Введение к работе
Актуальность проблемы и постановка основные задач. Проблема недонашивания беременности, имеющая не только медицинское, но и социально-экономическое значение, остается одной из наиболее актуальных для акуперства и гинекологии и здравоохранения в целом. Известно, что частота этого осложнения беременности колеблется от 7-IQ2 до 255; невынашивание неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции вендины и полноценности потомства, яеляясь одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности (Новиков В.И., 1980; Коиелева И.Г., 19Э0; Сидельникова В.М., 1986; Кулаков В. К. и др.., 1990). На долю недоношенных детей приходится в настоящее время до 50 случаев мертворождаемости, 60-7QX ранней неонатальной и 65-7 детской смертности (Ыучиев Г.С, Фролова 0.Е 1979; Фролова О.Г., Глиняная СВ., 1990).
К числу первоочередных задач относится изучение эпидемиологических аспектов различных видов акушерской патологии, связанной с преждевременными родами (Баккетейг Л.С., Хоффман Х.Дж., 1984; Хендрикс Ч., 1984; Червакова Т.Е. и др., І990; Куланов В.К. и др., 1990), уточнение структуры перинатальной заболеваемости и смертности, а также разработка принципов ведения раннего неонатально-го периода, в частности, у недоношенных детей и детей, родившихся с низкими показателями массы тела.
В арсенале практического врача-акуиера по-прежнему не достает простых и надежных методов прогнозирования преждевременных родов и оценки степени угрозы прерывания беременности. Между тем своевременный прогноз угрожающих преждевременных родов является важнейшим условием правильного ведения беременной и выбора адекватной акушерской тактики при угрожающих преждевременных родах, что в свою очередь определяет успех профилактических и лечебных(в том числе оперативных) вмешательств.
Остро нуждаются в уточнении и сами подходы к акушерской стратегии и тактике в отношении беременных женщин с угрозой преждевременных родов и преждевременными родами;наиболее веским доводом в пользу этого положения является тот факт, что за последние десятилетия практически ни в одной стране мира не проиэоило заметного снижения частоты этой-патологии.
В литературе, в частности, недостаточно освещены вопросы фармакологической регуляции сократительной активности матки при преж-
непременных родах. Имеются лишь единичные работы по изучению функциональной системы ьйть-плацента-плод при невынашивании беременности (Городков Б.Н., 1985) и использованию в комплексной терапии угрожающих прехдевременных родов современных уте-ротропных средств, в первую очередь антагонистов кальция и ад-ренергических средств.
В литературе имеется весьма противоречивые данные о частоте, показаниях и противопоказаниях к операции кесарева сечения при недоношенной беременности (Кленицкий Я.С., І963; Кулав-
СКИЙ В.А. , Ахиадеева Э.Н., 1985', Weisfcech et al.,1986; Pietl et ai. ,1988)„
С учетом важности данного направления для теоретического и практического акушерства и перинатологии проведено собственное эпидемиологическое, клиническое и экспериментальное исследование.
Цель исследования. Обосновать терапевтическую и хирургическую тактику при недонашивании беременности для улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей.
Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительное изучение структуры перинатальной смертности в двух регионах - Северо-Запад Российской федерации и Абхазской Республике - при преждевременных родах.
-
Разработать критерии оценки степени угрозы преждевременных родов по данным люминесцентной иолыгоцмтологии.
-
Экспериментально обосновать применение антагонистов кальция и адренергических средств при угрозе преждевременных родов.
-
Разработать методику терапии угрожающих преждевременных родов антагонистами кальция и адренергическиші средствами.
-
Уточнить показания и противопоказания к операции кесарево сечения при преждевременных родах.
