беременности.
Практическая значимость.
Впервые проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин в отдаленные (до 12 лет) сроки после различных методов хирургического лечения внематочной беременности.
Проведенное исследование позволило определить оптимальный объём хирургического лечения и обосновать стандарт реабилитационных мероприятий восстановления репродуктивного здоровья пациенток после оперативного лечения трубной беременности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Все методы хирургического лечения трубной беременности оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин.
Эффективность восстановления фертильности после перенесенной операции зависит не только от объема вмешательства и сопутствующей гинекологической патологии, но и от иммунореактивности организма, определяемой по сывороточному содержанию эмбриотропных аутоантител.
Определение содержания эмбриотропных аутоантител является необходимым этапом обследования пациенток, заинтересованных в реализации репродуктивной функции.
Внематочная беременность не является генетически обусловленным заболеванием.
Апробация работы.
Настоящая работа выполнена в 2000 - 2003 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой проф. В.Е. Радзинский), кафедре биологии и общей генетики (зав. кафедрой проф. А.В. Иткес) Российского университета дружбы народов, в отделении клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра ГКБ № 29 (зав. отделением д.м.н., проф. С.Г. Морозов), отделении оперативной гинекологии ГКБ № 64 (гл. врач Н.Ф. Плавунов) и гинекологическом отделении МСЧ № 1 АМО ЗИЛ (гл. врач А.Л. Подольцев).
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2003), И-ой и Ш-ей международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002).
По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 29 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 138 источников: 75 на русском и 63 - на других языках.
Современные представления о репродуктивном здоровье и факторах, его определяющих
«Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психо-социальных отношениях в семье» (ООН, Каир, 1994). Его состояние определяется рядом факторов: наследственностью; условиями жизни и состоянием окружающей среды; качеством и стоимостью медицинской помощи; санитарной культурой населения, а также особенностями социального и репродуктивного поведения [16, 51].
В настоящее время, ввиду резко изменившихся социально-экономических условий жизни, а также экологической обстановки во многих регионах России, репродуктивное здоровье женщины (плодовитость, течение беременности и родов, здоровье потомства) не отличается благополучием, что проявляется высокой частотой гинекологических заболеваний и акушерской патологии.
Э.К.Айламазяном (1997) сформулированы основные положения экологической репродуктологии. Установлено, что в абсолютном большинстве случаев феноменология воздействия различных факторов природно-техногенной среды на здоровье женщины практически одинакова, нарушения ее репродуктивной функции носят однонаправленный, однотипный характер, в них доминируют неспецифические или общепатологические процессы. Выявлено, что частота, характер и тяжесть экологически зависимой патологии зависят от продолжительности, интенсивности воздействия патогенных факторов, от эффективности процессов адаптации репродуктивной системы женщины [3].
Искусственное прерывание беременности оказывает крайне неблагоприятное воздействие на общее состояние здоровья женщины и ее репродуктивную систему, являясь одной из основных причин гинекологической заболеваемости и последующего нарушения фертильности [25, 33]. Наиболее неблагоприятными осложнениями аборта, приводящими в последующем к бесплодию, являются воспалительные заболевания матки и придатков. Развитие острого воспаления матки и придатков после перенесенного искусственного аборта, а также обострение имевшегося ранее хронического процесса обнаружено в 65 % случаев [32, 71].
Очень серьезную угрозу для реализации репродуктивной функции представляют генитальные инфекции. В современной структуре гинекологической заболеваемости воспалительные процессы внутренних половых органов занимают ведущее место, а контингент заболевающих неуклонно омолаживается [59, 72,94].
Низкий индекс здоровья, падение уровня жизни, стрессовые ситуации, несбалансированность питания, загрязнение окружающей среды, неблагоприятные условия труда и негативные процессы в здравоохранении пагубно влияют на здоровье женщины [17, 33].
Среди причин приводящих к нарушению репродуктивного здоровья, все более важную роль приобретают гинекологические заболевания, которые требуют хирургического лечения, в частности, внематочная беременность.
