Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения геста и но иного процесса н перинатальные исходы при бессимптомной патологии мочевыделительной системы (Обзор литературы) 9
1.1 Роль адаптационных изменений при беременности в развитии 9 инфекции мочевыводящих путей
1.2 Хронический пиелонефрит и беременность 12
1.3 Бессимптомная бактериурия и беременность 21
1.4. Лечение бессимптомной патологии мочевыводящих путей 25
Глава II Материал и методы исследования 29
2.1 Частота, факторы риска, общая характеристика беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей 29
2.2. Методы обследования 39
2.3. Методы лечения 43
Глава III. Результаты собственных исследований 47
3.1 Микробиологическая характеристика биотопа урогенитального тракта при бессимптомной патологии МВС у беременных 47
3.2. Ювшико-биохимические показатели функции мочевыводящих путей у беременных с бессимптомной бактериурией и лате нтнотеку щи м пиелонефритом 55
33. Некоторые показатели состояния фетоплацентарного комплекса при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите 62.
Глава IV. Особенности течения геста при бессимптомной патологии МВС 69
4.1. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с БЕ в зависимости от проводимой терапии 69
4.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с в зависимости от проводимой терапии 77
4.3. Течение раннего неонатального периода при ІіЬ в зависимости от проводимой терапии в антенатальном периоде S3
4.4. Перинатальные исходы у женщин с ЛТПН в зависимости от проводимой терапии в антенатальном периоде 8S
4.5. Тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при бессимптомной патологии МВС 91
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Роль адаптационных изменений при беременности в развитии 9 инфекции мочевыводящих путей
- Частота, факторы риска, общая характеристика беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей
- Микробиологическая характеристика биотопа урогенитального тракта при бессимптомной патологии МВС у беременных
- Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с БЕ в зависимости от проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время здоровье населения в Таджикистане оценивается как неблагополучное, что проявляется ростом заболеваний, обусловленных низким социально - зкономическим статусом. Это связано с высоким уровнем бедности, который по данным Правительства Республики составляет 60% [94],
В данном контексте большая роль отводится патологии мочеполовой сферы, которая в структуре первичной заболеваемости в стране занимает третье место и составляет 10-12% [30, 68]. Заболевания моче выдели тельной системы относятся к распрос граненной патологии и у беременных. Они чаше развиваются или проявляются в течении гестационного процесса и ассоциируются с высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии [11,56,101].
Доказана связь клинически выраженной патологии почек с поздним гес-тозом. невынашиванием, развитием плацентарной недостаточности, дистрессом, ЗРП, внутриутробным инфицированием плода [142, 158, 112 162, 137,138],
Фактором роста пиелонефрита и ассоцироваштых с ним осложнений, считают также увеличение частоты бессимптомных заболеваний МВС, идентифицируемых лишь на основании лабораторных методов исследования, к которым относится бессимптомная бакгернурия и латентіютекущий пиелонефрит [70,100,105].
Однако бессимптомная бактериурия, которой уделяется огромное внимание в развитых странах, до настоящего времени регистрируется в стране лишь в единичных случаях- По данным исследований, выполненных в крупных клиниках Запада, распространенность БЬ в популяции коррелирует с возрастом, В молодом возрасте она достигает 6-10%, увеличиваясь в 2-3 раза в последующие годы жизни. [110,167]- Результаты мета-анализа 17 когортных исследований, продемонстрировали ассоциацию между ББ и низкой массой тела при рождении [167]. Кроме того» данная патология повышает риск внутриутробного инфицирования [103, 106],
Значительная распространенность, осложнения со стороны матери и плода при данной патологии, требуют адекватного изменения организации медико-санитарной помощи.
Кроме того, недостаточно освещены вопросы лечения бессимптомной патологии моче вы водящих путей у беременных в современной литературе. Большинство исследований посвящены вопросам терапии основного заболевания вне беременности [144,36,37].
Учитывая вышеизложенное, особую актуальность приобретают эпидемиологические аспекты бессимптомной патологии МВС, их взаимосвязь с течением гест-анионного процесса, а также поиск эффективных методов лечения и профилактики осложнений Це,іь исследования:
Определить распространенность ББ и ЛТ ПН, изучить их влияние на течение гестационного процесса и разработать оптимальные методы профилактики и лечения.
Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту ЇІБ и ЛТ ПН и определить факторы риска их развития у беременных
2, Определить влияние бессимптомной патологии моче выделительной системы на течение беременности, родов и послеродового периода.
3, Изучить перинатальные исходы у беременных, страдающих ББ и ЛТПН.
4. Разработать алгоритм обследования и оптимизировать лечение беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей.
Научная новизна
Впервые в Республике определена высокая распространённость бессимптомной бактериурии и хронического пиелонефрита с латентным течением в популяции беременных, достигающие 10,3% и 9,% соответственно.
Установлена высокая частота недонашивания, дородового излития околоплодных иод и ГВЗ в послеродовом периоде у меншин с ББ.
Доказано доминирующее влияние инфекционного агента при ББ в первом триместре беременности на повышение частоты рождения маловесных детей.
Установлено влияние бессимптомной патологии мочевыводящих путей на состояние здоровья новорождённых, что проявляется в повышении частоты ГВЗ.
Доказана эффективность лечения беременных с ББ и ЛТ ПН в антенатальном периоде для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Практическая значимость
Определены факторы риска бессимптомной патологии МВС, включающие низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уро-патогеннои флорой, использование неблагоприятных технологий в родах.
Разработан алгоритм антенатального ухода за беременными с бессимптомной патологией мочевыделительной системы, способствующий снижению частоты преждевременных родов, послеродовой инфекции и рождения детей с низкой массой тела.
Основные положения, выносимые на защііїї
1. Бессимптомные заболевания мочевьшодяїДИх путей относятся к распространенной патологии у беременных: частоти ББ составляет 10,3%, ЛТ ПН - 9,8%. Основные факторы риска их развитая включают: низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уропатогенной флорой, рутинную катетеризацию мочевого пузырям пиелонефрит и цистит в анамнезе. Видовой состав микрофлоры мочи нр бессимптомной бактериу рий и влагалища при JIT 11Н представлен преимущественно кишечной палочкой и другими представителями семейства Enterobacteriaceae
2. Наличие бактериурии у беременных повышает риск недонашивания, рождения маловесных детей, акушерского травматизма и ГВЗ у матери и новорождённого, а также способствует увеличению частоты цистита и пиелонефрита у беременных в 3 раза,
3. Беременность на фоне ЛТ ]Щ представляет риск развития позднего гестоза (11,4%), нарушения состояния плода (37,3%), способствует увеличению ГВЗ родильний (5,9%) и их новорожденных (10,4%).
4. Рутинное микробиологическое исследование мочи в динамике бере-ценности способствует своевременной диагностике ББ. Комплексная терапия ББ требует обязательное включение антибактериального компонента, применение которого определяется на основании микробиолоЕических показателей, но не должна быть менее 7 дней. Использование антибактериальной терапии способствует нормализации показателей фето-плацентарной системы, что коррелирует с состоянием новорождённых в раннем неонатальном периоде, приводит к снижению частоты рождений маловесных детей, а также уменьшению ГВЗ матери и новорождённого,
Внедрение полу чгс н ных результат в
Материалы диссертации внедрены в Согдийском областном и городских центрах репродуктивного здоровья (№№ 1. 11. 14 г, Душанбе), городском родильном доме №3 г. Душанбе и г. Худжанда.
Основные положения диссертации внедрены в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии №1 и Х" 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и ТИППМК МЗ РТ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IV съезде акушеров -гннеколошв Республики Таджикистан (2003), Ученом Совете НИИ АГиП МЗ РТ (2007), экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИПГІМК МЗ РТ (2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 методическая рекомендация.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на русском языке, на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 175 источника, в том числе 114 на русском и 61 на английском языке.
