Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы этиологии, патогенеза и лечения послеродового эндомиометрита. Пути профилактики инфекционно-воспалительных осложнений абдоминального родоразрешения (обзор литературы)
Факторы риска, клиническая и микробиологическая характеристики послеродового эндомиометрита.
Варианты клинического течения и методы
Стр.
диагностики послеродового эндомиометрита.
1.3.
Профилактика и эндомиометрита.
лечение послеродового
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования.
Общая характеристика обследованных больных.
Микробиологические методы исследования.
Иммунологические, цитологические и морфологические методы исследования.
Статистические методы оценки полученных результатов.
Глава 3. Клинико-микробиологическая характеристика и современная диагностика послеродового эндомиометрита.
Факторы риска послеродового эндомиометрита.
Патогистологические изменения последа у родильниц с различными вариантами
4.1.1. Сравнительная
чувствительности выделенных из физиологического
4.2.
4.3.
4.4.
характеристика
микроорганизмов,
лохий в условиях
и осложненного
эндомиометритом пуэрперия. 127-134
Чувствительность возбудителей послеродового эндомиометрита к антибактериальным препаратам в зависимости от метода предшествующего родоразрешения и варианта клинической манифестации заболевания. 134-136
Сравнительный анализ резистентности микроорганизмов, лидирующих в этиологической структуре возбудителей послеродового эндомиометрита. 136-143
Методика лечения родильниц с послеродовым
эндомиометритом. 143-147
Показатели ультразвуковой гистерометрии у
родильниц с послеродовым эндомиометритом. 147-160
Особенности цитологической картины
метроаспиратов и показатели неспецифической иммунологической реактивности у родильниц в процессе лечения послеродового эндомиометрита. 160-164
Глава 5. Механизм оптимизации клинического протокола использования антибактериальных препаратов у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом послеродовым периодом.
Введение к работе
Расширение относительных показаний к оперативному
родоразрешению и увеличение числа кесаревых сечений по их
совокупности привело к снижению перинатальной и материнской
смертности от экстрагенитальных заболеваний и гестационной патологии
(Краснопольский В.И. с соавт., 1993; Токова 3.3. с соавт., 2004; 2005;
Савельева Г.М.с соавт., 2002; 2006). Однако, проблема инфекционно-
воспалительных заболеваний пуэрперального периода продолжает
оставаться наиболее актуальной по причине достаточно серьезных
послеоперационных осложнений (Баев О.Р. с соавт., 1997; 2002; Пекарев
О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В. с соавт., 2004; 2006; Стрижаков А.Н. с
соавт., 2007), что находит свое отражение в научно - исследовательских
работах последних лет (Тохиян А.А. с соавт., 2005). Разработка новых и
совершенствование традиционных методик кесарева сечения позволяет не
только значительно повысить качество жизни пациенток за счет
реализации репродуктивной функции после абдоминального
родоразрешения (Краснопольский В.И. с соавт., 2000; Стрижаков А.Н. с
соавт., 2002; 2003; 2008; Логутова Л.С., 2003; Поздняков И.М. с соавт.,
2005; Габидуллина Р.И. с соавт., 2002; 2006; Гурьев Д.Л. с соавт., 2006;
Усанов В.Д., 2006) и снижения выраженности проявлений
симптомокомплекса "болезни оперированной матки" (Гиллерсон А.Б. с
соавт., 1961; Белоконев В.И. с соавт., 2002), но и уменьшить частоту и
тяжесть послеоперационных пуэрперальных инфекционно-
воспалительных заболеваний (Серов В.Н. с соват., 2001; Подзолкова Н.М. с соавт., 2001; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Крамарский В.А. с соавт., 2003).