Ее частота не имеет тенденции к снижению и составляет 1,6-25% в структуре гинекологических заболеваний [73]. В ургентной гинекологии оперативные вмешательства по поводу эктопической беременности остаются наиболее частыми - 10-27 % от абдоминальных гинекологических операций [31]. За последние 20 лет частота этой патологии возросла в 4 раза [67].
Средней величиной распространенности этой патологии в индустриально развитых странах большинство авторов считают 12-14 на 1000 беременностей [115]. В Российской Федерации в 199Ы996 гг., по данным [13], она составляла 11,3-12 на 1000 беременностей.
Кроме значительного повышения частоты эктопической беременности, эта проблема привлекает к себе внимание также в силу большого удельного веса материнской смертности [51, 115]. В России она в 2-3 раза выше, чем в странах Европы. Летальность при внематочной беременности в 1995 г. составила 0,12%, что в 2 раза выше, чем в США [13]. В Великобритании данная патология занимала третье место в структуре причин материнской смертности в 1996 г. и составила 1 на 100 случаев [88]. По данным Минздрава России, в нашей стране доля умерших после внематочной беременности в 2001 г. составила 5,5% (24 случая).
Современные взгляды на этиологию и патогенез внематочной беременности. Из всех форм внематочной беременности наиболее часто встречается трубная [1, 67].
Причины, которые могут привести к развитию данной патологии, многообразны. Как справедливо подчеркивают многие авторы [74, 93, 136], наиболее часто ее наступлению способствуют перенесенные воспалительные заболевания половой системы, которые обнаружены почти у каждой второй женщины с внематочной беременностью.
Сексуально-трансмиссионные заболевания (хламидиоз, гонорея, трихомоноз, уреаплазмоз) были выявлены у 15,3 % женщин [85, 95], причем основное место в этиологической структуре занимает смешанная, или микст-инфекция.
Контингент, материал и методы исследования
Настоящая работа выполнена в 2000 - 2003 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой проф. В.Е. Радзинский), кафедре биологии и общей генетики (зав. кафедрой проф. А.В. Иткес) Российского университета дружбы народов, в отделении клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра ГКБ № 29 (зав. отделением д.м.н., проф. С.Г. Морозов), отделении оперативной гинекологии ГКБ № 64 (гл. врач Н.Ф. Плавунов) и гинекологическом отделении МСЧ № 1 АМО ЗИЛ (гл. врач А.Л. Подольцев). Согласно цели и задачам исследования были обследованы 184 пациентки, прооперированные по поводу трубной беременности в гинекологических отделениях ГКБ № 64 и МСЧ №1 АМО ЗИЛ за период 1992 - 2003 гг. Всех обследованных разделили на четыре группы. Первую группу составили 58 женщин после тубэктомии лапаротомным доступом. Вторую группу - 42 пациентки, которым выполнено удаление маточной трубы лапароскопическим путем. В третью группу вошли 54 женщины после пластики маточной трубы путем лапаротомии. В четвертую группу - 30 пациенток, которым произведена пластика маточной трубы лапароскопическим доступом. Материал и объем исследования. При обследовании описанного контингента женщин изучали анамнестические, объективные, лабораторные (клинические, биохимические, бактериоскопические) данные, а также результаты дополнительных методов исследования, которые вносили в индивидуальные карты обследования. Решение поставленных задач было осуществлено комплексным подходом, включающим, помимо общепринятых методов исследования гинекологических больных, специальные методики. Объем проведенных исследований представлен в табл. 1. Методы исследования. Всем женщинам проводилось клинико-статистическое исследование, включающее в себя изучение жалоб и анамнеза пациенток. При изучении анамнеза обращали особое внимание на возраст, вредные привычки, наследственность, перенесенные детские инфекции, сопутствующие экстрагенитальные заболевания и гинекологические болезни, а также предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, особенно на маточных трубах. При повторном оперативном лечении анализировали: время их выполнения; интервал между операциями; доступ, объем и другие особенности ранее произведенных оперативных вмешательств; характер течения послеоперационного периода; локализацию и степень выраженности спаечного