Роль адаптационных изменений при беременности в развитии 9 инфекции мочевыводящих путей
Моче вы водящая система во время беременности претерпевает глубокие изменения, направленные на обеспечение адекватного гомеостаза матери и шюда,[32,51,105].Оцеика состояния МВС при физиологическом течении гестационного процесса, изучена в фундаментальных исследованиях, предпринятых отечественными и зарубежными авторами. В результате многочисленных клинико-экспериментальных изысканий продемонстрированы наиболее существенные изменения. Важная характеристика, подтвержденная большинством учёных, включает изменение просвета и тонуса компонентов выделительной системы. Принципиальную роль в гидроуретре и гидронефрозе играет механическое сдавление почек растущей магкой, однако, релаксация гладкой мускулатуры, индуцированная гестагенами, явлнется более значительным адаптационным изменением прет беременности [164]. Данный фактор детально изучен J.E. Delzell, M,L. Lcfc\rc (2000), наблюдавших пациентов в динамике от ранних сроков беременности до ролов. Авто-рами убедительно доказано, что у 90% беременных расширение просвета мочеточника начинается при сроке гестации 6 недель и достигает пика к 22 неделям [123]. Дилатация мочевыделитеяьной системы не ограничивается лишь мочеточниками. Т.Д. Зманскои и соавт. (1999) установлена та или иная степень расширения ЧЛС у 47% беременных, из.них в 34% - диагностирована в системе правой почки, а в в 1)% случаев является двусторонним [40]. В настоящее время, считается доказанным фактом определяющая роль влияния повышения уровня гормонов на тонус мочевыводящих путей,. Действие стероидных гормонов: эстрона и эстрадиола, а также прогестерона на рецепторы почечных лоханок, мочеточника и мочевого пузыря 7-13 недель беременности может привести к кратковременной дис- и/или гиперкинезии мочевых путей [82]. Увеличение объема мочевого пузыря и снижение тонуса его стенок и мочеточников приводят к застою мочи, появлению гидронефроза и пузырно-мочеточ ни кошму рефлюксу. Последнему отводится основная роль в развитии восходящей уриногенной инфекции [60, 82, 109]. По мнению ведущих урологов, изменение тонуса мочевьшодящих путей препятствует адекватному пассажу мочи, что в свою очередь является следующей причиной нарушения уродинамики [4,44, 61, 82]. Кроме того, получены интересные данные о снижении устойчивости эпителия нижних отделов мочевьшодящих путей к инвазии микроорганизмов при увеличении зкекреции ирогесшнов и эстрогенов [12]. Н-А. Лолаткин, А.Л. Шабад (1985) считают ожидаемым фактором, способствующим росту бактериальной флоры, развитие у 70% беременных глю-козоурии, выполняющую роль своеобразной питательной среды, а также амипоацидоурию и изменение кислотности мочи [17,24,62].
Развитию воспалительного процесса способствует физиологическое увеличение объёма плазмы приводящее к снижению концентрации мочи. В патогенезе инфицирования моче выдел и тельной системы у беременных важное значение имеет собственная флора, проникающая гематогенным или восходящим путём. В силу анатомо-функциональных особенностей чаще всего отмечается восходящий путь распространения инфекции. Чаще всего инициатором воспалительного процесса является анаэробная флора возбудителя, нормально существующего в желудочно-кишечном тракте. Преобладание кишечной палочки и протея, некоторые исследователи связывают с анагомо-физиологическими особенностями мочевыводящих путей, кишечника и гениталий: их топографической близостью, общностью кровообращения. Трансформация Е. CoSi из сапрофита в кишечнике, в возбудителя заболевания почек также обусловлена снижением иммунологической защиты при беременности [60], Последующие изменения можно объединить следующим образом: 1. Замедление скорости пассажа мочи вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников; 2. Расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза; 3. Снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением количества остаточной мочи и формированием ПМР, способствующего восходящей миграции микроорганизмов в верхние отделы; 4. Изменение физико-химических свойств мочи, связанное с увеличением кислотности мочи, концентрацией эстрогенов, возможной глюкозоурии, ведущее к росту бактериальной флоры; 5. Физиологическое снижение иммунологической защиты при беременности способствующее трансформации сапрофитов в возбудителей заболевания; 6. Апагомо-физиологические особенности, кровоснабжение и близость мочевыводящих путей, кишечника и гениталий. І1 Таким образом, вышеуказанные физиологические изменения при беременности в МВС создают условия для возможного инфицирования. Реализация инфекции является следствием срыва адаптационно-компенсаторных механизмов и сопровождается развитием деструктивных процессов с накоплением продуктов нарушенного метаболизма и жизнедеятельности микробов и токсинов [13,26,47], Существуют убедительные доказательства тесной взаимосвязи между патологией почек и осложнениями геста] що иного процесса. Ряд авторов считает, что липополисахариды грамотрицательных бактерий вызывают периодическое сокращение матки. Как следствие угрозы прерывания беременности, еще в первом триместре беременности, отмечается компенсаторное повышение плацентарных и плодовых гормонов в крови [62], Последнее способствует изменению тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов [78, 89]. Анатомо-функциовальные особенности женских мочеполовых путей, нарушение уродииамики верхних мочевых путей, наличие инфекционных за-болеваний во время и вне беременности существенно повышают риск заболеваемости в период гестации [27,42,52,99,114].
Частота, факторы риска, общая характеристика беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей
При ретроспективном анализе 1 000 карт индивидуального наблюдения, зарегистрирована различная флора при посеве мочи лишь у 40 беременных, т.е. частота выявленной бактериурии оказалась низкой и составила всего 4 %. При этом ни в одной карте диагноз "Бессимптомная бактериурия" не указан. Для выявления реальной частоты ББ провели микробиологическое исследование мочи 600 беременным при первом антенатальном визите (вне зависимости от срока гестации). Из них 200 беременных были жительницами Согдийской области, 400 - города Душанбе и прилегающих к нему районов. Уропатогенная флора была выявлена у 62 женщин, что составило 10,3%. Данный показатель свидетельствовал о высокой распространённости ББ в популяции беременных, превышающий в 2,6 раз данные, полученные при ретроспективном анализе. Также высокой оказалась частота J3T ПН, которая составила 9,8% (59 случаев) от общего числа обследованных. Таким образом, тщательному анализу подвергнуты J 72 случая, ив них проспективное наблюдение проведено 121, ретроспективное - 51 женщине. Все они составили основную группу. В дальнейшем из обследования были исключены 12 случаев с выявленной гинекологической и экстрагенитальнои патологией, оказывающей негативный эффект на геетационпый процесс. Для проведения сравниі ель но го анализа была использована группа сравнения, которую составили 30 беременных без заболеваний МВС или другой соматической патологии, В основной группе проведен анализ у 90 беременных с установленным диагнозом ББ и у 70 - с ЛТ ПН, Из 90 беременных с ББ находились под нашим наблюдением - 55, ретроспективный анализ проведен 35; из 70 женщин с ЛТ ПН - 50 и 20 соответственно- В зависимости от проведенной терапии при ББ и ЛТ ПН выделены 3 подгруппы: А; Б; В. В подгруппе А проводилась комплексная терапия, разработанная нами на основании клинико-лабораторных данных (проспективное наблюдение). Подгруппа Б была представлена беременными, получившими традиционную терапию (данные про- и ретроспективного анализа). Беременные, которым по разным причинам не было проведено лечение, составили подгруппу В (ретроспективное наблюдение). Распределение обследованного контингента представлено в табл. 2,1,1. Также проанализировано течение раннего неонаталыюго периода у 83 новорожденных от матерей, страдавших ББ; 67 - ЛТ ПН и 30 - группы сравнения. Для проведения анализа составлена карта исследования, в которую включены следующие параметры: Социально-биологическая характеристика; Жалобы; Анамнез жизни, в т.ч, включающий материально-бытовые условия; Анамнез заболевания мочевы водящих путей, включающий длительность, клини ко-лабораторные показатели, проводимую терапию; Акушерский анамнез, который включал подробные данные о детородной функции (течение и исход беременности, родов и послеродового периоду); Проспективный анализ течения данной беременности, родов и послеродового периода и характеристика новорождённого (массо-ростовые показатели, оценка общего состояния по шкале Апгар; основные параметры течения раннего неонаталыюго периода); Результаты лабораторных и функциональных методов исследования.
