Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы хронических тазовых болей (ХТБ) в гинекологической практике объясняется высокой частотой встречаемости синдрома, тяжестью его проявлений, трудностями диагностики и лечения.
Часть акушеров-гинекологов относят к ХТБ боли имеющие циклический характер - связанные с менструальным циклом - дисменорею [Марторано Дж., Морган М., Фраер У., 1998], другие включают циклические и ациклические боли, продолжающиеся более 6 месяцев [Lampe A. et al., 2000; Aboseif S. et al, 2002; Campbell F., Collett B.J. 1994]. Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов Великобритании относит к хронической тазовой боли «периодическую или постоянную боль в нижней части живота и в области таза, которая беспокоит пациентку не менее 6 месяцев, не связана с беременностью и не ограничивается исключительно менструальным периодом либо половым актом» [Zondervan К. и соавт., 2001]. Наконец, некоторые авторы связывают ХТБ с неопределенным началом и отсутствием морфологических изменений [Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003]. Основными критериями ХТБ являются локализация, длительность боли, ее влияние на бытовую и трудовою активность больного [Белова А.Н., Крупин В.Н., 2007].
При ХТБ отмечается не только боль, страдает общее состояние. Отмечается резкая слабость, тошнота, рвота, обмороки и другие вегетативные и эмоциональные расстройства, повышение температуры тела и ознобы. Возникают депрессивные и неврозоподобные состояния, теряется трудоспособность [Bodden H.R., Kuppers V., 1999; Майоров В.М., 2000; Zondervan К.Т., 2001; Heyman J., 2006].
По данным отечественных и зарубежных авторов 30% обращений женщин к акушеру-гинекологу связано с упорными болями в области малого таза [Yen S.C., 1999; Савицкий Г.А., 2000; Zondervan К.Т., 2005].
Применяющееся консервативное лечение оказывается неэффективным у 30 - 75% больных [Furniss L.D., 1982; Круглова О.В., 2003, 2005; Г.А. Савицкий, 2003]. В этих случаях ставится вопрос об операции.
При обнаружении органической патологии вопрос о виде вмешательства решается относительно просто. Предложено множество операций, вплоть до гистерэктомии, по принципу «нет органа - нет боли», приводящие к необратимым последствиям [Воробій В.Д., 2001; Оразмурадов А.А. и др., 2007]. При ХТБ (40 - 60% женщин, страдающих болями) патологический очаг обнаружить доступными методами не удается [Kephart
W., 1999, Cheong Y., 2006]. Этой группе пациенток, наиболее сложной в тактическом отношении и посвящена наша работа.
У этих больных применяются операции, направленные на денервацию тазовых органов. Одной из таких операций является пресакральная неврэктомия. При этом производится удаление всей пресакральной клетчатки [Cone G., 1925]. После этой операции часто отмечаются постневрэктомические нарушения функции тазовых органов (запоры до 37%), сексуальная дисфункция [Candiani G., 1992]. Также применяется операция парацервикальной денервации через задний свод влагалища, путем его вскрытия. Пересекаются крестцово-маточные связки с проходящими в них нервами [Дойле, 1955]. В современных условиях крестцово-маточные связки пересекают лапароскопически (операция LUNA).
При операциях Дойле и LUNA разрушается фиксирующий аппарат матки, что само по себе может явиться причиной болевого синдрома. Некоторые авторы отмечают отсутствие эффекта в 57% случаев [Т. Gurgan и соавт., 1992].
Отсюда становится ясна необходимость разработки и внедрения новых, более эффективных, менее травматичных и простых в исполнении способов оперативно лечения.
В последние десятилетия в клинике, в частности в хирургии, применяются криотехнологии с использованием «сверхнизких» температур
(от -160 до -196 С). В отличии от применяемых ранее методов криотерапии
с температурами не ниже - 70 С, использование сверхнизких температур сопровождается выраженным обезболивающим, кровеостанавливающим и иммуностимулирующим эффектом. Принципиально по-иному происходит восстановление тканей, не наблюдается отторжения, идет постепенное замещение, в основном органоспецифически [Дорохов С.Д. 2009; Коченов В.И.,2009].
В 1988 году И.В. Козлов предложил эффективный оригинальный способ выполнения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В основе его лежит более высокая чувствительность нервной ткани к холодовому воздействию. На этом же принципе в дальнейшем В.А. Козловым были разработаны поясничная и грудная криоденервация при сосудистых заболеваниях нижних и верхних конечностей, криоденервация кишечника при непроходимости.
При криовоздействии не рассекаются ткани, не накладываются зажимы и не лигируются сосуды. Операции малотравматичны, занимают 5-7 минут, просты в исполнении.
Предпосылками для применения криоденервации при лечении синдрома ХТБ послужили анатомические особенности расположения нервного сплетения Франкерхаузера в доступной для криовоздействия области - заднем своде влагалища, а также огромный опыт криоденервации клиники хирургических болезней лечебно-профилактического факультета УГМА (более 1000 успешных операций). Этому и посвящено данное исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения женщин с хроническими тазовыми болями, не связанными с выраженными органическими изменениями, путем разработки и применения эффективной, малотравматичной и простой в исполнении технологии криоденервации матки.
Задачи исследования
В эксперименте на животных определить параметры криовоздействия на матку и ее связки, при которых достигается стойкая денервация матки без выраженных морфологических и функциональных нарушений в окружающих тканях.
Разработать и применить в клинике технику операции и инструментарий для криоденервации матки в области крестцово-маточных связок и заднего свода влагалища без его вскрытия.
Оценить эффективность разработанной технологии у пациенток с хронической тазовой болью.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые в эксперименте установлены изменения в тканях матки и ее связочном аппарате в зависимости от параметров криовоздействия. Определены параметры, вызывающие стойкую избирательную деиннервацию матки без выраженных изменений в наиболее функционально значимых тканях - миометрии и эндометрии.
Впервые для лечения пациенток с хронической тазовой болью разработана и применена технология трансвагинальной криоденервации матки (ТКДМ), купирующая или уменьшающая болевой синдром и повышающая качество жизни.
Новизна предлагаемой операции подтверждена патентом РФ № 2265414 от 10.12.2005 года. «Способ хирургического лечения хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии».
Практическая значимость работы
Разработана и применена на практике новая методика хирургического лечения хронических тазовых болей у женщин, которая достаточно эффективна, малотравматична и проста в исполнении. Операция
производится без рассечения тканей, лигирования сосудов, в области заднего свода влагалища, занимает 5-7 минут, не требует обезболивания (исключает риск анестезии), может выполняться в любом гинекологическом отделении и в женской консультации. Ее применение позволяет улучшить результаты лечения многочисленной группы пациенток с ХТБ.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты диссертационной работы и способ
криохирургического лечения женщин, больных ХТБ внедрены в работу
акушерско-гинекологической службы МУ ЦГБ № 20 г. Екатеринбурга и
внесены в методику преподавания кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ
ВПО «Уральская государственная медицинская академия
Минздравсоцразвития РФ».
Апробация работы
Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003), 15-м Всемирном конгрессе Международного общества криохирургии (Санкт-Петербург, 2009), 37-м Международном Съезде Японского Общества Низкотемпературной Медицины (Токио, Одайба, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в иностранной печати, 3 в медицинских журналах, рекомендованных ВАК. На способ операции получен патент РФ «Способ хирургического лечения хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии» № 2265414 от 10.12.2005 года.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 231 источник, в том числе 88 отечественных и 143 иностранных авторов.