Наряду'с рациональным выбором шовного материала (Пучков К.В. с соавт., 1996; Кулаков В.И. с соавт., 1997; Стрижаков А.Н. с соавт., 2000;
Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработка методик гистероррафии во время операции кесарева сечения является одним из перспективных направлений интраоперационной профилактики воспалительных осложнений (Филонов СМ., 1997; Баев О.Р., 2006; Ткаченко Л.В. с соавт., 2006) и комплекса периоперационных мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца на матке (Стрижаков А.Н.с соавт., 2002; 2008; Кулинич СИ. с соавт., 2002; Филиппов О.С с соавт., 2002; Крамарский В.А. с соавт., 2003; Лунева И.С с соавт., 2006).
Основными положениями большинства предлагаемых в настоящее время методик ушивания матки являются снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Кулаков В.И. с соавт., 1997; 2004; Стрижаков А.Н. с соавт., 1997; 2004; Баев О.Р., 2006). Аргументация подобного направления исследований достаточно логична и обоснована. Уменьшение объема хирургических нитей на единицу кооптирующей площади регенерирующей поверхности стенки матки приводит к количественному снижению тканевой реакции на шовный материал, что в сочетании с уменьшением "тканевой массы" шва, при условии непрерывности его формирования, приводящей к менее выраженной послеоперационной гиперантефлексии матки, создают максимально благоприятные условия для неосложненного течения послеоперационного периода. Спорным остается вопрос отказа от перитонизации маточного шва, предусмотренного рядом методик кесарева сечения (Стрижаков А.Н. с соавт., 1997; 2008; Баев О.Р., 2006), особенно в ургентных ситуациях при сочетании нескольких факторов риска, связанных с непосредственной угрозой реализации хирургической, и особенно - внутриматочной, инфекции.
Учитывая особенности современного течения послеродовых осложнений, таких как поздняя манифестация и атипичность клинической
симптоматики, обусловленных вероятной сменой лидирующего возбудителя, оптимизацией принципов интраоперационного воздействия и послеоперационного ведения родильниц, широким внедрением антибиотикопрофилактики, необходимость изучения методик максимально раннего выявления и рациональной терапии пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний представляется особенно актуальной.
Широкое применение в современном клиническом акушерстве антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целями достаточно быстро, по сравнению с общехирургической практикой, привело не только к селекции резистентных штаммов бактерий (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004), но и изменению клинической картины послеродовых воспалительных осложнений (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005). Большинство исследователей настоящей проблемы, сопоставляя клинику эндомиометрита в современных условиях с «доантибактериальной эрой», отметили ряд особенностей, среди которых наиболее характерными и значимыми являются абортивное течение, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая продолжительность заболевания (Мареева Л.С. с соавт., 1995; Горин B.C., Серов В.Н., 2001).
Актуальность поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов и режимов их применения в клинике септического акушерства обусловлена нестабильностью микробного пейзажа гестационных (Емельянова А.И. с соавт., 2003; Страчунский Л.С. с соавт., 2005; Рафальский В.В. с соавт., 2005) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2004) воспалительных осложнений.
Суммируя предпосылки, инициирующие необходимость и перспективность настоящего исследования, следует выделить следующие:
- оптимизация хирургического обеспечения трансабдоминального
родоразрешения, предусматривающая наряду с выбором метода
хирургического доступа к беременной матке (Стрижаков А.Н. с соавт.,
2004, 2008; Баев О.Р., 2006), максимально широким использованием
современных синтетических шовных материалов (Краснопольский В.И. с
соавт., 1997; Пекарев О.В. с соавт., 2006) разработку и клиническое
обоснование новых методов гистероррафии, позволяет существенно
снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (Кулаков В.И.
