Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Методы прогнозирования перинатальной заболеваемости. Новые перинатальные факторы риска. Обзор литературы .
Глава II.
2.1. Контингент обследованных женщин. База исследования. Материалы исследования .
2.1.1. Программа статистического исследования.
2.2. Методы исследования.
2.3. Математическая обработка полученных результатов .
Глава III. STRONG Клинико-социальная характеристика обследованных женщин и их
новорожденных STRONG .
Глава IV. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
4.1. Ультразвуковое исследование.
4.2. Допплерометрическое исследование .
4.3. Исследование иммунореактивности организма матери.
4.4. Исследование уровней белков.
4.5. Исследование гормонов.
4.6. Диагностика антифосфолипидного синдрома .
Глава V. Анализ течения и исходов родов .
Глава VI. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Практические рекомендации.
Указатель литературы.
- Контингент обследованных женщин. База исследования. Материалы исследования
- Математическая обработка полученных результатов
- Допплерометрическое исследование
- Диагностика антифосфолипидного синдрома
Введение к работе
Глава I. Методы прогнозирования перинатальной заболеваемости. Новые
перинатальные факторы риска. Обзор литературы.
Контингент обследованных женщин. База исследования. Материалы исследования
Концепция риска в акушерстве появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности. В.В. Абрамченко (2004) беременность высокого риска развития перинатальной патологии определяет, как связанную с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития.
В условиях низкой рождаемости, когда ее уровень в два раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения, благополучный исход каждой беременности становится важнейшей задачей для акушеров-гинекологов и неонатологов (Кулаков В.И., 2002). Данная ситуация усугубляется снижением индекса здоровья беременных: ростом частоты экстраге-нитальной патологии, анемии, гестозов. При этом состояние здоровья матери, осложнения беременности более чем в 80% случаев являются первопричиной перинатальной (особенно антенатальной) смертности (Шарапова О.В., 2002; Noronha L.D. et al., 2000). Поэтому перинатальный характер, все более приобретаемый акушерством в настоящее время, представляется не просто важным, а крайне необходимым (Радзинский В.Е., Смалько П.Я., 2000; Савельева Г.М., 2003). Хотя перинатальный период составляет лишь 0,5% от всего срока жизни человека, в большинстве развитых стран мира на данный период приходится больше случаев гибели, чем на последующие 30 лет жизни (Фролова О.Г., Николаева Е.Н., Мурзабекова Г.С., 1989). Однако для снижения перинатальной заболеваемости большое значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения. Для этого необходимо осуществление на высоком уровне пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации ведения родов, интенсивного наблюдения и лечения новорожденных групп риска (Савельева Г.М., 1998). Поэтому, в последние десятилетия ведутся интенсивные поиски путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000). Наиболее перспективным путем снижения перинатальной заболеваемости и смертности остается заблаговременное прогнозирование наступления неблагоприятного перинатального исхода, т. е. определение перспективного перинатального риска (Князев С.А., Галина Т.В., Костин И.Н., 2006). Определение степени риска с клинической точки зрения является обычной составляющей антенатального и интранатального наблюдения и обеспечивается клиническим опытом акушер-гинеколога. С. J.Hobel et al. (1973) обозначили это как первый уровень определения акушерского риска. Более специфичный уровень изучает клиническую и статистическую значимость каждого фактора, соответственно каждый фактор имеет разный вес, выражаемый в числовом значении (Knox A.J. et al., 1973).
Выявление беременностей, которые представляют большой риск по сравнению со средним уровнем, является фундаментальным компонентом помощи беременным. Первичная задача системы учета риска заключается в возможности классифицированного распределения женщин по разным категориям в соответствии с различными планируемыми в дальнейшем возможными действиями. (Радзинский В.Е. с соавт., 2006). Так, по данным Е.А. Чернухи (2001), дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень перинатальной смертности почти на 30%. Однако ряд авторов отмечает, что при выработке плана ведения беременности и родов в клинической практике часто наблюдается пренебрежение к учету факторов перинатального риска. С целью прогнозирования перинатальных исходов родов, по данным С.А. Князева (2003), разрабо 12
тано огромное количество разнообразных шкал риска как для отдельных нозологии, так и акушерских шкал общего характера (Goodwin et al., 1969; Pattison et al., 1990). Среди разработанных ранее универсальных шкал оценки перинатального риска большое распространение нашей стране получила шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981), по которой к группе высокого пренатального риска относят беременных, имеющих 8 и более баллов. Однако, как отмечает ряд авторов, на фоне наблюдающегося в последние два десятилетия роста частоты экст-рагенитальной патологии, гестозов, хронической гипоксии плода, а также повышении возможностей антенатальной диагностики, к группе высокого перинатального риска по шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой можно отнести более 70% беременных (Князев С.А., 2003; Чернуха Е.А. с соавт., 2001; Waldenstrom U., Nilsson С.А., 1994). Несмотря на объективную пользу данной шкалы, существуют моменты, понижающие её ценность. Первым моментом оказалось естественное изменение критериев степеней риска, а вторым — появление новых факторов риска. За последние 20 лет уровень экстрагенитальной заболеваемости, анемии у беременных возрастает каждый год, фактически в арифметической прогрессии; то же можно отметить и в отношении осложнений беременности, хронической гипоксии плода (Курцер М.А., 2001). Однако по мнению С.А. Князева с соавт. (2006), несмотря на изменения в состоянии здоровья у контингента беременных, произошедшие за последние десятилетия, шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой не утратила своей информативности и прогностической ценности и после соответствующей доработки может гарантировать положительный эффект от своего применения. Широкое внедрение современных технологий в акушерскую практику привело к снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах и отдельных медицинских учреждениях в нашей стране (Кагирова Г.В., 1997; Кулаков В.И., 1994; Swyer P.R., 1993).