При рассмотрении социально-экономического статуса и характера деятельности обследованного контингента, представленного в табл. 2.1.2, оказалось, что в основной группе превалировали сельские жительницы, в то время как а группе сравнения соотношение было 1:1. Среди беременных с ЛТ ГШ выраженной разницы не выявлено. 11 (17.7%) из 62 выявленных беременных с ББ постоянно мигрировали. Основной причиной миграции явилась необходимость поиска заработка. У 23 (57,1%) от общего количества мужья находились за пределами Республики, основная мотивация также была связана с необходимостью поиска заработка. У беременных с ЛТ ПН экономический статус оказался несколько выше. Кроме того, 48 (53,3 %} с ББ относились к категории женщин, не имеющих специальности и характеризующихся как "домохозяйки". Среди них преобладали женщины с восьмиклассным образованием, а 29 (32,2%) - окончили лишь начальную школу. Социально-экономический статус беременных с ЛТ ПН оказался выше, но отличался ог группы сравнения. Число домохозяек с диагностированным ЛТ 111 I оказалось ниже, чем в группе с ББ и составило 44,3 % (31 женщина). Число беременных оптимального репродуктивного возраста в группе сравнения оказалось выше, чем при заболеваниях МВС (рис,2.1.1). Средний возраст у беременных с ББ составил 22,5 і 0,6, с диапазоном колебаний от 17 до 38 лет. При этом ББ была больше свойственна первобе-ременным в 20 -29 лет. Основное количество беременных с диагностированным ЛТ ПИ также находилось в активном репродуктивном возрасте, средний возрпст составил 2538 ± 0,5 лет, диапазон колебаний был шире, чем при ББ: от 17 ло 43 лет. Число беременных позднего репродуктивного возраста оказалось больше, чем при ББ и группе сравнения. Обращает внимание превалирование в 1,7 раза больных раннего репродуктивного возраста (от 17 до 19 лет) в основной группе, чем в группе сравнения (табл. 2.1.3) Обращает внимание высокая частота ДМТ, выявленная у каждой пятой беременной во всех группах. Индекс Brew у беременных с ДМТ в первом триместре составил 19-20 кг/м2. Случаев ДМТ второй - третьей степени не выявлено. Частота заболеваний желудочно-кишечного тракта оказалась низкой и достоверно но различалась, диапазон колебаний составил от 2,8 до 3% (табл.2Л.З.) С одинаково высокой частотой, превышающей 20%, во всех группах встречалось диффузное увеличение щитовидной железы первой- второй степени без нарушения функции (табл. 2.1.4.). При наличии ЛТ ПН анемия лёгкой степени (уровень НЬ 90- 109 г/л) ветречалаеь чаще и составила 22,9%, в то время как при ББ - 20% (рис, 2.1,2,). Случаи анемии средней степени тяжести (НЬ - 70-89 г/л) при ББ выявлены у 3-х, ЛТ ГІН у двух женщин. Из дальнейшего наблюдения данные случаи были исключены.
Микробиологическая характеристика биотопа урогенитального тракта при бессимптомной патологии МВС у беременных
У подавляющего большинства больных с ББ рост микроорганизмов в моче обнаружен в первом триместре беременности в 72,7% (40 из 55 беременных). Во втором триместре беременности бактериурия была выявлена у 18,2%, в третьем - у 9,1% случаев. При культура льном исследовании отделяемого влагалища у беременных с ББ рост моноинфскцни обнаружен в 4 раз чаще, чем ассоциации микробов: 80% и 20%. В отличие от микрофлоры влагалища, уропатогенная флора при ББ? характеризовались большим разнообразием. У каждой третьей беременной высеяны различные микробные ассоциации, частота которых составила 29,1%(табл. ЗЛ.1.1 Результаты исследования указывают на доминирующую роль факультативных анаэробов, Грамм отрицательных бактерий семейства Enterobaeterieia в отделяемом влагалища и моче при ББ, частота которой составила 47,3% и 85,5% соответственно. Среди них превалировала кишечная палочка Е. Соїі, высеянная у 13 (23,6%) беременных из влагалища как моноинфекция и 13 (20%) как микст-инфекция с другими микроорганизмами (Candida albicans, Proteus