Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде [Электронный ресурс] Сергеева Ольга Павловна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

1.1. Классификация изменений и повреждений лонного сочленения 8

1.2. Новые подходы к вопросу об этиологии изменений и повреждений лонного сочленения 13

1.3. Методы диагностики состояния лонного сочленения 20

1.4. Принципы лечения акушерских повреждений лонного сочленения 26

Глава 2. Материал и методы исследования 33

2.1. Общая клиническая характеристика наблюдения 33

2.2. Методы исследования 36

Глава 3 . Результаты собственных исследований 42

3.1. Эхографическая оценка лонного сочленения во время физиологически протекающей беременности, в родах и послеродовом периоде 42

3.1.1. Состояние лонного сочленения во время физиологически протекающей беременности 42

3.1.2. Состояние лонного сочленения в послеродовом периоде 51

3.2. Состояние лонного сочленения у беременных и родильниц с тазовой болью 55

3.2.1. Состояние лонного сочленения у беременных с тазовой болью 56

3.2.2. Состояние лонного сочленения у родильниц с тазовой болью в послеродовом периоде 64

3.3. Анализ причин тазовой боли у женщин во время беременности и в послеродовом периоде 73

Обсуждение полученных результатов 86

Выводы 105

Практические рекомендации 107

Список литературы 108

• Классификация изменений и повреждений лонного сочленения
• Новые подходы к вопросу об этиологии изменений и повреждений лонного сочленения
• Общая клиническая характеристика наблюдения
• Эхографическая оценка лонного сочленения во время физиологически протекающей беременности, в родах и послеродовом периоде

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Проблема родового травматизма в родах остаётся актуальной до нашего времени (Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Козлов Л.А., Ключаров И.В., Нигматуллина Н.А., 2001). В последние десятилетия расхождения и разрывы лонного сочленения встречаются в 0,2-4% случаев, по другим данным 1 случай на 340-3400 родов (Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П., 1994; Seneschal Р.К., 1994; Chang D., Markman B.S., 2002). Помимо родовой травмы сочленений таза беременность часто осложняется тазовыми болями, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, особенно лонного, и требуют дополнительного обследования и лечения. По данным разных авторов частота тазовой боли на разных сроках беременности составляет 20-50% и у 26,5-43% женщин сохраняется в течение 4-6 месяцев после родов (Ostgaard Н.С., Andersson G.B., 1992; Orvieto R., Achiron A., Ben-Rafael Z. et al., 1994). Оценка частоты повреждения лонного сочленения затрудняется отсутствием единой классификации, а также многообразием терминов, характеризующих физиологические и патологические изменения симфиза во время беременности, в родах и пуэрперии. В отечественной литературе в разные годы под общим названием «изменения и повреждения лонного сочленения» скрывалось до 16 различных составляющих (Козлов Л.А., Ключаров И.В., 1997). Зарубежные авторы используют общее понятие «дисфункция лобкового симфиза», которое включает в себя целую группу различных симптомов и синдромов, связанных с болями в области лонного сочленения. В эту группу наиболее часто входят диастаз, расхождение, разрыв лонного сочленения и симфизиолизис (Kotwal P.P., Mittsl R., 1996; Shepherd J., Fry D., 1996; Owens K., Pearson A., Mason G., 2002).