Научная новизна результатов исследования и личный вклад з втора в разработку темы. Впервые рассмотрена структура перинатальной смертности при преацевременных родах за 20 лет (1970 -І9&5 vv.) и двух регионах с различными климато-географическими и этносоциальными характеристиками (Северо-Запад Российской Федерации и Абхазская Республика). Установлено, что л обоих регионах основными причинами перинатальной смертности япляптся фе-топлацентарная недостаточность при ряде осложнений беременности
и окстрагенитальных заболеваниях (особенно при наличии сахарного диабета), родовая травма и сочетание родовой травмы с ателектазом легких и дыхательной недостаточностью, а также пороки развития плода. При сравнении показателей за 1Э70-1989 гг. и 1930-1939 гг. оказалось,что структура анте-, интра- и постнатальной смертности не претерпела существенных изменений, за эти два десятилетия, ее можно представить следующим образом: антенатальная смертность составляет 29,2+3,1% и 31,2+2,8% соответственно, интра-натальная-31,20+3,8% и 22,4+4,1%,постнатальная-39,60+3,8% и 46,4+ 4,4%.
Представлено экспериментальное обоснование применения различных утеротропных средств и их комбинаций. При этом впервые показано ингибирукідее влияние различных доз альфа-адреноблокато-ра клонидина (клофелина) на биоэлектрическую активность миомет-рия крыс, а также положительный терапевтический эффект сочетания клонидина с партусистеном в уменьшенных дозах для снижения их побочных эффектов, впервые изучено также влияние на биопотенциалы миометрия нового отечественного препарата про стенопа (П№?) на фоне предварительного введения бета-адреномиметика партусистена и рассмотрены возможности сочетанного и раздельного применения антагониста кальция - нифедипина и простенона (Е2^- доказан вы~ раженный токолитический эффект изученных препаратов в экспериментальных условиях.
С использованием люминесцентного кольпоцитологического метода разработаны дополнительные критерии прогноза преждевременных родов, основанные на обнаружении 2-х вариантов кольпоцитограмм гиперзстрогенного и гипоэстрогенного типа или дегенеративного типа кольпоцитограммы. Описаны признаки слабой, умеренной и резкой степени гипер- или гипоэстрогении, коррелирующие со степенью выраженности гормональных нарушений.
Сформулированы показания и противопоказания к абдоминальному родоразрешению при недоношенной беременности раздельно до начала родовой деятельности (гипоксия плода и ее сочетание с сахарным диабетом, поздний токсикоз беременных в сочетании с фетопла-центарной недостаточностью, тазовое предлежание плода в сочетании с гипоксией плода) и в родах (отслойка нормально или низко расположенной плаценты, поперечное и косое положение плода, угрожающий разрыв матки по рубцу, сахарный диабет в сочетании с гипоксией плода, неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных иод).
- б -
Проведена оценка состояния плода и поворозденного при родо-разрепении абдоминальным путем с учетом сроки беременности и массы плода. Показано,что оперативное родоразреаение при прогнозируемой іюссе плода 1500 г и менее мояет быть произведено в настоящее время лишь по жизненным показаниям со стороны матери, так как перинатальная смертность при такой массе плода как при оперативном родоразрешении.так и при родах через естественные родовые пути практически одинакова.
Сбор и анализ материалов исследования, интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Соавторы совместных работ сказывали консультативную, методическую и техническую помощь при проведении фармакологических и некоторых биохимических исследований, Исследований выполнены на клинических базах и в лабораториях Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии иа.Д.О.Оїта РАМН, Института экспериментальной патологии и терапии АМН (г.Сухуми) и родильного дока г.Сухуми1;.
Научная значимость работы. Представлен анализ причин и структуры анте-, интра- и постнатальной гибели детей при недонашивании беременности, прослежены их изменения за последние 20 лет по годам и суммарно по десятилетиям.
Полученные данные, свидетельствующие об отсутствии убедительных положительных тенденций і; снивению частоты и о стабильности структуры перинатальной смертности, показали недостаточную эффективность принятой в обоих регионах тактики ведения беременных с угрозой прерывания беременности и ведения преждевременных родов, подтвердили настоятельную необходимость и наметили пути совершенствования стратегии оказания акушерской помощи венщинам с угрозой преждевременных родов при массе плода 1500 г и менее.
Представлено теоретическое и экспериментальное обоснование наиболее эффективных сочетаний лекарственных средств при лечении угрожающих преждевременных родов. Выявлен наибольший, по сравнению со всеми ныне принятыми препаратами, токолитический эффект антагониста кальция -нифедигшиа, а также сочетания альфа-адренобло-катсра клофелина и бета-адреномиметика партусистена. Доказано,что комбинация этих препаратов в уменьшенных дозах приводит к потенцированию токолитического эффекта с одновременным ослаблением побочного действия каждого из них.