mirabllis, Klebsiella). Все случаи ассоциации микробов из влагалища содержали \i. Coli и их рост коррелировал с данными культурального исследования мочи (коэффициент корреляции : +0,7) Рост энтеробактерий из влагалища беременных группы сравнения оказался также значительным (16,7%), но в данной группе превалиров&іи пептострепто-кокки - 26,7%. Наряду с кокками микроб нот влагалища был представлен Candida albicans, частота которого в основной и группе сравнения достоверно не различалась: 16,4 и 16,7% (табл. 3,1,1.1,)- Помимо кишечной палочки из мочи беременных с ББ были выделены другие представители энтеробактерий: Entcrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella и др. Микробные ассоциации в моче были также представлены исключительно их сочетанием или наличием одного из представителей данной группы (табл. 3.1.1.1 .) К видам, наиболее часто встречающимся в моче при ББ, относился также эпи-дермальиый стафилококк, высеянный в 7,3% случаев. В отличие от значительного роста из содержимого влагалища, пептострепто-кокк в моче высеян лишь в единичных случаях. При детальном изучении анамнеза больных, с диагностированной ББ и ростом протея и клебсиелы, оказалось, что 5 из них принимали в течение 3 -4 дней антибиотики за I - недели до сдачи анализа для культурального исследования мочи. Интересно, что у беременных, где была высеяна кишечная палочка, антибактериальная терапия не проводилась ни в одном случае. Как было указано выше, доминирующая флора была представлена семейством Entevobactericea (рис, 3 Л .1.2.)- Подобная закономерность отмечалась как в моче, так и влагалище (коэффициент корреляции +0,65) Для наиболее часто выделяемой Е. coli определялся преимущественно низкий уровень устойчивости к иитрофурантоину и высокая устойчивость к ампя-оксу (20 случаев - 36,4%). Все штаммы Staphylococcus spp. и aureus оказались чувствительными к ам-пиоксу. В то же время при росте Klebsiella в виде моноинфекции или ассоциации установлена резистентность к амгтиоксу. В результате определения чувствительности к антибактериальным препаратам у беременных с ББ было выбрано лечение, включающее один из антибактериальных препаратов: ампиокс, нитрофурантоин либо ампициллин Из 55 беременных с ББ у 21 - была определена высокая чувствительность к нитрофурантоину, 22 - ампиоксу и 7 - к ампициллину, У остальных 5 беременных в третьем триместре отмечалась устойчивость к перечисленным препаратам, ввиду чего для терапии был использован азитроми-цин. Эффективность терапии оценивалась по данным культурального исследования мочи в динамике терапии с интервалом в 7 дней- В результате проведенных микробиологических исследований установлено, что на фоне применения ам-ниокса и нитрофурантоина, стерильные посевы достигаются уже через одну педелю более чем в 95% случаев. У одной беременной (4,5%), принимающей ампиокс, через 2 недели отмечалось персистирование бактериурии, В то же время при использовании нитрофурантоина, за данный промежуток времени достигалось полное излечение (табл. 3.1.1.2). Из 7 беременных, и лечении коюрых в первом іримеетре беременности использован ампициллин, через две недели в 3 случаях отмечена персистенция бактериурии в количестве І02 КОП е 1,0 мл мочи. Сменой антибиотика на нитрофурантоин, достигнуты стерильные посевы через 1 неделю. После окончания лечения проводился периодический бактериологический контроль анализов мочи. Рецидив бактериурии, выявленной в первом триместре беременности и пролеченной ампиоксом, наблюдался в 1 (4,5%) случае из 22 и 2-х из 7 с ампициллином. Рецидива бактериурии при употреблении нитрофурантоина или азитроми-цина не было. V II из 20 беременных, получивших традиционную терапию (ампициллин в течение 7 дней по 250 мг 4 раза в день орально) отмечен рецидив бактериурии, что составило 55% случаев. В 3 (15%) случаях развилась клиника пиелонефрита.