Несмотря на эти достижения, остаются дискуссионными вопросы об использовании различных скрининговых методов исследования (Сапрыкин В.Б., 2000). Остается нерешенный вопрос о прогнозировании перинатального риска и исхода беременностей после искусственного оплодотворения, несмотря на то, что процент таких беременностей возрастает, и будет возрастать. Также, до сих пор не рассматривается как фактор риска незрелость родовых путей в сроках 40-41 недель беременности, хотя практикующие акушеры-гинекологи хорошо представляют последствия возможной акушерской агрессии при такой ситуации. Изучение современных методов определения перинатального риска, таких как выявление уровней Р-ХГЧ, АФП, РАРР-А, ультразвуковая допплерометрия, ELI-PEST, КТГ, определение антифосфо-липидных антител, волчаночного антикоагулянта, D-димера, исследование гемостазиограммы, выявление гиперандрогении, является актуальной проблемой в современном акушерстве, представляет значительный научный интерес и большую практическую значимость, что и обусловило цель и задачи этой работы.
Математическая обработка полученных результатов
Использованы данные клинических исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение групповой принадлежности и резус-фактора, развернутая гемостазиограмма с определением: антител к фосфолипидам; D-димера; волчаночного антикоагулянта. В срок 16 - 20 недель осуществлялся забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафетопротеина (АФП) или ассоциированный с беременностью плазменный протеин A (pregnancy associated plasma protein-A, PAPP-A) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ). В I триместре беременности исследовали уровень содержания в крови тестостерона и ДГЭА. С 5 по 15 неделю беременности методом ELI-P (ELISA- detected Probability of Pathology in Pregnancy), определяли сывороточное содержание естественных регуляторных аутоантител, взаимодействующих с белками ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65.
Для клинического анализа данных о состоянии плода использовались данные трехкратного скринингового ультразвукового исследования (фетометрия, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты): в сроки 10 - 14, 20 - 24 и 32 - 34 недели беременности. Во II и III триместре беременности проводили допплерометрическое исследование плацентарного кровотока. Цветовое допплерометрическое исследование кровотока (показатели кровотока в артерии пуповины и маточных артериях) проходило в режиме направленного цветового и энергетического картирования.
Ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковых аппаратах Medison Sono Аес 8800 (Южная Корея), AU 4 Idea фирмы "Esaote Biomedica" (Италия), Acuson Aspen (США), Voluson 730 (США), оснащенных допплеровским блоком с генерацией ультразвуковых волн в пульсирующем режиме. Использовали конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 3,5 МГц, частотный фильтр 50 Гц. Анализ проводили с расчетом индекса резистентности. Помимо ультразвукового исследования, проводилась кардиотокография плода, до родов и, непосредственно в родах. Состояние плода оценивали по шкале Fisher [98]. При анализе течения родов учитывались самопроизвольное или программированное вступление в роды, осложнения родов, нарушения состояния плода, оперативные пособия в родах. При анализе показаний к абдоминальному родоразрешению учитывался характер КС — плановое, или экстренное, а также оценка показаний к КС. Все истории родов сопоставлялись с перинатальными исходами, шкалой перинатальных факторов риска (Фролова О.Г., Николаева Е.И., 1981) и модифицированной таблицей прогнозирования перинатальной заболеваемости. При создании модифицированной таблицы оценки перинатальных факторов риска беременной использовали таблицу сопряженности возможных исходов исследования по изучению связи болезни и фактора риска. Определяли риск развития заболевания при наличии признака, риск развития заболевания при отсутствии признака, абсолютную разность рисков, относительный риск, снижение относительного риска, шансы развития заболевания при наличии фактора риска, шансы развития заболевания при отсутствии фактора риска и отношение шансов. 2.3. Математическая обработка полученных результатов. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUM-ПІ. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных данных STATISTICA for Windows, Kernel Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (1999). Вычислялось среднее арифметическое «М», среднеквадратическое отклонение « q », ошибки средней арифметической «т», доверительные интервалы « р ». Для выявления достоверности различий между параметрами случайных величин пользовались критерием Стьюдента. Вычисление его предполагает нормальный или близкий к нормальному закон распределения. Исходя из этого, в большинстве случаев мы представляем результаты обработки данных в виде М± ш. Объем выборки обозначили «п».