с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2004);
рост резистентности микроорганизмов к традиционно применяемым антибиотикам при условии фармакоэкономической неэффективности использования и, следовательно, отсутствие в рамках формулярной системы медикаментозного обеспечения акушерско-гинекологической службы, современных антимикробных препаратов на фоне необходимости максимально широкого внедрения принципов «деэскалационной» антимикробной терапии (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Белобородое В.Б., 2005);
- невысокая эффективность традиционно применяемых вариантов
преформированных физических факторов, воздействующих на наиболее
значимое звено патогенеза послеродового эндомиометрита — нарушение
сократительной способности мышцы матки (Понедельникова О.В. с соавт.,
2000; Колпакова Е.В., Кох Л.И., 2005; Стрижова Н.В. с соавт., 2005), в то
время как использование медикаментозной утеротоническои терапии
малоэффективно (Репина М.А., 1988; Бородашкин В.В. с соавт., 2006;
KlugP.etal.,1983).
Таким образом, разработка научно обоснованной системы, направленной на снижение частоты и тяжести инфекционно-
воспалительных послеродовых осложнений в сочетании с оптимизацией абдоминального родоразрешения остается актуальным направлением в современном клиническом акушерстве и является целью настоящего исследования.
Для реализации намеченной цели в рамках формирования системного подхода к профилактике и лечению ПЭ, были поставлены следующие задачи:
1. Выявить факторы риска по развитию воспалительных
пуэрперальных осложнений с учетом экстрагенитальной и гестационной
патологии, особенностей хирургического обеспечения оперативного
родоразрешения путем операции трансабдоминального кесарева сечения;
2. Изучить клинико-лабораторные и микробиологические
особенности современного течения послеродового эндомиометрита;
3. Разработать и внедрить комплексную санирующую программу
воздействия на матку при различных вариантах послеродового
эндомиометрита;
4. Оценить эффективность санации полости матки раствором
высокомолекулярного металлического серебра, стабилизированного
низкомолекулярным поливинилпирролидоном, в сочетании с
внутриполостной электростимуляцией матки;
5. Усовершенствовать методику хирургического и медикаментозного
обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения у
беременных и рожениц с высоким риском манифестации пуэрперальных
воспалительных осложнений.
Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что с учетом определения понятия «системы - как совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления», впервые:
- выявлены особенности возбудителей ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения и варианта течения настоящего
заболевания, разработан алгоритм клинико-микробиологической диагностики ПЭ;
доказана патогенетическая зависимость между инфекционными поражениями последа и развитием «чистой» формы ПЭ, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции;
определено место полирезистентых микроорганизмов - MRSA и VRE в структуре возбудителей раневой акушерской инфекции и ПЭ;
предложены рейтиновые коэффициенты, отражающие суммарную чувствительность выделенного в посевах лохий микроорганизма к антибиотикам различных химических групп;
разработана патогенетически обоснованная «комплексная
санирующая программа» лечения ПЭ, включающая одновременное
системное назначение антибактериальных препаратов, коррекцию
сократительной способности матки и санацию ее полости раствором
высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного
поливинилпирролидоном с использованием разработанного
внутриполостного зонда-электрода;
- разработан и внедрен метод расчета темпов инволюции
послеродовой матки в качестве диагностического критерия эффективности
терапии ПЭ и физиологического течения пуэрперия в послеоперационном
периоде;
разработана и внедрена новая методика ушивания стенки матки при операции трансабдоминального кесарева сечения, которая позволяет одновременно использовать преимущества непрерывного однорядного шва на матке и перитонизации раны путем одномоментной коаптации их поверхностей;
дополнены существующие и сформулированные новые факторы риска послеродового эндомиометрита, сгруппированные в прогностическую таблицу развития настоящего заболевания.
Практическая значимость выполненной работы заключается в том, что разработанная система, включающая последовательные этапы прогнозирования и профилактики осложнений, усовершенствованной хирургической техники абдоминального родоразрешения, применения оптимальных режимов терапии, учитывающих современные особенности микробиологической картины, позволяет снизить частоту и тяжесть пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний.
Внедренные в практическое здравоохранение методики внутриполостной санации и последующей электростимуляции матки в значительной мере улучшают результаты лечений послеродового эндомиометрита, сокращают длительность пребывания родильниц в стационаре.
