Введение к работе
Актуальность проблемы
Как известно в акушерстве одной из вечных проблем, над решением которых трудились многие поколения ученых, является кровотечение Важность проблемы профилактики и лечения данного осложнения обусловлена тем, что акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности определяют ее структуру и составляют в чистом виде - 17%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78% (Кулаков В И , Серов В Н , 2001, Серов В Н, 2002)
Научные исследования, ведущиеся в этой области, позволили достичь значительных положительных сдвигов в профилактике и лечении акушерских кровотечений Своевременная регуляция сократительной деятельности матки, адекватное обезболивание способствуют снижению удельного веса аномалий родовой деятельности и позволяют уменьшить частоту кровотечений с 8,4 до 1,3 % Важную роль для понимания патогенеза массивных кровотечений в акушерстве имело изучение механизмов развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, как основного компонента множества патологических состояний в акушерстве (Баранов И И , 1999, Воробьев А И, Городецкий В М , Краснопольский В И , 2000, Базылбекова 3 0, 2003, Айламазян Э К, 2004)
Появившиеся в последние годы современные гемостатические средства и новые плазмозамещающие растворы позволили значительно повысить эффективность проводимой при акушерских кровотечениях инфузионно-трансфузионной терапии Однако до настоящего времени основной проблемой данного лечения является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения Многие годы эта проблема решалась за счет трансфузии донорской крови и ее компонентов, недостатки которой общеизвестны опасность заражения вирусными инфекциями, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений, значительные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете родильниц, получивших трансфузию донорских компонентов крови (Баранов И И , 1999, Грибова М В , 2002) Все это заставило усомниться в безопасности донорской крови, потребовало переоценки показаний к ее использованию и постепенно привело к мысли, что ставшее привычным переливание крови - далеко не панацея, что нужно и можно обходиться минимальным количеством донорских компонентов, а в ряде случаев вообще отказаться от их использования Сейчас подобная точка зрения становится все более популярной среди специалистов
Новейшие технологии бескровной хирургии (кровесбережения) очень быстро завоевывают все больше сторонников во всем мире Сейчас она практикуется в 120 специализированных, общехирургических центрах, 80 из которых находятся в США (Cavallien S, Riou В, Roche S, 1994, Coffin GR, Bianchi JD , 1997, Prowse С V , 1998, Городецкий В M )
Действительно, способов сберечь кровь предостаточно, арсенал бескровной хирургии довольно обширен С каждым годом увеличивается количество и качество крове- и плазмозаменителей
При сегодняшнем дефиците качественной донорской крови и опасности заражения опасными инфекциями преимущества бескровной хирургии бесспорны Главный же принцип - сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе (Зильберт А П, 1999) Сделаны первые шаги по внедрению аутоплазмодонорства в акушерской практике (Дюгеев А Н , Фомин М Д , 1995, Баранов И И , 1999, Грибова М В., 2002, Бушуева Н Ю, 2006) Начато использование интраоперационной реинфузии крови при операции кесарево сечение (Нунаева ЭС, 1997, Семенова О В 2000, Кулаков ВИ, Серов ВН, Абубакирова AM 2001, Серов ВН, Федорова ТА, Баранов ИИ, 2002) Однако единого подхода к рациональному использованию различных методов кровесбережения в акушерстве до сих пор нет Следует с сожалением признать, что во многих акушерско-гинекологических стационарах до настоящего времени бытует мнение о необходимости восполнения кровопотери по принципу «капля за каплю», при этом трансфузия значительных объемов эритроцитарной массы приводит к развитию тяжелых осложнений и ухудшает течение послеродового и послеоперационного периодов, а ведь еще 323 года назад вышла небольшая книжка Карла Мерклина (1679г), написанная на латинском языке и называвшаяся - «Восход и закат переливания крови»
Все выше сказанное определило актуальность данного исследования
Целью данной работы явилась разработка и внедрение в акушерскую практику современных технологий кровесбережения, позволяющих значительно снизить, а в ряде случаев и полностью отказаться от использования компонентов донорской крови, а также повысить эффективность терапии массивной кровопотери
Задачи исследования:
Определить и уточнить показания и противопоказания к использованию методов кровесбережения в акушерстве
Определить влияние аутодонорского плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики и кислородтранспортную функцию крови у беременных с помощью системы интегрального периоперационного компьютерного мониторинга