Допплерометрическое исследование
Во всех группах преобладает большая часть беременностей наступивших самопроизвольно. Однако в группе высокого риска таких беременностей в 1,7 раз меньше (р 0,05), чем в группах среднего и низкого риска. С помощью ЕСО забеременели 5,7% пациенток группы низкого риска, в группе среднего риска таких пациенток не было, а в группе высокого риска к данной операции прибегнула каждая пятая женщина страдающая бесплодием, что достоверно чаще (р 0,05), чем в группе низкого риска. С помощью ВРТ (ECO+ICSI) забеременела более чем каждая третья женщина группы высокого риска, что достоверно чаще (р 0,05), чем в группе среднего - каждая четвертая, и низкого риска — каждая седьмая. Оценка репродуктивной функции обследованных показала (табл.15), что среди берменных группы среднего риска среднее число беременностей составило 2,28+1,79. Установлено, что практически у каждой третьей пациентки среднего риска в анамнезе имел место медицинский аборт, при среднем числе родов 0,36+0,75. В группе среднего риска аборты выполнялись достоверно чаще (р 0,05) - в 2,5 раза. Нами не было выявлено статистически значимых различий в количестве беременностей, частоте артифициальных абортов, неразвивающихся беременностей между группами низкого и высокого риска. Число неразвивающихся беременностей в группе среднего риска также было больше чем в группах низкого и высокого риска в 2,4 раза, что могло быть связано с недооценкой анамнестических факторов риска. Частота самопроизвольных выкидышей достоверно не различалась в группах низкого и среднего риска, а в группе высокого риска была чаще в 1,7 раза.
Наибольшая частота внематочных беременностей наблюдалась в группе высокого риска - у 13,6% беременных, что в 3,4 раза чаще, чем в группе среднего риска, а в группе низкого риска внематочная беременность не встречалась вовсе. Структура оперативных вмешательств в результате осложнений предыдущих родов, гинекологических заболеваний представлена в таблице 16. Как видно из таблицы, наиболее часто выполняемая операция - это тубэктомия, чем объясняется высокая частота ЕСО в последующем. В группе высокого риска тубэктомия в анамнезе встречалась более чем у каждой четвертой беременной, что достоверно чаще (р 0,05), чем в группе среднего риска - у 8% пациенток, а в группе низкого риска не встречалась вовсе. Операция сальпингоовариолизис выполнялась достоверно чаще (р 0,05) в группе высокого риска - каждой пятой женщине, по сравнению с группой среднего риска — 8%, и только в единичных случаях женщинам низкого риска. Также в группе высокого риска были чаще операции кесарева сечения в анамнезе — в 2,3 раза по сравнению с группой среднего риска и в 3,1 раза по сравнению с группой низкого риска. Такое осложнение, как перфорация матки встречалось только в группе высокого риска у 4,5% женщин. Лазерокоагуляции эндометриоидных очагов, миомэктомии отсутствовали в анамнезе наших пациенток. Оценка осложнений настоящей беременности показала (табл.17), что рвота беременных наблюдалась у каждой третьей беременной низкого и высокого риска, у беременных средней группы риска — почти у каждой второй. Угроза раннего выкидыша достоверно реже (р 0,05) диагностирована у беременных низкого риска - практически у каждой третьей, в то время как у беременных среднего и высокого риска угроза раннего выкидыша диагностирована более чем у каждой второй. Анемия встречалась у 40,9% беременных высокого риска, а у беременных среднего и высокого риска - лишь у 28%. Многоводие диагностировано у каждой второй беременной группы среднего риска (р 0,05), в то время как у беременных высокого риска оно встречалось лишь у каждой четвертой, а у беременных низкого риска только у каждой девятой. Маловодне же встречалось достоверно чаще (р 0,05) в группе высокого риска - более чем у каждой второй беременной, по сравнению с группой среднего риска, где его диагностировали у каждой шестой, а в группе.