процесса, как в малом тазу, так и в брюшной полости. Изучали особенности менструальной (возраст появления менархе, время становления регулярного менструального цикла, продолжительность менструальных кровотечений, длительность менструального цикла, болезненность и интенсивность менструаций, наличие сопутствующих симптомов, дата последней менструации) и репродуктивной функций (количество и течение беременностей, их исход). При объективном обследовании женщин исследовали телосложение, кожные покровы, выраженность подкожно-жировой клетчатки, характер оволосения, состояние щитовидной и молочных желез, а также сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, нервной, пищеварительной, мочевыделительной и репродуктивной систем. Специальное гинекологическое исследование начинали с осмотра наружных половых органов, обращая внимание на их развитие и характер оволосения. Бимануальное влагалищное исследование проводили по общепринятой методике, оценивали форму и состояние шейки матки, характер выделений из половых путей, величину и консистенцию матки, придатков, наличие объемных образований и спаечного процесса в малом тазу, состояние сводов влагалища. Дополнительные методы исследования. Лабораторные исследования включали: бактериоскопическое исследование (микроскопия влагалищных мазков на флору, окрашенных по Граму или монохромной окраской метиленовым синим); определение гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови. При подозрении на наличие урогенитальной инфекции проводилась ДНК-диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), с использованием амплиф и кагора ДНК многоканального МС («Терцик», Россия). Гормональное исследование. О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы судили на основании определения концентрации в периферической крови следующих гонадотропных (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ), а также стероидных (Э?., Т, П, Корт.) и тиреоидных (Тз, Т4) гормонов. Для гормональных исследований венозную кровь забирали в утренние часы из локтевой вены, во второй фазе менструального цикла. Плазму крови отделяли центрифугированием при 2500 об/мин. и до исследования хранили в замороженном состоянии при температуре -20 С.
Клиническая характеристика обследованных женщин
При выполнении настоящей работы нами проведен анализ историй болезни 184 пациенток после оперативного лечения трубной беременности в гинекологических отделениях ГКБ № 64 и МСЧ № 1 АМО ЗИЛ за период 1992 - 2003 гг., у которых через 3 месяца - 12 лет после операции были изучены эффективность и исходы различных методов хирургического лечения, состояние общего и репродуктивного здоровья. В зависимости от объема и доступа оперативного вмешательства все обследованные были разделены на четыре группы: I группа - 58 пациенток, которым была выполнена тубэктомия лапаротомным доступом; II группа - 42 женщины после удаления маточной трубы лапароскопическим путем; III группа - 54 пациентки, которым произведена пластика маточной трубы путем лапаротомии; IV группа - 30 женщин после пластики маточной трубы лапароскопическим доступом (Рис.2). На момент оперативного вмешательства все пациентки находились в репродуктивном возрасте (от 17 до 40 лет), средний возраст составил 27,7 ± 0,4 лет. На рис. З показано распределение обследованных женщин по возрасту, без деления их на возрастные группы. Наибольшее количество пациенток было в возрасте от 21 до 35 лет, когда сохранение детородной функции имеет исключительно важное значение. Возрастной состав обследованных женщин по группам представлен в табл. 2. Как видно из приведенных в таблице данных, имелись достоверно значимые различия среднего возраста пациенток первой (р 0,05) и второй (р 0,05) групп с остальными группами. В молодом возрасте значительно чаще выполнялись органосохраняющие операции на маточных трубах вне зависимости от доступа оперативного вмешательства. Таким образом, возраст пациенток оказывал влияние на выбор объема хирургического лечения. Распределение пациенток по социальному составу отражено в табл. 3. Согласно полученным данным, основной контингент составили служащие (40,2%), количество которых в четвертой группе было достоверно больше, чем в третьей (р 0,05). Количество домохозяек преобладало