Проведенные исследования выявили Бедущие причины перинаталь-
ной смертности при презцевременных родах, что позволило обосновать новые подходы к выработке показаний и противопоказаний к абдоминальному родоразретению, усовершенствовать принцип?и выбор средств для фармакологической регуляции сократительной активности матки при недонага/.ьании беременности и тек самым повысить эффективность корригирующей терают.
Практическая значимость исследования. Еыязлеки основные причины анте-, и.чтрі— и постнатальной гибели при преждевременных родах, на основании чего г.єреемстреш некотирте показания и противопоказания к операции кесарева сечения при преждевременных родах с учетом срока беременности и массы плода. Разработаны и предложены несколько вариантов схем профилактики и пролонгирования преждевременных родов актагонистста кальция и различными сочетаниями альфэ-ацреноблонатегов и бета-адречоми-метиксв, сформулированы предложения, позьоллэдие более дифференцированно и точно осуществлять вь'бор токологических препаратов з различных клинических ситуациях. Разработаны дополнительные критерии оценки степени угрозы преждевременных родов по данным люминесцентной кольпоцитологии.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации, предложенные методы лечения преждевременных родов фармакологическими средства. (клофелкн в сочетании с партусистенон, коринфар), уточненные показаний и противопоказания к абдоминальному родоразретению при преждевременных родах, критерии диагностики и оценки степени угрозы прекцевременных родов по данным люминесцентной кольпоцитологии внедрены в работу родовспомогательных учреждений г.Санкт-Петербурге С родильный дон !? 7, акушерский отдел НИИАГ им.Д.О.Отт-а РАМН), в родильном доме г.Сухуми, всех родильных домах Абхазии, По материалам работы подготовлены и изданы 5 методических рекомендаций, опубликовано 20 научных работ.
Работа апробирована на заседаниях научного общества акупе-роз-гинек слогов Абхазии, на конференции КИИ экспериментальной патологии и терапии АНН (г.Сухуми), на П и Ш съездах акушеров-гинекологов Грузии (1985, І990), ка научных конференциях специалистов акушерско-гинекологических клиник Санкт-Петербурга (1988,1989), на УІ Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, І99І).
Па защиту выносятся j2j523^о'лпе основные положения:
-
3 обеда: регионах (Севорс-Ззгад Российской Федерации и Абхазская Республика) основное причини антенатально-"., интрака-тсльной и раннє;! детской смертности пли преждевременных родах представлены острой и хрешческсп фетопяацонтарной недостаточностью, порокам:! развития, родовой травмой б сочетании с ателектазом легких к дыхательной недостаточностью.
-
Антагонист кальшя н;федипин її сочетания альфа-адрэно-0локатора клофеа;:на и Сета-адренокиметкаа пьртусиетена обладают
ВЫСОКИЕ ТОКОЛНТИЧЄСКИМ ОффсКТОМ.
использование половинные терапевтических доз клофелина і; партусистенз при их комбинации ::о только не снижает, но потенцирует их 'Токолигичйское действие и одновременно уменьшает побочные аффекты каждого ;а этих препаратов. Предложенные дозы и способы введения токодитических средств обеспечивают выраженный положительный клинический эффект, проявляющийся в снятии угрозы прерывания беременности и ее пролонгировании у большинства больших.
3. Своевременное абдоминальное родоразрешенме при недонаши-
вашгл беременности с учетом разработанных показаний и противопо
казаний приводит к снижений перинатальной смертности в среднем
в 2,9 раза. Проведение кесарева сечения при мессе плода І50С г и менее нецелесообразно, т.к. из улучшает исход беременности для новорожденного; абдошнельное редераареаенпе при таких условиях проводится по показаниям со стороны матери.
Структура диссертации и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов собственных исследований, трех разделов результатов работы,их обсуждения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы. Рукопись изложена на ^1? страницах машинописного текста, включает ?В та бліц и 5 рисунков. Указатель литературы содержит 318 источников, в том числе 69 отечественных и 249 иностранных.