Исследовать основные показатели периферической крови, биохимического статуса, системы гемостаза у беременных при аутодонорском плазмаферезе
Изучить клиническую эффективность использования аутоплазмы в зависимости от состояния системы гемостаза и уровня кровопотери у беременных во время самопроизвольных родов и при абдоминальном родоразрешении
Изучить эффективность интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов и ее влияние на основные показатели периферической крови, биохимического статуса, системы гемостаза в зависимости от уровня кровопотери у обследованных пациенток
Изучить клиническую эффективность сочетанного применения аутоплазмы и интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов у женщин с массивной кровопотерей во время операции кесарева сечения
Определить влияние нормоволемической гемодилюции на состояние центральной и периферической гемодинамики и кислордотранспортную функцию крови у беременных с помощью системы интегрального периоперационного компьютерного мониторинга
Изучить течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин, у которых были проведены методы кровесбережения
Научная новизна.
Впервые выявлена зависимость эффективности применения аутоплазмы от состояния системы гемостаза беременных во время ее заготовки и использования В частности, разработаны критерии заготовки и применения аутоплазмы у беременных аутоплазмодонация не показана при изо- и гипокоагуляции тк использование такой аутоСЗП во время родоразрешения при возникновении кровотечения не оказывает достаточного гемостатического эффекта Трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с гиперкоагуляцией в III триместре беременности показана во время родоразрешения беременным из группы высокого риска по развитию кровотечения при кровопотере, превышающей физиологические пределы При выраженной гиперкоагуляции перед родами и отсутствии кровотечения применение аутоплазмы с исходной гиперкоагуляцией приводит к повышению гемостатического потенциала крови до величин, свидетельствующих о высоком риске тромботических осложнений после родов Впервые с помощью системы интегрального компьютерного мониторинга доказано отсутствие отрицательного влияния аутодонорского плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики и системного транспорта кислорода у беременных при всех типах кровообращения Выявлено, что у беременных с гипокинетическим типом кровообращения аутодонорский плазмаферез не влияет на кислородотранспортную функцию крови за счет исходно повышенного уровня гемоглобина, что свидетельствует об отсутствии условий для дефицита кислорода в организме беременной
Показана высокая эффективность интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при кровопотере любого объема Изучение эффективности реинфузии в зависимости от уровня кровопотери позволило выделить группу абсолютных показаний для использования данного метода при абдоминальном родоразрешении Такими показаниями явлись миома матки, требующая консервативной миомэктомии во время операции кесарева
сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Еще большей эффективности позволяет добиться сочетание реинфузии с аутоплазмодорством Сочетанное применение аутоплазмы с реинфузией аутоэритроцитов дало возможность не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно снизить объемы использования донорской плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования Проведение нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией при абдоминальном родоразрешении позволяет обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери у беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, более гладкое течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного
Впервые на научной основе разработана и внедрена в практику комплексная программа использования современных технологий кровесбережения в акушерстве позволяющая не только предотвратить развитие кровотечения при родах через естественные родовые пути, но и возвратить пациентки эритроциты, потерянные при возникновении кровотечения во время абдоминального родоразрешения Разработаны показания и противопоказания к методам кровесбережения
Практическая значимость
Разработан дифференцированный подход к заготовке аутоплазмы и ее использованию с учетом состояния системы гемостаза, способствующий повышению эффективности аутоплазмодонорства у беременных Показано, что для восстановления гемостатического баланса крови во время родоразрешения, минимизации кровопотери наиболее рационально применение аутоплазмы, заготовленной у беременных с физиологической гиперкоагуляцией Однако при выраженном повышении коагуляционной активности крови во время родов и отсутствии кровотечения трансфузия аутоплазмы, заготовленной на фоне гиперкоагуляции, повышает риск возникновения тромботических осложнений в послеродовом периоде При возникновении кровотечения во время родоразрешения доказана неэффективность аутоплазмы, заготовленной на фоне изокоагуляции