Традиционным методом диагностики состояния лонного сочленения считается рентгенологический метод (Айзенберг М.Ф., 1956; Dunbar R.P., Reis A.V., 2002 Culligan P., Hill S., Heit M., 2002). Совершенствование ультразвуковых сканеров привело к тому, что с начала девяностых годов предпринимаются попытки диагностировать повреждения лонного сочленения при помощи сонографии (Founet P., Cottin P., Frydman R., 1994; Scriven M.W., McKnight L., Jones D.A., 1995). Внедрение ультразвукового сканирования лонного сочленения стало возможным после разработки методики измерения ширины симфиза на скелетной модели и апробации её на добровольцах (Bjiorklund К., Bergstrom S., Lindgren P.G. et al., 1996). Сравнительный анализ данных о ширине лонного сочленения у небеременных женщин, полученных рентгенологически и эхографически, выявил высокую корреляцию методов (Bjiorklund К., Bergstrom S., Lindgren P.G. et al., 1996; Weber K., Mahlfeld A., Otto W., 1996). Возможность неоднократно проводить ультразвуковое исследование во время беременности без выраженной лучевой нагрузки на плод позволяет использовать данный метод для диагностики состояния лонного сочленения у беременных с синдромом тазовой боли. Вместе с тем, малое количество работ в данном направлении требует продолжения исследований и дальнейшей разработки метода.

Исследование причин, приводящих к развитию патологических изменений лонного сочленения, проводились на протяжении многих лет. Не смотря на это, в литературе описано небольшое количество случаев расхождения и разрывов лонного сочленения и ещё меньше работ посвящено выявлению причин и анализу факторов риска развития данной патологии (Seth S., Das В., Salhan S., 2003).

Цель работы: дать оценку состояния лонного сочленения у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, определить диагностические критерии патологических состояний симфиза при тазовой боли. Задачи:

1. Провести ультразвуковое исследование лонного сочленения у женщин без тазовой боли во время беременности и послеродовом периоде.

2. Определить факторы, оказывающие влияние на состояние симфизиальной щели у беременных и родильниц.

3. Провести анализ причин и факторов риска возникновения тазовой боли у женщин во время беременности и в послеродовом периоде.

4. Дать эхографическую оценку лонного сочленения у беременных и родильниц при тазовой боли.

5. Разработать алгоритм диагностики и патогенетической терапии тазовой боли у беременных и родильниц.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка состояния лонного сочленения у беременных и родильниц с тазовой болью. Выявлено влияние биологических факторов на ширину симфизиальной щели по данным эхографии. Разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику патологических изменений лонного сочленения.

Практическая значимость. Определены средние размеры ширины лонного сочленения для небеременных женщин, во время беременности и в послеродовом периоде. Выявлены причины, и факторы риска возникновения тазовой боли у беременных и родильниц. Разработан алгоритм диагностики и патогенетической терапии тазовой боли.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома № 1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), Научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань, 2002), IV Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2002), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), VIII научно-практической конференции Молодых учёных КГМУ (Казань, 2003).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 222 литературных источников, из них 66 отечественных, 156 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 28 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние лонного сочленения во время беременности и послеродовом периоде. При физиологически протекающей беременности происходит достоверное увеличение ширины лонного сочленения в сопоставлении с показателями небеременных женщин. С увеличением срока гестации ширина симфиза достоверно не изменяется. В послеродовом периоде средняя ширина лонного сочленения незначительно уменьшается.

2. Многофакторный регрессионный анализ выявил зависимость ширины лонного сочленения от возраста женщин. Антропометрические показатели беременных, размеры таза, паритет, способ родоразрешения и весоростовые показатели новорожденных не оказывают влияния на ширину симфизиальной щели.

3. Во время беременности причинами возникновения тазовой боли являются «симфизит», остеопения и остеопороз. Появление тазовой боли в послеродовом периоде обусловлено травматическим повреждением лонного сочленения, остеопорозом и рецидивом перенесенного во время беременности «симфизита».

4. К факторам риска возникновения тазовой боли относятся: хронические воспалительные генитальные и экстрагенитальные заболевания, инфекции передающиеся половым путем, тиреотоксикоз, повышенная ломкость костей, длительный первый период родов, длительный безводный период, применения утеротонических средств, дистоция плечиков.

5. Родоразрешение путем кесарева сечения не предотвращает рецидива «симфизита» у родильниц.  

Классификация изменений и повреждений лонного сочленения

Проблема родового травматизма в родах остаётся актуальной до нашего времени. Одним из видов родовой травмы являются расхождения и разрывы сочленений таза, а в отдельных случаях - переломы костей таза (Минеев К.П., 1993; Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и соавт., 2000). Повреждения лонного сочленения во время родов впервые упоминается в работах Гиппократа, а первые публикации по этому поводу появились во второй половине XIX века (Callhan J.T., 1953; Kane R., Erez S., O Leary J.A., 1967; SnellingF.G., 1870).

По данным литературы частота этой патологии варьируется в пределах от 1:300 до 1:30000-60000 (Груздев B.C., 1899; Kubitz R.L., Goodlin R.C., 1986; Scriven M.W., Jones D.A., McKnight L., 1995; Snow R.E., Neubert A.G., 1997). В последние десятилетия расхождения и разрывы лонного сочленения встречаются в 0,2-4% случаев, по другим данным 1 случай на 340-3400 родов (Прокопьев Н.Я., Прокопьева Р.С., 1980; Демичев Н.П., Копишко В.М., 1991; Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П., 1994; Seneschal Р.К., 1994). Некоторое увеличение частоты родовой травмы лонного сочленения является следствием активного использования объективных методов диагностики: рентгенпельвиометрии, сонографии, магниторезонансной томографии (Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П., 1994; Минеев К.П., Стельмах К.К., Чаиркин И.Н., 1994; Чернуха Е.А., 1999; Huppertz R., Neithard F.U., Kaps Н.Р., 1990; Luger E.J., Arbel R., Dekel S., 1995; Kurzel R.B., Au A.H., Rooholamini S.A. et al., 1996; Chang D., Markman B.S., 2002).

Помимо родовой травмы сочленений таза беременность часто осложняется тазовыми болями, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, особенно лонного, и требуют дополнительного обследования и лечения. По данным разных авторов частота тазовой боли на разных сроках беременности составляет 20-50% и у 26,5-43% женщин сохраняется в течение 4-6 месяцев после родов (Berg G., Hammar М., Moller-Nielsen J. et al., 1988; Kogstad O., 1988; Kogstad O., Biornstad N., 1990; Ostgaard H.C., Andersson G.B., Karlsson K., 1991; Ostgaard H.C., Andersson G.B., 1992; Orvieto R., Achiron A., Ben-Rafael Z. et al., 1994).

Оценка частоты повреждения лонного сочленения затрудняется отсутствием единой классификации, а также многообразием терминов, характеризующих физиологические и патологические изменения симфиза во время беременности, в родах и пуэрперии. В отечественной литературе в разные годы под общим названием «изменения и повреждения лонного сочленения» скрывалось до 16 различных составляющих: разрыхление, размягчение, отёчное пропитывание, растяжение, расширение, расхождение, разрыв, воспалительный процесс, асептический некроз, стертая форма остеомаляции беременных, особая форма токсикоза беременных, особая форма гиповитаминоза, симфизиопатия, остеопатия, симфизит (Козлов Л.А., Ключаров И.В., 1997). Зарубежные авторы используют общее понятие «дисфункция лобкового симфиза», которое включает в себя целую группу различных симптомов и синдромов, связанных с болями в области лонного сочленения. В эту группу наиболее часто входят диастаз, расхождение, разрыв лонного сочленения и симфизиолизис (Virtanen H.S., Kaukonen J.P., Ranta Т, 1992; Quiel V., 1993; Mcintosh J.M., 1994; Kotwal P.P., Mittsl R., 1996; Shepherd J., Fry D., 1996; Owens K., Pearson A., Mason G., 2002).

Состояние лонного сочленения и его изменения при беременности изучалось отечественными учеными в 60-е годы XX века с использованием рентгенографии. В результате этих исследований были систематизированы данные об основных физиологических и патологических изменениях сочленения таза во время беременности. Одна из первых классификаций, ставшей основой для многих последующих, была предложена Л.В. Ваниной (1954): I. Расхождение лонного и крестцово-подвздошных сочленений физиологическое изменение при беременности, протекающее без каких-либо клинических и рентгенологических симптомов: I степени - 5-9 мм, II степени - 10-20 мм, III степени - более 20 мм. II. Симфизиопатия или сакроилеопатия - чрезмерная подвижность и расслабление сочленений таза как выражение токсикоза беременных с преимущественным поражением костно-суставной системы, протекающее с клиническими симптомами: болями в области лонного сочленения, затруднением при ходьбе, при отсутствии каких-либо рентгенологических симптомов. III. Разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленения - изменения, связанные с нарушением целостности сочленений таза, чаще во время родов. IV. Симфизит и сакроилеит - изменения, обусловленные воспалительным процессом в сочленениях таза. А.П. Туманов (1953) сгруппировал все виды изменений лонного сочленения следующим образом: 1. Физиологическое расхождение лобковых костей во время беременности до 12 мм, не сопровождающееся клиническими проявлениями. 2. Начальная форма остемаляции, развивающаяся на сроке 24-32 недели, характеризующаяся болями и изменениями походки, при этом рентгенологически определяется расхождение лобковых костей до 30 мм. 3. Симфизит. 4. Частичный разрыв лонного сочленения, сопровождающийся болью, смещением и расхождением лобковых костей от 6 до 20 мм. 5. Полный разрыв лонного сочленения, нередко сочетающийся с повреждением крестцово-подвздошных сочленений, сопровождающийся яркой клиникой. Рентгенологически определяется расхождение до 100 мм. На основании детального рентгенологического изучения лобкового симфиза М.Ф. Айзенберг (1962) дополнил эту классификацию, указав на возможность вертикального смещения лонных костей лёгкой степени у всех беременных и родильниц, а также описал явления асептического некроза как один из вариантов патологических изменений. По данным Л.М. Алексеевой (1966) к расхождениям лонного сочленения в родах относятся только те случаи, которые сопровождаются субъективными ощущениями родильниц, подтверждаются рентгенологически и оцениваются по степеням: I степень - до 10 мм, II степень - до 20 мм, III степень - свыше 20 мм.

Расширение лонного сочленения, не сопровождающееся клиническими проявлениями, установленное рентгенологически к патологии не относятся. Третья степень расхождения рассматривается как разрыв лонного сочленения с повреждением связочного аппарата и подвывихом одного или обоих крестцово-подвздошных сочленений. Некоторые авторы, описывая клинические проявления повреждения лонного сочленения, не видят принципиальной разницы между расхождением и разрывом, считая их лишь стадиями одного патологического процесса (Слепых А.С., 1978). По мнению других, диагностика разрыва лонного сочленения должна основываться на наличии вертикального смещения лонных костей на 4 мм и более и отрыва субхондрального участка одной или обеих костей (Романова М.С., 1959).

Обобщив накопленный опыт в области рентгенодиагностики повреждений сочленений таза, П.Н. Демидкин и А.Н. Шнирельман (1980) рентгенологически с учётом клинических данных разделили все изменения в сочленениях таза на следующие группы: 1. Расширение лобкового симфиза. В эту группу входят все наблюдающиеся во время беременности физиологические изменения, не сопровождающиеся клиническими симптомами и делящиеся на три степени: I степень - от 0,5 до 0,9 мм, II степень - от 1 до 2 см, III степень - свыше 2 см. 2. Разрыв лобкового симфиза - нарушение целостности лобкового сочленения с отрывом его связок. Разрыв сопровождается симптомами травмы (сильные боли в области лобкового симфиза, усиливающиеся при движении ногами и др.).

Новые подходы к вопросу об этиологии изменений и повреждений лонного сочленения

В литературе описано небольшое количество случаев расхождения и разрывов лонного сочленения и ещё меньше работ посвящено выявлению причин и анализу факторов риска развития данной патологии (Seth S., Das В., Salhan S., 2003).

Исследование структуры лонного сочленения показало, что прочность симфиза обеспечивается четырьмя связками, главным образом толстой передней связкой (приблизительно 5-6 мм) и нижней дуговой связкой, представленной волокнистым пучком высотой 8-10 мм. Верхняя и задняя связки значительно тоньше и особой роли в укреплении не играют (Айзенберга М.Ф., 1962; Сапин М.Р. и соавт., 1997; Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1999). Лонное сочленение, соединяя обе лобковых кости, замыкает костное кольцо таза и, поэтому, является наиболее слабым местом во всём тазовом кольце (Лесгафт П.Ф., 1968). В тоже время экспериментально определена достаточно высокая прочность симфиза на разрыв от 200 до 1200 кг (Слепых А.С., 1978; Reis R.A., Baer J.A., Arens R.A. et al., 1932; Kane R., Erez S., O Leary J.A., 1967; Callahan J.T., 1953).

В этиологии разрывов симфиза господствует биомеханическая теория, согласно ей разрыв может быть вызван, во-первых, сильными толчками аддукторов, а во-вторых, головка плода, вступая под лонную дугу, под влиянием схваток действует как раздвигающий клин (Айзенберг М.Ф., 1962; Callahan J.T., 1953; Kane R., Erez S., O Leary J.А., 1967; Gwordz А., Око S., 1968; Devidson M.R., 1996). Комбинация несогласованного сокращения матки и изгоняющих сил брюшного пресса передаётся на симфиз и происходит разрыв лонного сочленения и расхождение лонных костей (Snow R.E., Neubert A.G., 1997). Биомеханическая теория объясняет, почему травмы костного таза, особенного у первородящих, чаще встречаются при самопроизвольных родах у женщин с поздним токсикозом, узким тазом, с крупным плодом (Глебова Н.Н., Конычева Е.А., 1983). Среди причин, приводящих к разрыву лонного сочленения, наиболее часто указываются крупный плод, клинический узкий таз, стремительные роды или ускоренный второй период родов, наложение акушерских щипцов, предшествующая травма или другая патология костного таза (Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Oxorne Н., 1986; Taylor R.N., Sonson R.D., 1986; Spaeth D.G., 1997). Кроме того, использование окситоцина для стимуляции родовой деятельности, эпидуральная анестезия, неправильное предлежание плода, излишние или насильственное отведение бедер во время родов, внезапное давление на лобковый симфиз во время родов также могут явиться причиной разрыва (Lindsey R.W., Leggon R.E., Wright D.G. et al., 1988; Capiello G.A., Oliver B.C., 1995). Было высказано предположение, что с увеличением количества родов, прогрессирующее расширение симфиза в конечном итоге может привести разрыву лонного сочленения (Gwordz А., Око S., 1968; Lindsey R.W., Leggon R.E., Wright D.G. et al., 1988). В тоже время, R.N. Taylor и R.D. Sonson (1986), не выявили связи между возрастом женщин, течением предыдущих родов и увеличением риска разрыва.

Наиболее распространенное воспалительное заболевание лобкового симфиза - симфизит, возникающее как самостоятельное заболевание во время беременности, так и в виде вторичного воспаления повреждений лонного сочленения во время родов и в послеродовом периоде (Andrews S.K., Carek P.J., 1998). В основе этого заболевания лежит воспалительный процесс вследствие инфильтрации кровоизлияний, образовавшихся при растяжении или разрывах связок в области лонного сочленения или попадания инфекции гематогенным или лимфогенным путём, или непосредственно из влагалища при наличии обширных повреждений мягких тканей во время родов (Козлов Л.А., Ключаров И.В., Нигматуллина Н.А., 2001). Возможность гематогенного или лимфогенного пути попадания инфекционного агента подтверждается наличием ревматизма, пиелонефрита, хронического тонзиллита в анамнезе женщин, страдающих послеродовым воспалительным процессом лонного сочленения (Захаров И.Б., Захарова Н.Б., 1992). В литературе также описан случай клостридиального энтерита, осложненного развитием симфизита (Ohman L., Fryden A., Aimer S. et al., 1993).

Симфизиопатия, описываемая некоторыми авторами как один из видов патологии лонного сочленения при беременности, рентгенологически проявляется расширением суставной щели симфиза и остеопорозом лобковых, седалищных и подвздошных костей, распространяющийся на проксимальные эпифизы бедренных костей (Ванина Л.В., 1954; Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П., 1994). В норме уровень паратиреоидного гормона, контролирующего главным образом гомеостаз кальция и только вторично ремоделирование костной ткани, повышается в третьем триместре беременности - в период обызвествления скелета плода (Нисвандер К., Эванс А., 1999; Зулкарнеев Р. А., Ахтямов И.Ф., 2002). Это приводит к прогрессивному снижению содержания кальция, магния, фосфора в сыворотке матери к третьему триместру беременности, увеличению абсорбции кальция и повышению концентрации 1,25-дигидроксивитамина Д (Pitkin R.M., Reynolds W.A., Williams G.A. et al., 1979; Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. et al., 1995). Уровень маркёров костного метаболизма: щелочной фосфотазы, тартраризистентной кислоты в сыворотке и пиридинолина и деоксипиридинолина в моче увеличивается в третьем триместре беременности и остаётся повышенным во время лактации (Зулкарнеев Р.А., Ахтямов И.Ф., 2002; Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. et al., 1995). Перечисленные гормональные и метаболические изменения во время беременности вызывают снижение костной плотности, которое особенно выражено в третьем триместре и сохраняется на время лактации (Kalkwarf H.J., Specker B.L., 1995; Honda A., Kurabayashi Т., Yahata Т. et al., 1998; Kolthoff N., Eiken P., Kristensen B. et al., 1998). Выраженное снижение костной плотности может приводить к транзиторному остеопорозу головки и шейки бедренной кости на поздних сроках беременности и сопровождаться болями в аффективных областях, чаще в области бедер, тазобедренного сустава (Siva S., Roach V., 1997; Bijl М., Leeuwen М.А., Rijswijk M.H., 1999).

Высокая частота тазовой боли во время беременности побудила исследователей изучать причины её возникновения. В разные годы среди механизмов развития тазовой боли назывались следующие: ферментный (гиалуронидаза), гормональный (релаксин), метаболический (кальций), механический (нестабильность тазовых сочленений), травматический и дегенеративный (Mens J.M., Vleeming A., Stoeckart R. et al., 1996; Bjorklund K., Nordstrom M., Bergstrom S., 1999).

Общая клиническая характеристика наблюдения

В основу работы положены результаты исследований 435 женщин, проведенных за период с 2000 по 2003 год на базе клинического родильного дома№1 города Казани.

Состояние лонного сочленения исследовалось у 84 пациенток с осложненным тазовой болью течением беременности и послеродового периода и у 280 беременных и родильниц без тазовых болей. Кроме того, было проведено исследование состояния лонного сочленения у 71 небеременной женщины.

В I триместре беременности было обследовано 2 пациентки с тазовой болью и 90 пациенток без тазовой боли. Во II триместре беременности в исследование были включены 16 женщин с тазовой болью и 110 женщин с неосложненным тазовой болью течением беременности. Состояние лонного сочленения было изучено у 80 женщин без тазовой боли в III триместре беременности и послеродовом периоде. Среди родильниц с тазовой болью у 10 пациенток боль появилась в послеродовом периоде впервые и у 26 женщин повторно после проведенного во время беременности лечения.

Возраст пациенток колебался от 16 до 40 лет. Средний возраст беременных пациенток с тазовой болью составил 26,2±1,3 года, без тазовой боли - 25,3±0,3 года, а небеременных женщин - 26,2±0,8 лет (р 0,05).

Все обследованные женщины имели экстрагенитальные заболевания в стадии ремиссии, а заболевания органов дыхания не сопровождались дыхательной недостаточностью. Некоторые пациентки имели в анамнезе сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний. Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что у беременных и родильниц с тазовой болью достоверно чаще, по сравнению с пациентками других групп, в анамнезе выявлялись хронические заболевания мочевыделительной системы, хронический тонзиллит, заболевания щитовидной железы и варикозная болезнь (р 0,05).

Как видно из таблицы 2.3., у пациентки с тазовой болью достоверно чаще, по сравнению с женщинами без тазовой боли во время беременности и послеродовом периоде и небеременными пациентками, из анамнеза и при обследовании выявлялись такие гинекологические воспалительные заболевания, как метроэндометрит, эктопия шейки матки и неспецифический кольпит (р 0,05). Достоверной разницы между небеременными женщинами и пациентками без тазовой боли по структуре гинекологических заболеваний выявлено не было.

Инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, уреаплазма, микоплазма) были выявлены только у 4 пациенток с тазовой болью и у 11 женщин с неосложненным тазовой болью течением беременности (р 0,05). Среди небеременных пациенток инфекции передающиеся половым путем не были выявлены ни у одной женщины.

Таким образом, у беременных и родильниц с тазовой болью достоверно чаще из анамнеза и при обследовании выявлялись воспалительные экстрагенитальные (хронический пиелонефрит, хронический цистит, хронический тонзиллит) и генитальные заболевания (метроэндометрит, эктопия шейки матки, неспецифический кольпит), а также заболевания щитовидной железы.

При обследовании беременных и родильниц в работе применяли клинические, лабораторные и биохимические методы исследования. Оценка выраженности болевого синдрома и определение его топографической принадлежности проводилось у беременных с жалобами на боли в области лонного сочленения с использованием клинических тестов. Для уточнения локализации боли проводилась пальпация паховых и крестцовоподвздошных областей, а также области лона через кожу и переднюю стенку влагалища. Для оценки степени болевого синдрома использовались следующие провоцирующие тесты: 1. симптом Ларрея - растяжение костей таза за гребни подвздошных костей; 2. симптом Вернея — здавление таза путем компрессии на гребни подвздошных костей; 3. симптом Гориневской («прилипшей пятки») — активное поднятие пациенткой выпрямленной в колене ноги в положении лежа на спине; 4. пассивное отведение и приведение прямой ноги.

Тесты расценивались как положительные при появлении или усиление болей в области лонного сочленения.

Оценка состояния лонного сочленения проводилась методом ультразвукового сканирования. Ультразвуковые исследования выполнялись на сканере HDI 1000 ATL (США) "в реальном масштабе времени" с использованием абдоминального датчика с частотой 3,5 МГц. Изучались ширина лонного сочленения, четкость контуров лонных костей, состояние окружающих лоно мягких тканей и паховых лимфатических узлов.

Эхографическая оценка лонного сочленения во время физиологически протекающей беременности, в родах и послеродовом периоде

С целью выявления воспалительной реакции изучалось содержание лейкоцитов в крови у обследованных пациенток. У беременных с тазовой болью среднее содержание лейкоцитов составляло 8,6±0,9х109/л, тогда как у пациенток с неосложненной тазовой болью беременностью содержание лейкоцитов было 6,2±0,7х109/л (р 0,05). Скорость оседания эритроцитов, так же характеризующая воспалительные процессы в организме, у беременных с тазовой болью была достоверно выше значений полученных при неосложненном течении беременности и составляла - 31,6±2,6 и 24,1±1,1 мм/ч, соответственно (р 0,05). У 16 беременных с тазовой болью эти показатели превышали физиологическую норму.

В биохимическом анализе крови у 12 пациенток (16,7% женщин) с тазовой болью выявлялся С-реактивный белок. При неосложненной тазовой болью беременности С-реактивный белок при биохимическом анализе крови не был выявлен ни у одной пациентки (р 0,001).

Таким образом, для женщин с тазовой болью во время беременности были характерны воспалительные изменения в анализе крови при неизмененном состоянии лонного сочленения по данным эхографии. Это состояние условно было обозначено как «симфизит».

После проведенного курса лечения препаратом флемоксин солютаб («Yamanouchi», Нидерланды) все беременные отмечали улучшение самочувствия. Субъективно, боль полностью исчезла у 64 беременных (88,9% женщин). Ширина симфиза, при ультразвуковом исследовании, составляла у данных беременных 7,3±0,6 мм, а контуры лонных костей оставались четкими. Использование таких провоцирующих тестов, как симптом Вернея, Ларрея и Гориневской не приводило к появлению боли в области лонного сочленения.

Показатели воспалительной реакции (уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов) после проведенного курса антибактериальной терапии значительно изменялись, приближаясь к значениям при неосложненном течении беременности. Уровень лейкоцитов после проведенного лечения достоверно снижался с 8,6±0,9х10 /л до 5,9±0,7х109/л (р 0,05). Скорость оседания эритроцитов составила до и после проведенного лечения - 31,6±2,6 и 23±0,6 мм/ч, соответственно (р 0,05). Изучение динамики изменения С-реактивного белка после проведенного лечения показало, что ни у одной обследованной пациентки как во II, так и в III триместрах С-реактивный белок в биохимическом анализе крови не определялся. Положительная динамика в состоянии женщин на фоне антибактериальной терапии подтвердила наличие воспалительных изменений в области симфиза.

У 8 беременных (11,1% женщин) с выраженной тазовой болью и нечеткими контурами лонного сочленения боль в области лонного сочленения не купировалась. Контуры лобкового симфиза у пациенток с не купированной болью в области лонного сочленения оставались не четкими, а ширина симфизиальной щели составила 7±0,4 мм.

Состояние лонного сочленения изучалось у 36 родильниц с тазовой болью в области лонного сочленения на 1-7 сутки послеродового периода.

Из них у 22 пациенток, имевших тазовую боль воспалительной этиологии во время беременности, тазовая боль появилась повторно в послеродовом периоде. Данные родильницы имели тазовую боль во время беременности, которая была полностью купирована на фоне антибактериальной терапии. При этом у 10 пациенток (45,5% женщин) во время беременности отмечалась умеренная, а у 12 пациенток (54,5% женщин) выраженная тазовая боль в области лонного сочленения. У родильниц с незначительной тазовой болью во время беременности повторно тазовая боль в послеродовом периоде не возникала.

У 4 родильниц, у которых тазовая боль была связана с остеопорозом, субъективно боль сохранялась в течение беременности, на фоне лечения препаратом кальция и в послеродовом периоде, не меняясь по своей выраженности. По данным денситометрии, плотность костной ткани у них не изменялась.

Похожие диссертации на Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде [Электронный ресурс]

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекциейМамедова Самира Рамиз кызы

Комплексное лечение женщин в период беременности и послеродовом периоде при остром холецистите и панкреатитеСултанова Мария Владимировна

Патогенез, профилактика и коррекция перинатальных осложнений при психоэмоциональном стрессе в период беременностиМальгина Галина Борисовна

Грипп А (H1N1) в период гестации: беременность, роды, профилактика и лечениеКошмелёва Елена Александровна

Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода [Электронный ресурс]Шаталова Светлана Тимофеевна

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с метаболическим синдромомБериханова Румиса Рамзанова

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с метаболическим синдромомБериханова Румиса Рамзановна

Урогенитальный хламидиоз: особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходыФомичева, Елена Николаевна

Взаимовлияние беременности, родов, послеродового периода и туберкулеза органов дыхания у женщин в условиях мегаполисаКаюкова Светлана Ивановна

Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития почекПарменов Руслан Валерьевич