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с БЕ в зависимости от проводимой терапии
Для выявления особенностей течения гестаиионного процесса при ББ проведен сравнительный анализ осложнений у 90 беременных с ББ (основная группа) и 30 женшин без соматической патологии (группа сравнения). Эффективность проводимой терапии оценивали в подгруппах А, Б, В, представленную соответственно 50, 20 и 20 беременными Основные параметры течения беременности у беременных с ББ по сравнению с группой сравнения в зависимости от проводимой терапии представлены в табл. 4,1 Л, В основной группе доминирующим осложнением данной беременности явилась угроза её прерывания. До 16 педель гестации она имела место у каждой второй женщины (49,3%) с ББ и лишь в 16,7% группы сравнения или в 3 раза больше. На фоне проводимой антибактериальной терапии но мере роста беременности клиника угрозы её прерывания сократилась в 2,4 раза в подгруппе Айв 2,2 раза в подгруппе В. У нелеченных женщин снижение частоты угрозы прерывания было меньше; в 1,6 раз (табл.4.1 Л.). Следует отметить, чю антибактериальная терапия более эффективно способствовала снижению угрозы прерывания беременности в ранние сроки -до 16 недель- Так, ЧБНЛ в данном сроке в подгруппе А состави л 25 больных, вто время как в 16-22 недели возрастал до 149 больных. В основной группе с ББ частота самопроизвольного прерывания беременности составила в целом $,9% случаев. Прерывание беременности чаще всего происходило в подгруппе, где по разным причинам терапия не была проведена - 15,0 ± 7,9%, При назначении антибактериальных препаратов с учётом чувствительности возбудителя частота аборта снижалась в 2,5 раз, без антибиотикограммы - (традиционная терапия) - в 1,5 раз (таблА1.1.). Более выраженный эффект от терапии в подгруппе А в сравнении с беременными, которым проведена традиционная терапия, подтвержден данными ЧБНЛ: Ї1 и 20 больных соответственно (ОР - 0,37; ОР - 0,67). Обращает внимание высокая частота угрозы преждевременных родов в основной группе, диагностированная в разные сроки гестаїїии в 25 (27,8%) случаях. Отмечена прямо пропорциональная зависимость частоты данного осложнения от выбранного метода лечения. Так, при отсутствии антибактериальной терапии частота её составила 35% (8 из 20), при использовании антибиотиков в традиционном режиме наметилась тенденция к снижению до 30% (6 из 20), а при рекомендуемом лечении сократилась до 24% (12 из 50), В подгруппе А эффективность терапии угрозы преждевременных родов в 22-27 и 28-32 недель гестацни по ЧБНД составила 25 больных; а в более поздние сроки - 33 - 37 недель - 50 больных. Частота преждевременных родов, которые произошли в сроки от 34 до 37 недель беременности, достоверно выше оказалась в основной группе и составила 8.9%, а в группе сравнения оказалась в 2 раза ниже. Сравнительный анализ частоты преждевременных родов среди леченных и нелеченных беременных, демонстрирует высокую эффективность антибактериальных препаратов. Так, в подгруппе А частота преждевременных родов оказалась ниже в 2,5 раз; в подгруппе Б в 1,5 раз, чему нелеченных беременных. Эффективность лечения, проводимого с акцентом на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам, оказалась в 1,7 раз выше (подгруппа А и Б), (табл А1Л.), Следует отметить высокую эффективность антибактериальных препаратов в снижении преждевременных родов в обеих подгруппах по ЧБНЛ: подгруппа А - 6; подгруппа Б - 10 беременных. Вторым по частоте осложнением при ББ явился ранний гестоз, проявившийся рвотой различной степени у 23 (25,6%) беременных основной группы. В группе сравнения данное осложнение оказалась несколько ниже: 8 (23,3%) случаев. Частота рвоты беременных легкой степени колебалась в подгруппах от 20 до 25%; средней степени от 4 до 5%, Тяжёлых форм не отмечено. Достоверного различия зависимости степени тяжести рвоты беременных в основной и группе сравнения не выявлено (табл.4Л .1.). Также не обнаружено зависимости частоты данного осложнения от проводимых терапевтических вмешательств в подгруппах и группе сравнения. Данный факт можно трактовать как косвенное доказательство отсутствия влияния ББ на частоту раннего гестоза. В то же время следует отметить, что развитие рвоты беременных отмечалось раньше, чем был установлен диагноз ББ. При течении беременности на фоле ББ достоверно выше оказалась частота многоводия; 9% (10 из 90 случаев) в то время как в группе сравнения -3,3%. При этом, при отсутствии терапии ББ или проведении ее в традиционном режиме, данное осложнение было характерно для каждой пятой беременной (20%)т в то время как у женщин, получивших антибактериальные препараты с учетом чувствительности, многоводне встречалось в 4±2,77% случаев (табл.4.1Л.). Достоверной разницы в частоте маловодия при ББ не установлено. В основной группе она составила 5,6% с незначительным диапазоном колебаний в подгруппах от 5 до 6%. В группе сравнения частота маловодия также не отличалась от общепопуляционных показателей : - 6,1% (табл.4Л. К).