Сформулированный по результатам исследования алгоритм
микробиологической диагностики позволяет осуществить
целенаправленное выявление инфекционных агентов, которые в современных условиях наиболее часто являются возбудителями ПЭ, что обеспечивает объективность и точность выбора антибактериальной терапии.
Использование результатов динамического микробиологического мониторинга лидирующих возбудителей пуэрперальной инфекции и их чувствительности к антибиотикам, позволяет обосновать включение того или иного препарата в формулярную систему конкретного ЛПУ, что обеспечивает возможность назначения рациональной антибиотико-профилактики и выбор оптимальной стартовой эмпирической терапии при клинической манифестации послеродового эндомиометрита.
Внедрение методики ушивания матки во время операции трансабдоминального кесарева сечения в один ряд с одномоментной перитонизацией и рациональная периоперационная антибиотико-
профилактика существенно снижают частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных послеродовых послеоперационных заболеваний. Положения, выносимые на защиту:
Послеродовой эндомиометрит является мультифакториальным заболеванием, что позволяет прогнозировать его развитие на основании суммарной оценки факторов риска. Патогистологические воспалительные изменения в последе являются прогностически значимым фактором риска для развития «чистого» варианта послеродового эндомиометрита, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции.
Наряду с преобладанием грамотрицательных микроорганизмов, к современным особенностям послеродового эндомиометрита следует отнести рост частоты грамположительных возбудителей настоящего заболевания. MRSA и VRE являются этиологически значимыми микроорганизмами в структуре возбудителей послеродового эндомиометрита.
Спектр возбудителей раневой инфекции, сопровождающей послеродовой эндомиометрит, принципиально отличается от этиологически значимых микроорганизмов, выделяемых при эндомиометрите из лохий, что следует учитывать при выборе препарата для стартовой эмпирической антибактериальной терапии сочетанных инфекционно-воспалительных заболеваниях послеродового периода.
Комплексная санирующая программа, включающая в себя кроме системной антибактериальной терапии, внутриполостную санацию и электростимуляцию матки, является эффективным вариантом консервативного лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом.
Изучение динамики изменения ультразвуковых параметров гистерометрии и расчеты показателей неспецифической иммунологической резистентности являются информативными признаками для оценки эффективности лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом. ' ,
Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных от родильниц штаммов микроорганизмов с последующим расчетом рейтинговых коэффициентов, является основанием выбора препарата для проведения антибиотикопрофилактики или стартовой эмпирической терапии при осложненном течении послеродового периода.
Результаты представленного научного исследования внедрены в практику родильных и гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара», ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара», ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», МУЗ «Городская клиническая больница № 5 г.о. Тольятти», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Чапаевск». Кроме того, полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Апробация результатов настоящего исследования проведена на 1 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (1999) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Первая премия и «Диплом имени Снегирева», на 3 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (2001) в рамках «Конкурса
молодых ученых» - Третья премия, в научной программе 7 Всероссийского научного Форума «Мать и дитя» (2005).
Фрагменты работы доложены на Комиссиях по родовспоможению, организованных Департаментом организации лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в 2002, 2004, 2006 и 2008 годах, в научной программе Регионального форума «Дитя и мама» (Самара, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ-Росздрава» (2008), на Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2008), на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимых Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2005, 2006, 2008 годах, на клинических конференциях акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» (2005, 2006), ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара» (2004), ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (2003), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск» (2004, 2006, 2008), МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», (2005), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань» (2006, 2007), на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол № 16 от 29.01.2009 года).
По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 14 - в центральной печати, 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель. Оформлено 5 свидетельств на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет». Изданы 2 учебно-методические пособия: «Послеродовой эндомиометрит» (2007), утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и «Вагинальные дисбиозы» (2008), 2 монографии «Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы у женщин» (1999) (в соавторстве) и «Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита» (2008).
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами настоящего исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 38 рисунков. Указатель литературы содержит 204 публикации отечественных и 46 - зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения