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Одна из основных задач современного акушерства - снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время можно считать твердо установленным, что патология новорожденного и детей первых лет жизни часто обусловлена различными патологическими процессами, происходящими в организме матери не только во время беременности, но и до ее наступления. Стремление улучшить охрану здоровья матери и ребенка требует детального анализа причин перинатальных потерь, вычленения наиболее актуальных проблем, критического пересмотра сформировавшихся ранее представлений и лечебно-диагностических схем. Поиски оптимальных путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности должны учитывать сложившиеся социально-экономические условия жизни населения с одной стороны и довольно интенсивное развитие медицинских технологий - с другой [15]. Рождение здорового ребенка стало одной из актуальных проблем, связанной с низким индексом здоровья женщин, обусловленным влиянием неблагоприятных биологических, социально-экономических и экологических факторов. К сожалению, число здоровых матерей в общей популяции в связи с экологическими, социальными, экономическими факторами неуклонно снижается, в связи с чем, возникают проблемы невынашивания беременности или срыва адаптационных возможностей женщины к рождению здорового полноценного ребенка [38, 39,41]. Рост материнской смертности, который является интегрирующим показателем здоровья женщин [11], происходит, как правило, на фоне общего увеличения экстрагенитальной заболеваемости женщин репродуктивного возраста.
Многочисленные исследования, посвященные проблемам второго и третьего триместров гестации (гестоз, ПН, ЗРП и др.), убеждают в необходимости поиска основных причин их возникновения в более ранние периоды развития эмбриона и плода. Существующие многочисленные методы диагностики, применяемые в акушерстве, в большинстве своем позволяют лишь констатировать уже имеющиеся патологические состояния. Усилия же ученых на современном этапе развития медицины направлены на поиск методов, позволяющих обнаруживать наиболее ранние проявления различной патологии с целью своевременной коррекции и предотвращения тяжелых осложнений для беременной и плода. В большинстве стран диагностический мониторинг состояния плода распространен на всю популяцию беременных, что обеспечивает снижение показателя перинатальной смертности [5, 6, 24, 29].
В нашей стране, несмотря на внедрение скрининг-программ в практическое здравоохранение значительного снижения в перинатальной смертности не наблюдается. Кроме того оценка роли внедрения различных диагностических и лечебных технологий в антенатальном и интранатальном периоде по данным различных авторов не однозначна [1, 3, 7]. Стратегия риска в акушерстве представляет выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнидеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это возможно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.
Перинатальная направленность современного акушерства и отсутствие критериев индивидуальной оценки плода и его способности перенести родовой стресс привели к неоправданному росту оперативного родоразрешения. Ошибки в выборе метода родоразрешения продолжают приводить к тяжелым гипоксическим поражениям плода, вплоть до летального исхода [31, 33, 35]. Анализ перинатальной заболеваемости и возможности её снижения путем выявления беременностей высокого перинатального риска, коррекция профилактики и лечение осложнений беременности, коррекция методов и сроков родоразрешения показал имеющиеся резервы в снижении данного показателя. Считаем необходимым заострить внимание на термине «высокий перинатальный риск». На данном этапе развития акушерства и существующих шкал перинатального риска большинство беременных женщин распределяются в группы среднего и высокого риска. Причем данное распределение не всегда адекватное. В большинстве случаев в группу среднего перинатального риска попадают беременные с недооценкой новых факторов риска, возможности определения которых появились за последние 20 лет. Таким образом, в нашем исследовании после распределения беременных по группам риска с помощью модифицированной таблицы оценки перинатальных факторов риска, разработанной О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, в группе низкого риска оказалось наибольшее количество беременных, а в группах среднего и высокого риска количество беременных было почти одинаковым.
Перинатальная заболеваемость детей, рожденных матерями, имевшими 25 и выше баллов перинатального риска (863,6%о), мало отличалась от таковой у имевших от 15 до 25 баллов (720%о). Обращало также на себя внимание довольно малое отличие частоты осложнений беременности в группах среднего и высокого риска, а по некоторым показателям в группах низкого и среднего риска, что говорит о недооценки факторов риска у всех обследованных нами женщин. Частота оперативного родоразрешения в группах низкого и среднего риска была высокой и практически не отличалась. Частота экстренных кесаревых сечений преобладала в группе низкого риска, а в группах среднего и высокого риска практически была одинаковой. Мы предположили о возможной недооценки факторов перинатального риска в силу утраты прогностической ценности шкалы О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой. Принимая во внимание этот факт, мы сделали выводы о невозможности точного прогнозирования перинатальных исходов и проведении мероприятий по профилактики осложнений беременности и родов при использовании устаревших шкал определения перинатального риска.