На основании изучения динамики параметров ЦиПГ и кислородотранспортной функции крови во время аутодонорского плазмафереза у беременных с различными типами кровообращения доказана безопасность аутоплазмодонорства для беременной и плода
Проведенное исследование доказало высокую эффективность интраоперационной реинфузии аутокрови при кровопотере любого объема Использование данного метода кровесбережения позволяет избежать трансфузии донорской эритроцитарной массы и тем самым избежать развития гемотрансфузионных и инфекционных осложнений связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов Кроме того, комбинация данного метода с аутоплазмой позволяет в два раза сократить объем использованной донорской СЗП
Показано, что при кровопотери до 30% ОЦК наиболее эффективным и малозатратным методом кровесбережения является нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией позволяющая сократить потерю эритроцитов во время кесарева сечения Преимуществом данного метода является то, что он с успехом может использоваться в любом акушерском стационаре
Основные положения, выносимые на защиту:
Процедура аутодонорского плазмафереза безопасна для беременной и плода независимо от типа кровообращения, однако у беременных с гипокинетическим типом кровообращения во время аутодонорского плазмафереза могут наблюдаться эпизоды снижения сердечного индекса (СИ) Индекс доставки кислорода (D02I) при этом остается в пределах нормативных значений за счет исходно высокого уровня гемоконцентрационных показателей крови, что свидетельствует об отсутствии условий для развития кислородной задолженности в организме беременной
Трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с изокоагуляцией, не характерной сроку беременности, при возникновении кровотечения во время родоразрешения, не оказывает достаточного гемостатического эффекта и требует дополнительного применения донорской свежезамороженной плазмы Применение аутоплазмы, заготовленной у беременных с гиперкоагуляцией, способствует повышению коагуляционного потенциала крови и профилактике массивной кровопотери в родах При физиологической кровопотере во время родоразрешения на фоне выраженной гиперкоагуляции трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с гиперкоагуляцией не показана, т к повышает тромбогенный потенциал крови и риск возникновения тромбозов в послеродовом периоде
3 Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является высоко
эффективным методом кровесбережения при кровопотере любого объема
Комбинация реинфузии с аутоплазмодорством дает возможность не только
восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно
сократить объемы донорской свежезамороженной плазмы, а в ряде случаев
и полностью отказаться от ее использования Абсолютными показаниями
для использования данных методов кровесбережения являются миома
матки, требующая консервативной миомэктомии во время операции
кесарева сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты
4 Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией представляет
собой эффективный метод кровесбережения при операции Кесарево
сечение, позволяющий сохранить глобулярный компонент крови и, тем
самым, отказаться от применения донорских эритроцитов, что позволяет
избежать гемотрансфузионных и инфекционных осложнений Применение
нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией, способствует
быстрому восстановлению параметров периферической крови и
благоприятному течению послеоперационного периода
Внедрение результатов исследования. Разработанные современные технологии кровесбережения внедрены в клиническую практику акушерских отделений ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий Результаты исследований используются на лекциях и семинарах для практических врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов По результатам исследования опубликовано 37 научных работ в отечественной печати, в том числе одна монография, методические рекомендации и пособие для врачей, клинические лекции
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V, VI и VII Российских форумах «Мать и дитя», на первом Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века», на 14-ой конференции Московского общества гемафереза «Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях», на IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», на межклинической коференции 29 01 2007г
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 233 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 42 рисунков Библиография включает 280 литературных источников, в том числе 178 отечественных и 102 зарубежных авторов