в третьей группе по сравнению с второй (р 0,05). Анализ менструальной функции показал, что в большинстве случаев (82,6%), возраст начала менструаций по всем группам колебался от 12 до 14 лет и в среднем составил 13,2 ± 0,1 года. Как видно из табл. 4, средний возраст наступления менархе не имел достоверной разницы во всех группах (р 0,05). При этом у двух пациенток: у 1 (2,4%) из второй группы и у 1 (3,3%) из четвертой отмечалось раннее менархе (10 лет). Позднее начало менструальной функции (16-17 лет) отмечено у 6 (3,3%) женщин, но чаще оно имело место в первой группе - у 4 (6,9%) пациенток, причем у 3 (5,2%) из них возраст ко времени наступления менархе достиг 17 лет. Регулярные менструации установились сразу у 157 (85,3%) женщин, у 20 (10,9%) - в различные сроки (до 24 месяцев) после менархе, не установились у 7 (3,8%) пациенток. Важным признаком нормальной менструальной функции является длительность одного менструального цикла, которая в среднем составила 29,4 ± 0,3 дней (табл. 5). Примечание, достоверных различий не выявлено. Кроме того, анализ длительности менструального цикла показал, что в рассматриваемых группах наиболее часто встречался нормопонирующий менструальный цикл - у 75,0% пациенток. В свою очередь антепонирующий менструальный цикл наблюдался чаще, чем постпонирующий, соответственно у 10,3% и 5,4% женщин. Данные о продолжительности менструального кровотечения приведены в табл. 6.
Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности
Отдаленные результаты хирургического лечения трубной беременности изучены у 184 пациенток на протяжении от 3 месяцев до 10 лет после перенесенной операции.
Обнаружено, что 39 (21,2%) обследованных перенесли повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (табл. 18).
Из приведенных данных видно, что наиболее часто выполнялись операции по поводу повторной трубной беременности, имевшие место у 16 (8,7%) обследованных. Выявлены значимые различия по количеству тубэктомий у пациенток второй и третьей групп (р 0,05). Следует отметить, что у 1 (1,7%) пациентки первой и у 1 (2,4%) - второй группы после ЭКО роды завершились операцией кесарева сечения.
При обследовании пациенток выявлена высокая частота гинекологической заболеваемости (Рис.4).
Как показано на рисунке, наиболее часто после перенесенной операции отмечался спаечный процесс в малом тазу, причем имелись значимые различия в частоте выявления данного показателя в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства. Так, у пациенток первой и третьей групп, прооперированных лапаротомным доступом, спаечный процесс встречался достоверно (р 0,05) чаще по сравнению с обследованными второй и четвертой групп, то есть после лапароскопических операций.
В исследованных группах не было достоверных различий в частоте воспалительных заболеваний матки и её придатков. Кистозноизмененные яичники чаще встречались у пациенток после лапаротомического удаления маточной трубы, чем после лапароскопической пластики.
Миома матки малых размеров была диагностирована у 5 (8,6%) женщин первой группы, у 2 (4,8%) - второй и у 1 (3,3%) - четвертой, тогда как в третьей группе данное заболевание выявлено не было.
С целью подтверждения выявленной патологии 135 (73,4%) женщинам было произведено ультразвуковое сканирование органов малого таза (табл. 19).
Данное исследование показало, что признаки спаечного процесса в малом тазу были обнаружены у 40 (29,6%) пациенток, из которых 30 выполнено оперативное вмешательство лапаротомным доступом и 10 -лапароскопическим. Однако не было выявлено статистически достоверной разницы в частоте спаечного процесса между пациентками сравниваемых групп.
Закономерным явилось выявление с одинаковой частотой УЗ-признаков как хронического сальпингоофорита (13,3%), так и признаков кистозноизмененных яичников (13,3%), вероятно, развившихся на фоне хронического воспаления придатков матки. Наиболее часто (р 0,05) хронический сальпингоофорит встречался у женщин после лапароскопической пластики маточных труб (33,3%). Субсерозная миома матки была диагностирована у 8 (5,9%) пациенток, причем в первой группе таких пациенток было значительно (р 0,05) больше, чем во второй и третьей. По остальным анализируемым показателям достоверных различий выявлено не было.
